Piano dei controlli 2013

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Piano dei controlli 2013

Documento di Programmazione e

Coordinamento dei Servizi Sanitari e Socio-Sanitari

Anno 2013

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PIANO DEI CONTROLLI 2013

1 PREMESSA ... 2

2 RISULTATI DEI CONTROLLI ATTUATI ED INDIRIZZI PER IL 2013 ... 3

2.1 Area Sanitaria ... 3

CONTROLLI EFFETTUATI – TIPOLOGIE ... 4

CONTROLLI EFFETTUATI – COMMENTO GENERALE ... 5

2.1.1Controllo delle prestazioni ambulatoriali ... 14

2.1.2Controllo amministrativo delle prestazioni specialistiche e attività di negoziazione ... 17

2.1.4Controllo dei requisiti di accreditamento delle strutture sanitarie... 20

2.1.5Controllo dei tempi di attesa ... 22

2.1.6Controllo del gradimento delle attività ambulatoriali e di ricovero ... 26

2.1.7Controllo in ambito psichiatrico ... 27

2.2 Area Socio Sanitaria ... 29

2.2.1Controllo amministrativo dei flussi dell’area socio-sanitaria e attività di negoziazione.... 29

2.2.2Controllo dei requisiti di esercizio e accreditamento delle strutture socio-sanitarie ... 32

2.2.3Controllo e verifica dell’appropriatezza delle prestazioni socio-sanitarie ... 36

2.2.4Controllo dei requisiti d’esercizio delle strutture socio assistenziali ... 40

2.3 Area Cure Primarie ... 42

2.3.1Controllo sulle forme associative della medicina generale ... 42

2.3.2Controllo delle prescrizioni farmaceutiche ... 44

2.3.3Controllo assistenza protesica maggiore ... 46

2.3.4Controllo assistenza protesica minore ... 47

2.3.5Controllo delle attività di trasporto sanitario a favore dei pazienti in terapia dialitica ... 48

SCHEDE SINTETICHE DEI CONTROLLI 2013 ... 49

2.4 Area Sanitaria ... 49

2.5 Area Socio Sanitaria ... 57

2.6 Area Cure Primarie ... 62

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1 PREMESSA

Il Piano annuale dei controlli è lo strumento principale che l’ASL dispone per evidenziare le linee d’intervento previste ad inizio d’anno per tutte le aree oggetto di verifiche e viene sviluppato attraverso le seguenti modalità operative:

- istituzione di un tavolo di coordinamento rappresentato dai direttori dei Dipartimenti con l’obiettivo di conferire al piano medesimo la massima integrazione;

- ricognizione delle funzioni di controllo, individuando per ogni Dipartimento e Servizio le funzioni di controllo esercitate;

- analisi dei risultati delle attività di controllo svolte ed evidenza delle criticità da utilizzare per la programmazione dell’attività 2013;

- confronto con le Istituzioni locali, le rappresentanze dei cittadini e dei portatori di interesse.

Il presente documento è suddiviso in una prima parte in cui vengono descritte nel dettaglio le attività di controllo svolte nel corso del 2012 e una seconda sezione in cui, sotto forma di schede sintetiche, vengono proposte le principali azioni di controllo che saranno attuate nel corso del 2013.

Le aree di intervento che l’ASL nel 2013 prenderà in considerazione, in coerenza con gli indirizzi regionali, sono le seguenti:

Area di controllo delle attività e delle prestazioni di tipo sanitario e socio-sanitario di competenza del Dipartimento PAC;

Area di controllo delle attività inerenti l’assistenza di base di competenza del Dipartimento Cure Primarie e dei Distretti.

Alcune funzioni di controllo sono integrate tra Servizi/Dipartimenti e assicurate attraverso equipe trasversali che prevedono anche il coinvolgimento del Dipartimento di Prevenzione Medico, le cui aree specifiche di controllo sono descritte in un documento allegato a parte.

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2 RISULTATI DEI CONTROLLI ATTUATI ED INDIRIZZI PER IL 2013

2.1 Area Sanitaria

Analisi dell’attività svolta nel 2012

Il NOC dell’ASL della Provincia di Monza e Brianza ha svolto l’attività di controllo delle prestazioni in regime di ricovero in ottemperanza alle DGR n.IX/2633 del 06/12/2011, n.IX/2946 del 25/11/2012, n.IX/2057 del 28/07/2011, n.IX/1479 del 30/03/2011, n.VIII/4799 del 30/05/2007, n.VII/19688 del 03/12/2004 e DGR n.VII/16827del 19/03/2004 e DGR n.VII/12692 del 10/4/2003, riguardanti le tipologie di controlli oggi in uso in Regione Lombardia, e al piano dei controlli di questa ASL adottato con Deliberazione del Direttore Generale n. 32 del 27.01.2012.

La DGR 2633/2011, nell’Allegato 11 “Attività di controllo”, oltre a richiamare i principi già contenuti nella DGR 4799/2007, ha confermato l’indicazione riguardante l’obbligo, per ogni ASL, di verificare almeno il 10% delle attività di ricovero avvenuta sul territorio di competenza suddivisa in una quota fino a 3 punti percentuali riferita ad attività di autocontrollo come campione casuale e il restante 7%

come campione mirato.

Nella medesima DGR vengono confermate per l’anno 2012 le indicazioni contenute nelle DGR VIII/9581/2009, VIII/10077/2009, dalla DGR 621 del 13/10/2010.

La programmazione dei controlli prevedeva la verifica di n. 11.149 cartelle cliniche corrispondente al 10% della produzione finanziata e posta a carico del Servizio Sanitario Regionale nel corso dell’ anno 2011 da parte delle Strutture Ricovero e Cura Pubbliche e Private Accreditate insistenti nel territorio provinciale.

Le tipologie di cartelle cliniche da sottoporre al controllo NOC per l’anno 2012 sono state definite in base a risultati di analisi condotte sulla produzione di ricoveri, ai risultati storici dei controlli precedenti, agli indicatori regionali e a indicazioni emanate dagli uffici competenti regionali.

