Alla Provincia della Spezia
Settore Edilizia – Ambiente – Pianificazione – Urbanistica – Trasporti Servizio Patrimonio ed Edilizia Viale Amendola 9, 19122 La Spezia
(in alternativa)
Comunicazione via PEC
patrimonio.provincia.laspezia@legalmail.it
Domanda di partecipazione all’indagine di mercato indetta con avviso prot. n.
______________ del ____________ per l’individuazione degli operatori economici da invitare alla gara informale da indire per lo svolgimento delle attività di “indagini conoscitive delle condizioni statico sismiche dell’edificio scolastico di via Fontevivo (Istituto Casini) e delle analisi relative alle soffittature dell’edificio scolastico in via Carducci (Istituto Cardarelli)”
CIG 5499833DC1
Il sottoscritto <.………>, nato a <………..>, il <.……….>, residente in. <………...> via <……….> C.F.: <………..> P. IVA:
<………...>, in qualità di ……… dell’Impresa
………...>
presenta domanda di partecipazione all’indagine di mercato indetta con l’avviso prot. n. __________ del _____________.
A tal fine indica:
Domicilio eletto per le comunicazioni <...>
l’indirizzo e mail <...>
l’indirizzo PEC <...>
al quale effettuare qualsiasi comunicazione/notifica in merito alla presente procedura, ai sensi della vigente normativa, incluso l’art. 79, D.Lgs. 163/2006 e s.m.i.,
Allega dichiarazione (barrare modello utilizzato) FIRMA
LEGALE RAPPRESENTANTE/
<……….>
<……….>
<……….>
---,---
Il sottoscritto <………..> dichiara di essere informato, ai sensi dell’art. 13 D.Lgs. 30 giugno 2003, n. 196:
che il conferimento dei dati richiesti è indispensabile, pena esclusione, per l’espletamento della procedura in oggetto, anche con riguardo alla normativa sugli appalti pubblici, che qui si intende espressamente richiamata;
che il trattamento di detti dati avverrà, presso la Provincia della Spezia , con l’utilizzo di procedure anche informatiche, nei modi e nei limiti necessari per perseguire le predette
finalità, anche in caso di eventuale comunicazione a terzi, nel caso di richiesta di accesso agli atti di detta procedura e/o nel caso di controlli;
che gli sono riconosciuti i diritti di cui all’art. 7 D.Lgs. 30 giugno 2003, n. 196;
che il titolare del trattamento cui può rivolgersi per l’esercizio dei suoi diritti è la Provincia della Spezia ed in particolare per il settore Edilizia – Ambiente – Pianificazione – Urbanistica – Trasporti il geom. Marco Rolla .
Lì, <………...> f.to <…………..…………..………>
Si allega copia fotostatica, ancorché non autentica, di un documento di identità del sottoscrittore, o di un documento di riconoscimento equipollente (ai sensi dell’art. 35, comma 2 D.P.R. 445/2000), in corso di validità.
3 Alla Provincia della Spezia Settore Edilizia – Ambiente – Pianificazione – Urbanistica – Trasporti
Servizio Patrimonio ed Edilizia Viale Amendola 9, 19122 La Spezia
N.B.: Occorre allegare – pena esclusione – copia fotostatica, ancorché non autenticata, di un documento di identità del sottoscrittore o di un documento di riconoscimento equipollente, ai sensi dell’art. 35, comma 2, D.P.R. 445/2000, in corso di validità.
Il sottoscritto <.………>, nato a <………..>, il <.……….>, residente in. <………...> via <……….> C.F.:
<………..> P. IVA: <………...>, in qualità di
……… dell’Impresa ………...>,
(nel caso di soggetti raggruppati o che intendono raggrupparsi nelle forme ammesse ai sensi dell’art. 34 comma 1 lett. da b) a .fbis) del D.lgs 163/2006))
Il/i sottoscritto/i ____________________, nato/i a ____________, il ______________, residente/i in _______________ via _________________ nella sua qualità di ____________
dell’impresa________, con sede in __________ via ___________ in qualità di ...del………..(indicare la denominazione del raggruppamento di operatori riuniti per conto dei quali presenta domanda di partecipazione)-
……….;
……….;
………
(in particole nell’ipotesi di consorzio indicare anche le società per quali si concorre)
……….;……….;
al fine di partecipare alla consultazione tra operatori economici ai sensi dell’art. 125 comma 11 del D.lgs 163/2006 per l’affidamento dell’esecuzione del servizio di “indagini conoscitive delle condizioni statico sismiche dell’edificio scolastico di via Fontevivo (Istituto Casini) e delle analisi relative alle soffittature dell’edificio scolastico in via Carducci (Istituto Cardarelli)”
INDICA
Domicilio eletto per le comunicazioni <...>
l’indirizzo e mail <...>
l’indirizzo PEC <...>
al quale effettuare qualsiasi comunicazione/notifica in merito alla presente
procedura, ai sensi della vigente normativa, incluso l’art. 79, D.Lgs. 163/2006 e s.m.i., autorizzando la trasmissione delle comunicazioni via PEC all’indirizzo su indicato (cancellare se non si autorizza).
