Austėja Valaškevičiūtė
V kursas, 6 grupėGYDYTOJŲ ODONTOLOGŲ IR/AR SPECIALISTŲ
ŽINIOS APIE SMURTO PRIEŠ VAIKUS POŽYMIUS BEI
JŲ PATIRTIS KLINIKINĖJE PRAKTIKOJE
Baigiamasis magistro darbasDarbo vadovas(ė)
Doc. Eglė Aida Bendoraitienė...
LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA
ODONTOLOGIJOS FAKULTETAS
BURNOS PRIEŽIŪROS IR VAIKŲ ODONTOLOGIJOS KLINIKA
GYDYTOJŲ ODONTOLOGŲ IR/AR SPECIALISTŲ ŽINIOS APIE SMURTO PRIEŠ VAIKUS POŽYMIUS BEI JŲ PATIRTIS KLINIKINĖJE PRAKTIKOJE
Baigiamasis magistro darbas
Darbą atliko magistrantas... (parašas)
...Austėja Valaškevičiūtė, V kursas, 6 grupė... (vardas pavardė, kursas, grupė)
2021m. ... (mėnuo, diena)
Darbo vadovas ... (parašas)
...doc. Eglė Aida Bendoraitienė... (mokslinis laipsnis, vardas pavardė)
2021m. ... (mėnuo, diena)
KLINIKINIO-EKSPERIMENTINIO BAIGIAMOJO MAGISTRO DARBO VERTINIMO LENTELĖ
Įvertinimas: ... Recenzentas: ...
(moksl. laipsnis, vardas pavardė) Recenzavimo data: ...
Eil .Nr .
BMD dalys BMD vertinimo aspektai
BMD reikalavimų atitikimas ir įvertinimas Taip Iš dalies Ne
1
Santrauk a (0,5 balo)
Ar santrauka informatyvi ir atitinka darbo turinį bei
reikalavimus?
0,2 0,1 0
2 Ar santrauka anglų kalba atitinka darbo turinį bei reikalavimus? 0,2 0.1 0
3 Ar raktiniai žodžiai atitinka darbo esmę? 0,1 0 0
4
Įvadas, tikslas uždaviniai (1 balas)
Ar darbo įvade pagrįstas temos naujumas,
aktualumas ir reikšmingumas? 0,4 0,2 0
5 Ar tinkamai ir aiškiai suformuluota problema, tikslas ir uždaviniai 0,4 0,2 0
6 Ar tikslas ir uždaviniai tarpusavyje susiję? 0,2 0,1 0
7
Literatūro s apžvalga
(1,5 balo)
Ar pakankamas autoriaus susipažinimas su kitų
mokslininkų darbais Lietuvoje ir pasaulyje? 0,4 0,2 0
8 Ar tinkamai aptarti aktualiausi kitų mokslininkų tyrimai, pateikti svarbiausi jų rezultatai ir išvados?
0,6 0,3 0
9 Ar apžvelgiama mokslinė literatūra yra pakankamai
susijusi su darbe nagrinėjama problema?
0,2 0,1 0
11
Medžiaga ir metodai (2 balai)
Ar išsamiai paaiškinta darbo tyrimo metodika, ar ji
tinkama iškeltam tikslui pasiekti? 0,6 0,3 0
12
Ar tinkamai sudarytos ir aprašytos imtys, tiriamosios grupės; ar tinkami buvo atrankos
kriterijai?
