1 ALLEGATO – FAX SIMILE MODELLO ISTANZA
Spett.le ASP Circondario Imolese U.O. Servizio Attività Tecniche Via Montericco, 1 40026 Imola (BO) PEC: sat@pec.aspcircondarioimolese.bo.it
Oggetto: MANIFESTAZIONE DI INTERESSE PER AFFIDAMENTI DIRETTI DI CUI ALL’ART.36, comma 2, lettera a) del D.LGS.50/2016 PER LAVORI DI MANUTENZIONE IMMOBILI ASP lett. _____ sezione I dell’avviso prot. ASP n. 7006/08.09.2016
Il sottoscritto _________________________________________________________________________
nato a ______________________________________ il _________________ CF __________________
residente nel Comune di ____________________________________Provincia_______________
Via/Piazza__________________________________________________________ n. __________
nella sua qualità di legale rappresentante di (impresa individuale, società, ente, etc) _________________
esattamente denominata _______________________________________________________________
sede nel Comune di____________________________________ Provincia_____________
Via/Piazza__________________________________________________________ n. __________
con codice fiscale numero__________________________________________________________
e con partita IVA numero__________________________________________________________
Telefono__________________________ Fax_________________________________
e-mail ________________________________________________________________
PEC __________________________________________________________________
domiciliato/a per la carica presso la sede legale sopra indicata, quale soggetto proponente la presente manifestazione di interesse, avvalendosi delle disposizioni di cui agli artt. 46 e 47 del D.P.R.
28.12.2000, n.445 e consapevole della responsabilità penale cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci, ai sensi e per gli effetti dell’art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445
DICHIARA:
di manifestare il proprio interesse a partecipare alla procedura negoziata per l’affidamento dei lavori in oggetto, indicati alla lettera _______ della sezione I dell’avviso riportato in oggetto, come (barrare la casella interessata):
Soggetto singolo;
Capogruppo / mandante del raggruppamento temporaneo ai sensi dell’art.48 c.1 del D. Lgs. n.50/2016, con le imprese raggruppate:
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1. di essere iscritto alla C.C.I.A.A. per l’attività di che trattasi e di essere in possesso (barrare la casella interessata, solo per la manifestazione presentata per i lavori riportati nella lett. a) o b) dell’avviso):
l’abilitazione ai sensi del DM 37/2008, art. 1, comma 2, lettere c), d) e) per la candidatura agli interventi
2 riportati alla lett. a) della sezione I dell’avviso riportato in oggetto;
l'abilitazione ai sensi del DM 37/2008, art. 1, comma 2, lettera a) per la candidatura agli interventi riportati alla lett. b) della sezione I) dell’avviso riportato in oggetto:
2. che non sussiste alcuna delle cause di esclusione dalle gare d’appalto previste dall’art. 80 del D. Lgs 50/16;
3. di essere in possesso:
(barrare la casella interessata)
di attestazione di qualificazione all’esecuzione di lavori pubblici in corso di validità rilasciata da una SOA regolarmente autorizzata, ai sensi del D.P.R. n. 207/2010, adeguata alla categoria e classifica dei lavori da realizzare, ed in particolare:
OG28 classifica I° per interventi lett. a) sezione I dell’avviso riportato in oggetto;
OG30 classifica I° per interventi lett. b) sezione I dell’avviso riportato in oggetto;
OG1 classifica I° per interventi lett. c) sezione I dell’avviso riportato in oggetto;
OS7 classifica I° per interventi lett. d) sezione I dell’avviso riportato in oggetto;
o in alternativa
Di aver realizzato nel quinquennio antecedente alla data di scadenza del presente avviso lavori analoghi per un importo almeno pari all’importo dei lavori di che trattasi di seguito descritti (DESCRIZIONI INCOMPLETE, LACUNOSE O PRIVE DEI NECESSARI RIFERIMENTI PER IDENTIFICARNE IL SETTORE RICHIESTO NON POTRANNO ESSERE CONSIDERATE):
elenco dei principali
lavori aventi
caratteristiche
analoghe, ultimati negli ultimi cinque anni antecedenti la data di scadenza del presente avviso, da indicare in numero tale al raggiungimento dell’importo dei lavori per i quali si presenta candidatura:
DESCRIZIONE LAVORI
COMMITTENTE IMPORTO DATA ULTIMAZIONE
6. di accettare incondizionatamente tutte le condizioni previste nell’avviso di gara citato in oggetto.
Luogo e data
timbro e firma Note: PENA NULLITA’ allegare fotocopia integrale documento di identità del sottoscrittore in corso di validità.