In quest’ottica, sono state identificate 4 categorie per le pratiche sottoposte a controllo nel 2012:

Controllo delle prestazioni di ricovero remunerate extra-budget

Controllo delle prestazioni di ricovero segnalate dagli indicatori regionali

Controllo dell’appropriatezza dei ricoveri in riabilitazione neuro-motoria

Controllo delle prestazioni di ricovero selezionate con criterio mirato

Controllo della completezza della documentazione sanitaria: “Attività di Autocontrollo”

selezionate con criterio casuale.

Nel primo semestre dell’anno 2012 sono stati controllati i ricoveri relativi all’anno 2011 e nel secondo semestre i ricoveri da gennaio ad agosto 2012.

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RISULTATI DEI CONTROLLI SUGLI EPISODI DI RICOVERO

Numerosità Controlli

Nel corso dell’anno 2012 sono state controllate n.12.871 cartelle cliniche pari al 11,5 % della produzione rispetto ad un totale di 111.490 ricoveri.

La distribuzione dei controlli eseguiti per ciascun erogatore è illustrata nella Tabella 1 di seguito riportata:

Tabella 1

Controlli effettuati – Tipologie

Le tipologie di ricoveri da sottoporre al controllo NOC hanno seguito le indicazioni contenute nelle Regole di sistema per l’anno 2012 (DGR 2633/2011), che imponevano l’obbligo di controllo del 10 % della produzione 2011/2012 delle Strutture Ricoveri e Cura insistenti sul territorio provinciale.

La suddetta percentuale è stata suddivisa nel 7 % da ricercarsi con modalità di estrazione mirata e nel 3 % da ricercarsi con modalità di estrazione casuale.

Secondo questi presupposti è stata organizzata la selezione del campione da controllare: 8.379 SDO come campione mirato e 3.591 SDO come campione casuale “Attività di Autocontrollo”.

La campionatura mirata è stata realizzata sulla base dei risultati storici dei controlli precedenti, delle indicazioni regionali e dei risultati di analisi locali. Tra queste hanno trovato spazio anche i controlli sulle prestazioni di ricovero “extra budget”.

Nella Tabella 2 successiva è riportata la numerosità del controllo effettuato sui DRG extrabudget; in tale gruppo rientrano:

- Prestazioni relative a Pazienti con residenza Fuori Regione, indicate “F.REGIO”;

- Prestazioni relative a somministrazione di farmaci antineoplastici , indicate in tabella “CHEMIO”

- Prestazioni relative a Pazienti dimessi da Strutture dotate di PS,DEA o EAS con dp d’urgenza:

“DP URG”;

- Prestazioni relative ai DRG chirurgici con diagnosi principale di Neoplasia Maligna: “NEO CHIR”;

- PARTI;

- Prestazioni relative a Pazienti dimessi da UU.OO di Riabilitazione Specialistiche che abbiano avuto in atto nel giorno della loro accettazione una Sindrome post-comatosa e/o postumi di

OSP OSPEDALE Controllate Confermate Non Confermate % NC

030068 DESIO OSP. CIRCOLO 1.997 1.686 311 15,6%

030070 CARATE B. OSP. V. EMANUELE III 1.108 998 110 9,9%

030078 VIMERCATE OSP. CIVILE 1.943 1.682 261 13,4%

030081 GIUSSANO OSP. RIUNITI 620 514 106 17,1%

030082 SEREGNO OSP. RIUNITI 285 271 14 4,9%

030106 MONZA CC POLICLINICO 1.042 954 88 8,4%

030107 MONZA C.CURA ZUCCHI 812 763 49 6,0%

030108 CARATE BRIANZA C.CURA ZUCCHI 208 207 1 0,5%

030109 CC VILLA BIANCA - LIMBIATE 156 156 0,0%

030381 FONDAZIONE MBBM - MONZA 1.055 992 63 6,0%

030909 MONZA OSP. S.GERARDO 3.464 3.036 428 12,4%

030944 CENTRO MEDICO MAUGERI 181 179 2 1,1%

totali 12.871 11.438 1.433 11,1%

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Tabella 2

OSP viste F_REGIO CHEMIO DP_URG NEO_CHIR PARTI RIAB

030068 1.997 49 76 245 248 77

030070 1.108 20 38 136 198 75

030078 1.943 47 109 254 249 53

030081 620 13 55 33

030082 285 7 19

030106 1.042 182 6 118 172

030107 812 65 4 13 173 1

030108 208 7 23

030109 156 5 11

030381 1.055 76 2 26 29 139

030909 3.464 195 524 429 608 2

030944 181 28 8

totali 12.871 694 759 1.276 1.710 344 64

Nella Tabella 3, sono descritte le tipologie di ricovero che sono state controllate e la loro distribuzione.

A partire da marzo 2012 sono state introdotte nuove tipologie di campione, come da circolare regionale del 02/02/2012, che introduce l’utilizzo degli Indicatori regionali pubblicati sul Portale di Governo.

Tabella 3

tipologia Descrizione Controllate % su camp Confermate Non confermate % non conf

$$$ DRG particolarmente remunerativi 159 1,2% 152 7 4,4%

8/A DRG Anomali 55 0,4% 13 42 76,4%

8/C DRG complicati 1.632 12,7% 1.500 132 8,1%

8/N DRG chirurgici con DP di neoplasia 1.489 11,6% 1.407 82 5,5%

8/R Riabilitazione 402 3,1% 390 12 3,0%

8/U DP urgenza (DGR 16827/2004) 1.251 9,7% 1.171 80 6,4%

BRE Ricoveri ordinari brevi 258 2,0% 222 36 14,0%

CAR Cardiologici 211 1,6% 205 6 2,8%

CHI DRG chirurgici non complicati 606 4,7% 435 171 28,2%

CHK Controllo check list cartella clinica 3.872 30,1% 3.780 92 2,4%

D/D Chirurgia dermatologica 62 0,5% 57 5 8,1%

DHD Day Hospital 1.540 12,0% 954 586 38,1%

NEO Neonati patologici 268 2,1% 241 27 10,1%

RIP Ripetuti 736 5,7% 668 68 9,2%

RNV Ricoveri rinviati 203 1,6% 118 85 41,9%

SUB Controllo ricoveri x sub-acuti 53 0,4% 53 0 0,0%

TMM DRG medici con DP di neoplasia 74 0,6% 72 2 2,7%

totali 12.871 100,0% 11.438 1.433 11,1%

Dall’analisi dei risultati del controllo emerge che la percentuale di pratiche non confermate si è attestata al 11,1%.

