INFORMATIVA PER LA PAZIENTE CANDIDATA ALL INTERVENTO CHIRURGICO PER NEOPLASIA MAMMARIA

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INFORMATIVA PER LA PAZIENTE CANDIDATA ALL’INTERVENTO CHIRURGICO PER NEOPLASIA

MAMMARIA

Gentile Sig.ra ____________________________________________________________________________________________,

Lei è affetto/a da: NEOPLASIA (TUMORE) DELLA MAMMELLA

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DESTRA -

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^SINISTRA

Le informazioni contenute in questo modulo sono complementari a quelle fornite al momento della visita chirurgica. Possono aiutarla a comprendere meglio la natura della patologia di cui Lei è affetta/o e le Sue possibili modalità di trattamento. La preghiamo di leggere con attenzione quanto riportato, sperando sia comprensibile ed esaustivo anche per i non esperti in materia e di chiedere eventuali spiegazioni al Suo medico di riferimento prima e durante la Sua degenza.

CHE COSA È/BENEFICI DEL TRATTAMENTO CHIRURGICO/PROCEDURA.

La mammella è l’organo deputato all’allattamento ed è composta da un apparato ghiandolare esocrino (il latte è secreto all’esterno attraverso il capezzolo) e da grasso, è rivestita dalla pelle e al suo vertice presenta una pigmentazione più o meno accentuata in corrispondenza della salienza del capezzolo. Il tumore alla mammella è quello più frequente nella donna e, a parte casi rarissimi, origina dall’apparato ghiandolare.

INDICAZIONI AL TRATTAMENTO CHIRURGICO.

A tutt’oggi la chirurgia rimane l’approccio terapeutico iniziale per la maggior parte delle pazienti, ma è di solito associata ad altri trattamenti come l’ormonoterapia, la chemioterapia, la terapia biologica e la radioterapia, da soli o in combinazione tra loro a seconda del caso specifico. La chirurgia è essenziale per ottenere un buon controllo locale della malattia e per fornire il materiale necessario per caratterizzarla, quantificarla e stabilirne il corretto successivo approccio terapeutico. I casi clinici maggiormente complessi saranno analizzati in prima istanza dal Gruppo Oncologico Multidisciplinare (GOM)di riferimento onde decidere la strategia terapeutica più idonea. Durante gli accertamenti clinici ai quali si è sottoposta, è stata riscontrata la presenza di una malattia tumorale localizzata nella sede sotto indicata:

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PRIMA DELL’INTERVENTO.

Prima del ricovero Lei sarà contattata dal servizio infermieristico di pre-ospedalizzazione dell’ospedale per eseguire tutte le indagini pre-operatorie necessarie (analisi del sangue, ECG, radiografia del torace, colloquio con l’anestesista, ecc.). Qualora Lei lo desideri, in qualsiasi momento del percorso, può accedere ad un servizio psico-oncologico dedicato, presente e attivo presso la nostra struttura. Su indicazione del chirurgo o degli altri specialisti afferenti al team multidisciplinare, durante il periodo di attesa, potrà essere contattata dal personale infermieristico per effettuare ulteriori esami diagnostici: si tratta di esami preparatori per l’intervento chirurgico e/o diagnostici di approfondimento (ecografia mammaria, reperimento di lesioni non palpabili, risonanza magnetica mammaria, esami di stadiazione, esami ematochimici aggiuntivi, ecc.).

TECNICA OPERATORIA/MODALITÀ DI SVOLGIMENTO.

LA TERAPIA CHIRURGICA DELLA MAMMELLA.

Esistono fondamentalmente due tipi di trattamento chirurgico:

- La chirurgia conservativa (75-80% dei casi) in questo caso il chirurgo rimuove il tumore con un’area di tessuto sano circostante per non lasciare focolai neoplastici residui nella mammella. Nella maggior parte dei casi un semplice avvicinamento dei lembi ghiandolari è sufficiente ad ottenere un risultato estetico e funzionale più che accettabile. In alcuni casi, laddove siano necessarie ampie asportazioni ghiandolari o qualora il tessuto da rimuovere sia localizzato in zone mammarie sfavorevoli (quadranti inferiori, regione areolare), potranno essere proposti interventi oncoplastici, che al tempo stesso consentono demolizioni ampie senza determinare deformità poco accettabili. È importante ricordare che, in una quota minoritaria di casi, la chirurgia conservativa mammaria può richiedere interventi successivi (sino alla asportazione completa del seno) se l’esame istopatologico dimostra che le cellule di malattia sono troppo vicine ai bordi del quadrante.