0,6 0,3 0
13
Ar tinkamai aprašytos kitos tyrimo medžiagos ir priemonės (anketos, vaistai, reagentai,
įranga ir pan.)? 0,4 0,2 0
14
Ar tinkamai aprašytos statistinės programos naudotos duomenų analizei, formulės, kriterijai, kuriais vadovautasi įvertinant statistinio patikimumo lygmenį? 0,4 0,2 0 15 Rezultata i (2 balai)
Ar tyrimų rezultatai išsamiai atsako į iškeltą tikslą
ir uždavinius? 0,4 0,2 0
16 Ar lentelių, paveikslų pateikimas atitinka reikalavimus? 0,4 0,2 0 17 Ar lentelėse, paveiksluose ir tekste kartojasi informacija? 0 0,2 0,4 18 Ar nurodytas duomenų statistinis reikšmingumas? 0,4 0,2 0 19 Ar tinkamai atlikta duomenų statistinė analizė? 0,4 0,2 0 20 Rezultat ų aptarima s (1,5 balo)
Ar tinkamai įvertinti gauti rezultatai (jų svarba, trūkumai) bei gautų duomenų patikimumas?
0,4 0,2 0
21 Ar tinkamai įvertintas gautų rezultatų santykis su kitų tyrėjų naujausiais duomenimis? 0,4 0,2 0 22 Ar autorius pateikia rezultatų interpretaciją? 0,4 0,2 0
23
Ar kartojasi duomenys, kurie buvo pateikti kituose skyriuose (įvade, literatūros apžvalgoje, rezultatuose)? 0 0,2 0,3 24 Išvados (0,5 balo)
Ar išvados atspindi baigiamojo darbo temą, iškeltus
tikslus ir uždavinius? 0,2 0,1 0
25 Ar išvados pagrįstos analizuojama medžiaga; ar atitinka tyrimų rezultatus ? 0,2 0,1 0
26 Ar išvados yra aiškios ir lakoniškos? 0,1 0,1 0
27
Literatūro s sąrašas (1 balas)
Ar bibliografinis literatūros sąrašas sudarytas pagal
reikalavimus? 0,4 0,2 0
28 Ar literatūros sąrašo nuorodos į tekstą yra teisingos; ar teisingai ir tiksliai cituojami literatūros šaltiniai? 0,2 0,1 0 29 Ar literatūros sąrašo mokslinis lygmuo tinkamas
moksliniam darbui? 0,2 0,1 0
30
Ar cituojami šaltiniai, ne senesni nei 10 metų, sudaro ne mažiau nei 70% šaltinių, o ne senesni
kaip 5 metų – ne mažiau kaip 40%?
0,2 0,1 0
Papildomi skyriai, kurie gali padidinti surinktą balų skaičių
31 Priedai Ar pateikti priedai padeda suprasti nagrinėjamą temą? +0,2 +0,1 0 32 Praktinės Ar yra pasiūlytos praktinės rekomendacijos ir ar jos +0,4 +0,2 0
rekomendacij os
susiję su gautais rezultatais?
Bendri reikalavimai, kurių nesilaikymas mažina balų skaičių
33
Bendri reikalavimai
Ar pakankama darbo apimtis (be priedų) 15-20 psl. (-2 balai)
<15 psl. (-5 balai) 34 Ar darbo apimtis dirbtinai padidinta? -2 balai -1 balas
35 Ar darbo struktūra atitinka baigiamojo darbo rengimo reikalavimus? -1 balas -2 balai
36 Ar darbas parašytas taisyklinga kalba, moksliškai, logiškai, lakoniškai? -0,5 balo -1 balas
37 Ar yra gramatinių, stiliaus, kompiuterinio raštingumo klaidų? -2 balai -1 balas
38 Ar tekstui būdingas nuoseklumas, vientisumas, struktūrinių dalių apimties subalansuotumas? -0,2 balo -0,5 balo
39 Plagiato kiekis darbe (nevert.) >20%
40 Ar turinys (skyrių, poskyrių pavadinimai ir puslapių numeracija) atitinka darbo struktūrą ir yra tikslus?
-0,2 balo balo -0,5
41
Ar darbo dalių pavadinimai atitinka tekstą; ar yra logiškai ir taisyklingai išskirti skyrių ir poskyrių
pavadinimai?
-0,2 balo -0,5 balo
42 Ar buvo gautas (jei buvo reikalingas) Bioetikos komiteto leidimas? -1 balas
43 Ar yra (jei reikalingi) svarbiausių terminų ir santrumpų paaiškinimai? -0,2 balo balo -0,5
44 Ar darbas apipavidalintas kokybiškai (spausdinimo,
vaizdinės medžiagos, įrišimo kokybė)?
