CASO CLINICO
Signora Anna: 88 anni
- Caduta in casa: escluse emorragie, frattura testa del femore
- Anamnesi: Diabete tipo 2 (retinopatia, nefropatia,
polineuropatia), ipertensione, microangiopatia cerebrale (lieve deficit cognitivo)
- Più volte caduta negli ultimi mesi
PAZIENTE COMPLESSO!
CRITICITÀ E PROPOSTE
1) DIMISSIONE DEL PAZIENTE COMPLESSO
(OSPEDALE TERRITORIO)
2) RICOVERO DEL PAZIENTE (TERRITORIO OSPEDALE)
3) MIGLIORARE LA DOTAZIONE AMBULATORIALE DEI MMG
AGENZIE PER LE CURE INTERMEDIE (RETE CON SERVIZI ASSISTENZIALI)
CONDIVISIONE DEI DATI
E
INTEGRAZIONE
PROFESSIONALE MMG-SPEC.
MEDICINA DI GRUPPO E AGGIORNAMENTO
PROFESSIONALE DEI MMG
Invecchiamento della popolazione → multimorbilità, cronicità e fragilità
Necessità di potenziare le dimissioni protette
• valutazione multidimensionale paziente
• definizione setting assistenziale appropriato
Cure intermedie
Raccordo Ospedale-Territorio-Domicilio
Riferimento: ACOT Toscana (Agenzie di Continuità Ospedale Territorio)
Equipe multi-professionale - Coordinamento dimissione - ↑ Coinvolgimento MMG
TERRITORIO → OSPEDALE
Comunicazione dell’avvenuto ricovero al MMG e discussione delle criticità del paziente
● Privacy e trattamento dei dati
● Resistenze degli specialisti
Consenso implicito
Comunicazione con MMG negli obiettivi annuali di risultato
● Condivisione della cartella clinica - software/portale dedicato
- intercomunicabilità software MMG ↔ Azienda Ospedaliera (es. SOLE) Criticità:
VERSO UN NUOVO AMBULATORIO MMG
Favorire la medicina di gruppo per condividere esperienze, personale (es. infermieri), strumentazione (es. ECG, Ecografo)
● Dove: affitto di spazi a canone calmierato o gratuito a gruppi di MMG che decidano di mettere in comune
strumenti diagnostici ritenuti strategici dal distretto. Es.
Case della Salute
● Come: corsi di formazione definiti dal distretto per i
medici che utilizzino spazi pubblici a canone calmierato o gratuito
➔ Ricovero ospedaliero: Specialista contatta MMG con cui discute il caso
La sig.ra Anna vive da sola, con solo un’assistente familiare che la aiuta a casa qualche ora al giorno.
Assume benzodiazepine per dormire. Altri farmaci: Enalapril, Bisoprololo, Metformina, Sitagliptina.
Il parente più vicino è una sua nipote, che vive a 200 km di distanza.
➔ Decorso clinico: MMG riceve aggiornamenti mediante software
◆ Intervento chirurgico e Post-operatorio in Ortopedia
◆ Approfondimento diagnostico e stabilizzazione quadro clinico in Geriatria
➔ Dimissione: Agenzia intermedia organizza la presa in carico sul territorio
◆ MMG: collabora con l’agenzia per le decisioni riguardanti la paziente
◆ Assistente sociale: Illuminazione, superfici scivolose, calzature. Valutare inserimento in Casa Residenza Anziani (CRA) o assistenza domiciliare.
◆ Fisiatra e Fisioterapista: riabilitazione (equilibrio e forza muscolare)
◆ Oculista: trattamento retinopatia
◆ Diabetologo: compenso glicometabolico
◆ Ortopedico: trattamento frattura
GRAZIE PER L’ATTENZIONE
Costanza Forli, Tommaso Giani, Gordon Mensah, Siddhartha Pandit, Eugenio Salamone
LE ACOT COME STRUMENTO DI PRESA IN CARICO DEI PAZIENTI
● Composte da una équipe multiprofessionale (medico di comunità, infermiere, assistente sociale, fisioterapista ed eventualmente consulenza fisiatrica o geriatrica).
● Compito principale: coordinare il processo di dimissione ospedaliera
Cosa migliorare rispetto al modello toscano?
Maggiore coinvolgimento dei Medici di Medici Generale, che solo in situazioni “gravi” vengono attualmente coinvolti.
PROGETTO SOLE (SANITÀ ONLINE) DELL’EMILIA-ROMAGNA
Adeguamento delle diverse cartelle cliniche dei MMG ad uno standard:
• Notifiche di ricovero e dimissione del paziente ricoverato al MMG
• Referto di pronto soccorso
• Vaccinazioni effettuate
• Invio della prescrizione elettronica di visite ed esami specialistici dai MMG ai punti di erogazione e il ritorno automatico del referto
specialistico e diagnostico agli stessi MMG
RETE MMG – SPECIALISTI
Lettera di presentazione del paziente all’atto della prenotazione della visita specialistica (in automatico tramite piattaforma)
Corsi di formazione congiunti; collaborazione nella stesura delle linee guida; incentivare utilizzo di spazi comuni (es. Case della Salute)
INTEGRAZIONE PROFESSIONALE
Telemedicina
Organizzazione: accesso transfrontaliero ai dati. CE->infrastruttura di servizi digitali per l'eHealth con obiettivo 2020 per EU27.
Dotazione da fondi comunitari Applicazioni:
Assistenza a distanza -> riduzione urban divide
Supporto a infermi inabili al movimento - Supporto di soft-care, Mental health
Creazione di database da locale a Europeo -> Monitoraggio e Prevenzione/Ricerca Stakeholder:
UE -> Pilastro 1 strategia digitale: CE-DGSANTE-DGINFSO-EESSI SSN-Autorità Garante Privacy-Conferenza Stato-Regioni- CSS-ASL Società private? Google
Criticità:
Digital divide -> formazione necessaria per operatori sanitari e pazienti Infrastrutture digitali pubbliche e private -> ICT Devices, Connessione..etc Privacy e protezione da commercializzazione privata