Controlli effettuati – Commento generale

Per alcune tipologie è possibile esprimere un commento comune a tutte le Strutture controllate:

DRG complicati: la percentuale di SDO non confermate per l’anno 2012 è dell’ 8,1 % con un trend in diminuzione rispetto all’anno 2011. Tale tipologia di DRG comunque rimane uno dei principali obiettivi di controllo da parte della U.O. NOC.

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DRG chirurgici con Diagnosi Principale di Neoplasia Maligna: anche per tale tipologia la percentuale di pratiche non confermate è diminuita rispetto all’anno 2011 attestandosi al 5,5%.

Ricoveri in Day hospital: Tale regime di ricovero è stato spesso modificato a seguito dell’introduzione della attività MAC (Macroattività Complessa Ambulatoriale) a partire da gennaio. In tali occasioni, ove non presenti giustificati motivi, si è provveduto a modificare il regime assistenziale.

DRG chirurgici non complicati (Tipologia “CHI”) e DRG con degenza breve: 2 – 3 gg “BRE”) : In tale gruppo, di interesse locale, sono state inserite SDO prodotte da più aree specialistiche e in esse sono stati evidenziati sia errori di codifica relativi alle procedure che di inappropriatezza della giornata di ammissione al ricovero. La percentuale di SDO non confermate è passata dal 48% al 28,2% per i DGR chirurgici e per i ricoveri Brevi dal 55,1% dell’anno 2011al 14%.

Ricoveri Rinviati: Tale tipologia di controllo ha inteso valutare le motivazioni che hanno portato al rinvio della procedura/intervento. In questo gruppo di pratiche trasversali pressoché a tutte le Unità Operative di branca chirurgica sono compresi ricoveri programmati per eseguire intervento/procedure in elezione che sono stati rinviati per motivi organizzativi.

Ricoveri Anomali: Per tale tipologia di DRG si è notata una riduzione della produzione soprattutto nel secondo semestre dell’anno 2012. Questo tipo di DRG saranno oggetto di costante monitoraggio.

Nel corso dell’anno 2012 i controlli hanno portato a n° 3 (tre) sanzioni.

Controllo della Qualità documentale “CHECK”: in generale si è evidenziato un buon livello di utilizzo della check list da parte delle Strutture.

Gli esiti dei controlli mirati, escludendo quindi quelli relativi alla check list, vengono di seguito rappresentati per ogni singola struttura insieme ad un commento sugli aspetti che sono risultati più significativi.

030068 – Desio Ospedale di Circolo

Tipologia Descrizione Controllate % su camp Confermate Non confermate % non conf

8/A DRG Anomali 1 0,1% 1 0 0,0%

8/C DRG complicati 212 10,6% 190 22 10,4%

8/N DRG chirurgici con DP di neoplasia 220 11,0% 208 12 5,5%

8/U DP urgenza (DGR 16827/2004) 249 12,5% 241 8 3,2%

CHK Controllo check list cartella clinica 567 28,4% 559 8 1,4%

DHD Day Hospital 337 16,9% 157 180 53,4%

RIP Ripetuti 94 4,7% 84 10 10,6%

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Nel corso dell’anno è stato riscontrato un miglioramento sull’appropriatezza della codifica delle SDO, evidenziato soprattutto nelle diagnosi principali d’ urgenza e nei DRG complicati, in genere correttamente utilizzati

Si è valutata l’appropriatezza del livello assistenziale del ricovero soprattutto nei casi in cui la diagnosi principale risulta essere nel Nomenclatore Tariffario per le prestazioni ambulatoriali.In tali casi si è proceduto alla trasformazione in prestazione ambulatoriale secondo la valorizzazione del nomenclatore tariffario attualmente vigente.

In riferimento agli Indicatori Regionali I 6 e I 7 sono state verificate SDO, rendicontate nel periodo gennaio-dicembre 2011 e gennaio-giugno 2012 afferenti al DRG 466 “Assistenza Riabilitativa senza anamnesi di neoplasia maligna come diagnosi secondaria” con diagnosi principale cod.

V5889 “ Altro trattamento ulteriore specificato”.

I ricoveri afferenti al DRG 466 e rendicontate nell’anno 2011 sono state annullate in ottemperanza alla DGR 10804/2009, mentre i ricoveri prodotti nell’anno 2012 afferenti al DRG 410 e DRG 466 sono stati trasformati in prestazioni ambulatoriali MAC così come previsto dalla DGR 2633/2011 e succ. Alcune pratiche relative a Ricoveri programmati e rinviati (RNV), per motivi organizzativi, sono state annullate.

03070 – Carate Brianza Ospedale Vittorio Emanuele III

8/A DRG Anomali 30 2,7% 5 25 83,3%

8/C DRG complicati 137 12,4% 129 8 5,8%

8/U DP urgenza (DGR 16827/2004) 133 12,0% 120 13 9,8%

DHD Day Hospital 51 4,6% 48 3 5,9%

totali 1.108 100,0% 998 110 9,9%

Permangono invariate le problematiche relative ai DRG cosiddetti “Anomali” l’83,3 % delle SDO afferenti a tali DRG sono state corrette. In alcuni casi è stato sufficiente modificare la codifica della diagnosi principale o della procedura o effettuare la rotazione delle patologie per determinare la variazione del DRG. Si osserva che tale problematica è stata già rilevata e sottolineata negli anni scorsi.