-0,2 balo balo -0,5
TURINYS
SANTRAUKA...10
ĮVADAS ... 12
1. LITERATŪROS APŽVALGA ... 15
1.1 Epidemiologija ... 15
1.2 Gydytojų odontologų svarba smurto diagnozavime ... 16
1.3 Fizinis smurtas ... 17
1.3.1 Hematomos ... 17
1.3.2 Kratomo vaiko sindromas (KVS) ... 18
1.3.3 Nudegimai ... 19
1.3.4 Įkandimo žymės ... 19
1.3.5 Kiti burnos srities pažeidimai ... 19
1.4 Seksualinis smurtas ... 20
1.4.1 Intraoraliniai seksualinio smurto požymiai ... 21
1.4.2 Psichosocialiniai seksualinio smurto požymiai ... 21
1.5 Psichologinis smurtas ... 22
1.6 Nepriežiūra ... 23
1.6.1 Dantų nepriežiūra ... 23
1.7 Smurto prieš vaiką pasekmės ... 24
2. TYRIMO MEDŽIAGOS IR METODAI ... 25
2.1 Tyrimo organizavimas ... 25
2.2 Tyrimo objektas ir imties pasirinkimas ... 25
2.3 Tyrimo instrumentas ... 25
2.4 Statistinė analizė ... 26
3. REZULTATAI ... 27
3.1 Bendra tiriamųjų charakteristika ... 27
3.2 Tiriamųjų patirtis su smurto prieš vaiką atvejais ... 30
3.3 Duomenys apie gydytojų žinias ... 37 4. REZULTATŲ APTARIMAS ... 40 PADĖKA ... 43 INTERESŲ KONFLIKTAS ... 43 IŠVADOS ... 44 PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ... 45 LITERATŪROS SĄRAŠAS ... 46
GYDYTOJŲ ODONTOLOGŲ IR/AR SPECIALISTŲ ŽINIOS APIE SMURTO PRIEŠ VAIKUS POŽYMIUS BEI JŲ PATIRTIS KLINIKINĖJE PRAKTIKOJE
SANTRAUKA
Problemos aktualumas ir darbo tikslas. Smurtas prieš vaikus yra visuomenės sveikatos, žmogaus teisių bei socialinė problema su sunkiomis ar net potencialiai pražūtingomis pasekmėmis. Tyrimų Lietuvoje, norint išsiaiškinti gydytojų odontologų ir/ar specialistų žinias apie galimo smurto požymius, nėra, taip pat nežinoma, kiek diagnozuotų atvejų lieka nepranešti vaiko teisių apsaugos institucijoms. Tyrimu siekiama išsiaiškinti gydytojų odontologų ir/ar specialistų žinias apie smurto požymius, jų paplitimą bei tolimesnius gydytojo veiksmus klinikinėje praktikoje.
Medžiaga ir metodai. Tyrimui atlikti buvo naudojamas elektroninis anoniminis klausimynas, kuris sudarytas atsižvelgiant į literatūroje surinktą ir susistemintą informaciją apie pagrindinius ir dažniausiai pasitaikančius fizinio, seksualinio bei psichologinio smurto, prieš nepilnametį vaiką taip pat ir vaiko nepriežiūros požymius. Tyrimo objektas - gydytojai odontologai ir/ar specialistai. Statistinė gautų duomenų analizė atlikta naudojantis IBM SPSS Statistics 22.0 versijos duomenų analizės paketą. Statistiniam reikšmingumui įvertinti buvo naudotas neparametrinis Chi-kvadrato (χ2) kriterijus. Skirtumas tarp dviejų kintamųjų laikytas statistiškai reikšmingas, jei apskaičiuotoji P reikšmė buvo mažesnė nei 0.05.
