PERDITE EMATICHE PERDITE EMATICHE

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PERDITE EMATICHE PERDITE EMATICHE

Università degli Studi di Padova

Dipartimento di salute della donna e del bambino – SDB U.O.C. Clinica Ginecologica ed Ostetrica

Scuola di Specializzazione in Ginecologia e Ostetricia

Direttore Prof. Giovanni Battista Nardelli

PERDITE EMATICHE PERDITE EMATICHE

ANTEPARTUM ANTEPARTUM

Dr.ssa Virginia De Marco

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CASO CLINICO

T. V. 30 anni

PARA 0101 (TC nel 2012 a 36 sg per rialzo pressorio. F 2300 g)

Gravidanza insorta spontaneamente caratterizzata da DG dieto trattato e da riscontro di valori pressori elevati a inizio gravidanza, non in terapia antiipertensiva

A.Familiare: ndp

A.Fisiologica: nega allergie note. Alvo e diuresi regolari. Nega fumo. Nega E/P A. Patologica Remota: TC nel 2012, non altri interventi chirurgici.

Ricovero in data 30.03.2014 presso il nostro Reparto per Perdite ematiche in Placenta Previa Centrale in gravida a 31+3 sg

EO: GE e vagina regolari, CU come EA, non contratto. Collo sacralizzato, conservato chiuso, perdite ematiche in atto dal canale cervicale.

ECO TA: BCF e MAF visualizzati, LA regolare, emodinamica fetale regolare, PP podalica.

ECO TV: placenta previa centrale, cervicometria 46,5 mm

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CASO CLINICO

induzione della maturità polmonare fetale con Bentelan 12 mg im/die in

EE del 30.03.2014: Hb 122 g/L, GB 8,97 x10.9/L, PLT 298 x 10.9/L. Per il resto esami nei limiti di norma

Gruppo sanguigno materno:

A Rh Positivo

ECOGRAFIA OSTETRICA del 30.03.2014 (EA 31+3 sg): DBP 83,2 mm (33+4 sg), CC 302,8 mm (33+5 sg), CA 302,5 mm (34+2 sg), FL 58,4 mm (30+4 sg). LA regolare. Placenta previa centrale anteriore. PP cefalica.

Emodinamica fetale regolare. Buon tono fetale. Cervicometria 41.8 mm.

Biometria fetale: CA al 75° centile, EFW 2107 g data 30-31.03.2014

Nella stessa data cessazione perdite ematiche

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In data 19.04.14 ore 18.00 riferite algie lombari ed attività contrattile. Non perdite vaginali atipiche.

NST reattivo, non attività contrattile.

Ore 20.35 risoluzione spontanea della sintomatologia.

In data 25.04.2014 ore 01.45 la Paziente riferisce perdite ematiche vaginali.

Assorbente striato di sangue rosso vivo, non attività contrattile riferita. Invio in Sala Parto. CTG.

Ore 2.00 Inizio CTG in Sala Parto, assorbente striato

Ore 2.40 Assorbente impregnato di sangue rosso vivo. Alla visita grosso coagulo in vagina con fiotto di sangue.

CTG: non segni di sofferenza fetale CTG: non segni di sofferenza fetale

TC emergente per Distacco di Placenta in Placenta Previa Centrale a 35+1 sg

…all’apertura si reperta placenta previa anteriore con coaguli che protrude dalla

breccia uterina. Si procede a lateralizzazione della stessa e alle ore 2.54 ad estrazione di neonato vivo e vitale di sesso M di peso 2260 g in presentazione cefalica, che si affida alle cure dei neonatologi presenti in Sala… Completamento di secondamento manuale di Placenta e membrane apparentemente complete che si inviano per EI.

Scovolamento ripetuto della cavità uterina. Cauta revisione con ansa di Pasquali…

PE+LA 450 cc

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EE del 26.04.2014: Hb 95 g/L, Htc 0.283, GB 10.27 x10.9/L, per il resto nei limiti

Decorso post-operatorio regolare, parametri vitali stabili, buone condizioni generali EE del 25.04.2014 ore 03.47: Hb 108 g/L, GB 8,84 x10.9/L, PLT 211 x 10.9/L. Per il resto esami nei limiti di norma

EE del 25.04.2014 ore 07.30: Hb 108 g/L, GB 20,62 x10.9/L, PLT 223 x 10.9/L. Per il resto esami nei limiti di norma

limiti

Dimissione in data 29.04.2014

EI placenta e membrane: … versante fetale regolare con vasi sottili che decorrono radialmente all’inserzione. Il versante materno presenta cotiledoni di morfologia regolare, con coaguli adesi ed area di lacerazione di 5 cm, in sede centrale.