4 DICHIARA
AI SENSI E NEI MODI DI CUI ALL’ART. 46, D.P.R. 445/2000
- che l’impresa <...> è iscritta alla Camera di Commercio di <...> al n. <...>, (data di iscrizione <...>);
che, secondo le risultanze del certificato di iscrizione alla Camera di Commercio, l’esatta denominazione dell’impresa è <...> C.F. <...> P. IVA <...>, forma giuridica <...>, sede legale <...>;
che l’attività dell’impresa è la seguente:<...>;
che i legali rappresentanti dell’impresa sono: (per ciascuno è necessario indicare:
nome e cognome/data di nascita/C.F./ poteri /carica /qualifica/data nomina/durata in carica) <...> <...> <...>;
- che l’impresa possiede le seguenti sedi secondarie e unità locali: <...>;
non risultano a carico di questa impresa dichiarazioni di fallimento, liquidazione coatta, concordato preventivo, salvo il caso di cui all’art. 186 bis del regio decreto 1942, n. 267, o nei cui riguardi sia in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni;
che il Direttore tecnico di questa impresa è <...>;
che, in base a quanto previsto dall’art. 38, comma 1, lett. b), D.Lgs. 163/2006, nel proprio Certificato generale del Casellario giudiziale risulta quanto segue
………
………
……….
fatte salve le eventuali sentenze di condanna con il beneficio della non menzione nei certificati del casellario giudiziario, spedito a richiesta di privati(L’operatore economico non è tenuto ad indicare nella presente dichiarazione le condanne per i reati depenalizzati ovvero dichiarati estinti dopo la condanna stessa né le condanne revocate né quelle per le quali è intervenuta la riabilitazione)
- che non è pendente procedimento per l’applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all’art. 3, legge 1423/1956 o di una delle cause ostative previste dalla vigente normativa antimafia(D.lgs. 159/2011);
ai sensi dell’art. 38, comma 1, lett. i), D.Lgs. 163/2006 e s.m.i, di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali, secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui l’impresa è stabilita;
ai sensi dell’art. 38, comma 1, lett. g), D.Lgs. 163/2006 e s.m.i, di non aver commesso violazioni, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui l’impresa è stabilita.
DICHIARAZIONE RESA AI SENSI E NEI MODI DI CUI ALL’ART. 47, D.P.R.
445/2000
− che non ci sono state violazioni del divieto di intestazione fiduciaria posto all’art. 17, legge 55/1990 (si ricorda all’operatore economico che l’esclusione ha durata di un anno dall’accertamento definitivo della violazione e va comunque disposta se la violazione non è stata rimossa);
5
− di non aver commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro, risultanti dai dati in possesso dell’Osservatorio;
di non aver commesso, secondo motivata valutazione della stazione appaltante, grave negligenza o malafede nell’esecuzione delle prestazioni affidate dalla stazione appaltante che bandisce la gara;
di non aver commesso un errore grave nell’esercizio della propria attività professionale, accertato con qualsiasi mezzo di prova da parte della stazione appaltante;
non risulta l’iscrizione nel casellario informatico di cui all’art. 7 comma 10 per aver presentato falsa dichiarazione in merito ai requisiti e condizioni rilevanti per la partecipazione a procedure di gara e per l’affidamento dei subappalti;
che nei propri confronti non è stata applicata la sanzione interdittiva di cui all’art. 9, comma 2, lett. c), del D.Lgs. 8 giugno 2001, n. 231 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la Pubblica Amministrazione, compresi i provvedimenti interdittivi di cui all’art. 14, D.Lgs. 81/2008;
che non ricorrono le circostanze ex art. 38, comma 1, lett. m-ter) del Codice unico (cd.
misure antiracket);
E inoltre:
− di essere in regola con quanto previsto dal D.Lgs. 81/2008 e s.m.i. e che i soggetti di cui all’art. 97, D.Lgs. 81/2008 sono in possesso di adeguata formazione;
di aver correttamente adempiuto, all’interno della propria azienda, agli obblighi di sicurezza previsti dalla normativa vigente;
di conoscere le modalità esecutive del servizio come risultano dal Foglio Condizioni nonché di accettare a proprio carico ogni pagamento di tasse o di imposte (IVA esclusa) relative all’appalto in oggetto e, in particolare, qualsiasi imposta che, a norma del Capitolato speciale d’appalto cade a totale carico dell’appaltatore; di essere inoltre a conoscenza di tutte le spese e gli obblighi generali dell’appaltatore previsti dall’art. 32, D.P.R. 207/2010;
di approvare, anche ai sensi dell’art. 1341 c.c., le seguenti clausole contenute nel foglio condizioni: 4 - 6 – 7 – 10 – 11 – 12 – 13 – 15 ;
(scegliere una delle opzioni)
di non essere in una situazione di controllo di cui all'art. 2359 del codice civile rispetto ad alcun soggetto e di aver formulato l’offerta autonomamente;
di non essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano rispetto in una delle situazione di controllo di cui all’art. 2359 cod. civ.
e di aver formulato l’offerta autonomamente;
di essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano in situazione di controllo di cui all’art. 2359 e di aver formulato l’offerta autonomamente.
