POOPERACINIO SKAUSMO VALDYMO REKOMENDACIJOS – AR JOS FUNKCIONUOJA?

Lietuvos sveikatos mokslų universitetas Medicinos Akademija

Medicinos Fakultetas Studijų programa - Medicina

Anesteziologijos klinika

Guoda Juškevičiūtė

POOPERACINIO SKAUSMO VALDYMO REKOMENDACIJOS – AR JOS FUNKCIONUOJA?

Magistro darbas

Darbo vadovai: gyd. Liuda Brogienė prof. Andrius Macas

TURINYS

1. SANTRAUKA ……….4 psl. 2. PADĖKA………. .6 psl. 3. INTERESŲ KONFLIKTAS……… 6 psl. 4. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS………. 6 psl. 5. SANTRUMPOS……….. 7 psl. 6. SĄVOKOS………8 psl. 7. ĮVADAS……….9 psl. 8. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI………10 psl. 9. LITERATŪROS APŽVALGA………...…...11 psl. 9.1.Pooperacinio skausmo problema……….11 psl. 9.2. Pooperacinio skausmo valdymas………11 psl. 9.3. Pooperacinio skausmo vertinimas………...12 psl. 9.4. Pooperacinio skausmo pasekmės………...12 psl. 10. TYRIMO METODIKA IR METODAI………....14 psl.

10.1. Gydytojų apklausa………... 14 psl. 10.2. Informacijos rinkimas iš pacientų medicininių dokumentų……….14 psl. 10.3. Pacientų anketavimas………..15 psl. 10.4. Statistinė analizė………...15 psl. 11. REZULTATAI………. 16 psl. 11.1. Gydytojų apklausa……….16 psl. 11.2. Duomenys iš pacientų istorijų………..17 psl. 11.3. Duomenys iš pacientų anketavimo……….17 psl. 11.4. PSRV naudojimas klinikiniame darbe……….18 psl. 11.5. Skausmo stiprumas tarp skirtingų tiriamųjų grupių pacientų………..20 psl. 12. REZULTATŲ APTARIMAS………23 psl. 13. IŠVADOS………...25 psl. 14. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS………..26 psl. 15. LITERATŪROS SĄRAŠAS……….. 27 psl. 16. PRIEDAI ……….. 30 psl.

16.1. Bendrosios ūmaus pooperacinio skausmo rekomendacijos...30 psl. 16.2. Anketa LSMUL KK Anesteziologijos klinikos gydytojams………. 37 psl.

1.SANTRAUKA

Pooperacinio skausmo valdymo rekomendacijos – ar jos funkcionuoja?

Tyrimo tikslas. Įvertinti Pooperacinio skausmo valdymo rekomendacijų (PSVR) naudojimą

Anesteziologijos klinikoje bei pacientų patiriamą pooperacinį skausmą.

Darbo uždaviniai. 1. Nustatyti LSMUL KK Anesteziologijos klinikoje dirbančių gydytojų

požiūrį į PSVR reikalingumą. 2. Nustatyti, ar PSVR naudojamos klinikinėje praktikoje. 3. Palyginti gydytojų anketos duomenis apie PSVR naudojimą su informacija fiksuota

medicininėje dokumentacijoje. 4. Įvertinti pacientų patiriamą skausmą po operacijų ir nustatyti ar skausmo stiprumas priklauso nuo PSVR naudojimo.

Tyrimo metodai ir imtis. Tyrimas sudarytas iš trijų dalių. Pirmoji dalis buvo gydytojų

apklausa, į kurią atsakė 65 LSMUL KK Anesteziologijos klinikos gydytojai. Apklausos tikslas išsiaiškinti, ar gydytojai naudoja PSVR kasdieninėje praktikoje ir ar mano, kad PSVR yra reikalingas. Antra tyrimo dalis vyko LSMUL KK Chirurgijos, Akušerijos - ginekologijos bei Ortopedijos - traumatologijos klinikose. Buvo renkama informacija iš 100 pacientų medicininių dokumentų. Trečioje tyrimo dalyje buvo apklausti 81 pacientai, kurių medicininiai dokumentai buvo išanalizuoti.

Tyrimo rezultatai. 42 (64,6 proc.) respondentai nurodė, kad PSVR naudoja, o 23 (35,4

proc.) jų nenaudoja savo kasdieninėje praktikoje. 58 (89,2 proc.) respondentų statistiškai reikšmingai mano, kad rekomendacijos yra reikalingos, tuo tarpu 7 (10,8 proc.) nurodė, kad dėl rekomendacijų reikalingumo jie nėra įsitikinę (p<0,05). Pacientai po operacijos jautė vidutiniškai 5,6 balų skausmą pagal SAS. 19 (23,5 proc.) pacientų jautė nestiprų skausmą, 29 (35,6 proc.) vidutinį ir daugiausia pacientų 33 (40,7 proc.) pacientų jautė stiprų skausmą po operacijos. Rekomendacijų buvo laikytasi 45 (45,0 proc.), o nesilaikyta 55 (55,0 proc.) atvejų. Pacientai dažniau jautė skausmą, kai PSVR buvo nesilaikoma (p>0,05).

Išvados. Dauguma gydytojų statistiškai reikšmingai dažniau mano, kad PSVR yra

reikalingos. Daugiau nei pusė apklaustų gydytojų nurodė, kad naudoja PSVR klinikinėje praktikoje. Iš medicininių dokumentų nustatyta, kad PSVR laikomasi mažiau nei pusę atvejų ir beveik penktadaliu rečiau nei gydytojai nurodė apklausoje. Vidutinis pacientų jaustas skausmas buvo 5,6 balų skausmas pagal SAS. Pacientai dažniau jautė skausmą, kai PSVR buvo nesilaikoma.

Guoda Juškevičiūtė

Postoperative Pain Management Guidelines in Lithuanian university of Health Sciences Hospital Kaunas Clinics - do they Function Properly?

Objectives. To determine if anesthesiologists in Kaunas Clinics follow the Postoperative pain

management guidelines and to find out patients’ postoperative pain intensity.

Patients and methods. The research consists of 3 parts. Firstly, a survey was conducted in

Kaunas Clinics. It was answered by 65 anesthesiologists. The main goal of the questionnaire was to find out if anesthesiologists were using Postoperative Pain Management Guidelines in their clinical practice. The second part of the trial took place in the Clinics of Obstetrics & gynecology, Orthopedics & trauma and Surgery. The medical records of 100 patients were analyzed there. In the third part of the research 81 of the patients, whose medical records had been analyzed, were interviewed.

Results. 42 (64.6 %) respondents answered that they were following Postoperative Pain

Management Guidelines in their clinical practice, meanwhile the rest – 23 (35.4 %)

anesthesiologists stated that they were not following the guidelines. Patients who underwent surgery have been feeling averagely 5.6 out of 10 pain intensity. 19 (23.5 %) patients felt mild pain, 29 (35.6 %) moderate and 33 (40.7 %) felt severe pain after surgery. Only in 45.0 % of cases doctors followed the Postoperative Pain Management Guidelines. In those cases, when doctors did not follow the Postoperative Pain Manegement Guidelines, patients felt pain more severely (p>0.05).

Conclusions. More than a half of anesthesiologists stated that they were using

Postoperative Pain Management Guidelines in their clinical practice. However, after medical records had been analyzed, we found out that in clinical practice Postoperative Pain

Management Guidelines were followed less frequently. In most of the cases patients felt severe pain after surgery.

2. PADĖKA

Noriu padėkoti savo magistrinio darbo vadovams gyd.L.Brogienei ir prof. A.Macui, taip pat prof. V.Šaferiui už skirtą laiką, žinias ir pastangas man padėti. Taip pat noriu padėkoti savo mamai, šeimai ir draugams, kurie motyvavo ir palaikė mane studijų metu.

3. INTERESŲ KONFLIKTAS

Pooperacinio skausmo rekomendacijų sudarytoja gyd.Liuda Brogienė yra taip pat ir šio magistrinio darbo vadovė.

4. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS

Darbui atlikti buvo gautas Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Bioetikos centro leidimas (Nr.BEC-MF-122; 2016 – 11 – 28).

5. SANTRUMPOS

1. LSMUL KK – Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninė Kauno klinikos; 2. PSVR - pooperacinio skausmo valdymo rekomendacijos;

3. SAS – skaičių analoginė skalė skausmui vertinti;

4. LR SAM – Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerija; 5. NVNU – nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo;

6. SD – standartinis nuokrypis;

6. SĄVOKOS

Chirurginė intervencija susijusi su nedideliu audinių pažeidimu – mažos

apimties intervencija, kaip tikimasi skausmo intensyvumas po intervencijos <4 balų pagal SAS ar ŽAS.

Chirurginė intervencija susijusi su vidutiniu audinių pažeidimu – vidutinės

apimties intervencija, kai numatomas skausmo intensyvumas po intervencijos > 4 balų pagal SAS ar ŽAS ir gali trukti 3 dienas.

Chirurginė intervencija susijusi su dideliu audinių pažeidimu – didelės apimties

intervencija, kai numatomas skausmo intensyvumas po intervencijos > 6 balų pagal SAS ar ŽAS ir gali trukti ilgiau nei 5 dienas.

Multimodalinis skausmo malšinimas - tai kelių medikamentų, kurių skausmą

malšinantis poveikis skirtingas, skyrimas kartu.

Nestiprus skausmas – skausmas, kuris SAS vertinamas 1 – 3. Vidutinis skausmas – skausmas, kuris SAS vertinamas 4 – 6. Stiprus skausmas – skausmas, kuris SAS vertinamas > 7.

Ūmus pooperacinis skausmas – tai skausmas, sukeltas chirurginių intervencijų ar

po jų išsivysčiusių komplikacijų.

Ūmus skausmas – tai skausmas, atsiradęs dėl žalingo poveikio į audinius

7. ĮVADAS

Pasaulio sveikatos organizacijos duomenimis operacijų skaičius pasaulyje auga [1], įskaitant ir Lietuvą, kurioje 2016 metais stacionaruose buvo atlikta daugiau nei 323

tūkstančiai operacijų [2]. Tuo tarpu, daugiau nei 80 % pacientų, kuriems atliekamos chirurginės procedūros, patiria ūmų pooperacinį skausmą, tačiau įrodymai rodo, kad tik mažiau nei pusė jų gauna tinkamą gydymą ir priežūrą [3]. Netinkamai kontroliuojamas ūmus pooperacinis skausmas turi blogą įtaką paciento klinikinėms išeitims, gjimo bei pasveikimo procesams ir didina sveikatos priežiūros sistemos išlaidas [4]. Nepakankamą pooperacinio skausmo malšinimo problemą visame pasaulyje parodo ir tai, kad Tarptautinė skausmo tyrimų asociacija (International Association for the Study of Pain) paskelbė 2017 metus skirtus kovai su skausmu po operacijų [5].

2015 m. Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės Kauno klinikų (LSMUL KK) Anesteziologijos klinikoje buvo patvirtintos Bendrosios ūmaus pooperacinio skausmo

valdymo rekomendacijos (PSVR) (priedas Nr.1) [6].

Šiuo darbu norėjome nustatyti ar Anesteziologijos klinikos gydytojai bei gydytojai rezidentai žino apie minėtas rekomendacijas, naudoja jas savo kasdieninėje praktikoje bei kokį pooperacinio skausmo stiprumą pacientai patiria.

8. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI

Darbo tikslas: įvertinti PSVR naudojimą Anesteziologijos klinikoje bei pacientų

patiriamą pooperacinį skausmą.

Darbo uždaviniai:

1. Nustatyti LSMUL KK Anesteziologijos klinikoje dirbančių gydytojų požiūrį į

PSVR reikalingumą;

2. Nustatyti, ar PSVR naudojamos klinikinėje praktikoje;

3. Palyginti gydytojų anketos duomenis apie PSVR naudojimą su informacija fiksuota medicininėje dokumentacijoje;

4. Įvertinti pacientų patiriamą skausmą po operacijų ir nustatyti, ar skausmo stiprumas priklauso nuo PSVR naudojimo.

9. LITERATŪROS APŽVALGA

9.1. Pooperacinio skausmo problema

Nepakankamas pooperacinio skausmo malšinimas yra svarbi problema visame pasaulyje - Tarptautinės skausmo tyrimų asociacijos (International Association for the Study

of Pain) 2017 metų pagrindinė nagrinėjama tema buvo pooperacinio skausmo valdymas [5].

Pastaruosius dešimtmečius pooperacinis skausmas tapo viena iš medicinos sričių, kuri sulaukia daug dėmesio, tačiau nepaisant didėjančios problemos bei jos fiziologijos

žinomumo, klinikinio darbo tobulėjimo bei naujų vaistų kūrimo, daugiau nei 80 % pacientų patiria pooperacinį skausmą [3,7-8]. Literatūros duomenimis, net 75 proc. pacientų patiria vidutinį arba stiprų pooperacinį skausmą [3]. Kad šią problemą būtų galima suvaldyti lengviau yra kuriamos pooperacinio skausmo malšinimo rekomendacijos, didelis dėmesys skiriamas pacientų bei gydytojų edukacijai [3].

Lietuvoje pooperacinio skausmo problemos yra pradėtos tirti neseniai. Dažniausiai atliekami tyrimai, kuriuose vertinama tik vieno vaisto įtaka pooperacinio skausmo valdymui [9-10], o ne siūlomas multimodalinis skausmo malšinimas [3,8]. Tačiau 2017 metais Lietuvoje leidžiamas žurnalas apie skausmą ( „Skausmo medicina“) akcentavo pooperacinio skausmo problemą, o LSMUL KK Anesteziologijos klinikoje dar 2015 metais buvo sukurtos ir

patvirtintos PSVL [6].

9.2. Pooperacinio skausmo valdymas

Pooperacinio skausmo valdymui yra išskiriami 3 pagrindiniai komponentai: multimodalinė analgezija, procedūrai specifinė anestezija (skirtingos procedūros sukelia skirtingos kilmės skausmus, įvairaus intensyvumo bei skirtingų lokalizacijų) bei ankstyva reabilitacija po operacijos [11]. Pagrindinis tikslas, mažinant pooperacinį skausmą, yra kuo įmanoma daugiau sumažinti skausmą, norint išvegti nepageidaujamų pooperacinių įvykių, tokių kaip plaučių uždegimas, tromboembolija, kardiovaskulinių įvykių, o svarbiausia lėtinio pooperacinio skausmo, kurio paplitimas siekia daugiau nei 20 proc. [12- 13].

Pooperacinio skausmo gydymas per metus stipriai keitėsi: nuo skausmo malšinimo tik opioidais, šiais laikais šiai problemai skiriami ir paracetamolis, NVNU, lokalūs anestetikai ir kiti vaistai bei jų deriniai [14]. Šių vaistų vartojimas sumažino opioidų vartojimą, pagerino

pacientų pasitenkinimą, sumažino paciento buvimą poanestetinėje palatoje taip pat ir mirtingumo dažnį [14].

Svarbu paminėti, kad pooperacinio skausmo valdyme svarbūs aspektai yra ne tik vaistais sukeliama analgezija, bet ir aktyvus paciento įsitraukimas į gydymo procesą, kuris gali pagerinti paciento sveikatos išeitis [15]. Taip pat svarbu prieš operaciją pacientui paaiškinti apie atliekamą procedūrą bei apie pooperacinio skausmo valdymą [3].

9.3. Pooperacinio skausmo vertinimas

Pooperacinio skausmo valdyme ypač svarbu yra skausmo įvertinimas [16] - tam yra naudojamos įvairos priemonės bei technikos [3]. Pagal Lietuvos respublikos Sveikatos apsaugos ministerijos įsakymą Lietuvoje skausmo intensyvumas pacientams, kuriems daugiau nei 3 metai, vertinamas pasirinktinai naudojant “veidukų”, skaitmeninę ar žodinę skales [17].

Tikslaus laiko, kada reikia vertinti skausmą – nėra, tačiau rekomenduojama jį vertinti vaistų maksimalaus veikimo laike – 30 minučių po intraveninės vaisto injekcijos, po 1

valandos, jeigu vaistai buvo vartojami per burną bei, jei pacientas nurodo, kad pasikeitė skausmo pobūdis ar pasikeitė skausmo lokalizacija [3,18].Reiktų atsižvelgti ir į tai, kad skausmą reikia vertinti ne tik ramybės metu, bet ir atliekant judesius, kurie gali provokuoti skausmą, nes skausmas ramybėje yra 95% - 226% mažesnis, nei judesio metu, o tai gali apsunkinti paciento reabilitaciją bei gijimo procesą [3,19].

Vertinant skausmą svarbu ne tik skausmo stiprumas, bet ir skausmo lokalizacija, reikia išsiaiškinti, ar skauda tik pjūvio vietoje, ar kitur, reikia paklausti paciento apie skausmo pobūdį, skausmo pradžią bei pokytį, kas padeda sumažinti skausmą ir kas jį didina, ar praeityje pacientas buvo operuotas ir žino, kokie analgetikai jam yra veiksmingi, o kurie, galbūt, ne, taip pat reiktų atsižvelgti į aplinkybes, kurios trukdo objektyviai įvertinti skausmą (pvz.: kalbos barjeras, kognityvinių funkcijų sutrikimas ir kt.) [3].

9.4. Pooperacinio skausmo pasekmės

Stiprus pooperacinis skausmas turi psichologinių ir fiziologinių pasekmių: padidėjęs pooperacinis mirtingumas, ilgesnis gydymosi laikas, vėliau grįžtama prie įprasto gyvenimo bei suprastėja paciento gyvenimo kokybė [20]. Pooperacinis skausmas gali sutrikdyti tiek

kvėpavimo ir kardiovaskulinę sistemą. Taip pat pooperacinis skausmas slopina kognityvines funkcijas bei gastrointestinalinę bei neuroendokrininę sistemas [21].

Svarbu paminėti, kad ūmus pooperacinis skausmas yra vienas iš stipriausių prognostinių lėtinio pooperacinio skausmo išsivystymo veiksnių [22]. Persistuojantis pooperacinis skausmas, kuris tęsiasi ilgiau nei įprastas 1-2 mėnesių gijimas, jau darosi svarbia problema, ypač po amputacijų, torakotomijos, mastektomijos bei kirkšnies išvaržos operacijų [23].

10. TYRIMO METODIKA IR METODAI

10.1. Gydytojų apklausa

2017 m. vasario – liepos mėnesiais LSMUL KK gydytojams anesteziologams bei šios specialybės rezidentams buvo išdalintos anoniminės anketos rytinių pasitarimų metu (priedas Nr.2). Anketą sudarė 10 klausimų, iš kurių 8 buvo su vienu pasirinkimo variantu: lytis, darbo stažas, klausimai apie tai, ar respondentas žino apie PSVR bei ar jomis naudojasi

kasdieninėje praktikoje, priežastys, kodėl nesinaudoja rekomendacijomis, taip pat klausimai apie tai, ar respondentui atrodo svarbu, kad klinika turėtų tokias rekomendacijas, kas jas turėtų sudaryti bei ar vienos rekomendacijos tiktų visiems Anesteziologijos klinikos

sektoriams. Taip pat 1 daugybinio pasirinkimo klausimas - kuriuose Anesteziologijos klinikos sektoriuose gydytojas dirba bei 1 atviras klausimas, kuriame buvo klausiama respondentų patarimų, ką, jų manymų, reikėtų padaryti, kad PSVR taptų naudojamos visų klinikos gydytojų. Buvo išdalintos 73 anketos, gautos – 65 anketos (atsako dažnis – 89,04 %).