… sezioni di placenta con stratificazioni fibrinose subcoriali ed intervillositarie, non confluenti, marcata congestione villare e lieve flogosi linfocitaria aspecifica della decidua basale (deciduite cronica)…

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PERDITE EMATICHE ANTEPARTUM

Perdita ematica dai genitali esterni di variabile entità, verificatasi dalla 20-24 sg Prevalenza 3-5% delle gravidanze

Associazione >1/5 very preterm babies

Classificazione:¹

Minor haemorrage: perdita ematica < 50 ml

Major haemorrage: perdita ematica 50-1000 ml senza segni clinici di shock

Massive haemorrage: perdita ematica > 1000 ml e/o segni clinici di shock

¹Royal College of Obstetricians and Gynaecologists Green-top Guideline No. 63

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CAUSE:

Abruptio placentae 40%

Placenta Previa 20%

Emorragia di origine incerta 30%

Emorragia da cause locali 10-15%

PERDITE EMATICHE ANTEPARTUM

Emorragia da cause locali 10-15%

Considerare sempre l’eventualità di Abruptio Placentae Causa

MANAGEMENT

dipendente da:

Severità quadro clinico

Settimana gestazionale Condizioni fetali

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POSSIBILE EVOLUZIONE

il sanguinamento si interrompe

il sanguinamento continua, di moderata entità

il sanguinamento continua, di grave entità

segni di compromissione fetale (indipendentemente dalla perdita ematica visibile)

morte fetale

Segni di compromissione materno-fetale / Quantificazione perdita ematica/EE

Dolore continuo / intermittente? Palpazione corpo uterino

Valutazione con speculum

Ecografia ostetrica TA / TV (gold-standard in diagnosi di placenta previa)

Visita ostetrica in caso di esclusione placenta previa

Eventuale somministrazione corticosteroidi

Immunoprofilassi anti-D in caso di Rh negativo

Royal College of Obstetricians and Gynaecologists Green-top Guideline No. 63

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Complicazioni più frequenti in caso di

placenta previa e abruptio placentae

major/massive blod loss

sanguinamento precoce (early sg)

Table 2. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists Green-top Guideline No. 63

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IMMUNOPROFILASSI ANTI-D

A tutte le pazienti Rh Negative con perdite ematiche antepartum

Indipendentemente da eventuale profilassi già eseguita

(immunoprofilassi anti-D a 28 sg a tutte le pazienti Rh negative)

Eseguire immunoprofilassi con Immunoglobuline anti-D

In caso di perdite ematiche ricorrenti dopo le 20 sg

eseguire immunoprofilassi anti-D a intervalli di 6 settimane

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PERDITE EMATICHE DA CAUSE LOCALI

Valutazione con speculum utile per valutare:

eventuale sanguinamento dal tratto genitale inferiore

dilatazione cervicale

CERVICE

Polipi benigni

Ectropion/Infiammazione

ALTRO

Ematuria

Ectropion/Infiammazione

CIN/Carcinoma

VAGINA

Trauma/Violenza domestica

Infiammazione

VAIN/Carcinoma

VULVA

Trauma (violenza domestica)

Infiammazione

VIN/Carcinoma

Ematuria

Proctorragia

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PLACENTA PREVIA

PRIMITIVA: Annidamento istmico della blastocisti

SECONDARIA: in caso di endometrio dismorfologico Placenta completamente o parzialmente inserta a livello del SUI

PLACENTA ISTMICA

Incidenza 2.8/1000 gravidanze singole a termine¹ 3.9/1000 gravidanze gemellari a termine¹

Tasso di mortalità perinatale 3-4 volte maggiore vs gravidanze regolari¹ (5%)

SECONDARIA: in caso di endometrio dismorfologico

¹ Society of Obstetricians and Gynecologists of Canada.Clinical Clinical practice guideline 2007

PLACENTA PREVIA MAGGIORE

Centrale Totale: placenta che copre completamente l’OUI

Centrale Parziale: placenta che copre parzialmente l’OUI PLACENTA PREVIA MINORE

Marginale: placenta con margine distante <= 20 mm dall’OUI

Laterale (Low lying): placenta con margine localizzato sul SUI, distante almeno 20 mm dall’OUI

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In caso di placenta in sede di pregressa isterotomia

Healy DL, Breheny S, et al. Prevalence and risk factors for obstetric haemorrhage in 6730 singleton births after assisted reproductive technology in Victoria Australia. Hum Reprod 2010 Rasmussen S, Albrechtsen S, Dalaker K. Obstetric history and the risk of placenta previa.

