CASO CLINICO DELLA MEDICINA INTERNA
Regione Emilia Romagna
Azienda Ospedaliera di Bologna
Policlinico S.Orsola-Malpighi….………….…….…
Cognome A………
Nome G………...………
Data di nascita ……/……/…….…… (età 82) Sesso: M F
N. letto/settore 10
Data di ingresso 08/09/03 (ora 10)
Tipo di ricovero: ❏ programmato ❏ trasferimento ❏ urgente
Codice a barre Timbro del Reparto
MEDICINA INTERNA
Trasferito da:
Data di uscita ………..…..
Trasferito a: ……….…….…
Residenza o domicilio: VIA BANDIERA 90 BOLOGNA
……… Telefono: ………
Persone da contattare in caso di necessità: N. telefonici utili:
FIGLIA ******************
……….. ……….
……….. ……….
Situazione socio-familiare: VIVE CON LA FIGLIA
………
Diagnosi medica:
BPCO RIACUTIZZATA IN PAZIENTE DIABETICA CON DEMENZA SENILE Motivo del ricovero
DA ALCUNI GIORNI PRESENTA DISPNEA, IPERPIRESSIA E INAPPETENZA
………
Precedenti ricoveri: ❏ SI ❏ NO Stesso reparto: ❏ SI ❏ NO Interventi chirurgici pregressi: NESSUNO
Altre patologie concomitanti :
❏ diabete ❏ cardiache [ pace maker ] ❏ polmonari [ BPCO ]
❏ ipertensione ❏ renali [ dialisi ] ❏ cerebro-vascolare altro: DEMENZA SENILE DAL 1999
………..………
Allergie: NESSUNA
Positività sierologica accertata: ❏ Non nota ❏ HCV ❏ HBV ❏ HIV
altro: ….……..………..………
Data 08/09/2003 Firma XXYY
Scale:
❏ Braden (da calcolare per tutti i pazienti con degenza superiore alle 24 ore)
❏ Barthel (facoltativa a seconda delle condizioni del paziente)
❏ Glasgow (facoltativa a seconda delle condizioni del paziente)
INDICI
SCALA DI BRADEN
DATE RILEVAZIONIVARIABILI
4 3 2 1 08/06
Percezione
sensoriale Non limitata Leggermente
limitata Molto limitata Totalmente
limitata
3
Umidità Raramente bagnato
Occasionalmente bagnato
Spesso bagnato
Costantemente bagnato
1
Attività Cammina frequentemente
Cammina occasionalmente
In poltrona Allettato
3
Mobilità Limitazioni assenti Parzialmente
limitata Molto limitata Completa
immobilità
3
Nutrizione Eccellente Adeguata Probabilmente inadeguata
Molto povera
2
Frizionamento e scivolamento
Senza problemi
apparenti
Problema potenziale
Problema
2
Rischio se inferiore o uguale a 16
INDICE BRADEN = 14
SCALA DI BARTHEL
DATE RILEVAZIONIFUNZIONI ESAMINATE NO CON
AIUTO INDIP.
08/06
1) Mangiare (se bisogna tagliare il cibo = conaiuto)
0 5 10
5
2) Spostarsi dalla sedia al letto e ritornare (include il sedersi sul letto)
0 10 15
10
3) Eseguire la toilette personale (lavarsi la faccia, pettinarsi, ecc.)
0 0 5
0
4) Sedersi e alzarsi dal WC (togliersi gli indumenti, pulirsi, ecc.)
0 5 10
5
5) Fare il bagno 0 0 5
0
6) Camminare sul piano
[Spingere la sedia a rotelle (se non deambula)]
0 [ 0
10 0
15
5 ]
10
7) Salire e scendere le scale 0 5 10
5
8) Vestirsi (incluso infilarsi e allacciarsi le scarpe)
0 5 10
5
9) Controllare la defecazione 0 5 10
0
10) Controllare la minzione 0 5 10
0
N.B. il soggetto che rifiuta di eseguire una funzione deve essere considerato dipendente in quella funzione.
