INFORMATIVA E CONSENSO INFORMATO. Az. Osp. Univ. Pisana 0903 SOD CHIRURGIA GENERALE INTERVENTO CHIRURGICO PER BIOPSIA ESCISSIONALE LINFONODALE

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1.SEZIONE INFORMATIVA E’ stata formulata la seguente diagnosi (o sospetto diagnostico)

Gentile Paziente, Lei è affetto/a da _________________________________________________________________.

Trattasi di (descrizione semplice e sintetica)

La presenza di uno o più linfonodi di dimensioni aumentate può essere espressione di una reazione infettiva e/o infiammatoria, ma può anche essere correlato alla presenza di una neoplasia solida primitiva con diffusione delle cellule neoplastiche per via linfatica o alla presenza di una patologia neoplastica ematologica.

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Si propone il seguente trattamento (accertamento/intervento/terapia) Nel suo caso è indicata la biopsia linfonodale attraverso intervento chirurgico.

Come si esegue

L’intervento chirurgico potrà essere eseguito in ANESTESIA GENERALE, LOCO-REGIONALE, O CON SEDAZIONE

La procedura anestesiologica è passibile di variazioni in relazione alla visita dell’anestesista.

La procedura chirurgica consisterà nella BIOPSIA ESCISSIONALE DI LINFONODI

□ LATEROCERVICALI

□ DESTRI

□ SINISTRI

□ ASCELLARI

□ DESTRI

□ SINISTRI

□ INGUINALI

□ DESTRI

□ SINISTRI

□ ALTRO _________________________________

La procedura consiste nell’asportazione di uno o più linfonodi di dimensioni aumentate o comunque sospetti per essere patologici.

La lunghezza e l’orientamento della incisione chirurgica dipendono dalla sede e dalle dimensioni delle linfoadenopatie.

Potrebbe rendersi necessario modificare l’intervento chirurgico od integrarlo con altri provvedimenti in rapporto alla valutazione intraoperatoria.

Sono comunque consapevole del fatto che, se vi fossero difficoltà tecniche o insorgessero emergenze o complicanze (esempio: un sanguinamento), imprevedibili prima dell’intervento, potrebbe rendersi necessario modificare il tipo di intervento programmato.

È possibile che la procedura chirurgica richieda trasfusioni.

L’intervento può essere eseguito da un chirurgo diverso rispetto a quello che ha eseguito la visita e proposto la procedura (salvo nei casi di interventi in libera professione con scelta del chirurgo) ed il chirurgo operatore può essere un medico in formazione specialistica universitaria sotto adeguato tutoraggio.

Benefici attesi (descrizione semplice e sintetica)

Fornire una corretta diagnosi della patologia per la quale i linfonodi sono aumentati di volume al fine di intraprendere la terapia più adeguata.

Quali possono essere i rischi e le complicanze

La procedura chirurgica non è esente da rischi. Tali rischi comprendono:

Complicanze di ordine generale

1. L’intervento può complicarsi con una infezione che richiede una terapia antibiotica ed anche ulteriori trattamenti.

2. Si può verificare un sanguinamento il cui controllo può necessitare di ritorno in sala operatoria oltreché di emotrasfusioni. Il rischio di sanguinamento è più elevato se sono stati assunti farmaci che interferiscono con la

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coagulazione (es. Coumadin, Warfarin, Cardioaspirina, Aspirinetta, Cardirene, Plavix, Tiklid ed altri ancora).

3. Alcuni tipi di intervento nelle stazioni linfonodali possono determinare un aumentato rischio di eventi trombo embolici; tale rischio sarà adeguatamente valutato attraverso l’applicazione di una specifico algoritmo sulla base del quale sarà o meno applicata idonea prevenzione.

4. Nelle persone obese è aumentato il rischio di infezione delle ferite chirurgiche, di infezioni polmonari, di complicanze cardiache e respiratorie e di trombosi venosa.