Acta Obstet Gynecol Scand 2000 Royal College of Obstetricians and Gynaecologists Green-top Guideline No. 63

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PLACENTA PREVIA SINTOMATICA

Perdite ematiche nel corso di II o III trimestre

Sangue rosso vivo

Assenza di dolore addominale/attività contrattile

Inizio senza causa apparente

Arresto improvviso

Perdite ematiche ricorrenti nel 62% dei casi

NO esplorazione vaginale Valutazione con speculum

il sanguinamento si interrompe

il sanguinamento continua, di moderata entità

il sanguinamento continua, di grave entità

segni di compromissione materno- fetale

morte fetale

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Di sospetto al controllo ecografico del II trimestre

Di conferma al controllo ecografico TV del III trimestre

PLACENTA PREVIA: DIAGNOSI

Incidenza:

0,5% a termine

5% all’ecografia del II trimestre

0,5% a termine

~90% regressione per fenomeni evolutivi del SUI

Follow up ecografico seriato nel corso della gravidanza

Tasso di “migrazione” placentare >1 mm /settimana predittivo di outcome favorevole¹ Sovrapposizione a livello di OUI > 20 mm dopo 26 sg predittivo di TC elettivo¹ Society of Obstetricians and Gynecologists of Canada.Clinical Clinical practice guideline 2007 (in presenza di LA regolare)

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TVS: GOLD STANDARD

Eco TV

Permette definizione dei rapporti spaziali tra

placenta e OUI con diminuzione significativa di FP e FN Eco TA

Ruolo complementare nell’escludere un sospetto di pervietà in caso di placenta fundica

placenta fundica

Alti livelli di accuratezza sono stati dimostrati nel ruolo della TVS nella diagnosi di placenta previa in 100 donne con sospetto di low-lying placenta nel II e III trimestre (Sensibilità 87.5%, Specificità 98.8%, VPP 93.3%, VPN 97.6%, FN 2.33%)¹

Numerosi studi prospettici ne dimostrano la sicurezza per assenza di complicanze emorragiche

TVS riclassifica 26-60% dei casi diagnosticati come low lying placenta all’Eco TA¹

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Society of Obstetricians and Gynecologists of Canada Clinical practice guideline 2007

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MANAGEMENT

TC urgente/emergente in caso di segni di compromissione materno-fetale²

Attento monitoraggio benessere materno-fetale e, in caso di sanguinamenti di lieve entità, quantificazione della perdita ematica

Valutazione Hb materna quotidiana (terapia marziale/emotrasfusioni)/benessere fetale

Condotta di attesa in caso di perdita di lieve entità/autorisoltasi, con obiettivo di ridurre i rischi neonatali legati alla prematurità

Valutazione corticosteroidi

Immunoprofilassi anti-D in pazienti Rh negative

TC elettivo a 35 sg in caso di placenta previa centrale in assenza di perdite ematiche vaginali con quadro complessivo stabile

Indoor vs Outdoor patients:¹ ²

¹South Australian Perinatal Practice Guidelines 2013

Outcome paragonabile in caso di: - assenza perdite ematiche vaginali - adeguato counseling della paziente

- pronto accesso a struttura di III livello in caso

di di minima perdita ematica vaginale/dolore

²Royal College of Obstetricians and Gynaecologists Green-top Guideline No. 27

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ACCRETISMO PLACENTARE

FR (1: 2065 pazienti con placenta previa)¹

Trofoblasto invasivo infiltrato nello spessore del miometrio e della restante parete uterina

PLACENTA ACCRETA: Invasione limitata al III inferiore del miometrio PLACENTA INCRETA: Invasione interessante gran parte del miometrio PLACENTA PERCRETA: Invasione raggiungente la sierosa

FR (1: 2065 pazienti con placenta previa)¹

Pregressi TC (> frequenza di inserzione placentare in sede di pregressa isterotomia per alterata configurazione della parete uterina)

Rischio proporzionale al numero di pregressi TC (25% 1 TC, >40% 2 TC)¹

Localizzazione placentare anteriore

RCU pregressi/adesiolisi in cavità

Parità

Età materna avanzata

¹Society of Obstetricians and Gynecologists of Canada.Clinical Clinical practice guideline 2007

