Utilisation des lames-plaques 95° dans le traitement des fractures de l’extrémité distale du fémur

dans le traitement des fractures de l’extrémité distale du fémur

D.G. Poitout, B. Belmouden et P. Paris

Le développement de la traumatologie routière au cours de ces dernières années, a considérablement accru le nombre des fractures de l’extrémité distale du fémur. La violence du traumatisme est responsable du caractère souvent comminutif de ce type de fractures qui surviennent fréquemment chez des polytraumatisés jeunes, ce qui ne facilite pas leur traitement et justifie ample- ment leur réputation de gravité. L’ostéoporose sénile par ailleurs est un facteur favorisant les fractures chez le sujet âgé.

Le but de leur traitement est d’obtenir la réduction la plus anatomique pos- sible afin d’éviter la survenue de cals vicieux articulaires et de défauts d’axe.

La rééducation doit être précoce afin de prévenir une raideur articulaire qui se constitue rapidement au niveau de cette articulation.

Malades et méthode

Nous avons analysé les quarante-huit dossiers des blessés traités dans notre service et ayant été victime d’une fracture de l’extrémité distale du fémur entre 1994 à 1999. Le matériel utilisé est repris au tableau I. L’utilisation d’une lame-plaque assure la réduction anatomique de la fracture et permet par sa stabilité une mobilisation précoce de celle-ci. Toutes les fractures ont été opérées en urgence.

Lame-plaque AO monobloc 95° 14

Plaque de soutien condylien AO 24

Plaque DCP 3

Clou centromédullaire 2

Plaque Maconor 2

Fixateur externe 1

DCS 1

Plaque à trous décalés 1

Total 48

Tableau I – Fractures de l’extrémité distale du fémur. Matériel utilisé.

Technique opératoire

Le malade est installé en décubitus dorsal sur table ordinaire, le genou légè- rement fléchi. Le membre est préparé en entier, le champ doit inclure la crête iliaque ipsilatérale si une greffe cortico-spongieuse s’avère nécessaire.

La voie d’abord est postéro-latérale. Elle se recourbe en avant vers la tubé- rosité tibiale (TT). L’existence de lésions articulaires peut nécessiter le relève- ment de la TT ou un abord antéro-médial complémentaire dans les cas com- plexes, mais ceci ne facilite pas toujours la réduction ou la contention des fractures. La priorité est donnée à la réduction articulaire maintenue par des daviers et des broches avant le vissage. Une vis à compression est mise en premier au ras de la surface sous-chondrale après réduction parfaite de la surface articulaire. L’alignement diaphysaire est réalisé dans un second temps sur le matériel d’ostéosynthèse mis en place dans les condyles.

Le trajet de la lame est préparé en avant à 3 mm sous la trochlée parallè- lement à la surface articulaire condylienne ou légèrement descendante selon l’obliquité de la fracture. La lame-plaque est ensuite placée après forage de ce pré-trou au ciseau frappé. La réalisation d’une compression est possible, éven- tuellement avec le tendeur de plaque. L’utilisation d’un greffon autologue de crête iliaque en appui médial, est fréquente s’il existe le moindre défect à ce niveau.

Cas particuliers

Quelques points particuliers doivent être soulignés :

– dans les fractures comminutives avec défaut d’appui médial, il est préfé- rable de réaliser une greffe cortico-spongieuse d’emblée (trois cas) ;

– le comblement de la zone fracturaire avec du ciment peut être nécessaire comme ce fut le cas chez deux patients âgés dont l’ostéoporose rendrait la tenue du matériel incertaine ;

– en cas d’ouverture du foyer, il faut pratiquer un nettoyage soigneux et une ostéosynthèse en urgence. La fixation stable de la fracture est l’un des facteurs de prévention de l’infection ;

– les fractures associées doivent être traitées dans le même temps opéra- toire.