- di avere nel complesso preso conoscenza di tutte le circostanze generali, particolari e locali, nessuna esclusa ed eccettuata, che possono avere influito o
6 influire sia sulla esecuzione del servizio sia sulla determinazione della propria offerta e di giudicare, pertanto, remunerativa l’offerta economica presentata;
(nel caso di raggruppamento o consorzio non ancora costituiti):
- che, in caso di aggiudicazione, sarà conferito mandato speciale con rappresentanza o funzioni di mandataria a <...>, nonché si uniformerà alla disciplina vigente in materia di lavori pubblici con riguardo ai raggruppamenti temporanei o consorzi;
(in caso di raggruppamento temporaneo o consorzio già costituito o da costituirsi la seguente dichiarazione deve riguardare ciascun operatore economico che costituisce o che costituirà il raggruppamento o il consorzio):
di essere in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili, nonché di essere in possesso di apposita certificazione rilasciata dagli uffici
competenti, dalla quale risulti l’ottemperanza alle norme della legge 12 marzo 1999, n. 68 e s.m.i.;
(Qualora l’operatore economico invitato a gara non sia tenuto all’osservanza della legge 68/1999, barrare con una croce una delle caselle):
impresa che occupi da 15 a 35 dipendenti che non ha proceduto a nuove assunzioni dal 18 gennaio 2000;
impresa che versi in una delle situazioni previste dagli artt. 1 e 3, legge 23 luglio 1991, n. 223 e s.m., ovvero dall’art. 1, D.L. 30 ottobre 1984, n. 726, convertito, con modificazioni, dalla legge 19 dicembre 1984, n. 863 e dagli artt. 4 e 24 , legge 223/1991, per la quale trova applicazione la disposizione di cui all’art. 3, comma 5, legge 68/1999;
impresa che occupi un numero di dipendenti inferiore a 15, non soggetta alle disposizioni di cui alla legge 68/1999;
- indica le parti del servizio, ai sensi dell’art. 118, D.Lgs. 163/2006, intende eventualmente subappaltare o concedere a cottimo:
<………...>
<...>
<...>;
− (nel caso di consorzi ex art. 34, comma 1, lett. b) e c), D.Lgs. n. 163/2006)
ai sensi degli artt. 36, comma 5 e 37, comma 7, D.Lgs. 163/2006 e s.m.i.:
– di indicare per quali consorziati il consorzio concorre: <...> e di essere consapevoli che a questi ultimi è fatto divieto di partecipare, in qualsiasi altra forma, alla
medesima gara, pena le sanzioni previste dagli artt. citati;
(per i soli consorzi stabili)
– di non ricadere inoltre nel divieto alla partecipazione a più di un consorzio stabile.
Inoltre
DICHIARAZIONE RESA AI SENSI E NEI MODI DI CUI ALL’ART. 47, D.P.R.
445/2000
(ai fini della qualificazione per l’esecuzione del servizio)
− Di essere in possesso dei requisiti minimi di partecipazione indicati al punto 2 dell’avviso ed in particolare:
di aver svolto servizi analoghi a quelli oggetto del presente avviso per un
7 importo di euro 12.700,00;
− di possedere materiale ed equipaggiamento tecnico adeguato all’esecuzione del servizio;
− di essere consapevole che, in caso di aggiudicazione, l’amministrazione richiederà la documentazione necessaria/gli elementi necessari ex legge n. 183/2010 all’acquisizione della documentazione necessaria alla verifica delle dichiarazione che ivi si rendono;
La presente dichiarazione è resa dal sottoscritto tenuto conto di quanto previsto dall’art. 76, D.P.R. 445 /2000, in merito alle dichiarazioni mendaci, alla falsità negli atti e all’uso di atti falsi.