Complicanze specifiche dell’intervento

1. Lesioni vascolari, che potranno essere riparate con sutura o ricostruzioni mediante by-pass o innesto. L’eventuale emorragia secondaria alla lesione vascolare può anche rendere necessario l’impiego di trasfusioni di sangue.

2. Lesioni nervose: sia con l’incisione cutanea che con l’asportazione dei pacchetti linfonodali si possono lesionare rami nervosi cutanei o nervi sensitivi e/o motori situati più in profondità. La lesione può determinare la comparsa di aree cutanee dove la sensibilità è assente o ridotta (ipoestesia) o dove vengono avvertite delle parestesie (dolore, bruciore, sensazione di “scossa elettrica”). Nel caso di lesioni a carico dei nervi con componente motoria si possono avere conseguenze inerenti la contrazione muscolare e pertanto la motilità del distretto interessato. Nella maggior parte dei casi (se presenti) tali alterazioni regrediscono al massimo entro qualche mese; talvolta tali alterazioni possono permanere definitivamente.

3. Infezioni della ferita chirurgica, sieromi, ematomi, raccolte di linfa che possono essere trattate in via conservativa. Raramente possono richiedere una nuova procedura chirurgica. Queste evenienze possono anche necessitare di medicazioni per un periodo prolungato non valutabile.

L’incidenza delle complicanze può essere aumentata dalla/e malattia/e associata:

…….……….………

Altre complicanze e/o sequele potrebbero essere rappresentate da:

………..…………..……

.

………..……….………..………

Possibili alternative al trattamento proposto, relativi benefici, rischi e complicanze.

Nessun altro trattamento fornisce la medesima capacità diagnostica della escissione chirurgica.

Conseguenze del rifiuto al trattamento sanitario consigliato

Mancata diagnosi e quindi mancata attuazione delle terapie necessarie per il corretto trattamento.

Prescrizioni dopo l’accertamento/trattamento consigliato

L’intervento si conclude con la sutura della ferita chirurgica e la medicazione della stessa. E’ possibile che nei giorni o settimane successive si possano formare sieromi, ematomi o raccolte di linfa, che generalmente tendon a riassorbirsi con terapia conservativa. Talvolta può essere necessario procedere con successive aspirazioni di tali raccolte e medicazioni prolungate per un periodo non valutabile.

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2.ASEZIONE ANAGRAFICA E CONSENSO PER PAZIENTE MAGGIORENNE CAPACE DI INTENDERE E DI VOLERE

Io sottoscritto/a (nome) ………. (cognome) ………..

Nato/a il ……… a ……….….……… residente a ……….

Dichiaro di:

 aver letto la sezione informativa,

 aver avuto l’opportunità di richiedere ulteriori informazioni al medico,

 aver ben compreso le spiegazioni che mi sono state fornite dal medico, in merito alla patologia di cui sono/potrei essere affetto/a, la natura, la finalità, i benefici e le possibili complicanze dell’accertamento/trattamento propostomi e delle eventuali alternative,

 essere stato/a informato/a delle conseguenze negative per la salute in caso di rifiuto dell’accertamento/trattamento consigliatomi,

 essere stato/a informato che in ogni momento posso revocare il mio consenso,

 essere stato/a informato/a che nel caso in cui l’esecuzione dell’accertamento/trattamento proposto sia programmato a distanza dall’acquisizione del consenso la mia condizione clinica sarà rivalutata e, ove non vi siano modifiche, mi sarà richiesto di confermare il consenso già espresso con l’apposizione di una nuova firma,

 essere stato/a informato/a che l’AOUP fa parte di una rete di formazione specialistica universitaria, per cui è possibile che l’accertamento/trattamento venga effettuato da un medico in formazione specialistica sotto la guida di un sanitario dipendente della struttura,

 non essere a conoscenza di allergie a farmaci e/o anestetici locali; acconsento pertanto al loro utilizzo sulla mia persona,

 essere a conoscenza di allergie ai seguenti farmaci e/o anestetici locali ……….…. (per le strutture che non si avvalgono del consenso anestesiologico),

pertanto ACCONSENTO a sottopormi all’accertamento/trattamento propostomi

Inoltre:

 Autorizzo  Non Autorizzo

l’utilizzo dei tessuti e/o organi che mi sono stati asportati durante il trattamento oltre che per formulare una diagnosi isto- patologica, anche per procedure finalizzate al miglioramento delle conoscenze in campo scientifico.