Altra criticità riguarda l’appropriatezza delle giornate di degenza relativamente a ricoveri programmati per esecuzione d’intervento in elezione e Ricoveri con degenza breve.

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030078 – Vimercate Ospedale Civile

Presso tale struttura persiste, seppur in misura ridotta rispetto agli anni precedenti, la criticità relativa ai DRG Anomali (non confermate 9 di 10 SDO).

Inoltre la verifica dei Day-Hospital rendicontati ha messo in evidenza la mancata aderenza alle DGR 2633/2011 e DGR 2946/2012. Pertanto i ricoveri afferenti:

- al DRG 465 “Assistenza Riabilitativa con anamnesi di neoplasia maligna come diagnosi secondaria”, riguardanti il posizionamento di accesso vascolare (port a cath),

- al DRG 466 “Assistenza Riabilitativa senza anamnesi di neoplasia maligna come diagnosi secondaria” con diagnosi principale cod. V5889 “ Altro trattamento ulteriore specificato”

attinenti a terapia di supporto,

- al DRG 410 (I, J) “Chemioterapia senza ds di leucemia acuta

sono stati trasformati in prestazioni ambulatoriali MAC così come previsto dalla normativa.

Altri ricoveri afferenti al DRG 410 prodotti dalla U.O. Urologia per l’effettuazione di instillazioni vescicali con BCG sono state trasformate in prestazioni ambulatoriali.

I ricoveri programmati per intervento in elezione e rinviati sono stati verificati e sono stati annullati, per mancata aderenza alla DGR 2057/2011, quando il rinvio della procedura/intervento programmato era dovuto a motivi tecnico/organizzativi (40%).

030081 - Giussano Ospedali Riuniti

8/A DRG Anomali 7 1,1% 1 6 85,7%

8/C DRG complicati 64 10,3% 60 4 6,3%

8/U DP urgenza (DGR 16827/2004) 72 11,6% 69 3 4,2%

DHD Day Hospital 65 10,5% 34 31 47,7%

RIP Ripetuti 40 6,5% 39 1 2,5%

8/A DRG Anomali 10 0,5% 1 9 90,0%

8/C DRG complicati 297 15,3% 272 25 8,4%

8/U DP urgenza (DGR 16827/2004) 273 14,1% 243 30 11,0%

DHD Day Hospital 139 7,2% 38 101 72,7%

RIP Ripetuti 135 6,9% 117 18 13,3%

totali 1.943 100,0% 1.682 261 13,4%

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Nella verifica del corrente anno è stato riscontrato un miglioramento sull’appropriatezza della codifica delle SDO, evidenziato soprattutto nelle diagnosi principali di urgenza, nei DRG complicati e nei DRG con DP d’urgenza di neoplasia. Anche per la produzione dei DRG cosiddetti

“anomali” si è evidenziato un trend in miglioramento.

Criticità meritevole di attenzione è la persistenza di errori di codifica nelle SDO che determinano per lo più DRG afferenti alla U.O. Ortopedia (DRG 211 “Interventi su anca e femore, eccetto articolazioni maggiori, età >17 anni” e DRG 227 “Interventi sui tessuti molli senza cc”) e in minor misura alla branca chirurgica.

030106 - Monza Casa di Cura Policlinico

La verifica effettuata ha rilevato una buona adesione alle indicazioni regionali e ministeriali delle regole di codifica.

Le criticità evidenziate riguardano: l’appropriatezza del regime assistenziale di ricoveri elettivi afferenti alla branca di cardiologia e di chirurgia - i primi volti ad eseguire la sostituzione di generatore di impulsi di defibrillatore automatico, SEF, ablazione di tessuto cardiaco e i secondi per impianto di catetere vascolare. In quest’ultimo caso i ricoveri sono stati trasformati in prestazioni ambulatoriali MAC 11.

030107 – Monza Istituti Clinici Zucchi

8/A DRG Anomali 4 0,4% 2 2 50,0%

8/C DRG complicati 117 11,2% 113 4 3,4%

8/U DP urgenza (DGR 16827/2004) 144 13,8% 139 5 3,5%

DHD Day Hospital 70 6,7% 51 19 27,1%

RIP Ripetuti 52 5,0% 51 1 1,9%

totali 1.042 100,0% 954 88 8,4%

8/C DRG complicati 156 19,2% 153 3 1,9%

8/U DP urgenza (DGR 16827/2004) 13 1,6% 11 2 15,4%

RIP Ripetuti 53 6,5% 52 1 1,9%

totali 812 100,0% 763 49 6,0%

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La verifica effettuata ha rilevato una buona adesione alle indicazioni regionali e ministeriali inerenti alle regole di codifica. Fa eccezione l’appropriatezza del livello assistenziale dei Day Hospital di branca Oculistica, la cui diagnosi principale risulta essere in elenco nel Nomenclatore Tariffario per le prestazioni ambulatoriali (ad esempio asportazione di Entropion, Ectropion, Pterigio).

Tutte le SDO sono state giudicate inappropriate e sono state trasformate in prestazioni ambulatoriali e valorizzate come da nomenclatore tariffario attualmente vigente.

030381- Fondazione MBBM – Monza

La verifica effettuata non ha fatto emergere particolari criticità se non inesattezze non sistematiche e facilmente correggibili.

030909 – Monza Ospedale S.Gerardo

8/A DRG Anomali 2 0,1% 2 0 0,0%

8/C DRG complicati 470 13,6% 411 59 12,6%

8/U DP urgenza (DGR 16827/2004) 343 9,9% 324 19 5,5%

DHD Day Hospital 613 17,7% 411 202 33,0%

RIP Ripetuti 114 3,3% 94 20 17,5%

totali 3.464 100,0% 3.036 428 12,4%

Permane problematica, per alcune UU.OO, l’applicazione delle indicazioni normative sui criteri di scelta del corretto livello assistenziale di erogazione delle prestazioni sanitarie. Le prestazioni non confermate come livello assistenziale sono state valorizzate secondo il Nomenclatore Tariffario Ambulatoriale.

