Modelli di valutazione e percorso riabilitativo del paziente affetto da spasticità: il punto di vista del fisioterapista

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Modelli di valutazione e percorso riabilitativo del paziente affetto da spasticità:

il punto di vista del fisioterapista

Stefania Ricchiuti Fisioterapista

La Tossina Botulinica:

il percorso integrato del paziente con spasticità nell’ASL Roma 1

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Concetti riabilitativi

RIABILITAZIONE

PROBLEM SOLVING

FUNZIONALE

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Concetti riabilitativi

La riabilitazione deve essere intesa come “problem solving”, ovvero come risolutrice di problemi.

Deve essere funzionale, piuttosto che solo “di lotta”

contro i segni patologici (spasticità, coordinazione ecc seppur rilevanti). Un segno patologico deve diventare un rilevante obiettivo del trattamento se risulta

correlato al deficit prestazionale.

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IMMOBILITA’ SPASTICITA’

MOBILIZZAZIONE PREVENZIONE POSTURE IN

ACCORCIAMENTO

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Nei pazienti affetti dalla malattia del

motoneurone, l’immobilità degli arti porta al meccanismo chiave della spasticità. Quindi, in

questi pazienti la mobilizzazione e la prevenzione di posture in accorciamento sono tra le cose più

importanti da fare per prevenire e trattare

l’ipertono muscolare

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I due principali approcci per la gestione della spasticità includono interventi farmacologici e

fisici. In seguito ad iniezione di tossina botulinica è più facile stirare ed allungare i muscoli per

prevenire la progressione delle contratture e

permettere il rinforzo dei muscoli antagonisti che può migliorare a sua volta il controllo del

movimento selettivo

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Lo scopo del trattamento riabili- tativo consiste nella riduzione dell’ipertono muscolare con conseguente miglioramento

della funzione muscolare stessa, che può facilitare il camminare,

l’igiene ed il compito delle persone che assistono

il malato

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ATTIVITA ’

• Inibizione delle sincinesie e delle irradiazioni

• FKT passiva: allungamento muscolare lento (facilita l’adattamento dei fusi neuromuscolari)

• Posture mantenute (eventualmente

con ausili: bendaggi, splint, ortesi)

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VALUTAZIONE FUNZIONALE RIABILITATIVA

▪rigidità muscolare

▪affaticamento muscolare

▪spasmi muscolari isolati incontrollabili oppure una serie di spasmi involontari (clono)

▪riflessi tendinei esagerati

▪contrattura (contrattura permanente dei muscoli)

▪dolore derivante da muscoli tesi o da spasmi

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Tuttavia, non si deve dimenticare che la spasticità può anche essere utile consentendo il carico o il cammino su un arto paretico particolarmente debole.

Pertanto:

è fondamentale che il trattamento della spasticità sia focalizzato al paziente ed alla funzione più che alla

riduzione in sè della spasticità.

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LA SPASTICITA’ E’ UNA MALATTIA?

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La spasticità non è dunque una malattia, ma un segno clinico complesso, comune a numerose patologie, e

molto variabile nell'intensità, nella modalità di presentazione e nella risposta ai trattamenti

farmacologici e riabilitativi. I sintomi associati possono

comprendere dolore, rigidità, senso di pesantezza degli

arti fino ad arrivare ad una alterata percezione dell'arto

spastico come estraneo e non appartenente al proprio

corpo

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▪ La spasticità è comune tra le persone affette da determinate condizioni neurologiche a lungo

termine ed è presente:

▪ nel 28-38% dei pazienti affetti da ictus,

▪ nel 41-66% dei pazienti affetti da sclerosi multipla

▪ nel 13% dei pazienti affetti da trauma cranico

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IL PIANO DI TRATTAMENTO RIABILITATIVO

La spasticità è sicuramente una delle condizioni più discusse in ambito

rieducativo perché spesso è difficile stabilire a priori un piano di trattamento e vale il discorso che non esiste «la tecnica» ma un insieme di metodiche che

devono essere composte ogni volta in modo diverso e cambiare lungo il periodo di trattamento in relazione alla

ripresa del paziente

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Essendoci una problematica di afferenze bisognerà lavorare, proprio dal punto di vista percettivo, sia sulla sensibilità

superficiale (tattile e termica, con discriminazione di oggetti rispettivamente: lisci o ruvidi, caldi o freddi) che profonda (es.

capire con quale dito si sta tentando di riconoscere o in che posizione si trova l’arto (“propriocettività”).

A tal proposito sono utili esercizi di tipo conoscitivo

(Metodo Perfetti) che possono avvalersi anche di superfici

instabili, di consistenza o peso diverso

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L’approccio terapeutico di Perfetti, prende il nome di Esercizio Terapeutico Conoscitivo e consente

l’approfondimento di alcuni principi fondamentali:

▪ Il corpo è nella sua totalità una superficie recettoriale in grado di ricevere e dare informazioni;

▪ L’azione è il prodotto dell’interazione tra il corpo e

l’ambiente circostante.

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TIPOLOGIA DI ESERCIZI

Gli esercizi 1°prevedono la raccolta e la selezione di

informazioni tattili o cinestesiche con l’aiuto del Terapista, in assenza di contrazioni muscolari. Negli esercizi di 2° sono

proposti compiti che prevedono l’aiuto da parte del Terapista

e parziali reclutamenti muscolari da parte del paziente. Negli

esercizi di 3°grado il paziente esegue da solo il movimento.

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ESERCIZI DI PRIMO GRADO

Esempio di esercizio di riconoscimento di spessori di altezza

differente con il dito indice. Il movimento viene guidato dal terapista

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ESERCIZI DI SECONDO GRADO

Esercizio di riconoscimento di spugne di consistenza differente con il tallone: l’aiuto del Terapista varia al variare dalla capacità del

paziente di organizzare reclutamenti muscolare selettivi e corretti.

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ESERCIZI DI TERZO GRADO

Esercizio di riconoscimento di pesi differenti con il

secondo e terzo dito

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Altrettanto utile è l’idrokinesiterapia, per l’effetto dal punto di vista sensitivo-sensoriale (dato che l’acqua ci dà un segno tangibile di contatto con essa), sia per il suo effetto sulla

spasticità. Infatti è stato visto che con esercizi in acqua, sia a 10° che a temperatura ambiente, si ottengono buoni risultati.

Anche la crioterapia spesso su alcuni pazienti permette

l’abbattimento dell’ipertonia

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Tra le ultime novità sia in campo neurofisiologico che riabilitativo non molto tempo fa sono stati scoperti dei neuroni che sono stati chiamati “mirror neuron”,

ovvero neuroni specchio. È stato visto che questi neuroni si attivano sia quando il soggetto compie

l’azione, sia quando la osserva compiere da un altro.

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Il meccanismo dei mirror neurons è talmente potente che

questi neuroni non si attivano soltanto quando osserviamo il movimento eseguito da un’altra persona. I mirror neurons si attivano anche quando vediamo sullo schermo del computer un braccio virtuale che compie lo stesso movimento o

l’immagine schematizzata di una persona umana che cammina o corre.

(Jeannerod et al. 1995; Crammond 1997)

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Questo potrebbe aprire nuove frontiere

nell’intervento riabilitativo con la teleriabilitazione così come altre forme di terapia in corso di