10.2. Informacijos rinkimas iš pacientų medicininių dokumentų

2017 m. liepos – gruodžio mėnesiais buvo renkama informacija iš paciento medicininių dokumentų (ligos istorijų, gydytojų paskyrimų, slaugymo stacionare istorijų, operacijos protokolų, prieš operacinės apžiūros lapų, anestezijos lapų bei paciento būklės stebėjimo lapų). Iš viso buvo išanalizuota 100 atvejų – 34 iš LSMUL KK Chirurgijos klinikos, 33 iš LSMUL KK Akušerijos - ginekologijos klinikos bei 33 iš LSMUL KK Ortopedijos - traumatologijos klinikos. Buvo renkami šie duomenys: paciento amžius, gretutinės ligos, kokie vaistai buvo taikomi pooperaciniam nuskausminimui operacijos metu bei po operacijos (padaroma išvada ar laikomasi PSVR), kokia buvo operacijos trukmė, su kokio tipo audinių pažeidimu susijusi operacija (nedideliu, vidutiniu, dideliu), ar buvo taikyti regioninės blokados metodai, anestezijos tipas bei ar buvo fiksuoti šalutiniai vaistų efektai (pykinimas bei

vėmimas). Įtraukimo kriterijai – bent 3 paros po operacijos, operacija, kuri susijusi su vidutiniu ar dideliu audinių pažeidimu ir rasta visa reikalinga informacija medicininiuose

10.3. Pacientų anketavimas

LSMUL KK Chirurgijos, Akušerijos – ginekologijos, Ortopedijos – Traumatologijos klinikose pokalbio metu buvo anketuojami tie pacientai, kurių duomenys prieš tai buvo suvesti iš medicininių dokumentų. Jų interviu metu buvo klausiama: ar gydytojas anesteziologas prieš operaciją gerai paaiškino apie numatomą procedūrą, ar davė informacinį lankstinuką apie pooperacinį skausmą, kuris buvo išleistas ir patvirtintas LSMUL KK Anesteziologijos klinikoje, kokį didžiausią skausmą pacientas jautė po operacijos (naudojant SAS), ar iki operacijos pastoviai namie vartojo vaistus nuo skausmo bei ar jautė šalutinių

nuskausminamųjų vaistų efektą (pykinimą/vėmimą).

10.4. Statistinė analizė

Atliekant statistinius skaičiavimus pacientai buvo grupuojami pagal lytį, kliniką, kurioje atlikta operacija (Chirurgijos, Akušerijos – ginekologijos, Ortopedijos – Traumatologijos), pagal patirtą skausmą (nestiprus, vidutinis, stiprus) bei pagal operacijos metu pažeistų audinių apimtį (operacijos susijusios su dideliu arba vidutiniu audinių pažeidimu).

Statistinė analizė atlikta IBM SPSS Statistics 23.0 programa, naudoti skaičiavimo metodai – Chi kvadrato testas, vidurkių palyginimui naudotas NcNemar’a testas, normaliojo

pasiskirstymo kokybiniams duomenims, turintiems du požymius, naudotas Z testas. Duomenys statististiškai patikimi, kai p<0,05.

11. REZULTATAI

11.1. Gydytojų apklausa

Į gydytojams anesteziologams skirtą anketą atsakė 49 moterys (75,4 proc.) ir 16 vyrų (24,6 proc.). Gydytojai dirbo įvairiuose Anesteziologijos klinikos padaliniuose – 6 (9,2 proc.) neurochirurgijos sektoriuje, 11 (16,9 proc.) akušerijos - ginekologijos sektoriuje, 9 (13,8 proc.) bendrosios chirurgijos sektoriuje, 5 (7,7 proc.) ortopedijos - traumatologijos sektoriuje, 3 (4,6 proc.) centrinio anesteziologijos sektoriaus intensyvaus stebėjimo poskyryje, 18 (27,7 proc.) rinkosi atsakymą „kita“, o 13 (20,0 proc.) gydytojų nurodė, kad dirba keliuose poskyriuose.

Vertinant gydytojų pasiskirstymą pagal darbo trukmę - po 8 (12,3 proc.)

respondentus buvo jaunesnieji bei vyresnieji rezidentai, po 7 (10,8 proc.) gydytojus, kurių darbo stažas iki 5 metų ir nuo 5 iki 10 metų bei 35 (53,8 proc.), kurių darbo stažas yra daugiau nei 10 metų.

56 respondentai (86,2 proc.) žinojo, kad Anesteziologijos klinikoje yra patvirtintos PSVR, tuo tarpu 9 (13,8 proc.) to nežinojo. Apie rekomendacijų egzistavimą turėjo

informacijos didesnė dalis vyrų nei moterų, atitinkamai 15 (93,75 proc.) ir 49 (83,7 proc.) (p=0,311).

42 (64,6 proc.) respondentai nurodė, kad naudoja, o 23 (35,4 proc.) nenaudoja rekomendacijų savo kasdieninėje praktikoje. Gydytojai nenaudoja rekomendacijų dėl įvairių priežasčių – 7 (10,8 proc.) nežinojo, kad jos egzistuoja, 5 (7,7 proc.) mano, kad

rekomendacijos nėra tinkamos, 2 (3,1 proc.) pažymi, kad yra kitų seniai naudojamų metodų pooperaciniam skausmui malšinti, o 9 (13,8 proc.) pasirinko atsakymą „kita“. Didesnis procentas vyrų (12; 75,0 proc.) nurodė, kad naudoja rekomendacijas savo kasdieninėje praktikoje, lyginant su moterimis ( 30; 61,2 proc.) (p=0,317).

58 (89,2 proc.) respondentų statistiškai reikšmingai mano, kad rekomendacijos yra reikalingos, tuo tarpu 7 (10,8 proc.) nurodė, kad dėl PSVR reikalingumo jie nėra įsitikinę. 18 (27,7 proc.) respondentų nurodė, kad rekomendacijos gali būti bendros visiems

Anesteziologijos sektoriams, 24 (36,9 proc.) tam prieštarauja, o 23 (35,4 proc.) nėra įsitikinę, ar PSVR gali būti bendros.

Respondentai mano, kad rekomendacijas turi sudaryti atskiruose sektoriuose

dirbantys gydytojai (36; 55,4 proc.), aktyviausi klinikos gydytojai (7; 10,8 proc.), dėstytojai (7; 10,8 proc.), likę respondentai (15; 23,1 proc.) pasirinko atsakymą „kita“ ir siūlo, kad

kurie specializuojasi skausmo gydyme su sektorių vadovais, rezidentai bei kitų specialybių gydytojai.

Į atvirą klausimą, „Ką reiktų padaryti, kad pooperacinio skausmo malšinimo rekomendacijos būtų dažniau naudojamos“ gydytojai atsakė, kad reiktų rekomendacijas atspausdinti ir padėti kiekvienoje operacinėje, poskyryje ar pakabinti visiems gerai matomoje vietoje, rekomendacijas pristatyti kiekviename poskyryje bei priminti apie jų egzistavimą kas tam tikrą laiko tarpą, reiktų suorganizuoti mokymus apie skausmo malšinimą, reikėtų

akcentuoti rekomendacijų naudą, daryti rekomendacijų veiksmingumo ir naudojimo aptarimus, audituoti, skirtinguose sektoriuose turėtų atsirasti pritaikytos jų darbui ir poreikiams rekomendacijos.

11.2. Duomenys iš pacientų istorijų

Tiriamųjų pacientų amžiaus vidurkis 54,5 metai (SD 18,9 metų). Buvo išanalizuota 79 (79 proc.) moterų ir 21 (21,0 proc.) vyrų istorijos. 59 (59 proc.) pacientams buvo taikyta

bendrinė nejautra, 35 (35,0 proc.) regioninė nejautra, 6 (6,0 proc.) pacientams buvo taikyta kombinuota anestezija. 46 (46,0 proc.) pacientams buvo atliktos operacijos, susijusios su vidutiniu audinių pažeidimu, o 54 (54,0 proc.) su dideliu audinių pažeidimu. 14 (14,0 proc.) pacientų po operacijos buvo infiltruotas pjūvis vietiniu anestetiku, 4 (4,0 proc.) buvo taikyta epidūrinė nejautra. Ortopedijos - traumatologijos klinikoje buvo statistiškai reikšmingai dažniau taikoma regioninė anestezija (26; 74,3 proc.) (p<0,01) bei rečiausiai taikoma bendrinė anestezija (3; 5,1 proc.) nei kitose klinikose. Chirurgijos bei Akušerijos -

ginekologijos klinikose dažniausiai buvo taikoma bendrinė anestezija, atitinkamai 32 (54,2 proc.) bei 24 (40,7 proc.) (p>0,05). Chirurgijos klinikoje buvo išnagrinėta statistiškai

reikšmingai daugiau pacientų, kuriems buvo atliktos vidutinės pažaidos operacijos ( 23; 67,6 proc.) nei didelės pažaidos (11; 32,4 proc.) (p=0,08). Kitose klinikose operacijų

pasiskirstymas pagal audinių pažeidimo lygį nesiskyrė. Taip pat nesiskyrė taikytos anestezijos tipo bei operacijos dydžio pagal lytį dažnis.