Inoltre la verifica dei ricoveri in regime diurno (Day-Hospital) ha messo in evidenza la mancata

8/A DRG Anomali 1 0,1% 1 0 0,0%

8/C DRG complicati 179 17,0% 172 7 3,9%

8/U DP urgenza (DGR 16827/2004) 24 2,3% 24 0 0,0%

DHD Day Hospital 191 18,1% 168 23 12,0%

RIP Ripetuti 121 11,5% 113 8 6,6%

TMM DRG medici con DP di neoplasia 74 7,0% 72 2 2,7%

totali 1.055 100,0% 992 63 6,0%

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DRG 410 (I, J) “Chemioterapia senza ds di leucemia acuta” sono stati trasformati in prestazioni ambulatoriali MAC, così come previsto dalla normativa.

Altro punto meritevole di attenzione riguarda i ricoveri programmati per intervento in elezione e rinviati, che sono stati annullati per mancata aderenza alla DGR 2057/2011 quando il rinvio della procedura/intervento programmato era dovuto a motivi tecnico/organizzativi (37,2%).

Ricoveri Riabilitativi

I controlli sulle prestazioni di riabilitazione effettuati nel corso del 2012 mostrano nel complesso una buona aderenza ai criteri delle norme vigenti

Si riportano di seguito gli esiti delle verifiche per ogni Struttura.

030082 – Ospedali Riuniti Seregno

totali 285 100,0% 271 14 4,9%

030108 – CC Zucchi Carate

SUB Controllo ricoveri x sub-acuti 20 9,6% 20 0 0,0%

totali 208 100,0% 207 1 0,5%

030109 – Villa Bianca Limbiate

totali 156 100,0% 156 0 0,0%

030944 – Maugeri Lissone

totali 181 100,0% 179 2 1,1%

030068 – 030108 Cure Subacute

Nel corso del 2012 è stato effettuato un controllo dei ricoveri relativi alle Cure Subacute.

La valutazione complessiva è stata di una buona aderenza ai criteri individuati dalle norme vigenti.

Si riporta di seguito l’ esito complessivo delle verifiche per le due Strutture verificate.

Tipologia Descrizione Controllate Confermate Non confermate % non conf

SUB Subacuti 55 55 0 0%

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Criticità rilevate

I risultati di questi e dei precedenti controlli portano alle conclusioni di seguito illustrate.

Per l’anno 2012, la quota percentuale delle pratiche non confermate si è attestata all’ 11% valore inferiore rispetto all’anno precedente (12,2%) ciò indica una maggiore attenzione, da parte degli erogatori, alla codifica delle diagnosi e degli interventi/procedure oltre che alla qualità documentale.

Le maggiori criticità rilevate sono state per lo più di tipo organizzativo: la gestione errata dei ricoveri in regime di Day hospital e i ricoveri Chirurgici per interventi in elezione.

Aspetti economici dei controlli

Le variazioni della valorizzazione che vengono effettuate sulle SDO non confermate in sede di controllo scaturiscono dall’attribuzione a DRG differenti da quelli originali, da modifiche apportate alla durata della degenza, dall’ attribuzione di un regime assistenziale differente (ricoveri vs ambulatoriale) ed anche allo spostamento da una modalità di finanziamento fuori dal contratto (da extra-budget ad un finanziamento entro il budget).

L’applicazione degli abbattimenti tariffari indotti dai controlli NOC viene determinata da disposizioni della DG Sanità regionale. Allo stato attuale, le somme vengono detratte dal fatturato lordo dell’azienda erogatrice, prima degli abbattimenti che la DGS applica in caso di superamento del budget annuale assegnato.

A consuntivo dell’attività NOC svolta nell’anno 2012 risultano abbattuti € 1.733.904,90 (-3,4% del fatturato originario).

Infine, l’andamento complessivo delle SDO non confermate ed il relativo confronto con gli anni di attività precedenti è illustrato nella Tabella 6

Tabella 6

ANNO NOC VISTE CONFERMATE NON CONFERMATE % NON CONF

2003 7.190 6.718 472 6,6%

2004 9.118 8.237 881 9,7%

2005 9.448 8.170 1.278 13,5%

2006 10.680 9.557 1.123 10,5%

2007 8.950 7.394 1.556 17,4%

2008 9.395 7.754 1.641 17,5%

2009 13.443 11.676 1.767 13,1%

2010 13.862 12.177 1.685 12,2%

2011 13.333 11.704 1.629 12,2%

2012 12.871 11.438 1.433 11,1%

totali 108.290 94.825 13.465 12%

Azioni previste per il 2013

L’analisi del risultato dei controlli eseguiti nel corso del 2012 può essere effettuata anche secondo

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controlli per l’anno 2013. In quest’ottica, si possono identificare 4 categorie per le pratiche sottoposte a controllo nel 2012:

• Controllo delle prestazioni di ricovero segnalate dagli indicatori regionali

• Controllo delle prestazioni di ricovero riferite a tipologie già “definite exrabudget”

• Controllo dell’appropriatezza dei ricoveri in riabilitazione neuro motoria

• Controllo delle prestazioni di ricovero selezionate con criterio mirato

Nella prima categoria (Controllo delle prestazioni di ricovero segnalate dagli indicatori regionali) possono essere ricompresi i ricoveri attribuiti a DRG “complicati”, le varie tipologie di ricoveri in regime di Day Hospital (DH), Ricoveri Ripetuti, Ricoveri con durata della degenza di 4-5 giorni, Ricoveri con procedure effettuabili in regime ambulatoriale.

