Organo: INAIL
Documento: Circolare n. 35 del 16 luglio 1992
Oggetto: Sentenze nn. 179 e 206/1988 della Corte Costituzionale. Prima fase del decentramento della trattazione di pratiche di tecnopatie non tabellate.
Da tempo l'Istituto persegue l'obiettivo di costruire le condizioni per una gestione del sistema di tutela delle malattie professionali efficace e dinamica, capace cioè di rispondere adeguatamente alle continue sollecitazioni provenienti dall'evoluzione tecnologica del mondo del lavoro.
Questo obiettivo ha tratto motivi di conferma e nuovi impulsi dall'emanazione delle note sentenze nn. 179 e 206 della Corte Costituzionale che, avendo attribuito alle situazioni reali di rischio professionale la stessa rilevanza assicurativa riconosciuta a quelle legalmente presunte, ha di fatto esteso la tutela a tutti gli eventi morbosi causati dal rischio lavorativo, con ciò sollevando problemi inediti e di non immediata soluzione.
Da questa innovazione radicale sono scaturite due convergenti esigenze: da un lato quella di intensificare ed accelerare l'azione, già in precedenza avviata, di perfezionamento delle attività medico-legali e di accertamento del rischio, dall'altro quella di trasferire al centro, per un congruo periodo di tempo, le competenze decisionali sulle tecnopatie non tabellate, allo scopo di acquisire l'esperienza necessaria per definire indirizzi normativi ed operativi certi ed omogenei a livello nazionale.
Il trascorso quadriennio ha visto, perciò, l'Istituto impegnato nell'attuazione di un complesso piano di interventi interpretativi, formativi ed organizzativo-strumentali, tutti mirati a realizzare le condizioni per gestire efficacemente il "sistema misto", sviluppandone pienamente le potenzialità di tutela a favore dei lavoratori, pur nel rispetto dei principi e delle finalità assicurative.
Si riepilogano brevemente le principali iniziative assunte:
- è stato affidato ad una Commissione di esperti l'incarico di approfondire le tematiche collegate alla nozione di malattia professionale. Le conclusioni dei lavori, ed il commento che ne è stato effettuato con la circolare n. 29/1991, costituiscono il quadro di riferimento generale per gli aspetti giuridici e medico- legali;
- sono state elaborate e distribuite (vedi lettera-circolare n. 26/1991) le "Guide diagnostiche", che forniscono parametri omogenei per la formulazione del giudizio medico-legale per le malattie tabellate, e che sono proficuamente utilizzabili anche per alcune tecnopatie non tabellate;
- è stata concordata con le parti sociali la tabella unica per la valutazione del danno otopatia (circolare n.
17/1992);
- sono state revisionate le Tabelle allegati nn. 4 e 5 al Testo Unico delle disposizioni per l'assicurazione obbligatoria contro gli infortuni sul lavoro e le malattie professionali, approvato con D.P.R. 30 giugno 1965, n. 1124, e successive modificazioni e integrazioni. La nuova disciplina tabellare, da tempo approvata dalla Commissione Ministeriale, costituirà, una volta emanata con l'apposito decreto, un fattore di notevole riequilibrio del sistema, essendo state in essa introdotte varie malattie e lavorazioni "emergenti";
- è stato potenziato, ed articolato sul territorio, l'organico dei tecnici del rischio. Sono in corso le procedure concorsuali per l'assunzione delle relative figure professionali;
- sono stati realizzati percorsi formativi per gli addetti al servizio ispettivo, con moduli particolarmente dedicati alle metodologie di accertamento delle fonti di rischio;
- sono stati distribuiti i questionari per le otopatie, le allergopatie e le malattie da posizione, da utilizzare come strumenti per la raccolta delle informazioni utili per l'anamnesi lavorativa individuale;
- sono stati ulteriormente puntualizzati i concetti fondamentali in tema di prescrizione ex articolo 112 Testo Unico per le malattie professionali (circolare n. 46/1991).
Sempre lungo questa linea di indirizzo sono previste altre iniziative, di tipo formativo (seminari di aggiornamento per il personale sanitario), organizzativo-strumentale (revisione della modulistica di
certificazione e denuncia delle m.p.), strutturale (completamento dei centri polidiagnostici).
D'altra parte, grazie all'accentramento gestionale deciso nel 1988, è stato possibile in questo quadriennio acquisire le conoscenze che hanno consentito di perfezionare gli strumenti di indagine circa l'eziologia delle tecnopatie non tabellate e di elaborare, con sempre maggiore certezza, parametri tecnici e medico-legali per la definizione delle malattie più ricorrenti.
L'insieme delle iniziative attuate ed in corso di attuazione, nonché l'esperienza complessivamente maturata, inducono oggi a ritenere che si possa avviare, sia pure gradualmente e con i limiti di seguito precisati, il processo di restituzione alle Unità operative delle funzioni temporaneamente distratte in materia di malattie professionali non tabellate.
La gradualità del decentramento risponde innanzitutto all'esigenza di realizzare una fase sperimentale, seguita da un monitoraggio che consenta la verifica dei risultati ed eventuali interventi correttivi.
Esiste d'altronde l'ostacolo oggettivo, al momento insuperabile per una operazione di decentramento totale, rappresentato dalla mancanza di professionalità specialistiche idonee alla verifica del rischio a livello periferico, che rende indispensabile il contributo della Consulenza Tecnica Accertamento Rischi Professionali.
Altri motivi impongono di realizzare per fasi successive il decentramento:
- la necessità di mantenere sotto osservazione al centro, per meglio seguirne l'evoluzione, le neoplasie, le pneumopatie, le intossicazioni, le malattie infettive e parassitarie, nonché quei tipi di affezioni che, per il momento, sono stati oggetto di uno scarso numero di denunce (malattie dell'apparato digerente, del sistema nervoso, patologie da videoterminale, ecc.);
- la mancanza di un significativo riscontro giurisprudenziale dei criteri fin qui seguiti;
- l'opportunità di attendere l'espletamento dei seminari formativi di aggiornamento del personale sanitario.
La prima fase del decentramento riguarda specificamente le seguenti malattie:
- ipoacusie;
- malattie da posture incongrue e da movimenti ripetuti;
- allergopatie;
- patologie da strumenti vibranti;
- patologia infartuate;
che rappresentano complessivamente oltre il 90% delle denunce pervenute al centro.
Per questi cinque gruppi di patologie le Unità operative, sulla base delle indicazioni di seguito fornite per ogni malattia devono:
- definire negativamente, in modo autonomo, i casi per i quali giudichino inesistenti le condizioni per l'ammissione alla tutela;
- inviare all'esame e parere della Direzione generale, sempre per il tramite delle Direzioni regionali, interregionali e provinciale, i casi per i quali ritengano invece possibile il riconoscimento dell'origine professionale della malattia.
1. CRITERI DI DEFINIZIONE
1.1. IPOACUSIE NON TABELLATE
Le denunce di ipoacusia costituiscono il fenomeno quantitativamente più rilevante prodotto dalla sentenza n. 179/1988, rappresentando oltre il 62% del totale dei casi inviati all'esame della Direzione generale.