Suites postopératoires

Elles sont déterminées par l’âge du patient et le type de fracture. Les anti-

coagulants sont prescrits systématiquement ainsi qu’une antibioprophylaxie qui

est débutée au moment de l’intervention. La rééducation du genou est entre-

prise dès le 4

jour, elle doit s’attacher à récupérer une extension complète et

une flexion normale.

Résultats

L’analyse de nos quatorze lames-plaques 95° permet quelques constatations pertinentes :

Étiologie – Fréquence

Deux pics de fréquence confirment les étiologies différentes (tableau II) : – chez le jeune, d’origine traumatique ;

– la personne âgée, d’origine ostéoporotique.

Avec 64 %, les accidents de la circulation (AVP) prédominent. Le choc, en règle générale, est responsable d’un traumatisme à haute énergie.

Étiologie Nombre Fréquence

AVP 9 64 %

Chute 3 22 %

Arme à feu 1 7 %

Accident de travail 1 7 %

Tableau II – Étiologie – Fréquence.

Anatomie-pathologique

Côté de la fracture

Le côté gauche est plus souvent atteint, douze cas sur quatorze. Dans un cas, la fracture était bilatérale.

Classification (selon AO)

On différencie les fractures de type A, et les sus- et intercondyliennes de type C qui associaient un trait sus-articulaire et un trait vertical intra-articulaire (C2- 1 et C2-2) (tableau III).

L’embrochage du cul-de-sac synovial par le fragment fémoral proximal doit être noté et pris en compte du fait des risques de raideur articulaire en rapport avec un hématome sous-quadricipital et intra-articulaire entraînant des adhé- rences locales capsulaires et articulaires.

Fracture Type AO Nombre %

Supracondylienne simple fig. 1 A 2.1 5 35 %

Supracondylienne comminutive fig. 2-3 A 3.1 4 28 %

Fracture sus- et intercondylienne simple C 2.1 1 7 %

Fracture sus- et intercondylienne comminutive fig. 4 C 2.2 4 28 %

Tableau III – Classe et répartition des fractures.

Résultats anatomiques et fonctionnels

Résultats anatomiques

Les critères d’appréciation choisis furent les suivants : – très bon : axes parfaits ;

– b on : déviation minime avec 5° dans le plan frontal, et 10° dans le plan sagittal ;

– m oyen : déviation inférieure à 15° dans le plan sagittal, et 10° dans le plan frontal ;

– mauvais : cals vicieux supérieur à 15°.

Les résultats (tableau IV) dans notre série sont satisfaisants puisque 12 de nos malades ont récupéré un axe anatomique correct (93 %). Une pseudar- throse a nécessité une reprise chirurgicale avec mise en place d’une autogreffe avec compression sur du nouveau matériel d’ostéosynthèse.

Très bon 13 93 %

Bon – –

Moyen – –

Mauvais 1 7 %

Tableau IV – Résultats anatomiques.

Cas Description Flexion active/passive Extension

N° 1 Fracture sus- et intercondylienne 25°

comminutive (mobilisation sous AG)

N° 2 Fracture sus- et intercondylienne 140°/100° – très bon Complète simple

N° 3 Fracture sus-condylienne simple 140°/100° – très bon Complète N° 4 Fracture sus-condylienne comminutive 140°/100°- très bon Complète N° 5 Fracture sus-condylienne comminutive 75°/70° – très bon – 10°

ouverte

N° 6 Fracture sus-condylienne simple 120° Complète

N° 7 Fracture sus- et intercondylienne 10° (PTG) – mauvais comminutive

N° 8 Fracture sus-condylienne comminutive 120° – bon Complète N° 9 Fracture sus-condylienne comminutive 120° – bon Complète N° 10 Fracture sus condylienne simple 120° – bon Complète N° 11 Fracture sus-condylienne simple 120° – bon Complète

N° 12 Fracture sus-condylienne 130° – bon Complète

N° 13 Fracture sus- et intercondylienne 130°- bon – 5°

comminutive

N° 14 Fracture sus- et intercondylienne 130° – bon – 5°

comminutive

Tableau V – Résultats fonctionnels.