Li, <...> F.to <...>
Il sottoscritto <...>, ai sensi dell’art. 13, D.Lgs. 30 giugno 2003, n. 196, dichiara di essere informato:
– che il trattamento di detti dati avverrà, presso la Provincia, con l’utilizzo di procedure anche informatiche, nei modi e nei limiti necessari per perseguire le sottoindicate finalità, anche in caso di eventuale comunicazione a terzi, nel caso di richiesta di accesso a detta procedura e/o controllo;
– che il conferimento dei dati richiesti è indispensabile, pena esclusione, per
l’espletamento della gara in oggetto, anche con riguardo alla normativa sugli appalti pubblici e al D.Lgs.81/2008 e s.m.i., che qui si intende espressamente richiamata;
– che gli sono riconosciuti i diritti di cui all’art. 7, D.Lgs. 30 giugno 2003, n. 196;
– che il titolare del trattamento cui può rivolgersi per l’esercizio dei suoi diritti è il geom. Marco Rolla;
Li, <………...> F.to <………...>
Si allega copia fotostatica, ancorché non autenticata, di un documento di identità del sottoscrittore o di un documento di riconoscimento equipollente, in corso di validità.
8 DICHIARAZIONE
(da completare da parte dei sotto indicati soggetti se diversi dal firmatario della dichiarazione precedente):
− direttore tecnico e tutti i soci, in caso di società in nome collettivo;
direttore tecnico e tutti i soci accomandatari, in caso di società in accomandita semplice;
direttore tecnico e amministratori muniti di rappresentanza, in caso di ogni altro tipo di società;
direttore tecnico nel caso di impresa individuale, qualora sia un soggetto diverso dal titolare dell’impresa.
procuratori/institori, cui siano stati conferiti poteri consistenti nella rappresentanza dell’impresa e nel compimento degli atti decisionali;
soggetti sopra richiamati ancorché cessati dalla carica nell'ultimo anno (per le sole dichiarazioni da essi dovute, ex art. 38, comma 1, lett. c) e comma 2, Codice.
N.B.: ogni soggetto deve compilare e firmare la dichiarazione, allegando, pena esclusione, copia fotostatica, ancorché non autenticata, di un documento di identità del sottoscrittore o di un documento di riconoscimento equipollente ai sensi dell’art. 35, comma 2, D.P.R.
445/2000, in corso di validità.
Il sottoscritto <...>, nella sua qualità di <...> dell’impresa <...>, con sede in <...> via <...>;
DICHIARA
AI SENSI E NEI MODI DI CUI ALL’ART. 46, D.P.R. 445/2000
– di essere nato a <...>, il <...> e di risiedere in <...>, via <...>;
– che il proprio C.F. è il seguente: <...>;
- che, in base a quanto previsto dall’art. 38, comma 1, lett. b), D.Lgs. 163/2006, nel proprio Certificato generale del Casellario giudiziale risulta quanto segue
………
………
……….,fatte salve le eventuali sentenze di condanna con il beneficio della non menzione nei certificati del casellario giudiziario, spedito a richiesta di privati(L’operatore economico non è tenuto ad indicare nella presente dichiarazione le condanne per i reati depenalizzati ovvero dichiarati estinti dopo la condanna stessa né le condanne revocate né quelle per le quali è intervenuta la riabilitazione)
- che non è pendente procedimento per l’applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all’art. 3, legge 1423/1956 o di una delle cause ostative previste dalla vigente normativa antimafia(D.lgs. 159/2011);
– che nei propri confronti non vi è stata irrogazione della pena su richiesta (il cd.
patteggiamento), per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale;
– che non ricorrono le circostanze ex art. 38, comma 1, lett. m ter) del Codice unico (cd.
misure antiracket)23;
9 La presente dichiarazione è resa dal sottoscritto tenuto conto di quanto previsto dall’art.
76, D.P.R. 445/2000, in merito alle dichiarazioni mendaci, alla falsità negli atti e all’uso di atti falsi.
Li, <………...> F.to <………..>
Il sottoscritto <...>, ai sensi dell’art. 13, D.Lgs. 30 giugno 2003, n. 196, dichiara di essere informato:
– che il trattamento di detti dati avverrà, presso l’Amministrazione comunale, con
l’utilizzo di procedure anche informatiche, nei modi e nei limiti necessari per perseguire le sotto indicate finalità, anche in caso di eventuale comunicazione a terzi, nel caso di
richiesta di accesso a detta procedura e/o controllo;
– che il conferimento dei dati richiesti è indispensabile, pena esclusione, per
l’espletamento della gara in oggetto, con riguardo alla normativa sugli appalti pubblici che qui si intende espressamente richiamata;
– che gli sono riconosciuti i diritti di cui all’art. 7, D.Lgs. 30 giugno 2003, n. 196;
– che il titolare del trattamento cui può rivolgersi per l’esercizio dei suoi diritti è il geom.
Marco Rolla;
Li, <……….> F.to <………...>
Si allega copia fotostatica, ancorché non autenticata, di un documento di identità del sottoscrittore, o di un documento di riconoscimento equipollente ai sensi dell’art. 35, comma 2, D.P.R. 445/2000, in corso di validità.