11.3. Duomenys iš pacientų anketavimo

(81,8 proc.), Chirurgijos 26 (76,5 proc.), o iš Ortopedijos - traumatologijos klinikos 28 (84,8 proc.) pacientų. Pokalbyje dalyvavo 12 (14,8 proc.) vyrų bei 69 (85,2 proc.) moterys.

Dauguma apklaustųjų pacientų (75; 92,6 proc.) nurodė, kad gydytojas anesteziologas suteikė pakankamai informacijos apie anesteziją ir nuskausminimą, tačiau daliai (7; 6,4 proc.)

pacientų šios informacijos nepakako.

Gydytojai anesteziologai dirbantys Chirurgijos klinikoje dažniau nesuteikė

pacientams reikiamo kiekio informacijos nuskausminimą, lyginant su kolegomis iš Akušerijos-ginekologijos klinikos bei Ortopedijos – traumatologijos klinikos, atitinkamai 3 (11,5 proc.), 2 (7,4 proc.) ir 1 (3,6 proc.) (p>0,05).

Nė vienas pacientas (81; 100 proc.) negavo Anesteziologijos klinikos išleisto lankstinuko apie pooperacinį skausmą.

22 (27,2 proc.) pacientų nurodė, kad po anestezijos jautė nepageidaujamus

reiškinius – pykinimą ir vėmimą, tuo metu 59 (72,8 proc.) nurodė, kad po operacijos jautėsi gerai.

14 (17,1 proc.) pacientų nurodė, kad daugiau nei mėnesį kiekvieną dieną namuose vartoja vaistus nuo skausmo, tuo tarpu 68 ( 82,9 proc.) nurodė, kad vaistų nuo skausmo namuose nevartoja.

11.4. PSRV naudojimas klinikiniame darbe

Vertinome 3 dienų po operacijos PSVR laikymąsi. Geriausia rekomendacijų buvo laikomasi trečią pooperacinę parą, o prasčiausiai antrą pooperacinę parą (p>0,05) (1 lentelė).

1 lentelė. PSVR laikymasis pirmą, antrą bei trečią pooperacinę parą Pooperacinė

para/PSVR laikymasis

Pirma Antra Trečia Viso

Laikytasi 77 (77,0 proc.) 53 (53,0 proc.) 82 (82,0 proc.) 45 (45,0 proc.) Nesilaikyta 23 (23,0 proc.) 47 (47,0 proc.) 18 (18,0 proc.) 55 (55,0 proc.)

Dažniausios priežastys, kodėl nebuvo laikytasi rekomendacijų yra: 40 (72,7 proc.) kartų nebuvo paskirtas paracetamolis, 11 (20,0 proc.) kartų nesiremta pakopiniu skausmo malšinimo principu, 4 (7,3 proc.) kartus nebuvo pacientui skirti opioidai prie stipraus

skausmo.

Akušerijos-ginekologijos klinikoje statistiškai reikšmingai dažniau buvo nesilaikoma pakopinio nuskausminimo (8; 36,4 proc.), lyginant su Chirurgijos (1;6,3 proc.) bei

Ortopedijos-traumatologijos (2; 12,5 proc.) klinikomis (p<0,05).

Akušerijos-ginekologijos klinikoje PSVR bendrai buvo laikomasi rečiausiai lyginant su Chirurgijos bei Ortopedijos-traumatologijos klinikomis, atitinkamai (11; 33,3 proc.; 17; 50,0 proc.; 17; 51,5 proc.) (p<0,05). Akušerijos-ginekologijos klinikoje, lyginant su Chirurgijos bei Ortopedijos-traumatologijos klinikomis pirmą pooperacinę parą buvo statistiškai reikšmingai rečiau laikomasi PSVR, atitinkamai 18 (54,5 proc.), 29 (85,3 proc.), 30 (90,9 proc.) (p<0,01), antrą bei trečią pooperacinę parą vadovavimasis PSVR statistiškai tarp klinikų nesiskyrė. Per visas 3 dienas po operacijos pacientai dažniausiai gaudavo NVNU, tuo tarpu rečiausiai stiprius opioidus (p>0,05) (2 lentelė).

2 lentelė. Vaistų nuo skausmo skyrimas pirmas tris pooperacines paras Vaistas/

Pooperacinė para

Paracetamolis NVNU Silpni opioidai Stiprūs opioidai

Pirma 83 (83,0proc.) 92 (92,0 proc.) 66 (66,0 proc.) 17 (17,0 proc.) Antra 26 (26,0 proc.) 91 (91,0 proc.) 34 (34,0 proc.) 7 (7,0 proc.) Trečia 27 (27,0 proc.) 89 (89,0 proc.) 18 (18,0 proc.) 3 (3,0 proc.)

Įvertinant atskirų vaistų vartojimą pirmąją ir antrąją pooperacinę paras, paracetamolį pacientai dažniau gaudavo Ortopedijos – traumatologijos klinikoje, lyginant su Akušerijos - ginekologijos bei Chirurgijos klinika (30; 90,9 proc.; 23; 69,7 proc.; 30; 88,2 proc.;) ir (15; 45,5 proc., 9; 27,3 proc.; 2; 5,9 proc.) (p>0.05).

Stiprūs opiodai buvo statistiškai reikšmingai rečiau skiriami pirmą pooperacinę parą skiriant bendrinę nejautrą, lyginant su vietine bei kombinuota anestezija, atitinkamai 4 (6,8 proc.), 9 (25,7 proc.), 4 (66,7 proc.) (p<0,05). Trečią pooperacinę parą pacientai po

regioninės anestezijos statistiškai reikšmingai rečiau gavo paracetamolio, lyginant su pacientais po bendrinės ar kombinuotos anestezijos, atitinkamai 14 (40,0 proc.), 12 (20,3 proc.) ir 1 (16,7 proc.) (p<0,05). Taip pat trečią pooperacinę parą po regioninės anestezijos pacientai rečiau gavo silpnų opioidų (2; 5,7 proc.) nei po bendrinės (12; 20,3 proc.) bei kombinuotos (4; 66,7 proc.) anestezijų (p<0,05).

11.5. Skausmo stiprumas tarp skirtingų tiriamųjų grupių pacientų

Pacientai po operacijos jautė vidutiniškai 5,6 balų skausmą pagal SAS (1 grafikas).

1 grafikas. Pacientų pooperacinio skausmo įvertinimas balais

19 (23,5 proc.) pacietų jautė nestiprų skausmą, 29 (35,6 proc.) vidutinį ir daugiausia pacientų 33 (40,7 proc.) pacientų jautė stiprų skausmą po operacijos (p>0,05). Pacientai Akušerijos - ginekologijos klinikoje vidutiniškai jautė 5,4 balų, Chirurgijos klinikoje 5,8 balų, o Ortopedijos - traumatologijos klinikoje 5,5 balų skausmą pagal SAS (p>0,05).

Visose klinikose pacientai dažniausiai jautė didelį skausmą (p<0,05) (3 lentelė).

1.2 8.6 3.7 9.9 4.9 17.3 13.6 13.6 18.5 4.9 3.7 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Pasi rin ki m o da žn is , p ro c. SAS

3 lentelė. Skausmo stiprumo pasiskirstymas tarp pacientų, gydytų skirtingose klinikose Skausmo stiprumas/Klinika Akušerijos -ginekologijos Chirurgijos Ortopedijos - traumatologijos Viso Nestiprus 8 (29,6 proc.) 5 (19,2 proc.) 6 (21,4 proc.) 19 (23,5 proc.) Vidutinis 9 (33,3 proc.) 10 (38,5 proc.) 10 (35,7 proc.) 29 (35, 8 proc.) Stiprus 10 (37,0 proc.) 11 ( 35,7 proc.) 12 (42,9 proc.) 33 (40,7 proc.)

Vyrai dažniau jautė stiprų skausmą, nei moterys atitinkamai 6 (50,0 proc.) ir 27 (39,1 proc.) (p>0,05). Skausmo stiprumas nepriklausė nuo pacientų amžiaus.

Dažniausiai stiprų skausmą jautė pacientai, kuriems buvo taikoma bendrinė ir kombinuota anestezija, atitinkamai 19 (41,3 proc.) ir 4 (66,7 proc.), tuo tarpu pacientai, kuriems buvo taikyta regioninė anestezija dažniausiai jautė vidutinį skausmą 11 (37,9 proc.) (p>0,05).

Pacientams, kuriems buvo atliekama operacija, susijusi su dideliu audinių pažeidimu, dažniau jautė stiprų skausmą, nei po operacijos susijusios su vidutiniu audinių pažeidimu, atitinkamai 22 (44,0 proc.) ir 11 (35,5 proc.) (p>0,05).

Tuo tarpu vertinant pooperacinį skausmą pacientų, kurių operacijos susijusios su vidutiniu audinių pažeidimu, pacientai vienodai dažnai jautė vidutinį ir stiprų skausmą (po 11; 35,5 proc.) (p>0,05).

Pacientai, kurie nejautė pykinimo ir nevėmė, dažniau patyrė stiprų skausmą, nei tie, kurie jautė šiuos šalutinius reiškinius (25; 42,4 proc. ir 8; 36,4 proc.) (p>0,05).

Respondentai, kurie bent mėnesį nuolatos vartodavo vaistus nuo skausmo dažniau jautė stiprų skausmą, nei tie, kurie pastoviai vaistų nevartojo, atitinkamai 7 (50,0 proc.) ir 26 (38,8 proc.) (p>0,05).

