INFORMAZIONI PER IL PAZIENTE Versione Finale del (data)
TITOLO:
PROTOCOLLO No: (citare ACRONIMO)
PROMOTORE: citare Sperimentatore Principale / U.O. proponente, AOU di Bologna, Policlinico S.Orsola-Malpighi
COLLABORATORI: Citare i collaboratori principali nell’ambito del Policlinico
Introduzione
Qual è lo scopo di questo studio e perché sono stato scelto?
Sono obbligato a partecipare?
Cosa mi succede se partecipo e cosa devo fare?
Quali altri trattamenti sono disponibili per il mio disturbo?
Quali sono gli effetti collaterali o i rischi se partecipo?
Quali sono gli altri svantaggi e rischi possibili?
Quali sono i possibili benefici?
Che succede se nuove informazioni diventano disponibili?
Cosa succede se qualcosa va male?
La mia partecipazione a questo studio sarà mantenuta confidenziale?
Trattamento dei dati personali
Cosa succederà con i risultati dello studio?
Per partecipare allo studio dovrò sostenere dei costi?
Chi ha valutato lo studio?
Contatti per ulteriori informazioni:
Nel caso decidesse di partecipare a questo studio le saranno dati una copia del Foglio informativo per i pazienti e del Modulo di consenso informato da portare a casa e da tenere come riferimento per il futuro.
GRAZIE
IDS
Proposta Foglio Informativo per Paziente versione Febbraio 2009 1