- La chirurgia radicale (mastectomia) in questo caso il chirurgo rimuove l’intera mammella (se possibile risparmiandone l’involucro cutaneo, compreso il complesso areola/capezzolo). Quando possibile (in relazione alle caratteristiche della paziente, dello stadio di malattia e anche in relazione alle eventuali cure successive), e se la paziente lo desidera, prevede la ricostruzione immediata, al fine di evitare le conseguenze psicologiche dei trattamenti radicali. È importante ricordare che, nei casi in cui non possa prendersi in considerazione una ricostruzione immediata, questa, nella maggior parte dei casi, potrà essere programmata in tempi chirurgici differiti.

La ricostruzione immediata (o differita) post-mastectomia può essere effettuata con:

- Espansore dopo la demolizione è posizionata una protesi espandibile dietro il muscolo grande pettorale o, in casi selezionati, a sede sottocutanea, che periodicamente sarà gonfiata in ambulatorio con soluzione salina per creare lo spazio necessario all’impianto della protesi definitiva in gel di silicone;

questo avverrà con un secondo intervento chirurgico in anestesia generale a distanza solitamente di circa 10-12 mesi dal primo.

- Protesi definitiva in casi selezionati (la minor parte) il chirurgo oncoplastico potrà posizionare contestualmente alla mastectomia una protesi definitiva in gel di silicone in una tasca retromuscolare o sottocutanea, con l’ausilio o meno di reti o matrici apposite. Si ricorda che posizionare la protesi definitiva contestualmente alla mastectomia non equivale a dover affrontare una sola chirurgia, dato che si rendono quasi sempre necessarie correzioni successive dal lato operato o per ottenere una simmetrizzazione dall’altra parte.

- Tessuti autologhi si possono utilizzare lembi muscolo-cutanei autologhi peduncolati o liberi (con tecnica microchirurgica) sfruttando il muscolo grande dorsale o quello retto addominale al fine di ricostruire la mammella asportata. Queste tecniche hanno il vantaggio di ottenere risultati ricostruttivi più stabili nel tempo, ma prevedono una chirurgia più lunga, complessa e gravata da possibili complicanze anche importanti. Questo tipo di trattamento deve essere riservato a centri specializzati, con elevata esperienza tecnica nel settore.

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La scelta del tipo di trattamento chirurgico dipende dal tipo tumore, dalla sua estensione, dalla dimensione della mammella da trattare, dalla localizzazione del tumore, dall’età della paziente e dalle sue condizioni generali. Il chirurgo non mancherà di tenere in forte considerazione i desideri e le esigenze delle singole pazienti e discuterà con loro tutte le opzioni di scelta. A volte, per raggiungere il miglior risultato possibile, è proposto un intervento si simmetrizzazione sull’altro seno, contestuale all’intervento demolitivo o realizzato in un secondo tempo chirurgico.

Il tipo di chirurgia dipende da vari fattori. Non sempre un trattamento più radicale sottintende una malattia più grave, ma più spesso una malattia spazialmente più estesa (e l’estensione, anche in rapporto al volume del seno, spesso non va di pari passo alla gravità!).

LA TERAPIA CHIRURGICA ASCELLARE.

Lo studio dei linfonodi ascellari rappresenta una fase molto importante dell’inquadramento della malattia. È infatti indispensabile per determinarne lo stadio patologico, da cui dipende la scelta delle terapie successive.

In passato tutte le donne affette da tumore del seno erano sottoposte all’asportazione radicale dei linfonodi ascellari. Gli studi condotti negli ultimi decenni hanno dimostrato che tale procedura è inutile oltre che dannosa nei casi in cui non sia necessaria (linfedema, parestesie, dolore cronico, ecc.) per cui è effettuata solo in caso di documentato interessamento linfonodale alla diagnosi (ecografia ascellare preoperatoria associata a biopsia linfonodale).

Ad oggi, la maggior parte delle pazienti con nuova diagnosi di neoplasia mammaria, non mostrano clinicamente o ecograficamente linfonodi malati.

In questo caso il chirurgo rimuoverà soltanto i cosiddetti “linfonodi sentinella”, i primi che ricevono la linfa dalla mammella. In caso di presenza di malattia a carico del linfonodo sentinella sarà necessario, nella maggior parte dei casi, asportare gli altri linfonodi, per ottenere un più completo controllo locale della malattia e per arrivare ad un migliore inquadramento dello stadio della stessa.