Pirmą parą pacientai jautė stiprų pooperacinį skausmą dažniau grupėje, kurioje buvo vadovaujamasi PSVR, negu šių rekomendacijų nesilaikant (27; 81,8 proc. ir 6; 18,2 proc.) (p>0,05). Antrąją pooperacinę parą stiprų skausmą dažniau jautė pacientai, kurių

nuskausminimui nebuvo laikytasi PSVR ( 20; 60,6 proc.).

Apibendrinant visas 3 pooperacines dienas pacientai dažniau jautė skausmą, kai PSVR buvo nesilaikoma (p>0,05) (4 lentelė).

4 lentelė. Pacientų jaustas skausmo intensyvumas, kai PSVR laikytasi ir nesilaikyta Skausmo stiprumas/PSVR laikymasis PSVR laikytasi PSVR nesilaikyta Viso

Silpnas 6 (7,4 proc.) 13 (16,0 proc.) 19 (23,5 proc.)

Vidutinis 14 (17,3 proc.) 15 (18,5 proc.) 29 (35,8 proc.)

Stiprus 12 (14, proc.) 21 (25,9 proc.) 33 (40,7 proc.)

Viso 32 (39,5 proc.) 49 (60,5 proc.) 81 (100,0 proc.)

Dažniau pooperacinį skausmą jautė pacientai, kurie antrą pooperacinę parą negavo paracetamolio, stiprų skausmą 26 (78,8 proc.), vidutinį 19 (65,5 proc.), silpną 17 (89,5 proc.) (p>0,05).

Pacientai po bendrinės ir kombinuotos anestezijos dažniausiai jautė stiprų skausmą, atitinkamai 19 (41,3 proc.) ir 4 (66,7 proc.), tuo tarpu pacientai, kuriems buvo taikyta

12. REZULTATŲ APTARIMAS

Svarbiausias šio tyrimo akcentas – pacientų jaustas skausmas po operacijos.

LSMUL KK pacientai po operacijos jautė vidutiniškai 5,6 balų skausmą pagal SAS. Vidutinį ir stiprų skausmą jautė 76,4 proc. apklaustųjų, o tai atitinka Amerikos skausmo asociacijos publikuotus duomenis, kad vidutinį ir stiprų skausmą patiria 75 % pacientų [3].

Didžioji dalis pacientų patiria stiprų pooperacinį skausmą, o adekvataus

nuskausminimo trūkumo problema vis dar yra aktuali dėl nepakankamų žinių, baimės dėl vaistų sukeliamų komplikacijų bei nepakankamo skausmo vertinimo [24]. Nepaisant to, kad LSMUL KK Anesteziologijos klinikoje buvo sukurtos rekomendacijos, kurios skirtos padėti malšinti ūmų pooperacinį skausmą, tik 64,6 proc. gydytojų jomis vadovaujasi. Tuo tarpu ištyrus pacientams skiriamus vaistus po operacijų, gavome rezultatus, kad PSVR laikomasi dar rečiau - tik 45,0 proc. atvejų.

Norėtume atskirai paminėti ir svarbiausią priežastį, dėl ko rekomendacijų yra nesilaikoma daugiau nei 70 proc. atvejų - paracetamolio neskyrimas. Paracetamolis yra daugiamodalinio pooperacinio skausmo valdymo komponentas, veiksmingas analgetikas, o skiriant jį kartu su opioidais, sumažėja narkotinių analgetikų dozė bei šalutiniai opioidų efektai [25-6].

Kalbant apie vaistų šalutinius efektus, labiausiai tenka išskirti pykinimą ir vėmimą, kurį sukelia opioidai, tačiau mūsų tyrime šios sąsajos neradome, nes šiais šalutiniais reiškiniais skundėsi tiek pacientai, gydomi narkotiniais analgetikais, tiek jų negaunantieji. Beveik visiems pacientams po operacijos yra suleidžiami vaistai nuo pykinimo, tačiau beveik trečdalis (27,2 proc.) pacientų vis dar išsakė, kad jautė minėtus nepageidaujamus poveikius.

Džiugu, kad dauguma (92,6 proc.) apklaustųjų pacientų nurodė, kad anesteziologas suteikė pakankamai informacijos apie anesteziją ir nuskausminimą prieš operaciją. Paciento informavimas yra vienas iš sudedamųjų faktorių, kurie gali padėti mažinti pooperacinį

skausmą [3].

Kadangi tik maža dalis (27,7 proc.) respondentų atsakė, jog mano, kad PSVR gali būti bendros visiems sektoriams, svarbu išsiaiškinti, kas turėtų kurti tokias rekomendacijas. Anesteziologijos klinikos gydytojai dažniausiai siūlė, kad rekomendacijas turėtų sudaryti atskiruose sektoriuose dirbantys gydytojai, aktyviausi klinikos gydytojai arba dėstytojai .Tuo tarpu Pasaulinė sveikatos organizacija siūlo, kad visas rekomendacijas turėtų sudaryti 10-20

skausmo valdymo rekomendacijas, jas turėtų sudaryti ne tik anesteziologai, bet ir chirurgai, akušeriai-ginekologai, skubios medicinos gydytojai, pediatrai, fizinės reabilitacijos gydytojai ir slaugytojai [3].

Tenka pastebėti, kad rekomendacijų apraše yra nurodyta, kad PSVR skirtos

anesteziologams bei šios specialybės rezidentams. Tačiau praktika bei atliktas tyrimas rodo, kad šie gydytojai malšina skausmą vidutiniškai 1-2 dienas po operacijos. Po šio laiko už skausmo malšinimą tampa atsakingi chirurgai bei jų komanda, kurie nesivadovauja šiomis rekomendacijomis. Tenka pripažinti, kad jų vaistų pasirinkimas ir jų paskyrimo dažnis yra ne visada geriausias pacientui, ypač atsižvelgiant į tai, kad jie skiria gydymą tiek ligoninėje, tiek įvardina pacientams rekomendacijas kokiais analgetikais malšinti skausmą namuose. Taip pat reikia nepamišti ir slaugytojų įtraukimo į rekomendacijų apmokymo procesą, nes būna situacijų, kai slaugytojos turi pačios nuspręsti, kokius vaistui skirti pacientui nuo skausmo. Reikėtų paminėti, kad buvo ir tokių atvejų, kurie nebuvo įtraukti į duomenų analizę, kai gydytojų paskyrimai bei slaugytojų duoti vaistai ar jų dozės nesutampa arba tuomet, kai pacientas yra po politraumos su daugybiniais kaulų lūžiais ir jo vaistų paskyrimuose nėra nė vieno medikamento skirto skausmo valdymui.

Darbo minusai: darbe visiškai nėra nagrinėjama pediatrija ir vaikų nuskausminimas, netyrėme ir kokie vaistai pacientams yra rekomenduojami vartoti namuose nuo skausmo. Taip pat skaičiuojant duomenis pasirodė skirtumas tarp tiriamųjų grupių, tai galėjo trukdyti pasiekti tikslesnius rezultatus.

13. IŠVADOS

1. Dauguma LSMUL KK Anesteziologijos klinikoje dirbančių gydytojų statistiškai reikšmingai dažniau mano, kad PSVR yra reikalingos, nedidelė dalis gydytojų yra neįsitikinę, ar rekomendacijos reikalingos. Nė vienas gydytojas nenurodė, kad PSVR yra nereikalingos klinikiniam darbui.

2. Didžioji dalis apklaustų gydytojų nurodė, kad naudoja PSVR klinikinėje praktikoje, tuo tarpu trečdalis nurodė, kad jų nenaudoja.

3. Renkant informaciją iš medicininių dokumentų nustatyta, kad PSVR laikomasi mažiau nei pusę atvejų, o tai beveik 20 proc. mažiau nei gydytojai nurodė apklausoje.

4. Vidutinis pacientų jaustas skausmas buvo 5,6 balų skausmą pagal SAS. Pacientai dažniau jautė skausmą, kai PSVR buvo nesilaikoma.

14. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS

1. Bendradarbiavimas. Būtų tikslinga, kad gydytojai anesteziologai prieš

išrašydami pacientą iš pooperacinės palatos parašytų rekomendacijas, kaip gydytojai

chirurgai turėtų nuskausminti pacientą toliau. Gydytojai chirurgai, kiek įmanoma labiau, turėtų remtis šiomis rekomendacijomis bei iškilus klausimams turėtų galimybę konsultuotis su gydytojais anesteziologais.

2. Atidumas. Rekomenduojama chirurgams ir anesteziologams atidžiau sekti, ką

daro kolegos, kad būtų išvengta klaidų medicininėje dokumentacijoje (pvz.: anesteziologų duotas nejautros būdas neatitinka operacijos protokole nurodyto - taikyta tik bendrinė anestezija, o chirurgai operacijos protokole prirašo ir spinalinę nejautrą).

3. Specifiškumas. Šios praktinės rekomendacijos yra bendrojo pobūdžio. Tačiau

daugelis anesteziologų siūlė, kad rekomendacijos būtų labiau naudojamos, jei būtų sukurtos atskiros kiekvienam sektoriui. Todėl ateityje rekomenduojame kiekviename sektoriuje jas sukurti atskiras.

4. Bendravimas. Svarbu nepamiršti, kad pooperacinio skausmo stiprumui gali

turėti įtakos ir informacijos suteikimas prieš operaciją bei paaiškinimas pacientui, kaip bus malšinamas jo pooperacinis skausmas, o kartais net jų aktyvus įtraukimas į pooperacinio skausmo malšinimą.