Rezultatai. Nustatyta, kad 44,38% respondentų savo klinikinėje praktikoje yra įtarę bet kurios rūšies smurtą, statistiškai reikšmingai daugiau įtariamų smurto prieš vaiką atvejų pastebėjo valstybinėse įstaigose dirbantys gydytojai (P<0,001), taip pat gydytojai, dirbantys užmiestyje (P<0,001). Didžioji dauguma gydytojų – 61,11% - nurodė apie įtariamą smurtą niekada nepranešantys, visada pranešančių buvo tik 6,94%. 95% respondentų nurodė, kad informacija šia tema yra reikalinga.
Išvados. Nustatyta, kad dažnas gydytojas savo klinikinėje praktikoje pastebi smurto prieš vaiką požymius, retas iš jų apie šiuos atvejus informuoja. Pagrindinė to priežastis – žinių trūkumas ir neužtikrintumas. Gydytojams odontologams ir/ar specialistams reikėtų daugiau informacijos šia tema.
Raktiniai žodžiai: Smurtas prieš vaiką, gydytojas odontologas, vaiko sveikata, klinikiniai požymiai burnoje.
DENTISTS' KNOWLEDGE OF CHILD ABUSE SIGNS AND THEIR CLINICAL EXPERIENCE
SUMMARY
Relevance of the problem and aim of the work. Currently, there are no studies in Lithuania regarding the knowledge of dentists or dental specialists about the clinical signs of child abuse and how many cases remain unreported. The aim of this study is to find out the knowledge of dentists or dental specialists about the signs of child abuse, the prevalence of these signs and further actions after noticing it in clinical practice.
Material and the methods. An electronic anonymous questionnaire was used, which was compiled based on the information collected in the literature on the most common signs of child abuse and neglect. Research object was dentists and dental specialists. Statistical analysis was performed using IBM SPSS Statistics version 22.0 data analysis package. A nonparametric Chi-square (χ2) test was used to assess statistical significance. The significance level selected at P<0.05. Results. 44,38% of dentists have suspected child abuse, significantly more cases were observed by dentists working in public health institutions (P <0,001), and dentists working in the suburbs, town, village (P <0,001). The vast majority of dentists – 61,11% - never report child abuse, only 6.94% of them do it always. 95% of respondents indicated that more information is needed.
Conclusions. Dentists often notice signs of violence against a child in their clinical practice, and only a few of them report these cases. The main reason for this is lack of knowledge and uncertainty. Dentists and/or dental specialists are in need of more information on this topic.
ĮVADAS
Smurtas prieš vaikus yra visuomenės sveikatos, žmogaus teisių bei socialinė problema su sunkiomis ar net potencialiai pražūtingomis pasekmėmis. Tai paveikia visų šalių vaikus, pasireiškia tarp visų rasių, etninių grupių, socialinių bei ekonominių sluoksnių, ir sukelia rimtų ilgalaikių padarinių.
Pripažindamos visapusišką neteisingą smurto pobūdį, beveik visos tautos (196) ratifikavo 1989 m. Jungtinių Tautų (JT) vaiko teisių konvenciją, kurioje laisvė nuo smurto pripažįstama pagrindine vaikų teise [1]. Konvencijos 19 straipsnis teigia, kad šalis, siekdama apginti vaiką nuo įvairiausio pobūdžio fizinio ar psichologinio smurto, įžeidimų ar piktnaudžiavimo, priežiūros nebuvimo ar nerūpestingo elgesio, grubaus elgesio ar išnaudojimo, įskaitant seksualinį piktnaudžiavimą, kuriuos jis gali patirti iš tėvų, teisėtų globėjų ar kurio nors kito jį globojančio asmens, imasi visų reikiamų teisinių, administracinių, socialinių ir švietimo priemonių [2].