Résultats fonctionnels (tableau V)

Les critères du résultat fonctionnel sont basés sur la mobilité du genou, l’in- stabilité du genou, la douleur et l’étude de la marche. Ils se répartissent en quatre classes :

– très bon : restitution ad integrum ; flexion > 120° ; – bon : flexion > 90° ;

– moyen : flexion comprise entre 60° et 90° ;

– mauvais : flexion < 60° ou défaut d’extension > 5°.

Douze de nos patients ont récupéré un genou compatible avec une vie active normale. Deux raideurs de genou sont à déplorer.

Consolidation osseuse (fig. 1)

Le délai moyen de consolidation était de quatre mois. Le délai de mise en appui partiel avec deux cannes anglaises était de trois mois. L’appui complet a été autorisé en moyenne à quatre mois et demi.

Fig. 1 – Consolidation d’une fracture sus- et intercondylienne comminutive.

Complications

Il faut distinguer les complications spécifiques et les complications d’ordre général.

Complications spécifiques

Pseudarthrose : nous déplorons un cas de fracture supracondylienne à com-

minution métaphysaire médiale (fig. 2) qui a évolué de la sorte. Le diagnostic

de non-consolidation est souvent malaisé à poser dans ces fractures complexes,

qui entraînent des remaniements osseux, difficiles à analyser. Nous considé-

rons comme pseudarthrose un défaut de consolidation à cinq mois pour une fracture simple, à six mois pour une fracture complexe.

D’une manière générale certains facteurs favorisant la survenue de pseu- darthrose :

• le type de fracture : il y a plus de pseudarthrose dans les fractures com- minutives que dans les fractures simples ;

• l’ouverture du foyer ;

• le défaut d’appui cortical médial a une importance primordiale, d’où l’in- térêt des greffes cortico-spongieuses de complément et d’apposition corticale médiale.

Un seul cas de pseudarthrose a été réopéré : décortication, mise en place d’un nouveau matériel, associée à une greffe cortico-spongieuse ;

– raideur du genou : nous comptabilisons deux cas. Les adhérences péri- et intra-articulaires, et l’adhérence musculaire du quadriceps au foyer de frac- ture et à la diaphyse fémorale en sont les causes principales. Les facteurs favo- risant la raideur du genou sont : la gravité du traumatisme, l’atteinte articu- laire des fractures, en particulier l’embrochage du cul-de-sac sous-quadricipital, l’ouverture du foyer et surtout la comminution fracturaire.

La prévention de la raideur nécessite une rééducation fonctionnelle immé- diate postopératoire et donc la stabilité de l’ostéosynthèse. Une mobilisation sous analgésie doit être envisagée rapidement si les amplitudes articulaires ne progressent pas. Cette mobilisation sous analgésie doit être réalisée précoce- ment, avant le deuxième mois postopératoire si la flexion ne dépasse pas 90°.

Nos deux patients ont eu une mobilisation sous anesthésie générale, ce qui a nettement amélioré leur mobilité et facilité leur rééducation.

Complications d’ordre général

Elles sont le fait de l’acte chirurgical en général. En cours d’hospitalisation un malade a présenté une pneumopathie et un autre une embolie pulmonaire malgré un traitement anticoagulant préventif.

Discussion

Compte tenu des fractures étudiées et par comparaison avec les autres possi- bilités thérapeutiques, nous considérons que les résultats obtenus avec la lame- plaque sont satisfaisants.

L’ostéosynthèse avec ce matériel est solide. Dans tous les cas (100 %), le montage réalisé fut stable, et la lame-plaque permit de réaliser une ostéosyn- thèse correcte.

L’intérêt de l’utilisation de la lame-plaque AO à 95° peut être discuté en fonction de différents éléments.