 Autorizzo  Non Autorizzo

l’esecuzione di fotografie, riprese cinematografiche o televisive, inerenti alla patologia di cui sono affetto/a e il suo trattamento, e la loro utilizzazione in forma anonima, unitamente ai dati concernenti la malattia, per semplici scopi medici, scientifici, educativi e divulgativi.

Data e firma del/la paziente ………

Se necessario Dichiaro di

 essere in stato di gravidanza

 non essere in stato di gravidanza

 non esserne a conoscenza firma ………..

Altri eventuali operatori presenti all’acquisizione del consenso informato.

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Indicare nome e cognome:

Data, firma e timbro del medico ………..

CONFERMA DEL CONSENSO GIÀ ESPRESSO IN DATA ………

Data e firma del/la paziente ………

Data, firma e timbro del medico ………

SEZIONE DA COMPILARE IN CASO DI DISSENSO Dichiaro di:

 aver letto la sezione informativa,

 aver avuto l’opportunità di richiedere ulteriori informazioni al medico,

 aver ben compreso le spiegazioni che mi sono state fornite dal medico, in merito alla patologia di cui sono/potrei essere affetto/a, la natura, la finalità, i benefici e le possibili complicanze dell’accertamento/trattamento propostomi e delle eventuali alternative,

 essere stato/a informato/a delle conseguenze negative per la salute in caso di rifiuto dell’accertamento/trattamento consigliatomi,

 essere stato/a informato/a che in ogni momento posso revocare il dissenso.

Pur prendendo atto di quanto sopra, NON ACCONSENTO a sottopormi all’accertamento/trattamento propostomi.

Data e firma del paziente ………

Altri eventuali operatori presenti all’acquisizione del dissenso all’accertamento/trattamento Indicare nome e cognome:

Data, firma e timbro del medico ……….

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2.BSEZIONE ANAGRAFICA PER PAZIENTE MINORENNE

Io sottoscritto/a (nome) ………. (cognome) ………..

Nato/a il ………….… a ……….……… residente a ……….

Io sottoscritto/a (nome) ………. (cognome) ………

Nato/a il ……… a ……….……… residente a ……….……….

 Dichiariamo di esercitare la responsabilità genitoriale nei confronti del/della minorenne

……… nato/a a ……… il ……….

Data e firma ………

Data e firma ………

 Dichiaro di esercitare la responsabilità genitoriale in via esclusiva nei confronti del/della minorenne

……….………. nato/a a ……….…………..……. il ……….……. in quanto l’altro genitore è

 Deceduto;

 Impedito momentaneamente ad esercitare la responsabilità genitoriale ex art. 317 del Codice Civile;

 Esente dalla responsabilità genitoriale.

Data e firma ………



nato/a a ……….………. il ……….……. , designato dal giudice tutelare alla tutela/curatela dello/a stesso/a

Data e firma ………

CONSENSO PER PAZIENTE MINORENNE Dichiaro/dichiariamo di:

 aver letto la sezione informativa,

 aver avuto l’opportunità di richiedere ulteriori informazioni al medico,

 aver ben compreso le spiegazioni che sono state fornite dal medico, in merito alla patologia di cui è/potrebbe essere affetto il/la minorenne ………..…….………, la natura, la finalità, i benefici e le possibili complicanze dell’accertamento/trattamento proposto e delle eventuali alternative,

 essere stato/i informato/i delle conseguenze negative per la salute in caso di rifiuto dell’accertamento/trattamento consigliato,

 essere stato/i informato/i che in ogni momento posso/possiamo revocare il mio/nostro consenso,

 essere stato/i informato/i che nel caso in cui l’esecuzione dell’accertamento/trattamento proposto sia programmato a distanza dall’ acquisizione del consenso la condizione clinica di ……….. sarà rivalutata e, ove non vi siano modifiche, mi/ci sarà richiesto di confermare il consenso già espresso con l’apposizione di una nuova firma,