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Diagnosi di certezza posta all’atto operatorio¹

…tuttavia…

Utile richiedere RM per indirizzare la diagnosi di sospetto con possibilità di informazioni aggiuntive

ECO TV vs RM:

- 15 su 32 pazienti con diagnosi di placenta accreta (sensibilità 93% specificità 71% ECO TV

sensibilità 80% specificità 65% RM)

-12 su 50 pazienti con diagnosi di placenta accreta -12 su 50 pazienti con diagnosi di placenta accreta (non differenze statisticamente significative)

RM tuttavia con maggior valore predittivo sul grado di infiltrazione²

Molti autori raccomandano RM in caso di immagini ecografiche inconclusive³

²Masselli , Brunelli et al. Magnetic resonance imaging in the evaluation of placental adhesive disorders.

Correlation with color Doppler ultrasound. Eur Radiol 2008

³Lax A, Prince MR et al. The value of specific MRI features in the evaluation of suspected placental invasion.

Magn Reson Imaging 2007

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Pazienti a 32 sg con

In caso di placenta in sede di pregressa isterotomia

Pazienti a 32 sg con

pregresso/i TC e placenta previa

pregresso/i TC e placenta anteriore sottostante la pregressa cicatrice uterina

> Rischio di accretismo placentare, considerare tale fino al TC TC elettivo in centro di III livello / Team multidisciplinare

Tab 2. Silver RM, Landon MB et al.; National Institute of Child Health and Human Development Maternal-Fetal Medicine Units Network. Maternal morbidity associated with multiple repeat cesarean deliveries.Obstet Gynecol 2006

In caso di isterectomia inevitabile <rischio emorragico con placenta in sede³

³Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Caesarean Section for placenta praevia. Consent advice n 12. 2010

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NB: Placenta Previa sintomatica come

Iniziale Distacco di Placenta

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Durante il travaglio, prima dell’espulsione del feto (distacco precoce 22%) Il distacco può verificarsi:

< 34 sg (18%) 34-37 sg (40%)

Prima dell’instaurarsi del travaglio (distacco prematuro 78%)

ABRUPTIO PLACENTAE

Dolore addominale Contrattilità uterina Perdite ematiche vaginali

Anomalie CTG

34-37 sg (40%)

> 37 sg (42%) Apparente 65-80%

Prevalenza

clinica 5-15:1000

anatomopatologica (diagnosi retrospettiva) 45:1000 Occulto 20-35%

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Rottura di vasi materni nell’ambito della decidua basale interfacciata con i villi coriali

dissecazione placenta con stravaso che raggiunge la

disseccamento totale dell’interfaccia deciduo- placentare

stravaso ematico nell’ambito della decidua basale autolimitantesi

ABRUPTIO PLACENTAE

dissecazione placenta con stravaso che raggiunge la cervice

emorragia esterna

sanguinamento occulto se frapposizione testa fetale

dissecazione placenta con formazione ematoma retroplacentare

infiltrazione miometrio con tipico colore purpureo dell’utero (utero di Couvelaire)

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ABRUPTIO PLACENTAE

Fattori di rischio:

sovradistensione uterina (gravidanza gemellare, polidramnios) ¹

pluriparità (quartigravida RR 2,0 quintigravida RR 3,0) ¹

pregresso taglio cesareo (RR 1,3)

patologia ipertensiva¹

IUGR¹

P-PROM¹

fattori meccanici (trauma, improvvisa decompressione uterina) ¹

70% dei casi di abruptio in pazienti a basso rischio!!!

²Pinto SM, Dodd Set al.Substance abuse during pregnancy: effect on pregnancy outcomes.

Euro J ObstetGynecol Reprod Biol 2010

fattori meccanici (trauma, improvvisa decompressione uterina) ¹

ematoma intrauterino del I trimestre

fumo di sigaretta/abuso di cocaina²

ricorrenza di abruptio placenta (5% dopo un caso, 19-25% dopo due gravidanze complicate da abruptio placentae)¹

PMA

¹Pariente G, Wiznitzer A, et al. Placental abruption: critical analysis of risk factors and perinatal outcomes.

