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Cosa mi succede se partecipo e cosa devo fare

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Academic year: 2021

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INFORMAZIONI PER IL PAZIENTE Versione Finale del (data)

TITOLO:

PROTOCOLLO No: (citare ACRONIMO)

PROMOTORE: citare Sperimentatore Principale / U.O. proponente, AOU di Bologna, Policlinico S.Orsola-Malpighi

COLLABORATORI: Citare i collaboratori principali nell’ambito del Policlinico

Introduzione

Qual è lo scopo di questo studio e perché sono stato scelto?

Sono obbligato a partecipare?

Cosa mi succede se partecipo e cosa devo fare?

Quali altri trattamenti sono disponibili per il mio disturbo?

Quali sono gli effetti collaterali o i rischi se partecipo?

Quali sono gli altri svantaggi e rischi possibili?

Quali sono i possibili benefici?

Che succede se nuove informazioni diventano disponibili?

Cosa succede se qualcosa va male?

La mia partecipazione a questo studio sarà mantenuta confidenziale?

Trattamento dei dati personali

Cosa succederà con i risultati dello studio?

Per partecipare allo studio dovrò sostenere dei costi?

Chi ha valutato lo studio?

Contatti per ulteriori informazioni:

Nel caso decidesse di partecipare a questo studio le saranno dati una copia del Foglio informativo per i pazienti e del Modulo di consenso informato da portare a casa e da tenere come riferimento per il futuro.

GRAZIE

IDS

Proposta Foglio Informativo per Paziente versione Febbraio 2009 1

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