In questo caso sarà posizionato un drenaggio al termine dell’intervento.

Esso ha lo scopo di raccogliere e convogliare verso l’esterno la linfa che continuerà a raggiungere l’ascella.

Condizioni patologiche riscontrate o insorte intra-operatoriamente possono condurre a variazioni del programma operatorio proposto a giudizio clinico.

Infatti la valutazione intraoperatoria dell’estensione di malattia, mammaria ed ascellare, può portare il chirurgo a dover aumentare l’entità della resezione. Pertanto un intervento conservativo potrebbe in rari casi essere convertito in mastectomia totale o potrebbe essere necessario rimuovere completamente i linfonodi ascellari in maniera imprevista. Inoltre, sia in caso di intervento conservativo che radicale, la possibilità di conservare il complesso areola e capezzolo, potrebbe venir meno per ragioni oncologiche o tecniche (scarsa vascolarizzazione con elevato rischio di necrosi) con la conseguente necessità di rimuoverlo.

DECORSO POST-OPERATORIO.

Nella quasi totalità dei casi la durata del ricovero è estremamente breve (un giorno o due giorni) per gli interventi conservativi senza asportazione completa dei linfonodi ascellari. Nei casi invece in cui sia prevista una mastectomia, una ricostruzione mammaria o l’asportazione completa dei linfonodi ascellari il ricovero avrà una durata di 3-4 giorni e saranno presenti drenaggi chirurgici.

COSA FARE DOPO LA DIMISSIONE.

Nella convinzione che un sereno ritorno a casa cominci già a partire dal giorno del ricovero, riteniamo utile fornirle alcune informazioni che potranno favorire la ripresa delle sue abitudini:

- Per la maggior parte delle ferite chirurgiche è sufficiente che la paziente le mantenga asciutte. Sarà necessario cambiare la medicazione solo se sporca. In caso di dolore eccessivo, febbre, rossore o gonfiore della ferita sarà necessario avvertire quanto prima il personale sanitario.

- Nella sede della ferita potrà avvertire una sensazione di disagio o tensione che è da considerarsi normale. L’irritazione di alcune terminazioni sensitive durante l’intervento potrà farle avvertire formicolio, intorpidimento o alterazione della sensibilità al torace, alla spalla o al braccio, che possono durare anche qualche mese e che in rari casi possono persistere per periodi più lunghi.

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- Già dal giorno successivo all’intervento consigliamo di indossare il reggiseno.

Se si è sottoposta ad un intervento con ricostruzione oncoplastica (con o senza protesi) si consiglia di indossare un reggiseno contenitivo elasticizzato e con vestibilità regolabile (allacciatura anteriore e spalline regolabili, come quelli utilizzati per l’attività sportiva).

- Nel caso siano stati posizionati drenaggi, questi, a discrezione del chirurgo, potranno essere mantenuti in sede successivamente alla dimissione.

Per la semplice gestione domiciliare Le saranno fornite tutte le informazioni necessarie dal personale infermieristico.

Anche con i drenaggi potrà svolgere le Sue normali attività quotidiane, non sono dolorosi o pericolosi.

Sarà opportuno anche col drenaggio in sede, che muova regolarmente il braccio e la spalla, in modo da non assumere atteggiamenti posturali scorretti che potrebbero impedirle la successiva ripresa della funzione motoria completa.

- Per circa 3-4 settimane dall’intervento (o per un periodo maggiore a discrezione del sanitario che La segue) dovrà evitare movimenti bruschi o attività che possano favorire traumi sul seno.

Si sconsiglia la depilazione ascellare e l’uso di deodoranti almeno per i primi due mesi successivi all’intervento.

Si consiglia di non guidare per 3-4 settimane poiché le manovre associate alla guida possono essere limitate dal dolore o dalle sequele chirurgiche, con conseguente riduzione della sicurezza propria e altrui.

La cintura di sicurezza DEVE essere indossata.

- Non appena possibile (circa 30 giorni dall’intervento) Le sarà comunicato l’esito dell’esame istologico, dal quale dipende il prosieguo del percorso diagnostico-terapeutico.

Eventuali trattamenti complementari saranno decisi dai professionisti del gruppo multidisciplinare e Le saranno illustrati personalmente.

RISCHI E POSSIBILI COMPLICANZE.

I soggetti maggiormente a rischio per l’insorgenza di complicanze sono le pazienti obese, fumatrici, ipertese, diabetiche, cardiopatiche, vasculopatiche o immunodepresse.