Nella seconda categoria (Controllo delle prestazioni di ricovero remunerate extra-budget) si fanno rientrare i controlli effettuati su ricoveri per neoplasie maligne trattate chirurgicamente per la verifica delle codifiche errate in Diagnosi principale (DP), della appropriatezza delle diagnosi secondarie (DS) segnalate come complicanti, della congruenza di codifica degli interventi riportati in SDO, della appropriatezza del regime di ricovero erogato (chirurgia dermatologica)

La terza categoria (Controllo dell’appropriatezza dei ricoveri in riabilitazione neuro-motoria) prevede il controllo su tali ricoveri secondo i criteri già adottati negli anni precedenti (presenza e verifica dei Progetti Riabilitativi Individuali, dei programmi Riabilitativi Individuali, della congruenza delle codifiche adottate).

La quarta categoria (Controllo delle prestazioni di ricovero selezionate con criterio mirato) comprende infine quelle tipologie di controllo che sono state selezionate in base a criteri storici, di monitoraggio e di analisi e da Indicatori regionali. Questo tipo di controllo può risultare estremamente efficace e verrà proseguito anche nel 2013, possibilmente focalizzando l’attenzione sull’andamento delle stesse tipologie già verificate, nonché su eventuali nuovi argomenti di interesse.

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2.1.1 Controllo delle prestazioni ambulatoriali (vedi SCHEDA sintetica 2)

Analisi dell’attività svolta

La DGR 2633/2011 ha costituito la fonte normativa per i controlli in questione. Essa ha di nuovo stabilito l’obiettivo minimo del 3,5 % come quantità di attività ambulatoriale da controllare. Questa percentuale è stata calcolata sui records caratterizzati dalla tipologia di prestazione “O” (prestazioni ordinarie), “U” (prestazioni urgenti) e “Z” (prestazioni di controllo).

Sulla base delle tipologie sopra citate, sono risultati 139.268 i records da controllare. La quantità di records controllati è comunque stata di 142.815.

Riguardo alle tipologie oggetto di controllo: la DGR 10804/2009, richiamata nell’allegato 11, ha recepito i risultati di un percorso discusso e condiviso con le ASL. Sono 18 gli indicatori che la regione ha definito come oggetto di osservazione ed essi prevedono il monitoraggio di 255 prestazioni, parte delle quali già considerate in sede di controllo anche negli anni precedenti grazie alle specificazioni della DGR 12692/2003.

Quindi, sono state programmate attività di controllo su una quantità di records, non definibile a priori ma solo desumibile dall’analisi dei dati, relativi anche a:

Prestazioni erogate in PS e rendicontate con codifiche errate

ricette rendicontate più volte in modo anomalo

prestazioni ambulatoriali erogate in corso di ricovero ordinario per acuti e di riabilitazione

prestazioni erogate a soggetti che risultano deceduti

prestazioni prescritte da medici che non risultano essere attivi al momento della compilazione della ricetta.

Prestazioni erogate in PS e seguite da ricovero il giorno stesso o successivo

Prestazioni erogate nella branca di Neuropsichiatria Infantile

Prestazioni erogate in regime di Macroattività Ambulatoriale Complessa (MAC)

Il primo punto riguarda prestazioni di anestesia locale (2.441 records) erogate in PS (normalmente già ricomprese nella tariffa delle procedure di piccola chirurgia) e rendicontate come iniezioni a livello del Ganglio di Gasser. Questo spunto di controllo è emerso dall’analisi dei dati di rendicontazione regionale. L’esito del controllo ha consentito di evidenziare l’errore e, concordemente con la struttura interessata, di provvedere alla sua correzione.

L’attività di controllo è proseguita con la verifica di records segnalati dalla regione come rendicontati in modo inappropriato in quanto relativi a stessi numeri di ricette rendicontati più volte anche da erogatori diversi. Questo controllo ha comportato la verifica di 1.921 records (punto Q.

allegato 13 alla DGR 10804/2009). E’ stato riscontrato un sicuro miglioramento nella gestione di questa problematica, basato evidentemente sul raffinamento dei sistemi di rendicontazione delle prestazioni rese al medesimo paziente anche in presidi diversi della stessa azienda.

Successivamente sono state applicate le indicazioni di controllo contenute nella DGR 12692 del 10.4.2003, tuttora valide. Anche in questo caso si è riscontrato un numero di records segnalati come

‘sospetti’ in diminuzione (pari a 31.068), così come in evidente calo sono stati i rilievi di effettive anomalie.

Sono stati controllati anche i records relativi a prestazioni ambulatoriali rendicontate a soggetti che risultavano essere ricoverati in regime ordinario o di riabilitazione (2.603 records – punto R.

allegato 13 alla DGR 10804/2009). Il controllo ha comportato una decurtazione economica complessiva pari a € 46.316,86.

Le prestazioni erogate a soggetti deceduti (581 records) sembrano avere scarsa rilevanza numerica.

E’ effettivamente così. La verifica però di queste prescrizioni ha fatto rilevare come esistano importanti incongruenze nei dati contenuti nei database regionali rispetto a quello detenuto dal

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regionale in una determinata data risultavano alla stessa data in vita. Si segnala questa anomalia allo scopo di poter ottenere un allineamento delle informazioni che si evidenziano come importanti ai fini dei controlli.

Un’altra tipologia controllata riguarda i records di prestazioni prescritte in teoria dal medico curante ma delle quali in realtà non era possibile risalire al prescrittore. L’analisi di questa anomalia ha di fatto rivelato la presenza di prescrittori che alla data di compilazione della ricetta risultavano cessati dall’attività convenzionale o addirittura deceduti (punto S. allegato 13 alla DGR 10804/2009).

Anche questa attività di controllo fa rilevare l’insufficienza del database regionale sui medici prescrittori fornito alle ASL, in quanto contenente soltanto le informazioni relative a medici di base, pediatri di libera scelta e medici delle RSA, mentre la possibilità di prescrizione sono prerogative anche di altre categorie di sanitari (in particolare, Guardia medica). Sono stati anche rilevati errori nella rendicontazione del codice medico prescrittore dovuti ad un utilizzo superficiale dei software in dotazione ai CUP.

