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DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA (artt. 46 e 47 D.P.R. 445 del 28/12/2000) Per la vaccinazione degli operatori del settore turistico della Regione del Veneto

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AZIENDA U.L.S.S. N. 7 PEDEMONTANA

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA (artt. 46 e 47 D.P.R. 445 del 28/12/2000)

Per la vaccinazione degli operatori del settore turistico della Regione del Veneto

Il/la sottoscritto/a (cognome e nome) __________________________________________________________

Nato il __________________________________________________________________________________

CF ______________________________________________________________________________________

DICHIARA

sotto la propria personale responsabilità, ai sensi e per gli effetti dell’art. 76, D.P.R. 445/2000, consapevole delle conseguenze civili e penali previste in caso di rilascio di dichiarazioni mendaci e/o formazione di atti falsi e/o uso degli stessi, che le informazioni qui riportate sono veritiere e pertanto attesta che

è un operatore del settore turistico presso la struttura: _____________________________

indirizzo:

tipo struttura:

Ai sensi dell’art. 13 del Regolamento UE 2016/679, si informa che i dati personali contenuti nella presente dichiarazione saranno trattati, anche con strumenti informatici, secondo quanto indicato nell’informativa prevista per la campagna anti- COVID-19 pubblicata nel sito aziendale alla sezione “Sistema Privacy Aziendale”.

_______________ lì, ______________________

Firma del Dichiarante

____________________________________

Vers. 01/06/2021

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