Condizioni patologiche riscontrate o insorte intra-operatoriamente possono condurre a variazioni del programma operatorio proposto. Nonostante l’intervento sia eseguito nel pieno rispetto e conoscenza delle strategie e tecniche chirurgiche più attuali e nell’osservanza delle attuali linee guida, possono verificarsi molteplici complicanze distinguibili in precoci e tardive.

COMPLICANZE INTRA-OPERATORIE E POST-OPERATORIE IMMEDIATE:

- Emorragie e/o ematomi, che possono richiedere un re-intervento chirurgico a scopo emostatico, o eventuali emotrasfusioni, con il relativo rischio infettivologico.

- Lesioni nervose, che possono determinare parestesie o ipoestesie cutanee ma anche alterazioni maggiori come la “scapola alata” (per lesione del nervo toracico lungo) che necessiterebbero di trattamenti fisiatrici specifici per un corretto recupero funzionale.

- Infezioni a carico della ferita precoci e/o tardive che potrebbero richiedere, sia pur raramente, la revisione chirurgica e comportare peggioramento estetico delle cicatrici.

COMPLICANZE TARDIVE:

- Raccolte fluide in sede di ferita chirurgica (linfatiche e/o purulente) che potrebbero richiedere un trattamento conservativo con punture evacuative ambulatoriali, eventuale trattamento antibiotico, con il posizionamento di un drenaggio (inserimento di un tubicino) evacuativo che potrà rimanere in sede per il tempo necessario a permettere l’evacuazione del contenuto. In alcuni rari casi potrà essere proposto un nuovo intervento chirurgico che permetta di bonificare la zona.

- Retrazioni cicatriziali con alterazione della conformazione mammaria e peggioramento dell’esito estetico, che potrebbero richiedere interventi migliorativi successivi. Il trattamento radiante, qualora previsto, potrebbe aggravare tali situazioni.

- Linfedema dell’arto superiore (gonfiore cronico della mano, del braccio e dell’avambraccio), che può verificarsi nel 6-10% dei casi con asportazione completa dei linfonodi ascellari ed in rarissimi casi nei quali tale procedura non è eseguita. Nel caso si realizzi è necessario un percorso fisiatrico specifico per cercare di ottenere il recupero funzionale

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COMPLICANZE PRECOCI/TARDIVE SPECIFICHE PER GLI INTERVENTI RICOSTRUTTIVI.

- Infezione del sito chirurgico, che potrà essere gestita in modo conservativo con terapia specifica o drenaggio percutaneo di eventuali raccolte ma che, in casi specifici, potrebbe rendere necessario un re-intervento per rimozione dell’impianto (espansore o protesi definitiva), a volte senza la possibilità di posizionarne uno nuovo per l’eccessiva contaminazione del campo.

- Necrosi ischemica dei lembi cutanei di mastectomia, che potrebbe richiedere trattamenti chirurgici volti a rimuovere il tessuto non vitale e potrebbero rendere necessaria la rimozione anche definitiva dell’impianto.

- Contrattura capsulare periprotesica, attorno ad una protesi mammaria è prevedibile che si generi una cicatrice interna che il nostro organismo induce per isolare un corpo estraneo. Talvolta, seppur raramente, tale struttura può determinare retrazioni tenaci che possono generare dolore cronico, indurimento della protesi e sue anche poco accettabili deformazioni o dislocazioni; si potrebbero pertanto rendere necessari successivi episodi chirurgici anche a notevole distanza temporale dall’intervento oncologico.

- Necrosi ischemica del complesso areola-capezzolo, che trovandosi al vertice del lembo cutaneo di una mastectomia in cui si decida di conservarlo o di un peduncolo dermo-ghiandolare di una mastoplastica riduttiva, per primo soffre del cattivo apporto del sangue e dei nutrienti. Qualora si verifichi una necrosi parziale o completa del capezzolo il risultato cosmetico finale della mammella trattata (anche la mammella sana trattata solo per simmetrizzazione rispetto a quella affetta da malattia) sarà peggiore.

COMPLICANZE GENERICHE.

Come già indicato le complicanze generiche a carico di cuore, polmoni, reni, fegato, cervello, ecc. possono verificarsi, soprattutto in soggetti particolarmente anziani e/o con importanti malattie d’organo (coronaropatie, insufficienza renale o epatica o respiratoria) o sistemiche (diabete, dismetabolismi, defedamento), così come in corso o dopo qualunque manovra anestesiologica, chirurgica, farmacologica.