– Ouverture cutanée : elle ne constitue pas une contre-indication à l’utili-

sation du matériel. L’immobilisation absolue du foyer est la meilleure pré-

vention de la nécrose cutanée et de l’infection. Le seul cas de fracture ouverte

bilatérale de notre série n’a pas présenté de problème septique postopératoire.

– Le faible encombrement de la lame-plaque monobloc n’empêche jamais la fermeture cutanée en fin d’intervention. En cas de perte de substance cutanéo-musculaire latérale ou de comminution de la corticale latérale, la lame- plaque peut être introduite au niveau de la face médiale du fémur en dimi- nuant son angle à 80°/85°.

– Comminution : la supériorité de la lame-plaque par rapport aux autres matériels d’ostéosynthèse est particulièrement nette en cas de comminution métaphysaire. Il est possible de restituer des axes corrects au membre infé- rieur. Grâce à son caractère monobloc, la lame-plaque AO 95° assure une excellente cohésion diaphyso-épiphysaire et permet la mise en compression du trait de fracture ou du greffon.

Il convient d’insister ici sur l’intérêt mécanique et ostéogénique d’associer systématiquement une greffe cortico-spongieuse en cas de perte de substance du pilier métaphysaire médial.

Quant à nos quatre cas de fractures supracondyliennes comminutives, de type A 3.1 (figs. 2 et 3), il fut possible de reconstituer un massif épiphysaire dans lequel la lame-plaque prend un appui correct.

Pour les quatre cas de fractures sus- et intercondyliennes comminutives de type C 2.2 (fig. 4) où les éclats siégeaient dans la majorité des cas à la jonc- tion diaphyso-épiphysaire, la réduction obtenue fut satisfaisante avec adjonc- tion de greffons cortico-spongieux dans trois cas.

Fig. 2 – Fracture supracondylienne comminutive : autogreffe iliaque et lame-plaque 9 trous.

Fig. 3 – Fracture supracondylienne, ostéoporose majeure : lame-plaque 12 trous et ciment chi-

rurgical de renfort.

Fig. 4 – Fracture sus- et intercondylienne comminutive : montage initial par fixateur externe ; lame-plaque 12 trous et autogreffe iliaque.

Indications

Le but du traitement des fractures de l’extrémité distale du fémur est d’ob- tenir le résultat anatomique et fonctionnel le meilleur possible. L’ostéosynthèse doit être solide et stable, surtout en rotation, pour permettre une rééducation précoce.

Pour les fractures supracondyliennes simples (fig. 5), nous utilisons la lame AO à 95°, la lame doit être strictement parallèle à l’interligne pour éviter le défaut d’axe frontal.

Si le foyer est comminutif, l’ostéosynthèse est plus difficile, le bon posi- tionnement de la lame permet l’alignement de la diaphyse sur la plaque, en évitant tout dépériostage abusif.

Fig. 5 – Fracture supracondylienne spiroïde simple : vissage en compression et neutralisation

par lame-plaque 9 trous.

Dans les fractures sus- et intercondyliennes simples, la lame-plaque a éga- lement notre préférence, après fixation du bloc épiphysaire par une ou deux vis à compression. En cas de comminution, la priorité est à la reconstitution de la surface cartilagineuse épiphysaire qui donne un point d’appui à la lame- plaque qui assure une excellente cohésion diaphyso-épiphysaire.

Conclusion

L’étude de notre série confirme l’intérêt de l’ostéosynthèse par lame-plaque.

Ce matériel permet de réaliser une ostéosynthèse solide, de commencer pré- cocement la rééducation du genou et donc de diminuer les séquelles fonc- tionnelles. Grâce à son caractère monobloc, le problème majeur représenté par la solidarisation de la diaphyse au massif épiphysaire, est résolu au mieux.

Elle permet de rétablir des axes anatomiques. L’existence d’une ouverture cutanée ne représente pas une contre-indication à l’utilisation de ce matériel, monobloc, peu encombrant, garant d’une parfaite immobilisation du foyer.

Il constitue à notre avis l’un des principaux facteurs de prévention de l’in-

fection.