E’ stato intrapreso anche il controllo sulle prestazioni di PS seguite da ricovero. Sono stati analizzati 5.940 records di cui il 25,3 % non è stato confermato. Il dato indica comunque un miglioramento nell’appropriatezza della rendicontazione rispetto a circa il 50 % di inappropriatezza rilevato qualche anno fa.

Su indicazione della Dgr delle regole sono state controllate anche le prestazioni erogate nella branca di Neuropsichiatria Infantile, presso 2 UONPIA afferenti rispettivamente alla AO San Gerardo di Monza ed alla AO di Desio e Vimercate.

Infine, sempre sulla scorta delle indicazioni contenute nella DGR 2633/11 si è proceduto ad un primo controllo delle prestazioni erogate in regime di Macroattività Ambulatoriale Complessa (MAC). Questo tipo di prestazione, di recentissima introduzione, richiederà comunque un monitoraggio ed una verifica di appropriatezza, stanti i particolari e molteplici criteri che rendono possibile l’accesso a questa modalità di trattamento, specialmente in ambito riabilitativo ed oncologico.

Complessivamente, l’attività di controllo ha comportato la verifica di 142.815 records, dei quali 8.062 non sono stati confermati nella loro originale rendicontazione. La differenza di valorizzazione ammonta a €. 351.913,66 a vantaggio del sistema.

Azione previste per il 2013

La DGR 4334//2012 e la circolare 36178/2012, applicativa delle Regole per l’anno 2013, non dettagliano in modo particolare le modalità previste per i controlli sulle prestazioni ambulatoriali e di diagnostica strumentale. La suddetta delibera cita solamente la necessità, come sopra già evidenziato, di inserire nei piani di controllo 2013 la verifica delle prestazioni rese in regime di Macroattività Ambulatoriale Complessa (MAC).

Si ritiene di conseguenza che dovrà essere controllata una percentuale di records pari ad almeno il 3,5 % della produzione rendicontata nel corso del 2012.

I controlli avranno luogo sulle prestazioni già oggetto di verifica nel 2012 (vedi sopra). In più, secondo quanto specificato nella delibera 2633/2011, dovranno essere monitorate e controllate le prestazioni di dialisi effettuate nel corso di ricoveri ordinari, dal momento che la prestazione di dialisi in corso di ricovero viene retribuita con una tariffa a parte a favore della struttura che eroga la prestazione dialitica.

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Inoltre secondo quanto specificato nella suddetta delibera si controlleranno le attività ambulatoriali riguardo la corrispondenza tra le prescrizioni e le prestazioni erogate nella branca specialistica di neuropsichiatria.

Sarebbe infine utile poter conoscere le modalità di rendicontazione, ai fini del computo del 3,5 %, dell’attività di autocontrollo e conseguente correzione effettuate dagli erogatori, piuttosto che quelle relative all’attività di verifica e controllo effettuata direttamente ed ogni mese dalla ASL sul flusso che le strutture private e accreditate a contratto inviano. Questa attività, certamente onerosa, richiederebbe adeguato riconoscimento come vero e proprio controllo e come tale dovrebbe essere rendicontabile da parte della ASL nell’ambito dei “controlli”.

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2.1.2 Controllo amministrativo delle prestazioni specialistiche e attività di negoziazione (vedi SCHEDA sintetica 3)

Analisi dell’attività svolta nel 2012

Il controllo ha riguardato nell’anno 2012 circa 2,5 milioni di record ed è stato effettuato sui dati ricevuti dagli erogatori privati accreditati a contratto prima del relativo invio in Regione .

Anche nell’anno 2012 questo tipo di controllo si è reso necessario per mantenere il numero dei record errati e la percentuale con “errore grave” a livelli raggiunti negli scorsi anni.

I dati ricevuti dalle strutture presentavano una percentuale di errore sopra al 5% ridotta allo 0.01%

grazie al controllo svolto prima dell’invio in Regione dei flussi in oggetto.

Gli indicatori regionali forniscono i seguenti dati:

- % errori gravi rispetto al numero tale dei record inviati e letti : 0.01%;

- % record inviati in ritardo: 0,02%

Si tratta di un risultato importante che occorre consolidare anche per i prossimi anni. A tale fine si ritiene:

- di confermare il controllo preliminare svolto dalla ASL per verificare la completezza e la congruità dei dati ricevuti dalle strutture;

- di richiedere alle strutture, nel rispetto dei tempi previsti per l’assolvimento del debito informativo verso la Regione, la correzione mensile degli errori formali rilevati direttamente dalla ASL.

- di confermare la attività di aggiornamento/formazione a favore delle strutture erogatrici titolari del debito informativo verso la ASL anche attraverso il continuo e costante supporto operativo fornito agli operatori addetti alla codifica e alla registrazione dei dati.

Il controllo dei flussi informativi ambulatoriali Circ.28/SAN ha riguardato, otre agli errori “gravi”, gli errori “lievi” o “allert” relativi alla anagrafica utenti (decessi) e all’anagrafica dei “medici prescrittori” (cessazioni).

In particolare è stato impostata una verifica dei dati anagrafici dell’utente e dei medici prescrittori incrociando i flussi della Circ.28/san con l’anagrafica NAR (assistiti e mmg ASL).

Nel corso dell’anno si è mantenuto il controllo riguardante le modalità di rendicontazione delle prescrizioni mediche riferite a più Enti della stessa ASL o di ASL diverse, o Presidi dello stesso Ente che rendicontano lo stesso numero di ricetta generando le così dette “ricette duplicate”.

Il numero dei record segnalati dalla Regione, nel corso dell’anno 2012, ai fini di verificarne la corretta modalità di rendicontazione è stato pari a 1.732.