Molto alta, tuttavia, è anche la percentuale delle domande che si è stati costretti a respingere (oltre l'85%), per lo più perché la documentazione presentata non conteneva elementi che consentissero di considerare soddisfatto l'onere della prova.
Non si può disconoscere, in effetti, che la dimostrazione dell'avvenuta esposizione al rischio otolesivo e operazione complessa, in quanto si deve fondare su dati tecnico-acustici oggettivi e specifici, riferiti cioè al singolo lavoratore, e non su generiche rilevazioni di nocività ambientale, ne su relazioni di tipo statistico per categorie di lavorazioni o per figure professionali, ne tanto meno su valutazioni soggettive, come sono quelle ricavabili dalle affermazioni degli assicurati, dalle testimonianze dei colleghi o talvolta dalle stesse indagini ispettive.
E' fuor di dubbio, d'altra parte, che l'Istituto non può discostarsi da una linea di rigoroso accertamento dell'effettiva esistenza dell'esposizione al rischio del singolo lavoratore, linea valida sempre ma a maggior ragione in presenza di malattie, come appunto le ipoacusie, che per le loro caratteristiche di specificità e di patogeneticità plurifattoriale non si prestano ad una diagnosi differenziale senza l'ausilio di un accurato approfondimento della nocività dell'attività lavorativa.
Per la nocività delle fonti rumorose, il parametro privilegiato di valutazione è ormai unanimamente considerato il livello di esposizione quotidiana personale del lavoratore espresso in dB(A), anche sulla base della normativa di più recente emanazione (vedi, da ultimo, il D.L.vo n. 277 del 15 agosto 1991 di attuazione delle Direttive CEE in materia di protezione contro i rischi da lavoro).
Da ciò consegue che, pur non potendosi escludere in linea di principio che il lavoratore sia in grado di dimostrare la sua esposizione al rischio otolesivo anche con altri mezzi, di fatto - almeno nella generalità dei casi - una denuncia di ipoacusia può ritenersi corredata di adeguata documentazione probatoria del rischio solo quando contiene i dati utili per misurare il suddetto livello di esposizione al rumore, e cioè una indagine fonometrica e informazioni precise, e oggettivamente riscontrabili, sulla postazione lavorativa, sui tempi di esposizione e sulle mansioni e condizioni di lavoro del denunciante.
Concetti e criteri analoghi devono essere applicati anche alle denunce di ipoacusia presentate da lavoratori del settore agricolo, sia dipendenti che autonomi.
Questi lavoratori producono per lo più una documentazione costituita o dalla descrizione delle caratteristiche tecniche degli attrezzi e delle macchine utilizzate oppure, anche se più raramente, da indagini statistiche sulla esposizione al rumore per tipi di lavorazioni.
E' evidente, per quanto sopra esposto, che una siffatta documentazione, seppure utile, non può costituire prova del rischio non essendo possibile desumere da essa il livello di esposizione quotidiana al rumore del singolo denunciante.
Sulla base delle considerazioni fin qui svolte, sono suscettibili di esame ai fini dell'eventuale ammissione alla tutela, e devono quindi essere inviate al parere della Direzione generale:
- le denunce di ipoacusia del settore industriale, se la documentazione probatoria contiene l'indagine fonometrica e le informazioni sui tempi di esposizione, la postazione di lavoro e le mansioni e condizioni di lavoro del denunciante;
- le denunce di ipoacusia del settore agricolo, se la documentazione probatoria contiene informazioni sul tipo di attività svolta dal denunciante, la rilevazione fonometrica sui livelli di rumore prodotti dalle macchine e dalle attrezzature da lui utilizzate, la descrizione delle loro caratteristiche tecniche, l'indicazione dei tempi d'uso di ogni singola macchina o attrezzo sia giornalieri che stagionali.
Eccezionalmente, e solo in presenza di situazioni particolari da illustrare in dettaglio, possono essere inviate al centro anche pratiche che l'Unità operativa e la Direzione regionale, o interregionale o provinciale ritengano motivatamente meritevoli di esame, pur essendo prive delle rilevazioni fonometriche;
ad esempio quei particolari casi in cui il lavoratore presenti una documentazione di omologazione della macchina usata (trattore, escavatore, ecc.) dalla quale possano rilevarsi i livelli sonori prodotti dalla macchina stessa.
Si raccomanda di trasmettere le indagini fonometriche complete, e non loro estratti, e di allegare sempre l'apposito questionario, compilato scrupolosamente in ogni sua parte (in particolare i punti 1, 2, 3, 4, 5) e separatamente per ogni periodo di lavorazione rischiosa.
Si rammenta che il questionario, avendo carattere integrativo e di controllo delle prove prodotte dal lavoratore, non può essere usato soltanto come traccia del verbale di raccolta delle dichiarazioni rese dall'assicurato, ma deve essere il risultato del confronto e della elaborazione delle informazioni acquisite presso le varie fonti (datore di lavoro, preposti, richiedente prestazioni, compagni di lavoro, documentazione d'azienda, risultanze soppralluoghi, ecc.).
Si ricorda, infine, che, essendo l'onere della prova a carico dell'assicurato, l'Istituto non può ne deve sostituirsi al lavoratore nella ricerca dei dati sul rischio e, quindi, non può commissionare indagini fonometriche alle UU.SS.LL. o ad altri Enti ne effettuarne in proprio. Tuttavia, può collaborare all'assolvimento dell'onere probatorio utilizzando atti in suo possesso e acquisendo d'ufficio indagini fonometriche che risultino già effettuate dalle stesse UU.SS.LL. o dalle aziende;
si tenga presente, al riguardo, che l'articolo 40 del citato D.L.vo n. 277/1991 prevede l'obbligo del datore di lavoro di procedere "alla valutazione del rumore durante il lavoro" e l'articolo 42 prevede l'obbligo di informare i lavoratori dipendenti della loro eventuale esposizione al rischio.
Per quanto riguarda la documentazione sanitaria, si conferma che è essenziale ed imprescindibile la presentazione di valida certificazione medico-specialistica corredata di esame audiometrico.
E' sempre indispensabile, inoltre, che la pratica sia accompagnata dalla relazione sanitaria dell'Unità operativa con motivato parere medico-legale.
1.2. MALATTIE DA POSTURE INCONGRUE, MICROTRAUMI RIPETUTI, ECC.
Si intendono con questa espressione le malattie a carico della colonna vertebrale, delle articolazioni, delle aponeurosi, borse sierose e tendini, dei nervi periferici, del sistema muscolare e del sistema circolatorio, che i denuncianti attribuiscono a cause lavorative come le posture incongrue e coatte, i microtraumi ripetuti, le ipersollecitazioni funzionali, i sovraccarichi articolari, associati talvolta a vibrazioni.
Costituiscono il fenomeno quantitativamente più rilevante dopo le ipoacusie (circa il 21% dei casi inviati all'esame centrale) e sono state quasi tutte respinte (circa il 95%), in quanto non ritenute di origine professionale.
Le patologie di cui si tratta, infatti, sono tutte a patogenesi plurifattoriale, di diffusissimo riscontro nella popolazione comune, prive di connotati specifici e non adeguatamente supportate da univoche risultanze statistico-epidemiologiche.
Le noxe potenzialmente responsabili nel determinismo di queste affezioni sono svariate, non ben definite e non sufficientemente discriminabili; sono stati chiamati in causa fattori eziologici sistemici, quali:
senescenza, ereditarietà, sesso, fattori vascolari, obesità, fattori endocrini, dismetabolici, climatici, così come fattori locali, quali:
sovraccarico funzionale, alterazioni dell'architettura articolare (sia congenite che acquisite), alterazioni della dinamica articolare.
Non si può pregiudizialmente escludere che in alcuni casi esercitino una influenza anche fattori professionali i quali, tuttavia, per assumere rilevanza in sede assicurativa, devono svolgere una azione diretta ed efficiente, anche in concorso con cause extralavorative purché quest'ultime non interrompano il nesso eziologico in quanto capaci di produrre da sole l'evento morboso.
In sostanza si può affermare che l'origine professionale di queste patologie può essere ipotizzabile solo quando ricorrono i seguenti requisiti:
- l'anamnesi lavorativa deve evidenziare l'esistenza di un rischio professionale di natura, durata ed intensità tali da far ragionevolmente considerare la sua influenza di grado superiore, o quanto meno uguale, a quella esercitata dai fattori eziologici extraprofessionali;
- i quadri clinico, anatomo-funzionale e radiologico devono presentare caratteristiche specifiche, per intensità, precocità e localizzazione del fenomeno morboso, rispetto alla normalità della popolazione;
- i dati statistico-epidemiologici devono mostrare una significativa ed univoca maggiore incidenza della patologia presso una determinata categoria professionale.
Le considerazioni fin qui svolte spiegano e giustificano la linea di equilibrata prudenza seguita dalla Direzione generale, che ha portato al riconoscimento dell'ammissibilità alla tutela solo di quei rari casi (53 su circa 1000 esaminati) in cui è stato possibile pervenire, ricorrendo i tre requisiti sopraindicati, ad una effettiva diagnosi differenziale rispetto alla patologia comune.
Secondo questo stesso indirizzo devono ora muoversi le Unità operative che, nel selezionare le pratiche da inviare al centro per il parere sull'eventuale indennizzo, si atterranno rigorosamente ai criteri generali che sono stati sopra illustrati, e che saranno oggetto di ulteriore approfondimento in incontri programmati con i responsabili sanitari periferici per uno scambio di valutazioni, informazioni e proposte anche in relazione all'evoluzione del fenomeno.
Nel frattempo, per agevolare in questa prima fase il compito delle Unità operative, nonché per garantire uniformità di comportamenti sul territorio nazionale, sono state individuate - tra le patologie più ricorrenti - quelle che possono senz'altro essere definite negativamente in loco, in quanto è ordinariamente da escludere la loro origine professionale.
Peraltro, per alcune categorie professionali (e alcune mansioni lavorative) l'esperienza del trascorso quadriennio fa ritenere giustificata una maggiore attenzione ai fini dell'eventuale indennizzo; le denunce presentate da questi lavoratori, perciò, devono essere inviate al parere della Direzione generale sempre che, ovviamente, siano state accertate condizioni di effettivo rischio lavorativo e caratteristiche patologiche tali da rendere ipotizzabile l'esistenza del nesso eziologico.
Tutte le pratiche trasmesse al centro devono essere corredate della seguente documentazione:
- dettagliata anamnesi lavorativa, da effettuare seguendo scrupolosamente le indicazioni contenute nell'apposito questionario in uso;
- accurata anamnesi patologica, presente e remota, con particolare attenzione all'inizio e al decorso della malattia, a malattie precedenti, alla presenza di fattori ereditari;
- esami strumentali e clinici come da indicazioni che seguono;
- relazione sanitaria della Unità operativa con esame clinico obiettivo e motivato parere medico-legale dal quale devono risultare, tra l'altro, le ragioni per le quali il caso è giudicato meritevole di esame centrale.
Artrosi vertebrali, discoartrosi, artrosi articolari.
Non è ordinariamente ipotizzabile una loro eziopatogenesi professionale. Tuttavia, una particolare attenzione deve essere rivolta, specie per i casi di artrosi vertebrale, alle categorie dei trattoristi, gruisti, addetti alle macchine movimento terra ed agli elicotteristi, semprechè sia individuabile un lungo periodo di attività lavorativa, associato all'insorgenza di manifestazioni morbose che siano dotate di una maggiore intensità e precocità di espressione clinica rispetto alla popolazione normale per sesso ed età.
Esami strumentali: radiografie delle zone interessate.
Esami clinici: visita ortopedica ed eventualmente neurologica.
Sindrome del tunnel carpale.
Non è ordinariamente ipotizzabile una sua eziopatogenesi professionale. Tuttavia, una particolare attenzione deve essere rivolta alle categorie delle orlatrici, cucitrici e degli addetti ai settori tessile e calzaturiero, allorché sia evidenziabile una ipersollecitazione funzionale del polso, associata eventualmente ad una azione lesiva da vibrazioni.
Esami strumentali: elettromiogramma, radiografie zone interessate.
Esami clinici: visita neurologica.
Epicondilite.
Non è ordinariamente ipotizzabile una sua origine professionale. Tuttavia, una particolare attenzione deve essere rivolta alle categorie di lavoratori le cui mansioni comportino abitualmente forte stretta della mano
insieme a movimenti forzati di pronosupinazione o flesso-estensione dell'avambraccio.
Esami strumentali: radiografie zone interessate.
Esami clinici: visita ortopedica.
Tendiniti e tenosinoviti.
Non è ordinariamente ipotizzabile una loro eziopatogenesi professionale. Tuttavia, una particolare attenzione deve essere rivolta, specie per la Sindrome di De Quervain, alle categorie delle sarte, cucitrici e ricamatrici, allorché risulti chiaramente evidenziabile uno sforzo muscolare continuo e localizzato.
Esami strumentali: eventuali prove di laboratorio.
Esami clinici: visita ortopedica.
Borsiti a localizzazione prerotulea.
E' prospettabile l'esistenza di un nesso di dipendenza causale con il rischio lavorativo per le categorie dei piastrellisti, pavimentisti, parquettisti, lucidatori ed altre attività similari, che comportino una abituale posizione inginocchiata.
Deve risultare ben chiara, ai fini dell'indennizzo in rendita, l'esistenza di un quadro morboso di borsite a carattere cronico-evolutivo; deve trattarsi, inoltre, di lavoratori addetti prevalentemente ad una delle attività a rischio, per un consistente periodo di tempo e senza notevoli interruzioni.
Esami strumentali: radiografie ed eventuali prove di laboratorio.
Esami clinici: visita ortopedica.
Morbo di Dupuytren.
Si può ordinariamente escludere una sua eziopatogenesi professionale.
Ectasie venose degli arti inferiori.
Si può ordinariamente escludere una loro eziopatogenesi professionale.
1.3. PATOLOGIE DA STRUMENTI VIBRANTI NON TABELLATE.
Rientrano in questa categoria le patologie da strumenti vibranti che non sono inquadrabili nella voce 42 di Tabella per una delle seguenti ragioni:
- gli utensili usati non sono compresi nell'elenco previsto dalla voce stessa;
- la denuncia è presentata da un lavoratore dell'agricoltura, settore nel quale queste malattie non sono contemplate;
- le manifestazioni morbose non sono patognomoniche della sindrome classica da strumenti vibranti.
Devono, perciò, ritenersi non tabellate le affezioni dei nervi (ad es. sindrome del mediano, sindrome dell'ulnare), delle guaine aponeurotiche (ad es. sindrome del tunnel carpale), e le affezioni osteo-tendinee (ad es. epicondilite), quando compaiono come fenomeni clinici isolati ed a se stanti, e non come elementi concomitanti ai quadri angioneurotico ed osteoarticolare propri della patologia da strumenti vibranti.
La possibilità di prendere in considerazione questa categoria di malattie è subordinata alla:
- comprovata esistenza di un effettivo e prolungato rischio, da verificare sulla base della frequenza ed accelerazione delle vibrazioni nonché dei tempi di uso misurati in termini di ore e di giornate lavorative;
- significatività degli esami strumentali specifici.
Tutte le pratiche inviate all'esame della Direzione generale, pertanto, devono essere corredate della seguente documentazione:
- dettagliata relazione sulle modalità di lavoro, sulle caratteristiche delle apparecchiature usate, sui tempi di esposizione al rischio, corredata di una rilevazione strumentale sulle accelerazioni e relative frequenze trasmesse al sistema mano-braccio (che ovviamente deve essere prodotta dal lavoratore);
- accurata anamnesi patologica;
- esami strumentali completi, e precisamente: fotopletismogramma associato eventualmente ad altre indagini (reografia, termografia, capillaroscopia); esame neurologico ed elettromiografico; esame rx arti superiori con particolare riguardo ai distretti spalla-gomito-polso;
- relazione sanitaria della Unità operativa con esame clinico obiettivo e motivato parere medico-legale.
1.4. ALLERGOPATIE NON TABELLATE.
Le denunce di malattie allergiche della cute e dell'apparato respiratorio provocate da sostanze non tabellate costituiscono, per il momento, un fenomeno quantitativamente limitato, e poco rilevante anche sotto il profilo dell'insorgenza di nuove fonti del rischio, probabilmente grazie all'efficace copertura ancora oggi rappresentata dalla vigente tabella.
La casistica delle fattispecie ammesse alla tutela, infatti, non evidenzia significative concentrazioni di casi intorno ad una specifica noxa; si tratta, piuttosto, di manifestazioni allergiche individuali, per le quali è stato possibile il riconoscimento della patogenesi professionale soprattutto in base alla positività delle prove diagnostiche specifiche rispetto ad allergeni presenti nell'ambiente di lavoro.
Questo criterio di valutazione deve continuare ad orientare l'operato delle Unità operative, che invieranno all'esame della Direzione generale le denunce di allergopatie per le quali l'esito dei test allergometrici specifici consente di ipotizzare l'origine lavorativa.
Le relative pratiche devono sempre contenere la seguente documentazione:
- dettagliata relazione sull'ambiente e le modalità di lavoro e sulle caratteristiche (merceologiche e chimico-fisiche) delle materie prime e delle sostanze alle quali il denunciante risulta esposto. Si raccomanda la compilazione del questionario in uso;
- scrupolosa raccolta ed interpretazione dei dati anamnestici generali (anamnesi fisiologica, familiare, prossima e remota), con particolare attenzione ad eventuali epifenomeni clinici allergici verificatisi per sensibilizzazione con allergeni dell'ambiente di vita, dell'ambiente lavorativo o di entrambi;
- relazione sanitaria della Unità operativa con esame clinico obiettivo e motivato parere medico-legale;
- esami strumentali e di laboratorio come da elenco che segue.
Dermatite da contatto:
- test epicutanei (patch test) con allergeni della serie fissa ed allergeni preordinati secondo la professione.
Asma allergico:
- rx torace; P.F.R.;
- test allergometrici cutanei per allergeni professionali e allergeni ubiquitari (scratch test, prick test o prove intradermiche);
- ricerca anticorpi specifici (RAST) per allergeni professionali e allergeni ubiquitari;
- eventuale monitoraggio del PEF (picco di flusso espiratorio) e della reattività bronchiale specifica.
Alveolite allergica estrinseca:
- rx torace; P.F.R.;
- test di immunodiffusione per la ricerca delle precipitine;
- eventuale studio del liquido di lavaggio bronchiale con ricerca dei linfociti T.
Rinite allergica:
- test cutanei (scratch test, prick test o intradermoreazione);
- ricerca degli anticorpi specifici (RAST);
- eventuale test di provocazione nasale specifica;
- eventuale citologia nasale: ricerca degli eosinofili.
Congiuntivite allergica:
- test cutanei (scratch test, prick test o intradermoreazione);
- ricerca degli anticorpi specifici (RAST).
1.5. PATOLOGIA INFARTUALE.
Le affezioni morbose rientranti in questa categoria non devono essere inviate all'esame della Direzione generale ai sensi della sentenza n. 179/1988 in quanto non sono inquadrabili come tecnopatie, ma eventualmente come infortuni.
La patologia infartuale, infatti, per sua stessa definizione consiste nella necrosi di un particolare substrato organico (cuore, polmone, rene, mesentere, ecc.) causata dalla interruzione della circolazione locale, in genere per trombosi, embolia o vasospasmo.
Nella sua forma più comune, è maggiormente diffusa, quale quella dell'infarto miocardico, il terreno predisponente risulterebbe essere per lo più individuabile in un processo di coronarosclerosi associato a turbe della reflettività coronarica ed influenzato da stati ipertensivi e turbe metaboliche.
Si manifesta, comunque, sempre con le caratteristiche di un incidente vascolare acuto, ad espressione clinica intensa e ben limitata e circoscrivibile nel tempo, differenziandosi chiaramente dalle modalità di progressiva e lenta insorgenza, e successiva evoluzione, che sono tipiche di una malattia professionale.
Considerazioni analoghe sono sostanzialmente valide anche nei riguardi della patologia da deficit circolatorio per incidenti cerebrovascolari acuti su base arteriosclerotica o aneurismatica e nei riguardi della restante patologia acuta vascolare anch'essa insorta su terreno arteriosclerotico, aneurismatico, malformativo vascolare, dismetabolico.
2. MODALITA' DI ISTRUTTORIA DELLE PRATICHE DI MALATTIE NON TABELLATE.
I punti di riferimento normativi e dottrinali per la corretta attuazione del sistema misto di tutela delle malattie professionali sono stati già delineati con la citata circolare n. 29/1991, alla quale si rimanda per gli aspetti di carattere generale.
Si ritiene, invece, qui opportuno riassumere i principali criteri operativi ai quali attenersi nell'espletamento degli adempimenti connessi all'istruttoria delle denunce di malattie non tabellate, soprattutto allo scopo di evitare in futuro le lacune che ancora oggi si riscontrano nella trattazione delle pratiche e, conseguentemente, nella documentazione che viene inviata all'esame della Direzione generale.
Si ripete innanzitutto che, essendo l'onere della prova a carico del denunciante, l'Istituto non può sostituirsi al lavoratore né nella ricerca dei dati sul rischio né nell'accertamento dell'esistenza della malattia, ma può tuttavia dare la propria collaborazione, ai sensi dell'articolo 18 della legge n. 241/1990, sia utilizzando atti in suo possesso sia acquisendo d'ufficio indagini che risultino altrove effettuate.
Si ribadisce, inoltre, che il lavoratore deve fornire la prova degli elementi di fatto del rapporto causale (prova storica), senza che sia coinvolta necessariamente anche la valutazione dell'esistenza del rapporto causale (valutazione medico-legale) che resta di competenza dell'Istituto.
Ciò significa che la documentazione presentata dall'assicurato può ritenersi completa e probante quando:
- è dimostrata l'esposizione al rischio con riferimento alle mansioni svolte, alle condizioni di lavoro, alla durata ed intensità dell'esposizione, secondo le indicazioni sopra fornite per ogni tipo di malattia;
- è dimostrata l'esistenza della malattia, con la presentazione di valida certificazione sanitaria (esami audiometrici, test allergometrici, esami radiografici, elettromiografici, test sierologici e immunologici, ecc.);
- è attestata, nel primo certificato medico, la presunta origine professionale della malattia.
Si ricorda che, giusta le disposizioni contenute nella circolare n. 23/1988, pag. 7, punto b) del 3°
capoverso, quando la documentazione è complessivamente attendibile ma insufficiente sotto il profilo sanitario e/o circa l'esposizione al rischio, occorre richiedere all'interessato o all'Ente di patrocinio l'integrazione delle prove.
Una volta che l'onere della prova sia stato soddisfatto, le pratiche di malattie non tabellate devono essere trattate alla stregua di quelle tabellate, e cioè:
- vanno verificati ed, eventualmente, integrati gli elementi di prova del rischio, seguendo anche le indicazioni contenute negli appositi questionari;
- vanno svolti gli accertamenti medico-legali sulla eziologia professionale della malattia denunciata, con l'avvertenza che, essendo tali accertamenti di competenza dell'Istituto, le eventuali ulteriori indagini specialistiche ritenute necessarie per l'approfondimento del nesso causale, sono a carico dell'Istituto stesso.
L'istruttoria della pratica va poi completata con la relazione sanitaria della Unità operativa che, come più volte ripetuto, deve contenere: l'anamnesi lavorativa e patologica, la descrizione dell'obiettività clinica e il parere medico-legale, indicante i motivi del giudizio positivo o gli eventuali dubbi.
La prima fase di decentramento che viene avviata con la presente circolare, pur nella sua parzialità, comporta un notevole aumento di incombenze per le Unità periferiche, alle quali spetta l'individuazione rigorosa e selettiva delle pratiche da inviare al centro per l'esame e, nello stesso tempo, l'autonoma decisione di definizione negativa per tutte le altre.
E' indispensabile, quindi, la massima attenzione per evitare che scostamenti o interpretazioni errate degli indirizzi sopraillustrati determinino disparità di trattamento nei confronti degli assicurati.
E' compito, pertanto, delle Direzioni regionali, interregionali e provinciale di rendersi garanti della necessaria omogeneità di comportamenti delle strutture operative, assumendo un attivo ruolo di supporto, coordinamento e controllo, e svolgendo una concreta azione di filtro per tutte le pratiche inviate al centro.
In relazione a ciò, si dispone che le denunce di malattie non tabellate, che le Unità operative ritengono meritevoli di esame da parte della Direzione generale, vadano prima sottoposte al vaglio delle Direzioni regionali, interregionali e provinciale che decideranno, dopo accurato accertamento amministrativo e medico-legale, l'eventuale inoltro al centro corredando il fascicolo del parere del responsabile sanitario.
Le pratiche vanno trasmesse esclusivamente al Servizio normativo per le gestioni assicurative, e nella lettera d'accompagno va sempre espressamente indicato che si tratta di malattie non tabellate.
3. RILEVAZIONE DEI DATI GESTIONALI DELLE MALATTIE NON TABELLATE.
E' probabilmente superfluo ricordare, anche in questa sede, il valore prioritario che non da oggi l'Istituto assegna alla produzione ed alla gestione delle informazioni funzionali alla conoscenza dei rischi e dei danni da lavoro; d'altra parte, il fatto stesso che la piena operatività del sistema informativo costituisca l'obiettivo "riassuntivo" dell'intero piano triennale basta a dimostrare il significato che ad esso si attribuisce.
Non è certamente superfluo, invece, richiamare l'attenzione sul valore specifico delle informazioni attinenti alle tecnopatie non tabellate, per le caratteristiche peculiari che il fenomeno in questo momento presenta.
Si tratta, infatti, non solo di un settore di tutela totalmente nuovo, e già solo per questo di difficile governabilità senza la conoscenza dei suoi contorni e delle sue linee evolutive, ma anche e soprattutto di un campo dove le tipologie più ricorrenti di malattie si pongono al confine tra rischio professionale e rischio dell'ambiente di vita e dove, perciò, la disponibilità di dati statistici costituisce un supporto prezioso per agevolare la diagnosi differenziale rispetto alla patologia comune.
D'altra parte, proprio la circostanza che si verte in un ambito tradizionalmente situato ai margini del sistema tabellare offre oggi l'opportunità di costruire un osservatorio privilegiato in un'area di malattie finora poco indagate, almeno a fini assicurativi, con la possibilità di elaborare statistiche probabilmente significative anche a scopi prevenzionali.
Non si può trascurare, inoltre, che la casistica delle denunce fin qui pervenute evidenzia una certa concentrazione di casi intorno a patologie (artrosi, tendiniti, ecc., ma anche malattie infettive e parassitarie) che rappresentano pressoché i soli punti di scostamento del sistema tabellare italiano da quello raccomandato dalla CEE, sicché è intuitiva l'importanza di avere a disposizione un patrimonio di conoscenze utilizzabili in occasione delle scadenze previste per l'armonizzazione della normativa europea.
C'è da aggiungere, infine, che la possibilità di servirsi di una efficiente banca dati sulle tecnopatie non tabellate, in grado di fornire indicazioni sistematiche sulle patologie emergenti, rappresenta la migliore premessa per garantire il rispetto delle cadenze temporali legislativamente previste per l'aggiornamento della disciplina tabellare.
Da quanto sopra risulta confermata, ed anzi rafforzata, la raccomandazione contenuta nella circolare n.
23/1988 di prestare la più scrupolosa attenzione alla digitazione dei casi di malattie non tabellate, tanto più se si considera che, con l'attuazione del decentramento, verranno meno le condizioni che hanno fino ad oggi consentito al Servizio normativo per le gestioni assicurative di esercitare una, eppur parziale, funzione di surroga nella raccolta ed elaborazione dei dati, sicché l'unica fonte di informazioni a livello nazionale resterà - come peraltro è corretto che sia - l'archivio centrale del sistema informativo.
Al riguardo, tuttavia, non si può nascondere che qualche preoccupazione è sorta a seguito di alcune verifiche effettuate sulla qualità dei dati presenti nell'archivio centrale; si sono evidenziate, infatti, alcune imprecisioni nella registrazione dei dati, e precisamente nella digitazione dei codici N.MP. e NOS.MP., che vanno rapidamente eliminate, data l'assoluta rilevanza che quei codici rivestono ai fini della completezza e dell'attendibilità delle informazioni.
3.1. Digitazione codice N.MP.
Come è noto, le istruzioni vigenti prevedono che nel campo MP della mappa "dati sanitari di base" vada digitato il numero di tabella secondo il codice A se si tratta di malattia tabellata e il numero 99 se si è in presenza di malattia non tabellata.
E' evidente che la corretta registrazione di questi codici e determinante per le rilevazioni statistiche sul fenomeno delle tecnopatie non tabellate, non esistendo in procedura altri indicatori che consentano la loro individuazione; si è dovuta constatare, invece, una insufficiente chiarezza nel loro uso, nel senso che il valore 99 risulta digitato, talvolta, anche per malattie tabellate e i valori del codice A risultano digitati, frequentemente, anche per malattie non tabellate.
Si presume che ciò sia dovuto:
- alle difficoltà oggettive di individuare con immediatezza il carattere tabellare o non della malattia denunciata;
- ad alcune incertezze interpretative sulla nozione di malattia professionale non tabellata.
Su entrambi gli aspetti si forniscono chiarimenti ed indicazioni operative.
3.1.1. Individuazione della malattia non tabellata.
L'individuazione, e la conseguente codificazione, di una malattia non tabellata presuppone un insieme di
informazioni che non sempre è possibile ricavare dalla certificazione presentata all'atto della denuncia;
d'altra parte, quand'anche la documentazione fosse completa e circostanziata, resterebbe comunque la difficoltà della sua interpretazione che richiede, talvolta, conoscenze specifiche sulla natura del rischio e sulle caratteristiche della malattia non disponibili al momento della prima codifica.
Da ciò consegue che la digitazione del codice MP, obbligatoriamente prevista all'atto del ricevimento della denuncia, deve considerarsi sempre provvisoria e deve essere sempre sottoposta a controllo ed eventuale rettifica al momento della definizione del caso, e cioè dopo che sono stati espletati gli accertamenti amministrativi, ispettivi, e medico-legali.
A tale riguardo, si richiama l'attenzione sulla necessità di applicare le disposizioni in vigore, in base alle quali:
- l'area medica deve annotare sulla sottocopertina mod. 11-SS, utilizzando l'apposito riquadro, il numero di tabella della malattia secondo il codice A ovvero il numero 99 se la malattia non è tabellata;
- il Modulo C, qualora accerti divergenze tra il codice acquisito nell'archivio magnetico e quello registrato sulla documentazione cartacea, deve invalidare il caso, restituendo il fascicolo al Modulo B per la rettifica.
3.1.2. Nozione di malattia non tabellata.
Per i profili di carattere generale, si rimanda alla circolare n. 29/1991 già citata; ai fini che qui interessano si ribadisce, in sintesi, che malattia professionale non tabellata è qualunque malattia la cui origine lavorativa deve essere provata dal denunciante in quanto non gode del vantaggio della presunzione legale d'origine.
Da ciò discende che tutte le malattie, e solo le malattie, per le quali l'onere della prova e a carico dell'assicurato vanno digitate con il codice 99 (altro è il discorso per le malattie denunciate oltre il periodo massimo, per le quali si veda il successivo punto 4).
Si ritiene opportuno, al riguardo, fornire qualche esemplificazione, traendo spunto dalle imprecisioni rilevate con maggiore frequenza:
a) le ipoacusie sono tabellate, e quindi vanno digitate con il cod. A 44, solo se il denunciante è adibito direttamente ad una delle attività indicate nella voce di tabella corrispondente, o se è esposto a rischio ambientale provocato da quelle attività.
Tutte le altre ipoacusie, e a maggior ragione quelle agricole, sono non tabellate e vanno digitate con il cod.
99.;
b) la voce 42 di tabella riguarda solo le malattie angioneurotiche ed osteoarticolari causate dagli strumenti vibranti indicati nella tabella stessa.
Non sono tabellate, invece, e dunque vanno digitate con il cod. 99:
- le malattie osteoarticolari e le angioneurosi provocate da strumenti non tabellati;
- le patologie dei tendini, delle guaine aponeurotiche, dei nervi (ad es. sindrome del tunnel carpale, epicondilite, sindrome dell'ulnare, ecc.), anche se la causa e costituita dall'uso di strumenti tabellati, a meno che non compaiano in concomitanza con le manifestazioni angioneurotiche ed osteoarticolari proprie della sindrome da strumenti vibranti;
- le malattie da vibrazioni-scuotimenti (come quelle provocate da trattori, ruspe,ecc.);
- le malattie da posture incongrue, microtraumi ripetuti, ipersollecitazioni funzionali, sovraccarichi articolari (artrosi, borsiti, epicondiliti, tendiniti);
c) le dermatosi e le broncopatie vanno digitate rispettivamente con i codici 41 o 47/48/49 industria e 21 agricoltura solo se sono provocate da una delle sostanze ivi riportate.
Se sono imputabili, invece, ad una delle sostanze previste alle voci 1-39 industria e 2-20 agricoltura, vanno digitate con il codice A corrispondente (ad es. dermatite da nichel: cod. A 9; broncopatia da
anidride solforosa: cod. A 13).
Tutte le altre sono da considerarsi non tabellate (cod. 99);
d) le voci 47/48/49 industria e 21 agricoltura riguardano esclusivamente le broncopneumopatie e le loro conseguenze dirette. Sono da escludere, perciò, le patologie che non comportano un danno della funzionalità respiratoria, come le affezioni delle prime vie aeree che, perciò, se imputabili a sostanze ivi previste, sono da considerarsi non tabellate e quindi da digitare con il cod. 99 ( ad es. carcinoma cavità nasali da polveri di legno: cod 99 e non 48);
e) i tumori provocati dall'asbesto, senza un concomitante quadro asbestosico, sono non tabellati (cod. 99 e non 51);
f) se la malattia è denunciata come provocata da una delle sostanze indicate alle voci 1-39 industria e 2- 20 agricoltura, o comunque dall'anamnesi lavorativa emerge l'esposizione all'azione di una di quelle sostanze, la malattia stessa deve considerarsi tabellata e dunque va digitata con il corrispondente codice A.
Ciò a prescindere dalle valutazioni sull'idoneità del rischio o sull'esistenza del nesso eziologico che sono, ovviamente, determinanti per le decisioni sull'ammissione o meno alla tutela, ma irrilevanti ai fini della classificazione della malattia.
Questa precisazione si rende necessaria per superare il possibile equivoco di considerare non tabellata una malattia se l'organo o il sistema colpito non sono di norma ricollegabili al fattore di rischio tabellato (ad es.
i tumori quando non è interessato "l'organo bersaglio"), un equivoco che potrebbe anche essere alimentato dalla diffusione delle "Guide diagnostiche" ove sono riportate, appunto, le manifestazioni morbose più comunemente imputabili alle sostanze elencate.
Si coglie perciò l'occasione per ricordare che:
- i protocolli diagnostici sono strumenti di lavoro elaborati per facilitare la formulazione della diagnosi di malattia professionale, ma non hanno assolutamente valore tassativo e vincolante;
- a fronte di una malattia denunciata come provocata da noxa tabellata, le valutazioni sulla inidoneità del rischio o sull'inesistenza del nesso eziologico hanno valore di "prova contraria" rispetto alla presunzione legale d'origine ma non intaccano il carattere tabellare della malattia stessa.
3.2. Digitazione codice NOS.MP.
Nella mappa "dati sanitari di base", come è noto, oltre al numero della MP, va registrata anche la classificazione nosologica (cod. NOS.MP.), utilizzando le voci del vigente Codice Sanitario M.
La corretta digitazione di questo codice, che rappresenta in generale uno dei presupposti indispensabili per la completezza delle elaborazioni statistiche, nei casi di malattie non tabellate assume l'ulteriore e preminente valore di consentire l'identificazione delle malattie che, essendo tutte indistintamente registrate con il N.MP. 99, non sarebbero altrimenti individuabili.
L'importanza di questa codificazione, quindi, è di immediata evidenza e tuttavia non sembra sia stata sufficientemente colta da tutte le Unità operative, che spesso digitano il cod. NOS in modo inesatto.
D'altra parte, la specificità della classificazione nosologica, che presuppone il riconoscimento e la corretta interpretazione di quadri morbosi, esclude che l'indicazione del codice sanitario possa essere affidata a competenze diverse da quelle dell'area medica.
In relazione a ciò si dispone che tutte le pratiche di malattie non tabellate, comprese quelle che non necessitano di accertamenti medico-legali in quanto già l'esame amministrativo ha concluso per la reiezione del caso in carenza di documentazione probatoria, prima di essere definite siano inviate all'area medica per l'annotazione del codice nosologico, nonche per la conferma del cod. MP 99. L'annotazione da parte del sanitario deve essere effettuata sulla sottocopertina mod. 11-SS nell'apposito riquadro, utilizzando esclusivamente le voci del Codice Sanitario M.
Tale codice (che si distribuisce allegato alla presente circolare) è stato oggetto di un riesame che ha
consentito di verificarne la persistente attualità e la rispondenza anche alle nuove esigenze informative scaturite dall'introduzione del sistema misto; tuttavia, poiché è stata segnalata qualche incertezza nell'inquadramento delle malattie da posizione e da vibrazioni, si ritiene opportuno dare alcune indicazioni che consentano ai medici di operare in modo uniforme:
Nel caso di denunce di malattie da strumenti vibranti nelle quali siano riferite sia patologie vascolari che osteoarticolari, per cui è la malattia da strumenti vibranti nel suo complesso che viene accusata, occorre utilizzare il cod. 380. Nel caso di richiesta di indennizzo per patologie osteoarticolari a carattere aspecifico (ad es. osteopatia delle mani in dattilografo), va utilizzata la voce 393.
Si richiama l'attenzione sulla necessità che il Modulo C, qualora accerti divergenze tra il codice acquisito nell'archivio magnetico e quello registrato sulla documentazione cartacea, invalidi il caso restituendo il fascicolo al Modulo B per la rettifica.
4. MALATTIE TABELLATE DENUNCIATE OLTRE IL PERIODO MASSIMO DI INDENNIZZABILITA'.
Non risulta che siano emersi problemi per quanto riguarda le malattie tabellate denunciate oltre i termini ma manifestatesi entro i termini stessi; sufficiente, perciò, ricordare che queste malattie, una volta accertata la verificazione clinica nei termini tabellari con dimostrazione a carico del denunciante, devono essere trattate come malattie tabellate a tutti gli effetti.
Alcune puntualizzazioni, invece, appaiono opportune per le malattie tabellate effettivamente manifestatesi oltre il periodo massimo di indennizzabilità.
A) Si rammenta innanzitutto che è totalmente a carico del lavoratore l'onere di dimostrare che la malattia denunciata, pur essendosi verificata oltre i termini, ha tuttavia carattere professionale in quanto causata dalla lavorazione tabellata cui egli era addetto.
L'assicurato, perciò, non può limitarsi a documentare, in modo generico, la sua passata adibizione ad attività protetta, ma deve provare, in modo circostanziato, l'esposizione al rischio con riferimento alle mansioni svolte, alle condizioni di lavoro, alla durata giornaliera ed al periodo complessivo di esposizione.
Deve inoltre produrre idonea certificazione sanitaria dalla quale sia desumibile l'esistenza della malattia, la sua evoluzione, possibilmente il momento dell'insorgenza e tutti quegli altri elementi che consentano all'Istituto di verificare che l'evento morboso, pur manifestatosi a distanza di tempo a causa del suo decorso insidioso e della sua sintomatologia quiescente, e eziologicamente ricollegabile alla lavorazione morbigena cui il denunciante era addetto.
B) L'ipotesi di cui al punto A) non ricorre per le ipoacusie, le quali non hanno un periodo di latenza protraentesi per lungo tempo e, perciò, non possono oggettivamente manifestarsi a distanza di anni dalla cessazione del rischio otolesivo.
Pertanto, si dispone che siano respinte le denunce di ipoacusia presentate oltre i termini se non sono corredate di una valida certificazione medico-specialistica, con esame audiometrico che attesti l'insorgenza di un danno acustico, rilevante ai fini assicurativi, già durante il lavoro o entro il successivo quadriennio previsto dalla tabella.
C) Tutte le pratiche di cui al presente paragrafo devono essere definite direttamente dalla Unità operativa.
Le fattispecie dubbie per le quali si ritiene necessario l'esame al centro devono essere corredate di tutta la
Malattia Voce
Sindrome del tunnel carpale 388
Epicondilite 387
Sindrome di Raynaud 219
Angioneurosi 219
Malattia di Dupuytren 388
Tendinite 387
Artrosi 382
documentazione, nonché della relazione medica che evidenzi i problemi sui quali si chiede il pronunciamento della Direzione generale. Spetta, comunque, sempre alla Direzione regionale, interregionale o provinciale decidere quali pratiche inoltrare al centro. La lettera di trasmissione deve contenere l'espressa indicazione che si tratta di malattia tabellata denunciata oltre i termini.
D) L'evidenza di queste malattie ai fini statistici e consentita dalla digitazione del valore 999, da registrare nella mappa "dati sanitari di base" utilizzando il campo del cod. E, che verrà appositamente attivato con una modifica procedurale.
Si raccomanda di annotare detto valore esclusivamente per le malattie tabellate manifestatesi oltre i termini.
5. MODIFICA DELLE DEFINIZIONI NEGATIVE DELLE MALATTIE PROFESSIONALI PRESENTI NELLA PROCEDURA PRESTAZIONI.
L'esperienza maturata nel trascorso quadriennio di vigenza del sistema misto ha indotto ad una revisione complessiva della codificazione oggi in uso per le chiusure negative delle denunce di malattie tabellate e non.
Pertanto, allo scopo di coprire l'intera gamma dei possibili provvedimenti di reiezione delle domande, sono stati elaborati nuovi codici che sostituiranno quelli in vigore, non appena ultimati i lavori di aggiornamento dei relativi programmi nella procedura prestazioni.
Si ritiene opportuno illustrare sin d'ora le nuove codifiche (tipo di definizione, codice, dispositivo in chiaro), con un breve commento circa il loro utilizzo.
A) DIFETTO ESPOSIZIONE AL RISCHIO. COD 29.
"Il caso in oggetto viene definito negativamente per insussistenza di esposizione al rischio di contrarre la M.P. denunciata".
Da utilizzare nei casi in cui già in sede amministrativa è esclusa l'esistenza dell'esposizione al rischio dichiarata dall'interessato.
B) INSUFFICIENTE ESPOSIZIONE AL RISCHIO. COD 33.
"Il caso in oggetto viene definito negativamente in quanto è stata accertata una esposizione al rischio inidonea a produrre l'insorgenza della M.P. denunciata".
E' una riproposizione, rettificata, della vecchia chiusura negativa "periodo di esposizione non sufficiente";
da utilizzare quando il rischio è ritenuto insufficiente per durata e/o intensità.
C) INESISTENZA DEL NESSO EZIOLOGICO. COD. 40.
"Il caso in oggetto viene definito negativamente in quanto non esiste nesso eziologico tra la lavorazione svolta e la patologia denunciata".
E' una definizione nuova, da utilizzare nei casi in cui non è in discussione né il rischio né la malattia ma la loro compatibilità (ad es. i tumori nei quali la parte colpita non è "l'organo bersaglio" dell'agente patogeno).
D) M.P. NON ESISTENTE. COD 30.
"Il caso in oggetto viene definito negativamente in quanto gli accertamenti effettuati hanno escluso la presenza di tecnopatia".
E' il corrispondente dell'attuale cod. 30, modificato nel dispositivo in chiaro. Da utilizzare nei casi in cui, in sede medico-legale, si esclude che la malattia sia di origine professionale, qualunque sia il rischio e, quindi, a prescindere da esso (ad es. psoriasi, varie malattie da posizione, ecc.), oltre che, ovviamente, nei casi in cui gli accertamenti diagnostici non confermano la presenza della patologia denunciata.
Da non utilizzare (come risulta che, invece, talvolta avvenga) nei casi in cui, essendo stato già accertato il rischio, si è in presenza di malattia di sicura origine lavorativa, che tuttavia non presenta, al momento della visita medica, postumi permanenti di inabilità; questi casi vanno definiti positivamente con il cod. 4 (trattazione regolare senza pagamento di indennità) o con il cod. 3 (pagamento indennità per accertamenti medico-legali).
E) MALATTIA NON TABELLATA O CONTRATTA IN LAVORAZIONE NON TABELLATA. COD. 32.
"La richiesta avanzata in ordine al caso in oggetto, ai sensi della sentenza n. 179/1988 della Corte Costituzionale, non può essere accolta in quanto non è stata presentata idonea documentazione probatoria dell'origine professionale della malattia denunciata, così come disposto dalla sentenza stessa; la richiesta potrà essere riesaminata in caso di integrazione delle prove".
E' il corrispondente degli attuali codici 29, 32 e 33. Da utilizzare nei casi in cui la documentazione presentata non soddisfa l'onere della prova; quando invece l'onere della prova è soddisfatto, le eventuali chiusure negative non si differenziano da quelle utilizzate per le malattie tabellate.
F) MALATTIA DENUNCIATA OLTRE IL PERIODO MASSIMO DI INDENNIZZABILITA'. COD.31.
"La richiesta avanzata in ordine al caso in oggetto, ai sensi delle sentenze nn. 179 e 206/1988 della Corte Costituzionale, non può essere accolta in quanto non è stata presentata idonea documentazione probatoria dell'origine professionale della malattia denunciata, così come disposto dalle sentenze stesse; la richiesta potrà essere riesaminata in caso di integrazione delle prove".
E' il corrispondente dell'attuale cod. 31, modificato nel dispositivo in chiaro. Per la sua utilizzazione si veda il commento al precedente punto E)
G) PRESCRIZIONE. COD.41
"Il caso in oggetto viene definito negativamente in quanto sono trascorsi i termini prescrizionali previsti dall'articolo 112 del Testo Unico approvato con D.P.R. 30 giugno 1965, n. 1124".
E' una definizione non presente in procedura; sarà attivata anche per gli infortuni.
Resta immodificato il cod. 34 (non competenza INAIL/ cause diverse), che si raccomanda di utilizzare esclusivamente in quei casi che, per la loro imprevedibilità o rarità, non possono essere inquadrati in uno dei precedenti tipi di definizione.
Si sottolinea l'utilità del supporto dell'area medica nella individuazione del codice di definizione negativa, soprattutto per quanto riguarda i codici 33, 40 e 30.
Con la presente circolare prende avvio una operazione complessa, al cui buon esito si attribuisce grande importanza in quanto la corretta gestione del sistema misto di tutela delle malattie professionali costituisce uno degli aspetti privilegiati del progetto di riqualificazione del servizio che l'Istituto intende offrire all'utenza.
In questa prospettiva si è cercato di delineare, nelle pagine precedenti, un quadro di riferimento normativo ed operativo il più possibile esauriente, intenzionalmente ripetendo disposizioni in vigore già note agli operatori periferici, che sono state qui richiamate per fornire un testo generale coordinato dei principi attuativi del sistema misto.
Si è tuttavia ben consapevoli del fatto che si verte in un settore che, per la sua intrinseca dinamicità, implica problematiche non tutte preventivamente definibili e risolvibili al centro.
Alle Direzioni regionali, interregionali e provinciale ed alle Unità operative perciò, si chiede non solo il massimo impegno nell'attuazione delle istruzioni impartite, ma anche la fattiva collaborazione nell'individuazione di ulteriori iniziative formative, organizzative, procedurali ed interpretative, che consentano di perfezionare l'operazione in corso e di porre, sin d'ora, le premesse per la realizzazione della seconda e definitiva fase del decentramento.