5. Informacijos dalijimasis. Anesteziologijos klinikoje buvo išleisti lankstinukai apie

pooperacinį skausmą, tačiau nė vienas iš apklaustų pacientų, jo negavo.

6. Tinkamo vaisto parinkimas. Reikėtų remtis pakopiniu skausmo malšinimo

principu bei pirmoje eilėje nuo skausmo skirti paracetamolį.

7. Atsakingumas. Gydytojams reiktų nepamiršti paskirti pacientams vaistų ir

15. LITERATŪROS SĄRAŠAS

1. Weiser T, Haynes A, Molina G, Lipsitz S, Esquivel M, Uribe-Leitz T et al. Size and distribution of the global volume of surgery in 2012. Bulletin of the World Health Organization.

2016;94(3):201-209F.

2. Higienos instituto Sveikatos informacijos centras. Chirurginės operacijos stacionaruose 2016 m. [Internet]. 2017. Available from: http://sic.hi.lt/php/spiv7.php?dat_file=spiv7.txt

3. Chou R, Gordon D, de Leon-Casasola O, Rosenberg J, Bickler S, Brennan T et al.

Management of Postoperative Pain: A Clinical Practice Guideline From the American Pain Society, the American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine, and the American Society of Anesthesiologists' Committee on Regional Anesthesia, Executive Committee, and Administrative Council. The Journal of Pain. 2016;17(2):131-157.

4. Pinto P, McIntyre T, Araújo-Soares V, Costa P, Ferrero R, Almeida A. A comparison of predictors and intensity of acute postsurgical pain in patients undergoing total hip and knee arthroplasty. Journal of Pain Research. 2017;Volume 10:1087-1098.

5. International Association for the Study of Pain. IASP Sponsors Global Year Against Pain After Surgery [Internet]. 2017. Available from:

https://www.iasp-pain.org/files/2017GlobalYear/News%20Release%20for%202017%20Global%20Year.pdf 6. Brogienė L. BENDROSIOS ŪMAUS POOPERACINIO SKAUSMO VALDYMO

REKOMENDACIJOS. Kaunas: LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETO LIGONINĖ KAUNO KLINIKOS ANESTEZIOLOGIJOS KLINIKA; 2015.

7. Gan T, Habib A, Miller T, White W, Apfelbaum J. Incidence, patient satisfaction, and perceptions of post-surgical pain: results from a US national survey. Current Medical Research and Opinion. 2013;30(1):149-160.

8. White P, Kehlet H. Improving Postoperative Pain Management. Anesthesiology. 2010;112(1):220-225.

9. Lindžiūtė U, Zlatkutė E, Urbonas T, Bukauskas T, Simonaitis D, Macas A. POOPERACINIO SKAUSMO VALDYMO INTRAVENINIAISLORNOKSIKAMU IR ACETAMINOFENU

PALYGINIMAS PORADIKALIŲ PROSTATEKTOMIJŲ. Sveikatos mokslai. 2017;27(2):39-43. 10. Kasputytė G, Karbonskienė A. KETAMINAS POOPERACINIAM SKAUSMUI GYDYTI.

Sveikatos mokslai. 2017;27(3):64-67.

11. International Association for the Study of Pain. Management of Postsurgical Pain in Adults [Internet]. 2017. Available from:

https://www.iasp-pain.org/files/2017GlobalYear/FactSheets/5.%20Postsurgical%20Pain%20Management.Schu g-EE.pdf.

13. Reddi D, Curran N. Chronic pain after surgery: pathophysiology, risk factors and prevention. Postgraduate Medical Journal. 2014;90(1062):222-227.

14. Gritsenko K, Khelemsky Y, Kaye A, Vadivelu N, Urman R. Multimodal therapy in perioperative analgesia. Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology. 2014;28(1):59-79.

15. Greene J, Hibbard J. Why Does Patient Activation Matter? An Examination of the

Relationships Between Patient Activation and Health-Related Outcomes. Journal of General Internal Medicine. 2011;27(5):520-526.

16. Chapman C, Donaldson G, Davis J, Bradshaw D. Improving Individual Measurement of Postoperative Pain: The Pain Trajectory. The Journal of Pain. 2011;12(2):257-262. 17. Į S A K Y M A S DĖL LIETUVOS RESPUBLIKOS SVEIKATOS APSAUGOS MINISTRAS

2004 M. BALANDŽIO 8 D. ĮSAKYMO NR. V-208 „DĖL BŪTINOSIOS MEDICINOS

PAGALBOS IR BŪTINOSIOS MEDICINOS PAGALBOS PASLAUGŲ TEIKIMO TVARKOS BEI MASTO PATVIRTINIMO“ PAKEITIMO. Vilnius: LIETUVOS RESPUBLIKOS SVEIKATOS APSAUGOS MINISTRAS; 2004.

18. Pain: Current Understanding of Assessment, Management, and Treatments [Internet]. NATIONAL PHARMACEUTICAL COUNCIL; 2001 [cited 24 November 2017]. Available from: http://www.npcnow.org/system/files/research/download/Pain-Current-Understanding-of-Assessment-Management-and-Treatments.pdf.

19. Srikandarajah S, Gilron I. Systematic review of movement-evoked pain versus pain at rest in postsurgical clinical trials and meta-analyses: A fundamental distinction requiring standardized measurement. Pain. 2011;152(8):1734-1739.

20. Joshi G, Ogunnaike B. Consequences of Inadequate Postoperative Pain Relief and Chronic Persistent Postoperative Pain. Anesthesiology Clinics of North America. 2005;23(1):21-36. 21. Zheng X. Effectiveness and safety of continuous wound infiltration for postoperative pain

management after open gastrectomy. World Journal of Gastroenterology. 2016;22(5):1902. 22. Althaus A, Arránz Becker O, Neugebauer E. Distinguishing between pain intensity and pain resolution: Using acute post-surgical pain trajectories to predict chronic post-surgical pain. European Journal of Pain. 2013;18(4):513-521.

23. Lovich-Sapola J, Smith C, Brandt C. Postoperative Pain Control. Surgical Clinics of North America. 2015;95:301-315.

24. Gupta A, Kaur K, Sharma S, Goyal S, Arora S, Murthy RS. CLINICAL ASPECTS OF ACUTE POST-OPERATIVE PAIN MANAGEMENT & ITS ASSESSMENT. Journal of Advanced Pharmaceutical Technology & Research. 2010;1(2):97-108.

25. Mohamadreza Gousheh S, Nesioonpour S, foroosh F, Akhondzadeh R, Ali Sahafi S, Alizadeh Z. Intravenous Paracetamol for Postoperative Analgesia in Laparoscopic Cholecystectomy. Anesthesiology and Pain Medicine. 2013;3(1):214-8.

26. Memis D, Inal M, Kavalci G, Sezer A, Sut N. Intravenous paracetamol reduced the use of opioids, extubation time, and opioid-related adverse effects after major surgery in intensive care unit. Journal of Critical Care. 2010;25(3):458-462.

27. WHO handbook for guidelines development [Internet]. Apps.who.int. 2012 [cited 24 April 2018]. Available from:

http://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/75146/9789241548441_eng.pdf;jsessionid=C1 A5C04782B11314C1AACA1B38A7F9F1?sequence=1.

16. PRIEDAI

Priedas Nr. 1

L LSMUL Kauno klinikų

A Anesteziologijos klinikos vadovas prof. Andrius Macas

__________________________ (parašas)

__________________________ (data)

LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETO LIGONINĖS KAUNO KLINIKŲ DIAGNOSTIKOS IR GYDYMO REKOMENDACIJOS NR. LK -_____

BENDROSIOS ŪMAUS POOPERACINIO SKAUSMO VALDYMO REKOMENDACIJOS

I. BENDROSIOS NUOSTATOS

1. Šios rekomendacijos skirtos Anesteziologijos klinikos gydytojams anesteziologams - reanimatologams ir gydytojams rezidentams, teikiantiems anesteziologinę pagalbą LSMUL Kauno Klinikose.

2. Pooperacinio skausmo diagnostiką atlieka ir skiria gydymą Anesteziologijos klinikoje dirbantis gydytojas anesteziologas – reanimatologas ar jo prižiūrimas gydytojas rezidentas.

3. Keitimus atlieka rekomendacijos rengėjai nustatyta tvarka.

II. PAAIŠKINIMAI IR SANTRUMPOS

Į/v. –į veną. Į/r. – į raumenis

P/os – peroralinis medikamento skyrimo būdas. PKA –paciento kontroliuojama analgezija. ŪPS – ūminis pooperacinis skausmas. ŽAS – vizualinė analognė skalė. SAS – skaičių analoginė skalė. VGS – veidų - grimasų skalė.

LR SAM – Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerija. AŠP – automatinė švirkštinė pompa.

NVNU – nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo. COX – ciklooksigenazė.

III. APRAŠYMAS 1. Sąvokos:

1.1. Ūminis skausmas – tai skausmas atsiradęs dėl žalingo poveikio į audinius, kai atsirandantis skausmo impulsas sukelia periferinę ir centrinę sensibilizaciją, skausmo trukmė < 3 mėn. 1.2. Ūminis pooperacinis skausmas – tai skausmas sukeltas chirurginių intervencijų ar po jų

išsivysčiusių komplikacijų.

1.3. Lėtinis skausmas - bet kokios etiologijos skausmas, tiesiogiai nesusijęs su onkologine liga, turintis ryšį su lėtine medicinine būkle ar užtrunkantis ilgiau, nei tikėtinas audinių sužalojimo gijimas (> 3 mėn.), pažeidžiantis paciento funkcionavimą ar gyvenimo pilnatvę (kokybę). 1.4. Multimodalinis skausmo malšinimas - tai kelių medikamentų, kurių skausmą malšinantis

poveikis skirtingas, skyrimas kartu.