La verifica è stata effettuata acquisendo dagli erogatori privati la documentazione cartacea delle ricette contestate e il controllo ha dato il seguente esito:

- n. ricette confermate dalla ASL (verifica positiva documentazione) n. 1396 - n. ricette con errori formali di check digit: n. 64

- n. ricette annullate n. 85

- n. ricette da verificare n. 187

Appropriatezza flusso pagamento delle prestazioni sanitarie

I flussi di pagamento verso le strutture erogatrici di prestazioni sanitarie (prestazioni di specialistica ambulatoriale, prestazioni di ricovero, psichiatria, neuropsichiatria e file F) sono stati gestiti in stretta correlazione al valore delle obbligazioni territoriali assunte nell’anno 2012 nei confronti di

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ciascun erogatore. Agli erogatori pubblici e privati sono stati assicurati, nel rispetto della tempistica prevista dalle regole regionali, i pagamenti degli acconti mensili riguardante le prestazioni 2012 nonché del saldo annuale delle prestazioni 2011.

A tal fine sono state predisposte, nei tempi utili al Servizio Contabilità e Finanza, le liquidazioni dei corrispettivi spettanti a ciascun soggetto avente diritto.

L’entità degli acconti è stata garantita prevedendo un acconto mensile pari al 90% di 1/12 del budget negoziato al 31/03/2012

Il saldo delle prestazioni erogate nell’anno precedente (anno 2011), calcolato sulla base dei dati validati dal competente Servizio Regionale è stato liquidato nel mese di giugno 2012

Controllo cartaceo delle prescrizioni mediche in relazione alla appropriatezza della rendicontazione

Il controllo cartaceo delle ricette viene effettuato al fine di verificare (a campione) che le prestazioni erogate a carico del SSR, rendicontate nell’ambito del flusso informativo Circ.28/SAN e remunerate secondo i criteri previsti dalla normativa regionale, trovino corrispondenza con quanto prescritto sulle impegnative mediche effettuate sul ricettario SSR da parte dei medici abilitati alla prescrizione Nell’anno 2012 sono state controllate n. 18.447 prescrizioni mediche a fronte delle 15.000 ricette previste dal Piano controlli. Le prescrizioni riguardavano prestazioni erogate nell’anno 2011/2012.

L’esito del controllo ha rilevato che circa il 2% delle ricette controllate presentava errori, successivamente concordati e corretti, di congruità e/o di codifica.

Le incongruenze/anomalie rilevate sono state concordate con gli Erogatori interessati e le relative correzioni sono state gestite direttamente attraverso la aggiornamento in corso d’anno dei dati rendicontati nell’ambito del flusso informativo Circ.28/SAN.

Controllo delle autocertificazioni reddituali

Il controllo delle autocertificazioni effettuate dagli utenti sul reddito del proprio nucleo famigliare al fine di usufruire delle prestazioni in regime di esenzione, ha riguardato 5.000 utenti.

La modalità di controllo adottata prevede di estrarre tutte le prestazioni usufruite in corso d’anno dall’utente che risulta:

- avere usufruito di prestazioni in regime di esenzione per età (65 anni) e per reddito non superiore ai limiti previsti dalla normativa vigente in materia di esenzione dalla partecipazione alla spesa sanitaria;

- avere prodotto una autodichiarazione “non veritiera”, secondo i dati registrati nell’ambito del database (SIATEL) reso disponibile dalla Agenzia delle Entrate.

Questa attività sarà riferita al II Sem 2010.

E’ stato completato l’iter per le prestazioni II Sem 2009- I Sem 2010.

Il valore di recupero del ticket e della sanzione amministrativa è stato di Euro 81.646,92.

Negoziazione

Anche per l’anno 2013 le regole di sistema regionale prevedono che la ASL contratti, con ciascuna struttura erogatrice di prestazioni sanitarie presente sul proprio territorio, il volume massimo delle risorse destinate a finanziare le prestazioni erogate nel corso dell’anno 2012 a favore dei cittadini residenti in Regione Lombardia.

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La negoziazione di prestazioni sanitarie ha per oggetto le prestazioni di specialistica ambulatoriale e di diagnostica ambulatoriale e di laboratorio, di ricovero, di neuropsichiatria e di psichiatria e riguarda la produzione erogata dalle strutture ubicate nel territorio della ASL.

In attesa della definizione entro il 30/04/2013 del budget annuale definitivo, al fine di garantire la continuità dei servizi resi ai cittadini e fornire certezze contrattuali ai soggetti erogatori, entro il 31/12/2012 sono stati sottoscritti con la totalità degli enti presenti sul territorio i contratti d’esercizio provvisorio. Per quanto riguarda l’area ambulatoriale è previsto dalle regole regionali che il 2% del budget sia vincolato al raggiungimento di obiettivi da concordare con le strutture erogatrici.

In totale sono stati sottoscritti 40 contrati per le seguenti tipologie di strutture:

Tipologia strutture Num.contratti Aziende Ospedaliere 2 (ric/amb) + 2 (psi) Cliniche Private 4 (ric/amb) + 1(psi)

IRCCS Privati 1

Strutture psichiatriche 3

Ambulatori privati 18

Laboratori privati 6

Medicina sportiva 3

Azioni previste per il 2013

Le principali aree oggetto di specifici interventi nel corso del 2013 sono:

- Appropriatezza formale del flusso informativo ambulatoriale Circ.28/SAN e Circ.46/SAN;

- Appropriatezza del flusso pagamento delle prestazioni sanitarie;

- Controllo cartaceo delle prescrizioni mediche in relazione alla appropriatezza della rendicontazione nei flussi della specialistica ambulatoriale;

- Completamento procedura controllo delle autocertificazioni reddituali dei cittadini che hanno usufruito di prestazioni ambulatoriali II Sem 2010;

- Monitoraggio del budget assegnato alle strutture erogatrici;

- Effettuazione nel corso dell’anno di incontri con gli erogatori per la una verifica congiunta dell’andamento della produzione

- Avvio delle nuove procedure controllo prestazioni STP.

- Avvio delle nuove procedure per verifica requisiti erogatori al fine della sottoscrizione dei contratti, così come previste dalla dalla DGR IX/4606 del 28/12/2012