INDICE BARTHEL = 100 40
SCALA DI GLASGOW
DATE RILEVAZIONIBarrare una sola casella per categoria Bambini sotto i 3 anni Apertura occhi
4 spontanea 4 4 4
3 a richiesta 3 3 3
2 dopo stimolo doloroso 2 2 2
1 nessuna reazione 1 1 1
Miglior risposta verbale
5 orientato 5 grida 5 5 5
4 confuso 4 4 4
3 risponde in modo inadeguato 3 gemiti 3 3 3
2 emette suoni senza senso 2 2 2
1 non risponde 1 silenzio 1 1 1
Miglior risposta motoria
6 obbedisce ai comandi - volontaria 6 6 6 5 localizza il dolore - localizzata 5 5 5
4 reagisce al dolore - retrazione 4 4 4
3 decortica - flessione stereotipata 3 3 3
2 decerebra - estensione 2 2 2
1 nessuna 1 1 1
INDICE GLASGOW
Normale = 15 3-14 = Problemi
A
CCERTAMENTO INFERMIERISTICOD
IP. M
EDICINAI
NTERNACognome Nome: GA………. Data nascita: ………
(se necessario)
S
TATO DI COSCIENZA: ❏ vigile ❏ assop ito ❏ comatoso (Glasgow)
❏ orientato ❏ disorientato: [] spazio [] tempo A TRATTI
C
OMUNICAZIONE: Lingua parlata: ❏ italiano ❏ altro: ………comprensione: ❏ Si ❏ No ❏ normale ❏ afasia ❏ disfasia ❏ disartria
………..……….………….
S
TATO EMOTIVO: collaborante: ❏ si ❏ no
❏ ansioso ❏ aggressivo ❏ agitato
❏ depresso ❏ altro: ………….………
………
S
ENSORIO: ❏ problemi uditivi: ………. ❏ problemi visivi: ………
❏ protesi: dentaria……….
………
D
OLORE: ❏ assente ❏ presente: intensità: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
sede: ………. tipo: ……….…………
In trattamento analgesico con: ……….………
………
T
ERAPIA: ❏ insulina ❏ ipoglicemiz. orali ❏ tranquillanti
❏ anticoagulanti:
………
❏ Altro ………..…
S
ONNO: ❏ regolare ❏ irregolare ❏ insonnia Uso abituale di farmaci: TAVOR 1 MG ALLA SERA
………
I
GIENE PERSONALE: ❏ assistita ❏ non assistita
……….………
C
UTE/
MUCOSE: ❏ normocromica ❏ pallida ❏ cianotica ❏ itterica
❏ idratata ❏ disidratata ❏ ascite ❏ edemi:
……….…..…
❏ integra ❏ lesioni da decubito ( vedi griglia)
❏ lesioni: ………
❏ medicazioni: ………..………
❏ drenaggi: tipo: ……… sede: ………..
❏ ulcere da pressione sede e grado
Sacro ❏
I° II° III° IV°
Trocantere ❏ dx ❏ sn I° II° III° IV°
Tallone ❏ dx ❏ sn I° II° III° IV°
Altro ...
I° II° III° IV°
Legenda stadiazione
:
I°eritema cutaneo
II°
distruzione dell’epidermide e/o derma
III°
ferita a tutto spessore
IV°
estesa distruzione dei tessuti fino alla necrosi
M
OBILIZZAZIONE: ❏ autonomo ❏ vedi Indice di Braden
❏ limitazioni fisiche/handicap: ……….…
❏ ausili ………
mobilità precedente al ricovero: ……..………..
……….
A
LIMENTAZIONE: Autonomo: ❏ si ❏ no ❏ digiuno
Dieta: ❏ libera ❏ iposodica ❏ semiliquida ❏ liquida ❏ leggera ❏ personalizzata: ………
❏ inappetenza ❏ vomito difficoltà alla deglutizione: [ ] solidi [ ] liquidi
❏ NE ❏ SNG tipo: ……… ch: ……….. posiz. il/ultima sostituz.: .……..……….…
❏ PEG tipo: ……….… ch: ……….. posiz. il/ultima sostituz.: .………..…….….
condizioni area inserzione: ………..
❏ NPT ❏ CVC tipo: ………..…… ch: ……….. posiz. il/ultima sostituz.: .……….
condizioni area inserzione: ………...…
❏ CVP tipo: ………ch: ……….. posiz. il/ultima sostituz.: .……….
condizioni area inserzione: ………..…..…………
……….…………
E
LIMIN.
NE INTESTINALE: ❏ alvo regolare ❏ diarrea ❏ stipsi
❏ uso abituale di lassativi: ……….……… ❏ incontinente
❏ stomia tipo: ……….…….sede: ………..presidio: ………..………
autonomo nella gestione della stomia: ❏ sì ❏ no irrigazioni: ❏ sì ❏ no
……….………
E
LIMIN.
NE VESCICALE: ❏ nessun problema ❏ incontinente
❏ alterazioni minzione: ………..………
❏ catetere vescicale tipo: ………..…... ch:……….. posiz. il/ultima sostituz.: ………..…
❏ stomia tipo: . …………..………. sede: . ………. presidio: ………..…
autonomo nella gestione della stomia: ❏ sì ❏ no
………
R
ESPIRATORIO: ❏ eupnea ❏ dispnea: [ ] a riposo [ ] da sforzo
❏ O2 lt/min: 24% [ ] maschera [ ] occhialini
❏ tosse ❏ espettorato ❏ T°39
❏ stomia: tipo: ……… Sede: ………
autonomo nella gestione della stomia: ❏ sì ❏ no
……….