1.5. Adjuvantai - tai papildomi analgetikai, kurių sudėtyje nėra acetaminofeno ir kurie nėra klasifikuojami kaip nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo ar opioidiniai vaistai, tačiau yra naudingi skausmo gydyme slopinant endorfininę skausmo moduliaciją CNS ir nugaros smegenų lygyje.

1.1. Chirurginė intervencija susijusi su nedideliu audinių pažeidimu – mažos apimties intervencija kai numatomas skausmo intensyvumas po intervencijos <4 balų pagal SAS ar ŽAS.

1.2. Chirurginė intervencija susijusi su vidutiniu audinių pažeidimu – vidutinės apimties intervencija, kai numatomas skausmo intensyvumas po intervencijos > 4 balų pagal SAS ar ŽAS ir gali trukti 3 dienas.

1.3. Chirurginė intervencija susijusi su dideliu audinių pažeidimu – didelės apimties

intervencija, kai numatomas skausmo intensyvumas po intervencijos > 6 balų pagal SAS ar ŽAS ir gali trukti ilgiau nei 5 dienas.

Skausmas pooperaciniu laikotarpiu - neišvengiamas pojutis. Skausmo intensyvumas kinta

priklausomai nuo uždegimo, audinių gijimo procesų. Laikas, per kurį ūminis skausmas praeina, yra svarbiausias jo požymis. Jo trukmė gali svyruoti iki 2-3 mėn. Praėjus daugiau kaip 3 mėnesiams skausmas traktuojamas kaip lėtinis pooperacinis skausmas.

ŪPS malšinimo lygis išsivysčiusiose pasaulio šalyse išlieka nepakankamas. Tyrimai rodo, kad

pastovų skausmą po operacijų jaučia 10-50% operuotų ligonių, iš jų 6-18% išsivysto lėtinis skausmas. ŪPS valdymas šiai dienai yra didelis išūkis anesteziologui. Vienas pagrindinių tikslų yra –

kontroliuoti ir sumažinti pooperacinio skausmo paplitimą ir dažnį. Nepakankamai numalšintas skausmas skatina atsirasti ar padidėti nerimo raiškai, emociniam diskomfortui, sutrikdo miegą. Taip pat nustatyta skausmo įtaka fiziologinio pobūdžio problemoms atsirasti – sutrinka širdies ir

kraujagyslių funkcija, didėja tromboembolinių komplikacijų rizika. Po krūtinės ląstos bei pilvo ertmės operacijų pacientas negali atkosėti plaučiuose besikaupiančiosekreto, o tai gali sąlygoti pneumonijos ir plaučių atelektazės atsiradimą.

Laiku ir tinkamai ŪPS gydymas gali pagerinti pacientų gydymo baigtis, sutrumpinti hospitalizacijos trukmę, sumažinti gydymo kaštus.

Skausmo valdymas pradedamas prieš chirurginę intervenciją, jos metu ir tęsiamas po intervencijos. Šiose rekomendacijose aptariama bendroji ŪPS valdymo taktika.

2. Rekomendacijų tikslas:

Užtikrinti ŪPS valdymo saugumą ir efektyvumą, pagerinti paciento gyvenimo kokybę ūminiu pooperaciniu laikotarpiu siekiant pagerinti gydymo baigtis.

3. Anestezija:

3.1. Premedikacija, anestezijos tipas, intraoperacinis monitoravimas ir perioperacinis analgezijos planas pasirenkama gydytojo anesteziologo – reanimatologo.

4. Chirurginė intervencija susijusi su dideliu audinių pažeidimu:

4.1. Viršutinio ir apatinio pilvo aukšto chirurginės intervencijos, kai atveriama pilvo ertmė; 4.2. Dubens srities chirurginės intervencijos (urologinės, ginekologinės operacijos);

4.3. Neurochirurginės intervencijos (didelės apimties stuburo ir nugaros smegenų operacijos, galvos smegenų operacijos);

4.4. Širdies ir krūtinės chirurginės intervencijos atverian krūtinės ląstą; 4.5. Didelės apimties sąnarių rekonstruktinės operacijos;

4.6. Chirurginės intervencijos, kai atveriamos kelios kūno ertmės (pilvo, krūtinės, kt.).

5. Chirurginė intervencija susijusi su vidutiniu audinių pažeidimu:

5.1. Mažosios ortopedijos chirurgija;

5.2. Pilvo chirurgija, kai neatveriama pilvo ertmė (cholecystectomija, nefrektomija, adrenalektomija ir kt.).

6. Skausmo vertinimas ir monitoravimas:

6.1. Pagrindinės skausmo klinikinės charakteristikos, kurias prieš pradedant gydyti būtina įvertinti: 6.1.1.1. Skausmo trukmė;

6.1.1.2. Skausmo lokalizacija; 6.1.1.3. Skausmo intensyvumas; 6.1.1.4. Skausmo pobūdis.

6.2. Skausmo intensyvumui vertinti naudojamos LR SAM patvirtintos skausmo skalės: 6.2.1.1. skaitmeninė analogijos skalė (SAS) – pacientas turi įvertinti skausmo

intensyvumą dešimtbalėje sistemoje. 0 – skausmo nėra, 10- nepakeliamas skausmas. 6.2.1.2. žodinė analogijos skalė (ŽAS) – penkių žodinių frazių seka (nėra skausmo,

silpnas, vidutinis, stiprus, nepakeliamas skausmas);

6.2.1.3. veidų grimasų skalė (VGS) – penkių nuotaiką atspindinčių „veidukų“ seka (priedas Nr.1).

6.3. Skausmą vertina:

6.3.1.1. gydytojas reanimatologas – anesteziologas, gydytojas rezidentas, intervenciją atlikęs gydytojas chirurgas ar pacientą prižiūrinti slaugytoja.

6.4. Skausmo intensyvumas turi būti dokumentuotas paciento ligos istorijoje ar/ir slaugos sekimo lape:

6.4.1.1. pirmo kontakto su pacientu metu po atliktos chirurginės intervencijos ir bent 1-2 kartus per 24 val. esant valdomam skausmui;

6.4.1.2. kiekvieną kartą, kai pacientas pats pasiskundžia skausmu;

6.4.1.3. pakartotinas skausmo vertinimas ir dokumentavimas turi būti po kiekvieno skausmo malšinimui skirto gydymo:

6.4.1.3.1.1. 15 min po į/v skirtų analgetikų, 30 min po į/r skirtų analgetikų ir 1 val. po p/os skirtų analgetikų;

6.4.1.3.1.2. skiriant opioidinius analgetikus AŠP į/v pastovia infuzija, ar naudojant PKA, pirmas 8 val. skausmo intensyvumas turi būti vertinamas kas 2 val., po to kas 4 val.;

6.4.1.3.1.3. naudojant epidūrinė ar intratekalinę infuziją pooperaciniam nuskausminimui pirmas 24 val. skausmo intensyvumą rekomenduojama monitoruoti kas 2 val., po to kas 4-6 val.

6.4.1.4. Turi būti vertinama su skiriamais medikamentais susiję šalutiniai poveikiai (pykinmas, vėmimas, žarnyno parezė, hipotenzija ir kt.), jiems pasireiškus skiriamas atitinkamas gydymo būdas (pvz. antiemetikų skyrimas) ar nutraukiamas

medikamento skyrimas.

6.4.1.5. Pacientui skiriant opioidinius analgetikus ar taikant epidūrinę / intratekalinę pooperacinę analgeziją būtina monitoruoti AKS, ŠSD, KD, Spo2, sedacijos lygį (pvz.: Ričmondo ažitacijos slopinimo skalė).

6.4.1.6. Gydymo eigoje, atsiradus naujo pobūdžio skausmui būtina atlikti paciento ištyrimą (objektyvų, instrumentinį ir kt.) bei šalinti skausmą sukėlusią priežastį.

7. Medikamentų skyrimo būdai:

7.1. Į veną; 7.2. P/os; 7.3. Po odą (subkutaniai); 7.4. Į raumenis; 7.5. Epidūraliai; 7.6. Intratekaliai;

7.7. Apie periferinius nervus ar rezginius.

8. Medikamentinis skausmo gydymas:

8.1. ŪPS malšinimui rekomenduojama taikyti multimodalinį režimą;

8.2. Pradedant medikamentinį gydymą rekomenduojama vadovautis trijų pakopų skausmo malšinimo schema (priedas Nr.2);

8.3. Dėl adjuvantų skyrimo perioperaciniu metu skausmui malšinti, anesteziologas sprendžiaindividualiai, atsižvelgdamas į chirurginės intervencijos pobūdį,. 8.4. Neskirti žemiau nurodytų medikamentų, jei yra kontraindikacijų.

8.5. Metamizolį ir NVNU skirti iki 5d., dėl ilgesnio šių medikamentų skyrimo gydantis gydytojas turi spręsti individualiai.

8.6. Po chirurginės intervencijos susijusiuos su nedideliu audinių pažeidimu: 8.6.1. Pirmą parą medikamentai skiriami reguliariai, “pagal valandas”:

8.6.1.1.1. metamizolis (1-2g, maksimaliai 5g/parai), į/v ar p/os kas 6-12 val.; 8.6.1.1.2. ir/ar acetaminofenas1g (15mg/kg) į/v ar p/os, kas 6 val. (maksimali

paros dozė 4g.) kombinuojant kartu su neselektyviais NVNU (į/v ar p/os) ar selektyviais COX -2 inhibitoriais (į/v ar p/os).