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 essere stato/i informato/i che l’AOUP fa parte di una rete di formazione specialistica universitaria, per cui è possibile che l’accertamento/trattamento venga effettuato da un medico in formazione specialistica sotto la guida di un sanitario dipendente della struttura,

 non essere a conoscenza di allergie a farmaci e/o anestetici locali; acconsento/acconsentiamo pertanto al loro utilizzo su

………,

 essere a conoscenza di allergie ai seguenti farmaci e/o anestetici locali ………. (per le strutture che non si avvalgono del consenso anestesiologico).

Pertanto ACCONSENTO/ACCONSENTIAMO a sottoporre all’accertamento/trattamento proposto il/la minorenne ……… tenuto conto anche della volontà espressa dallo/a stesso/a.

Data e firma del/degli esercenti la responsabilità genitoriale o del tutore/curatore

……….

……….

Se necessario

Dichiaro/dichiariamo

 che la minorenne è in stato di gravidanza

 che la minorenne non è in stato di gravidanza

 di non esserne a conoscenza firma ………

firma ………

Altri eventuali operatori presenti all’acquisizione del consenso informato.

Indicare nome e cognome:

Data, firma e timbro del medico ………

CONFERMA DEL CONSENSO GIÀ ESPRESSO IN DATA ………

Data e firma del/degli esercenti la responsabilità genitoriale o del tutore/curatore

………

………

Data, firma e timbro del medico ………

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SEZIONE DA COMPILARE IN CASO DI DISSENSO PER MINORENNE

Dichiaro/dichiariamo di:

 aver letto la sezione informativa,

 aver avuto l’opportunità di richiedere ulteriori informazioni al medico,

 aver ben compreso le spiegazioni che mi/ci sono state fornite dal medico, in merito alla patologia di cui è/potrebbe essere affetto il/la minorenne…….………., la natura, la finalità, i benefici e le possibili complicanze dell’accertamento/trattamento proposto e delle eventuali alternative,

 essere stato/i informato/i delle conseguenze negative per la salute in caso di rifiuto dell’accertamento/trattamento consigliato,

 essere stato/i informato/i che in ogni momento posso/possiamo revocare il dissenso,

 essere stato/i informato/i che nel caso in cui tale decisione sia ritenuta pregiudizievole per il/la minorenne

………. il medico ha il dovere di ricorrere al giudice tutelare.

Pur prendendo atto di quanto sopra NON ACCONSENTO/NON ACCONSENTIAMO a sottoporre all’accertamento/trattamento proposto il/la minore ……… tenuto conto anche della volontà espressa dallo/a stesso/a.

Data e firma del/degli esercenti la responsabilità genitoriale o del tutore/curatore

………

………

Altri eventuali operatori presenti all’acquisizione del dissenso all’accertamento/trattamento Indicare nome e cognome:

Data, firma e timbro del medico ………..

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2.CSEZIONE ANAGRAFICA PER PAZIENTE MAGGIORENNE INTERDETTO/A -INABILITATO/A - TEMPORANEAMENTE INCAPACE

Io sottoscritto/a (nome) ………. (cognome) ………..