CONSEGUENZE DELL’EVENTUALE RIFIUTO O RINUNCIA AL TRATTAMENTO CHIRURGICO/PROCEDURA.

Il mancato intervento potrebbe determinare l’aggravamento dei disturbi legati alla Sua patologia e soprattutto l’evoluzione locale (ulcerazione, sanguinamento, necrosi) e la metastatizzazione (diffusione del tumore per via ematica e/o linfatica) ad altri organi fino alla morte.

ALTERNATIVE TERAPEUTICHE.

Le alternative terapeutiche variano in relazione alla situazione patologica di base.

PROGNOSI E RISULTATO ATTESO.

Il risultato clinico complessivo è influenzato da variabili anche indipendenti dalla corretta esecuzione tecnica dell’intervento e, nonostante il miglioramento delle tecniche chirurgiche, non sempre risulta esattamente prevedibile l’esito.

In particolare esso è influenzato da numerosi fattori quali l’età, il periodo intercorso dall’inizio dei sintomi, il potenziale evolutivo della malattia.

L’entità del risultato, specie nel caso di mastectomia, potrebbe non essere quella attesa e concordata durante le visite precedenti e ciò perché il risultato sarà proporzionato sia alla qualità dei tessuti sia alla conformazione ed alle condizioni antecedenti all’intervento.

È possibile pertanto che si rendano necessari interventi ulteriori come ad esempio l’opportunità, in alcuni casi, di praticare piccoli ritocchi per perfezionare il risultato finale (15%) (lipofilling).

Infine, la qualità delle cicatrici chirurgiche può variare molto da una persona all’altra e non è in nessun modo prevedibile.

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INFORMAZIONI IMPORTANTI.

Nel caso in cui Lei fosse d’accordo ad eseguire l'intervento, sarà programmato il ricovero dopo l’inserimento in una lista d’attesa chirurgica che prevede un codice di priorità in base all’urgenza clinica del Suo caso specifico. Successivamente sarà contattata/o dall’ufficio ricoveri dell’ospedale di riferimento per la data di pre-ospedalizzazione.

ATTENZIONE:

in tale occasione, dopo un eventuale incontro con il Suo medico di famiglia, dovrà portare:

- copia della presente informativa firmata;

- tutta la documentazione clinica inerente al caso; relazioni mediche, eventuale TC e/o esami radiografici, ecc.);

- elenco dei farmaci da Lei eventualmente assunti con il relativo dosaggio;

- copia dei principali referti medici o strumentali, che possono avere importanze ai fini del trattamento chirurgico (ad es. visita o esami cardiologici, RX torace, referti relativi a malattie croniche eventualmente presenti, ecc.).

INFORMATIVA CONSEGNATA DAL DOTT. ___________________________________________________________

FASE DI ACCERTAMENTO CLINICO EFFETTUATO NEL CORSO DEL PRIMO COLLOQUIOINFORMATIVO.

DATA: _____/____/_______

FIRMA DEL MEDICO: _________________________

FIRMA DELLA/DELPAZIENTE: _________________________

Si ribadisce che quanto esposto emerge dallo stato attuale dell’arte e pertanto potrebbero verificarsi ulteriori indicazioni attualmente non descritte e che l’informativa è congrua con le indicazioni di cui alla Legge 219 del 22.12.2017.

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PIANIFICAZIONE CONDIVISA DELLE CURE PROPOSTE ALLA/AL SIG.RA/SIG. ____________________________________

ULTERIORI INFORMAZIONI DI DETTAGLIO RISPETTO AL CASO CLINICO DA TRATTARE CHIRURGICAMENTE:

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CHIARIMENTI RICHIESTI DALLA/DAL PAZIENTE:

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INFORMAZIONI FORNITE DAL DOTT. ___________________________ IN FASE DI PRIMO COLLOQUIO INFORMATIVO DATA _____/_____/________

FIRMA DEL MEDICO _____________________

FIRMA DELLA/DEL PAZIENTE _____________________

FORMULA DI ADESIONE ALLA PROCEDURA CHIRURGICA PROPOSTA:

Io sottoscritta/o _________________________________________ sono stata/o informata/o in modo a me comprensibile dal Dott. ____________________________________________ sulla necessità di essere sottoposta/o all’intervento chirurgico di:___________________________________________________________________________, sulla natura della patologia da cui sono affetta/o, delle metodiche diagnostiche necessarie alla migliore definizione della mia malattia, delle alternative terapeutiche, della modalità di effettuazione della procedura in oggetto, dei verosimili risultati attesi, nonché delle possibili complicanze, precoci e tardive comprese il decorso post-operatorio, le istruzioni da seguire ed i comportamenti da tenere dopo la dimissione, nonché delle possibili conseguenze in caso di ritardo o di rifiuto del trattamento chirurgico. Sono stata/o inoltre informata/o che condizioni di cui si prende atto solo in fase di esecuzione di intervento possono condurre a variazioni della tecnica operatoria proposta. Infine sono stata/o informata/o della possibilità che siano effettuate riprese fotografiche o video per scopi scientifici nel completo rispetto della mia privacy e di cui ho facoltà di acquisire copia.

Dichiaro inoltre di essere a conoscenza della possibilità di revocare il presente atto di adesione (consenso) in qualsiasi momento.

Nel caso in cui il paziente risulti capace di comprendere ma si trovi nella impossibilità di apporre la sua firma o nel caso di soggetto non vedente, saranno necessari due testimoni esterni al gruppo di lavoro (familiari o altri soggetti designati nel modulo della privacy).

Ho avuto a disposizione tempo ed attenzione sufficienti per porre domande ed ottenere ulteriori chiarimenti, pertanto

ACCONSENTO ALLA ESECUZIONE DELL’INTERVENTO PROPOSTO: ____________________________________________

Firma del Paziente o del Legale Rappresentante o del Fiduciario:____________________________________________

Firma del Primo Testimone: ____________________________________________

Firma del Secondo Testimone: ____________________________________________

Firma del Medico: ____________________________________________

Data e luogo:_____/_____/______

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PIANIFICAZIONE CONDIVISA DELLE CURE PROPOSTE ALLA/AL SIG.RA/SIG. ____________________________________

ULTERIORI INFORMAZIONI DI DETTAGLIO RISPETTO AL CASO CLINICO DA TRATTARE CHIRURGICAMENTE:

__________________________________________________________________________________________________________

CHIARIMENTI RICHIESTI DALLA/DAL PAZIENTE:

__________________________________________________________________________________________________________

INFORMAZIONI FORNITE DAL DOTT. ___________________________ IN FASE DI PRIMO COLLOQUIO INFORMATIVO DATA _____/_____/________

FIRMA DEL MEDICO _____________________

FIRMA DELLA/DEL PAZIENTE _____________________

FORMULA DI ADESIONE ALLA PROCEDURA CHIRURGICA PROPOSTA:

Io sottoscritta/o _________________________________________ sono stata/o informata/o in modo a me comprensibile dal Dott. ____________________________________________ sulla necessità di essere sottoposta/o all’intervento chirurgico di:___________________________________________________________________________, sulla natura della patologia da cui sono affetta/o, delle metodiche diagnostiche necessarie alla migliore definizione della mia malattia, delle alternative terapeutiche, della modalità di effettuazione della procedura in oggetto, dei verosimili risultati attesi, nonché delle possibili complicanze, precoci e tardive comprese il decorso post-operatorio, le istruzioni da seguire ed i comportamenti da tenere dopo la dimissione, nonché delle possibili conseguenze in caso di ritardo o di rifiuto del trattamento chirurgico. Sono stata/o inoltre informata/o che condizioni di cui si prende atto solo in fase di esecuzione di intervento possono condurre a variazioni della tecnica operatoria proposta. Infine sono stata/o informata/o della possibilità che siano effettuate riprese fotografiche o video per scopi scientifici nel completo rispetto della mia privacy e di cui ho facoltà di acquisire copia.

Dichiaro inoltre di essere a conoscenza della possibilità di revocare il presente atto di adesione (consenso) in qualsiasi momento.

Nel caso in cui il paziente risulti capace di comprendere ma si trovi nella impossibilità di apporre la sua firma o nel caso di soggetto non vedente, saranno necessari due testimoni esterni al gruppo di lavoro (familiari o altri soggetti designati nel modulo della privacy).

Ho avuto a disposizione tempo ed attenzione sufficienti per porre domande ed ottenere ulteriori chiarimenti, pertanto

NON ACCONSENTO ALLA ESECUZIONE DELL’INTERVENTO PROPOSTO: _______________________________________

Firma del Paziente o del Legale Rappresentante o del Fiduciario:____________________________________________

Firma del Primo Testimone: ____________________________________________

Firma del Secondo Testimone: ____________________________________________

Firma del Medico: ____________________________________________

Data e luogo:_____/_____/______