8.6.2. Antrą parą ir vėliau medikamentai nuo skausmo gali būti skiriami frakcijiniu būdu (“pagal reikalą”), tačiau neviršijant pasirinkto medikamento(ų) maksimalios paros dozės(ių).

8.6.2.1.1. Acetaminofenas 500-1000mg;

8.6.2.1.2. ir/ar neselektyvus ar selektyvūs NVNU.

8.7. Po chirurginės intervencijos susijusiuos su vidutiniu audinių pažeidimu:

8.7.1. Rekomenduojama chirurginės intervencijos pabaigoje infiltruoti pooperacinę žaizdą lokaliu anestetiku (sprendžia gydantis anesteziologas individualiai).

8.7.2. Pirmą parą medikamentai skiriami reguliariai, “pagal valandas”:

8.7.2.1.1. metamizolis (1-2g, maksimaliai 5g/parai), į/v ar p/os kas 6-12 val.; 8.7.2.1.2. ir/aracetaminofenas 1g (15mg/kg) į/v ar p/os, kas 6 val. (maksimali

8.7.2.1.3. silpni opioidinai analgetikai (petidinas 50 mg 2-3xd.) lėtai į/v ar į/r, neesant efekto (SAS >5b.) frakcijiniu būdu skirti stiprų opioidinį analgetiką (žr. priedą Nr.3).

8.7.3. Antrą parą ir vėliau medikamentai nuo skausmo gali būti skiriami:

8.7.3.1.1. “pagal reikalą”, tačiau neviršijant pasirinkto medikamento(ų) maksimalios paros dozės(ių), vadovaujantis skausmo malšinimo laiptiniu principu (žr. priedą Nr 2);

8.7.3.1.2. rinktis peroralinį medikamentų skyrimo kelią, esant kontraindikacijoms tęsti į/v ar į/m skyrimą.

8.8. Po chirurginės intervencijos susijusiuos su dideliu audinių pažeidimu:

8.8.1. Gydytojas anesteziologas pagal chirurginės intervencijos tipą parenka pooperacinio nuskaisminimo metodą/medikamentus/režimą/trukmę:

8.8.1.1.1. PKA ar opioidų skyrimas nenutrūkstamai į/v AŠP; 8.8.1.1.2. Epidūrinė analgezija;

8.8.1.1.3. Intratekalinė analgezija;

8.8.1.1.4. Regioninė pilvo stirties blokada ir /ar testinė infuzija vietiniu anestetiku; 8.8.1.1.5. Kitų periferinių nervų/ rezginių blokada ir/ar testinė infuzija vietiniu

anestetiku;

8.8.2. 1-2 dienas po operacijos reguliariai turi būti skiriama:

8.8.2.1.1. metamizolis (1-2g, maksimaliai 5g/parai), į/v kas 6-12 val.;

8.8.2.1.2. ir/ar acetaminofenas 1g (15mg/kg) į/v kas 6 val. kombinuojant kartu su neselektyviais NVNU (į/v) ar selektyviais COX -2 inhibitoriais (į/v);

8.8.3. kitas dienas jei nėra kontraindikacijų pereiti prie medikamentų vartojimo p/os, vadaovaujantis skausmo malšinimo laiptiniu principu (žr. priedą Nr 2).

IV. SVARBIAUSIAS LITERATŪROS SĄRAŠAS

1. American Society of Anesthesiologists Task Force on Acute Pain Management.Practice guidelines for acute pain management in the perioperative setting: an updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Acute Pain Management. Anesthesiology. 2012 Feb;116(2):248-73. doi: 10.1097/ALN.0b013e31823c1030.

2. Misiołek H1, Cettler M, Woroń J, Wordliczek J, Dobrogowski J, Mayzner-Zawadzka E.The 2014 guidelines for post-operative pain management. Anaesthesiol Intensive Ther. 2014 Sep-Oct;46(4):221-44. doi: 10.5603/AIT.2014.0041.

3. Gandhi K et al. Acute pain management in the postanesthesia care unit.Anesthesiol Clin. 2012 Sep;30(3):e1-15.

4. Oderda G.Challenges in the management of acute postsurgical pain. Pharmacotherapy. 2012 Sep;32(9 Suppl):6S-11S. doi: 10.1002/j.1875-9114.2012.01177.x.

5. Macintyre PE et al. APM: SE Working Group of the Australian and New Zeland College of Anaesthetist and Faculty of Pain Medicine: Acute pain management: scientific evidence. 3rd _ed., ANZCA&FPM, Melbourne 2010.

6. Debra B et al. Improving Reassessment and Documentation of Pain Management. The Joint Commission Journal on Quality and Patient Safety, 2008 Sept 34(9):509-517.

* - diagnostikos ir gydymo rekomendacijos originalas saugomas Dokkumentų valdymo skyriuje (Raštinėje), kopijos - darbo vietose.

Rengė:

Gyd. anesteziologė – reanimatologė __Liuda Brogienė__ _______ _______ (pareigos, vardas, pavardė/spaudas ) (parašas) (data)

Suderinta:

Kauno klinikų Anesteziologijos klinikos vadovas ________________________ _______ (profilinės klinikos pavadinimas) (vardas, pavardė /spaudas, parašas) (data)

Kauno klinikų Anesteziologijos klinikos darbuotojų posėdžio _________ protokolu Nr. ANK-___ (profilinės klinikos pavadinimas ) (data) (eil. nr.)

Posėdžio sekretorius ____________________ __________________ ____________ (vardas, pavardė ) (parašas) (data)

IV. PRIEDAI

Priedas Nr. 1: LR SAM patvirtintos skausmo skalės.

Priedas Nr. 2: Į/v opioidinio analgetiko skyrimas.

Skausmo intensyvumas stipresnis nei vidutinis (SAS >4-5b). Peržiūrėti ar paskyrimuose yra paskirta acetaminofenas,

metamizolis, NVNU, silpnas opioidas. Jei taip

Priedas Nr. 3: Trijų pakopų skausmo malšinimas.

Priedas Nr.2. Pacientas < 70 m.:

1. į/v skirti 2 ml;

2. palaukti 3 min.;

3. vertinti skausmo intensyvumą ir sedacijos lygį;

4. kartoti iki SAS <3b.;

Pacientas >70 m.:

1. į/v skirti 1 ml;

2. palaukti 5 min.;

3. vertinti skausmo intensyvumą ir sedacijos lygį;

4. kartoti iki SAS <3b.;

“stiprūs” opioidai ±neopioidai ±adjuvantai Skausmas tęsiasi ir intensyvėja I PAKOPA III PAKOPA II PAKOPA SKAUSMAS

Anketa

Ši anketa skirta Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademijos Medicinos fakulteto Guodos Juškevičiūtės baigiamajam magistriniam darbui – “Pooperacinio skausmo valdymo rekomendacijos – ar jos funkcionuoja?”. Darbo vadovai – prof. Andrius Macas ir gyd. Liuda Brogienė. Anketa yra anoniminė, gauti atsakymai bus panaudoti tik statistinei analizei atlikti bei pateikti apibendrinti. Tyrimui labai svarbu, kad atsakytumėte į visus Jums pateiktus klausimus. Jei turite klausimų ar pastebėjimų, kreipkitės el .paštu – guoda.juskeviciute@gmail.com.

I. Kuriame anesteziologijos klinikos skyriuje/sektoriuje dirbate? (galite pažymėti kelis atsakymo variantus)

1) Neurochirurgijos anesteziologijos skyriuje;

2) Akušerijos ir ginekologijos anesteziologijos ir intensyvios terapijos skyriuje; 3) Bendrosios chirurgijos anesteziologijos sektoriuje;

4) Ortopedijos traumatologijos sektoriuje; 5) CAS Intensyvaus stebėjimo poskyryje; 6) Kita;

II. Jūsų lytis:

a) Moteris; b) Vyras;

III. Jūs esate:

1) Jaunesnysis rezidentas (I-II metų); 2) Vyresnysis rezidentas (III-IV metų); 3) Gydytojas – darbo stažas 1-5 metai; 4) Gydytojas – darbo stažas 5-10 metų; 5) Gydytojas – darbo stažas >10 metų;

IV. Ar žinote, kad LSMUL KK Anesteziologijos klinikoje yra pooperacinio skausmo malšinimo protokolas?

a) Taip; b) Ne;

V. Ar naudojatės juo savo kasdieninėje klinikinėje praktikoje?

a) Taip; b) Ne;

VI. Jeigu nesinaudojate, ar galite nurodyti priežastį kodėl?

a) Nežinojau, kad jis egzistuoja; b) Man atrodo, kad jis nėra tinkamas;

...

c) Yra kitų seniai naudojamų metodų, kurie veikia; d) Kita ____________________________

VII. Ar manote, kad toks protokolas yra reikalingas?

1) Taip; 2) Ne;

3) Nesu įsitikinęs;

VIII. Jūsų nuomone, ar pooperacinio skausmo protokolas gali būti bendras visiems Anesteziologijos klinikos sektoriams?

1) Taip; 2) Ne;

3) Nesu įsitikinęs;

IX. Jei protokolas turėtų būti keičiamas – kas turėtų tai atlikti?

1) Atskiruose sektoriuose dirbantys gydytojai; 2) Aktyviausi klinikos gydytojai;

3) Dėstytojai;

4) Kita (įrašykite) ...

X. Ką reiktų padaryti, jūsų nuomone, kad protokolas būtų labiau naudojamas visų klinikos darbuotojų?

(įrašykite atsakymą)

……… ……….