N
OTE: ………..…
………
……….…
Data 08/09/03 Firma XXXYYY
AZIENDA OSPEDALIERA DI BOLOGNA - SCHEDA PIANIFICAZIONE INFERMIERISTICA 1 - SERVIZIO INFERMIERISTICO Nome Cognome GA ... ……….Data 09/09/2003 Letto 10
Data /sigla Diagnosi Infermieristiche Obiettivi Interventi Schede
accessorie Valutazione alla dimissione 09/09
EV
Potenziale rischio di complicanze
infettive occlusive
da malposizionamento emorragiche
nelle procedure diagnostico- terapeutiche
CATETERINO VENOSO PERIFERICO
minimizzare il rischio
……….
.………..………..…...
.…….………...
………..…
.…….………...
………..…
applicare e gestire la procedura/protocollo.
informare paziente/famiglia
……….……
……….……
……….…
……….
.…….………...……
Scheda medicazioni
09/09
EV Deficit di conoscenze relative alla gestione di:
medicazioni………..……
………..………
stomie ………..
presidi/apparecchiature CVP terapia
OSSIGENO TERAPIA dieta………..………
……….………….….
paziente
familiare: FIGLIA
che il paziente e/o il familiare abbiano compreso LE INFORMAZIONI FORNITE che il paziente sia in grado autonomamente di…..………..…
………...………
che il paziente e/o familiare collabori ai trattamenti
………..………...………
……..………...………
informare……….……
educare………
addestrare ………..……
utilizzare strumenti informativi specifici………
verificare che l’esecuzione e/o la comprensione sia corretta
provvedere per la fornitura di presidi e dispositivi necessari per la
dimissione
………..……
………..…
...………...
Dolore dovuto a:
post-operatorio trauma
procedure
patologia cronica benigna patologia neoplastica immobilità/posizione obbligata
……. ………….………
diffuso
che il paziente controlli il proprio dolore
che il paziente non presenti dolore
………..
.……….
………..
.……….
monitoraggio del dolore: sede, intensità, tipo e durata.
somministrare farmaci prescritti e verificare l’esito.
assicurare comfort.
………..
……….……….
………..…
Barcode
Data/sigla Diagnosi Infermieristiche Obiettivi Interventi Schede accessorie
Valutazione alla dimissione 09/09
EV Alterazione della funzione respiratoria dovuta a:
sedazione farmacologica patologia BPCO
RIACUTIZZATA intervento chirurgico
……….…..
………...………
……….…..
………...………
che il paziente abbia le vie aeree pervie
che il paziente non presenti complicanze
che il paziente collabori ai trattamenti
che il paziente presenti e/o riferisca una diminuzione dell’affaticamento respiratorio
………..…
………..………
………..……
……….
controllare il microclima
mantenere la postura
………..
broncoaspirazione
instaurare una relazione di sostegno insegnare come muoversi risparmiando ossigeno
monitorare segni e sintomi specifici di……….…………..
………..
………..
……….………….
……….………….
09/09 EV
Alterazione dell'alimentazione e/o idratazione dovuta a:
limitazione:
fisica………..…
psichica ………
intervento chirurgico
………..
trattamento ………..…
………..…
INAPPETENZA
DISORIENTAMENTO TEMPO E SPAZIO
che il paziente rispetti la dieta prescritta
che il paziente provveda alla propria alimentazione e idratazione
che il paziente si alimenti e si idrati almeno con ALMENO METÀ DEL CIBO OFFERTO che il paziente riceva un adeguato apporto nutritivo e idrico
………..
………..
predisporre il paziente e l’ambiente per l’assunzione del pasto
aiutare il paziente nell’alimentazione verificare gli alimenti assunti
somministrazione e gestione della NE somministrazione e gestione della NPT
COINVOLGERE I FAMILIARI
OFFRIRE ALIMENTI PREFERITI E GRADITI
……….…
………..…
09/09
EV Incapacità di mobilizzazione Difficoltà di mobilizzazione dovuto a:
limitazioni fisiche
……….………...
compromissione neurologica apparecchio gessato DISPNEA DA SFORZO
………
che il paziente riesca a star seduto
che il paziente deambuli con aiuto
che il paziente non presenti complicanze dovute all’immobilizzazione
aiutare e stimolare durante la mobilizzazione sfruttando le capacità residue del paziente
che il paziente riesca a mobilizzarsi da solo
………..………
mantenere le posture corrette posturare ogni……….
alzare ogni ………..…
uso di ausili .………….………
coinvolgere i familiari
………..
Apporre la propria sigla alla fine di ogni problema pianificato.
Barcode