J Matern Fetal Neonatal Med 2010 Royal College of Obstetricians and Gynaecologists Green-top Guideline No. 63

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Perdita ematica dai genitali rosso scuro (80%)

Dolore addominale e/o dolore lombare (65%)

La perdita ematica visibile spesso non correla con il grado di severità per discordanza tra perdita visibile e realmente in atto!!!! ¹

Perdita ematica spesso sottostimata¹

Fondamentale riconoscimento segni di compromissione materno-fetale¹

Frequentemente quadro clinico di emergenza chirurgica

Dolore addominale e/o dolore lombare (65%)

Alla palpazione dolorabilità e/o reattività uterina e/o aumento del tono/ e/o woody uterus

Attività contrattile (35%)

CTG patologico (60%) Nei casi più gravi:

tetania uterina

shock ipovolemico

CID

morte fetale

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ABRUPTIO PLACENTAE: IMMAGINI ECOGRAFICHE

Diagnosi essenzialmente clinica.

Esame ecografico – alterata vascolarizzazione in sede retroplacentare

Diagnosi di ematoma retroplacentare < 2% dei casi

Glantz C, Purnell L. Clinical utility of sonography in the diagnosis and treatment of placental abruption.

J Ultrasound Med 2002 Royal College of Obstetricians and Gynaecologists Green-top Guideline No. 63

Diagnosi di ematoma retroplacentare < 2% dei casi Sensibilità 24%, specificità 96% VPP 88%, VPN 53%

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Quadro Clinico I Grado

(area distacco < ¼)

II Grado

(area distacco ¼- 2/3)

III Grado

(area distacco > 2/3)

Sanguinamento lieve moderato grave

CLASSI DIPNI (in relazione ad età gestazionale)

Dalla 24 sg: possibilità di vita autonoma

A 34 sg: completamento maturità polmonare fetale Dalla 37 sg: gravidanza considerata a termine

Sanguinamento vaginale

lieve moderato grave

Utero contrazioni subentranti tetania tetania dolorosa

FC materna normale aumentata elevata

PA materna normale ipotensione posturale ipotensione-shock Benessere fetale normale Sofferenza fetale

(decelerazioni tardive)

Morte fetale Fibrinogenemia

materna

normale Ridotta (150-250 mg%) < 150 mg%

Piastrinopenia

Incidenza % 15% 20-40% 45%

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Il distacco di placenta rappresenta un’emergenza ostetrica

ABRUPTIO PLACENTAE

TAGLIO CESAREO EMERGENTE

Complicanze materne: atonia uterina - PPH shock ipovolemico

Necrosi tubulare renale DIC

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DD PLACENTA PREVIA-ABRUPTIO PLACENTAE

PLACENTA PREVIA ABRUPTIO PLACENTA

INIZIO lento e insidioso acuto

PERDITA EMATICA esterna esterna e/o occulta

COLORE DEL SANGUE rosso chiaro rosso scuro

ANEMIA proporzionale alla perdita più grave della perdita apparente SHOCK proporzionale alla perdita più grave della perdita apparente SHOCK proporzionale alla perdita più grave della perdita apparente

PREECLAMPSIA di solito assente frequente

DOLORE solo in travaglio intenso e continuo

DOLORABILITA’ UTERINA assente presente

UTERO rilassato contratto fino a tetania

PROFILO UTERINO normale può allargarsi e cambiare forma PRESENTAZIONE può essere anomala nessuna relazione

IMPEGNO assente può essere presente

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PERDITE EMATICHE SINE CAUSA CLINICA

Meta analisi comprendente 10 lavori¹

Parto pretermine (OR 3.17)

Morte fetale (OR 2.09)

Anomalie fetali (OR 1.42)

Aumentato rischio di outcomes materno-fetali avversi Corioamnionite

Violenza domestica possibile causa Anamnesi!

(30% delle perdite emetiche antepartum)

Anomalie fetali (OR 1.42)

¹Magann EF, Cummings JE, et al.

Antepartum bleeding of unknown origin in the second half of pregnancy: a reviewObstet Gynecol Surv 2005

²McCormack RA, Doherty DA et al Antepartum bleeding of unknown origin in the second half of pregnancy and pregnancy outcomes. BJOG 2008

Studio osservazionale retrospettivo²

Parto pretermine

Induzione medica del travaglio a termine

Necessità patologia neonatale

Minor peso alla nascita

RISCHIO

Monitoraggio

crescita/benessere fetale

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BIBLIOGRAFIA

Royal College of Obstetricians and Gynaecologists Green-top Guideline No. 27

Royal College of Obstetricians and Gynaecologists Green-top Guideline No. 63

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