Nato/a il ……… a ……….……… residente a ………

Dichiaro di essere tutore/curatore/amministratore di sostegno di

……….………. nato/a a ……….………. il ………

Data e firma ………

CONSENSO PER PAZIENTE MAGGIORENNE INTERDETTO/A -INABILITATO/A -TEMPORANEAMENTE INCAPACE dichiaro di:

 aver letto la sezione informativa,

 aver avuto l’opportunità di richiedere ulteriori informazioni al medico,

 aver ben compreso le spiegazioni che mi sono state fornite dal medico, in merito alla patologia di cui è/potrebbe essere affetto/a il/la paziente interdetto/a – inabilitato/a - temporaneamente incapace …….………, la natura, la finalità, i benefici e le possibili complicanze dell’accertamento/trattamento proposto e delle eventuali alternative,

 essere stato/a informato/a delle conseguenze negative per la salute in caso di rifiuto dell’accertamento/trattamento consigliato,

 essere stato/a informato/a che in ogni momento posso revocare il mio consenso,

 essere stato/a informato/a che nel caso in cui l’esecuzione dell’accertamento/trattamento proposto sia programmato a distanza dall’ acquisizione del consenso la condizione clinica di ……….. sarà rivalutata e, ove non vi siano modifiche, mi sarà richiesto di confermare il consenso già espresso con l’apposizione di una nuova firma,

 essere stato/a informato/a che l’AOUP fa parte di una rete di formazione specialistica universitaria, per cui è possibile che l’accertamento/trattamento venga effettuato da un medico in formazione specialistica sotto la guida di un sanitario dipendente della struttura

 non essere a conoscenza di allergie a farmaci e/o anestetici locali; acconsento pertanto al loro utilizzo su ………

 essere a conoscenza di allergie ai seguenti farmaci e/o anestetici locali ………. (per le strutture che non si avvalgono del consenso anestesiologico)

Pertanto ACCONSENTO a sottoporre all’accertamento/trattamento proposto il/la paziente interdetto/a - inabilitato/a - temporaneamente incapace ……… tenuto conto anche della volontà espressa dallo/a stesso/a.

Data e firma del tutore/curatore/amministratore di sostegno ………

Se necessario, Dichiaro

 che la paziente interdetta/inabilitata/temporaneamente incapace è in stato di gravidanza

 che la paziente interdetta/inabilitata/temporaneamente incapace non è in stato di gravidanza

 di non esserne a conoscenza firma ………

Altri eventuali operatori presenti all’acquisizione del consenso informato.

Indicare nome e cognome:

Data, firma e timbro del medico ………

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CONFERMA DEL CONSENSO GIÀ ESPRESSO IN DATA ………

Data e firma del tutore/curatore/amministratore di sostegno ………

Data, firma e timbro del medico ………

SEZIONE DA COMPILARE IN CASO DI DISSENSO PER PAZIENTE MAGGIORENNE INTERDETTO/A -INABILITATO/A - TEMPORANEAMENTE INCAPACE

dichiaro di:

 aver letto la sezione informativa,

 aver avuto l’opportunità di richiedere ulteriori informazioni al medico,

 aver ben compreso le spiegazioni che mi sono state fornite dal medico, in merito alla patologia di cui è/potrebbe essere affetto il/la paziente interdetto/a-inabilitato/a- temporaneamente incapace …….………., la natura, la finalità, i benefici e le possibili complicanze dell’accertamento/trattamento proposto e delle eventuali alternative,

 essere stato/a informato/a delle conseguenze negative per la salute in caso di rifiuto dell’accertamento/trattamento consigliato,

 essere stato/a informato/a che in ogni momento posso revocare il dissenso,

 essere stato/a informato/a che nel caso in cui tale decisione sia ritenuta pregiudizievole per il/la paziente interdetto/a - inabilitato/a - temporaneamente incapace ………. il medico ha il dovere di ricorrere al giudice tutelare.

Pur prendendo atto di quanto sopra NON ACCONSENTO a sottoporre all’accertamento/trattamento proposto il/la paziente interdetto/a - inabilitato/a - temporaneamente incapace ………

tenuto conto anche della volontà espressa dallo/a stesso/a

Data e firma del tutore/curatore/amministratore di sostegno

………

Altri eventuali operatori presenti all’acquisizione del dissenso all’accertamento/trattamento Indicare nome e cognome:

Data, firma e timbro del medico ………..