Nepaisant to, tai vis tiek išliko opi pasaulinio masto problema, kuri literatūroje pastebima jau nuo 1962m. kai Kempe et al įvedė terminą „sumušto vaiko sindromas“ bei apibūdino tikslų netinkamo elgesio prieš vaiką nozologinį vienetą [3]. Per visus šiuos metus sąvokos kito, visuomenės sveikatos specialistai vaikų smurtą bei nepriežiūrą apibrėžė skirtingai, tačiau Pasaulio sveikatos organizacija netinkamą elgesį su vaikais įvardijo kaip visų rūšių fizinį ar emocinį smurtą, seksualinę prievartą, vaiko nepriežiūrą, aplaidumą, komercinį ar bet kokį kitą išnaudojimą, kuris daro realią ar potencialią žalą vaiko sveikatai, išgyvenamumui, vystymuisi bei psichologinei būklei [4].
Vaikai visada yra labiau pažeidžiami nei kiti bendruomenės nariai dėl savo jauno amžiaus ir nepakankamų įgūdžių. Nustatyta nemažai veiksnių, kuriems esant, rizika vaikui patirti bet kurios rūšies smurtą ar nepriežiūrą yra didesnė. Tai apima individualius veiksnius, tokius kaip vaiko neįgalumas, vieniša mama, motinos rūkymas ar tėvų depresija. Taip pat veiksniai susiję su šeima: smurtas, ar kitas netinkamas elgesys tarp tėvų, tėvų skyrybos, daugiavaikės šeimos, prie riziką didinančių veiksnių taip pat priskiriamas ir skurdas, bei žemas tėvų ar globėjų išsilavinimas [5].
Sveikatos priežiūros specialistai užima svarbų vaidmenį nustatant, dokumentuojant, gydant ir pranešant apie atvejus, įtariamus dėl prievartos prieš vaikus. Kalbant apie gydytojus odontologus, ypač vaikų odontologus, tikimybė susidurti su smurto prieš vaikus atvejais yra didelė. Svarbu identifikuoti atsitiktinius pažeidimus nuo smurtinių sužalojimų, stebėti vaiko emocinius pokyčius, taip pat verta pabrėžti, kad tokių vaikų tėvai dažnai kreipiasi į skirtingus gydytojus, tačiau dažniausiai kreipiamasi į tą patį gydytoją odontologą. Dėl šios priežasties ir dėl didelio galvos, veido,
kaklo, burnos srities pažeidimų pasireiškimo dažnio, smurto atvejų identifikavimas gydytojams odontologams tampa ir moralinė, ir teisinė atsakomybė [6].
Visgi gydytojai odontologai patiria sunkumų nustatydami skriaudžiamus vaikus ir apie tokius atvejus pranešdami. Nustatyta, kad sveikatos priežiūros specialistai, įskaitant ir gydytojų odontologų bendruomenę, vis dar nepakankamai praneša apie prievartą prieš vaikus [7]. Pagrinde abejonės kyla dėl žinių trūkumo bei tolimesnių pasekmių tiek vaikui, tiek gydytojui, baimės [8].
TYRIMO TIKSLAS
Išsiaiškinti gydytojų odontologų ar gydytojų odontologų specialistų žinias apie smurto prieš vaiką požymius, jų paplitimą bei tolimesnius gydytojo veiksmus įtarus tokius atvejus klinikinėje praktikoje.
TYRIMO UŽDAVINIAI
1. Atlikus apklausą išsiaiškinti, kiek gydytojų odontologų savo klinikinėje praktikoje yra įtarę smurtą prieš vaiką.
2. Išsiaiškinti, ar gydytojai odontologai ir/ar specialistai pastebėję šiuos požymius bei atsiradus būtinumui ginti nepilnamečių teises ir interesus kreipiasi į atitinkamas institucijas ir apie įtariamą smurtą praneša, jeigu ne, tai kokios to priežastys.
3. Nustatyti dažniausiai gydytojų odontologų ir/ar specialistų matytus smurto prieš vaiką klinikinius požymius.
4. Pagal gydytojų savarankišką žinių įsivertinimą pateikti išvadas apie turimos informacijos kiekį bei jos reikalingumą.
1. LITERATