SCHEDA D ACCERTAMENTO INFERMIERISTICO 1 LIVELLO POST OPERATORIO

Accertamento Infermieristico Post operatorio 1°livello AA 2009-2010

SCHEDA D’ACCERTAMENTO INFERMIERISTICO

1° LIVELLO

POST OPERATORIO

AD USO DIDATTICO

STUDENTE________________________________________________Matricola_____________

TUTOR______________________________________________

Accertamento Infermieristico Post operatorio 1°livello AA 2009-2010 1. MODELLO DI ATTIVITÀ ED ESERCIZIO FISICO

- in relazione alla presenza della ferita chirurgica il paziente riesce a muovere autonomamente tutte le parti del proprio corpo? sì
no

- se presenti delle limitazioni, quali parti del corpo non riesce a muovere o muove parzialmente?

………

- l’escursione articolare è?
completa
incompleta - l’equilibrio e l’andatura sono:
stabili
instabili

- la presa delle mani risulta compromessa? Se sì di quale mano:
dx
sx
entrambe - i muscoli degli arti inferiori sono ipotrofici? Se sì di quale arto:
dx
sx
entrambi - le capacità di svolgere le attività di vita quotidiana sono compromesse? sì
no
- quali in particolare?

Mangiare/Bere
Pulizie personali
Vestirsi/Aver cura del proprio aspetto

Andare in bagno/Eliminazione
Mobilità nel letto
Trasferimenti
Deambulazione - si sente affaticato durante o al termine di queste attività? sì
no

- per svolgere queste attività di vita quotidiana necessita di ausili o aiuto di persone?

no
sì

aiuto di persone

- se sì quali?
stampelle
deambulatore
bastone
split/tutore
sedia a rotelle

2. MODELLO SONNO – RIPOSO

-quante ore riesce a dormire dopo l’intervento chirurgico durante la notte? n°ore/notte………

-ha difficoltà ad addormentarsi, a restare addormentato a svegliarsi ?
si
no - si sente riposato dopo il sonno
si
no

- cosa fa per favorire il sonno?...

- quali alterazioni vengono riferite dal paziente?
difficoltà ad addormentarsi
risveglio precoce
insonnia
sonnambulismo
enuresi
digrigno dei denti
incubi

3. MODELLO DI COPING -TOLLERANZA ALLO STRESS

- quali sono le sue principali preoccupazioni in questo momento?...

………

- si ritiene ansioso?
si
no

- qual è il motivo a cui attribuisce la sua preoccupazione/ansia?

………..

- quanto si ritiene preoccupato?
molto
abbastanza
poco - questa preoccupazione influisce in qualche modo sulla sua capacità di:

dormire
mangiare
concentrasi
portare a termine un compito
altro………

4. MODELLO DI ELIMINAZIONE

 URINARIO

- dopo l’intervento chirurgico ha urinato spontaneamente?
si
no

- quante volte urina durante il giorno? n°/minzioni/die...(6-8 n°/minzioni/die) - totale urine 24/ore………..ml/24ore (0,5ml-1ml x kgx24h)

- dopo l’intervento chirurgico questa abitudine ha subito delle variazioni?
si
no - se sì specificare il tipo di variazione:

- quantitativa:
anuria
oliguria
poliuria

- qualitativa:
ematuria
piuria
con sedimento
ipercromiche

- il paziente è incontinente: no
sì
; se sì specificare quale tipo di presidio viene utilizzato;

catetere vescicale
mutande per incontinenti
urocondom

- se presenza di catetere vescicole: data di posizionamento ………tipo di catetere………….…… calibro n°……….

Breve presentazione del paziente ……….…………..

..………

………

………..

tipo di intervento:……….………..………..

tipo di anestesia:………....

il paziente torna dalla Sala Operatoria alle ore:………n° giornata post operaotria:……….

Accertamento Infermieristico Post operatorio 1°livello AA 2009-2010 - se presenza di catetere ureterale: dx
sx

- se presenza di nefrostomia: dx
sx



 INTESTINALE

- presenza di rumori intestinali
si
no

- addome globoso
si
no addome dolente
si
no

- dopo l’intervento chirurgico ha scaricato spontaneamente?
si
no

- nel post operatorio sono stati eseguiti clisteri o somministrati lassativi?
sì
no

- quante volte evacuava prima dell’intervento chirurgico durante il giorno? n° delle evacuazioni/die: ……….

-dopo l’intervento chirurgico questa abitudine ha subito delle variazioni?
si
no caratteristiche attuali dell’eliminazione intestinale

-frequenza
regolare
irregolare

- colore:
normocromiche
melena
nere
picee
acoliche - consistenza:
asciutte
soffici
semi-liquide
liquide - composizione:
con tracce di muco
con tracce di sangue

- presenta ileostomia
colonstomia
dx
sx; temporanea
definitiva

5. MODELLO NUTRIZIONALE METABOLICO

- peso……….Kg; Altezza………m; IMB………(peso Kg/ altezza m²) - il paziente è a digiuno?
no
sì

- dopo l’intervento chirurgico segue una dieta speciale?( es. liquida, semiliquida..):
no
si;

se sì specificare quale ……….

- il paziente presenta: nausea:
no
si ; vomito:
no
si; se sì specificare il tipo………

- il paziente presenta SNG
no
si; se sì indicare il ristagno gastrico………..ml/24 ore

- caratteristiche del ristagno gastrico:
aria
succhi gastrici
biliare
enterico
ematico
caffeano - il paziente riceve nutrizione entrale:
si
no; se sì specificare il tipo ………

- quantità tot di nutrizione nelle 24 ore……….… velocità di infusione della terapia entrale mi/h…………..…

- il paziente riceve nutrizione parenterale:
si
no quantità nelle 24 ore…………velocità ml/h………..

- colore cute:
pallido
cianotico
itterico
arrossato
roseo - temperatura della cute:
calda
fredda
normale

- umidità della cute:
sì
no - presenza di ferite chirurgiche:
sì
no

- specificare la sede……….………

……….……….

……….…….…………

- osservazioni circa l’aspetto della ferita: (es. ferita sporca, medicazione pulita ed asciutta ecc.)

……….……….

………..……….

……….

-presenza di drenaggi
si
no; se sì specificare;

tipo ………sede………..……….dx
sx

caratteristiche del liquido drenato ………..………CC……….

tipo ………sede………..……….dx
sx

caratteristiche del liquido drenato ………..………CC……….

tipo ………sede………..……….dx
sx

caratteristiche del liquido drenato ………..………CC……….

tipo ………sede………..……….dx
sx

caratteristiche del liquido drenato ………..………CC……….

tipo ………sede………..……….dx
sx

caratteristiche del liquido drenato ………..………CC……….

tipo ………sede………..……….dx
sx

Accertamento Infermieristico Post operatorio 1°livello AA 2009-2010 6. MODELLO COGNITIVO PERCETTIVO

- Stato di coscienza:
vigile
non vigile
orientato nel tempo
orientato nello spazio
confuso

Altro:……….………

- il paziente presenta dolore? no
sì; se sì specificare la sede………

- da quanto tempo è presente il dolore………

- qual è l’ intensità del dolore percepito dal paziente?

*Per valutare l’intensità del dolore compilare la seguente scala chiedendo al paziente:

“Quale numero da 0 (nessun dolore) a 10 (peggior dolore immaginabile) si avvicina di più alla sensazione di dolore che sta provando?”

Nessun dolore 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Peggior dolore immaginabile

Verbal Numerical Scale (VNS)

7. MODELLO RUOLO-RELAZIONI

- in seguito all’intervento chirurgico il paziente necessita di assistenza continua
no
si

- quante persone/parenti sono coinvolte nell’assistenza?...

- altro da evidenziare ………

8. PARAMETRI VITALI

TEMPERATURA CORPOREA:…………..°C
ascellare
timpanica
altro………

- caratteristiche delle temperatura corporea:
ipotermia
ipertermia
normotermia - caratteristiche della febbre:
continua
intermittente
remittente
ricorrente - presenza di brividi:
sì
no

PRESSIONE ARTERIOSA:………..mm/Hg

- caratteristiche della pressione:
ipoteso
normoteso
iperteso

FREQUENZA CARDIACA:………n°batt/min:
radiale
apicale
altro……….……….

- caratteristiche del ritmo:
ritmico
aritmico

- caratteristiche della frequenza:
bradicardico
in range
tachicardico

- caratteristiche della qualità:
scoccante/forte
normale/facile da palpare
debole/filiforme - presenza di polsi: tibiale dx
sx
; pedideo dx
sx
; femorale dx
sx
; brachiale dx
sx

FREQUENZA RESPIRATORIA:…….…………n°atti resp./min

- caratteristiche della frequenza:
bradipnea
eupnea
tachipnea - caratteristiche del ritmo:
regolare
irregolare
con periodi di apnea - caratteristiche della profondità:
superficiale
normale
profondo -alterazioni respiro (ritmo-profondità):
iperventilazione
ipoventilazione

respiro di Cheyne Stokes¹

respiro di Biot²

respiro di Kussmaul³

1 Respiro di Cheyne Stokes: caratterizzato da periodi di apnea alternati ad atti respiratori di ampiezza gradualmente crescente e poi decrescente fino ad una nuova apnea

2Respiro di Biot: caratterizzatoalternanza tra periodi di apnea e dispnea

3Respiro di Kussmaul: caratterizzato da una prolungata e rumorosa inspirazione e una breve e gemente espirazione

Accertamento Infermieristico Post operatorio 1°livello AA 2009-2010 - il paziente riferisce dispnea
sì
no - ortopnea :
Sì
No - saturazione O2………..%

- se terapia con O2 indicare lt/min………- tipo di presidio utilizzato ………..

9. TERAPIA IN CORSO

- indicare il tipo terapia infusionale in corso ed il corrispettivo accesso venoso:

Terap. infusionale………...Velocità: ml/h……… CVC
CVP

Terap. infusionale………...Velocità: ml/h……… CVC
CVP

Terap. infusionale………...Velocità: ml/h……… CVC
CVP

Terap. infusionale………...Velocità: ml/h……… CVC
CVP

Terap. infusionale………...Velocità: ml/h……… CVC
CVP

- il paziente presenta riceve una terapia antalgica


no



sì; se sì specificare il tipo di presidio utilizzato
(es.elastomero..,)……….

tipo di farmaco………..………. via di somministrazione……….………

- il paziente assume terapia orale, intramuscolare, sottocutanea sì
no
;se sì specificare

Il nome del FARMACO Via di

somm.ne

dose orario

Firma dello studente………. Data ………

Accertamento Infermieristico Post operatorio 1°livello AA 2009-2010 QUALI SONO LE

IPOTESI DI PROBLEMA? QUALI SONO LE IPOTESI DI PROBLEMA?

QUALI SONO LE IPOTESI DI PROBLEMA?

QUALI SONO LE IPOTESI DI PROBLEMA?

Quali sono i dati rilevanti?

PAZIENTE

ACC.TO MIRATO

ACC.TO

MIRATO ACC.TO

MIRATO

ACC.TO MIRATO

Il problema può essere confermato?

Di quali altri dati abbiamo

bisogno ?

QUALI DATI SOSTENGONO TALE ’IPOTESI?

Si

QUALI DATI SOSTENGONO TALE IPOTESI?

QUALI DATI SOSTENGONO TALE IPOTESI?

QUALI DATI SOSTENGONO TALE IPOTESI?

Abbiamo dati

sufficienti per confermare l’ipotesi?

NO

NO

Si

P.E.S.

P.E.S.

Il problema può essere

confermato? Il problema può essere

confermato?

Il problema può essere confermato?

Di quali altri dati abbiamo

bisogno ?

Di quali altri dati abbiamo

bisogno ?

Di quali altri dati abbiamo

bisogno ?

NO NO

NO

Si Si Si

NO NO

NO

P.E.S.

P.E.S.

P.E.S.

Accertamento Infermieristico Post operatorio 1°livello AA 2009-2010 QUALI SONO LE

IPOTESI DI PROBLEMA? QUALI SONO LE IPOTESI DI PROBLEMA?

QUALI SONO LE IPOTESI DI PROBLEMA?

QUALI SONO LE IPOTESI DI PROBLEMA?

Quali sono i dati rilevanti?

PAZIENTE

ACC.TO MIRATO

ACC.TO

MIRATO ACC.TO

MIRATO

ACC.TO MIRATO

Il problema può essere confermato?

Di quali altri dati abbiamo

bisogno ?

QUALI DATI SOSTENGONO TALE ’IPOTESI?

Si

QUALI DATI SOSTENGONO TALE IPOTESI?

QUALI DATI SOSTENGONO TALE IPOTESI?

QUALI DATI SOSTENGONO TALE IPOTESI?

Abbiamo dati

sufficienti per confermare l’ipotesi?

NO

NO

Si

P.E.S.

P.E.S.

Il problema può essere

confermato? Il problema può essere

confermato?

Il problema può essere confermato?

Di quali altri dati abbiamo

bisogno ?

Di quali altri dati abbiamo

bisogno ?

Di quali altri dati abbiamo

bisogno ?

NO NO

NO

Si Si Si

NO NO

NO

P.E.S.

P.E.S.

P.E.S.

Accertamento Infermieristico Post operatorio 1°livello AA 2009-2010

ENUNCIAZIONE DIAGNOSTICA

PROBLEMA EZIOLOGIA SEGNI E SINTOMI

1.

2.

3.

4

5.

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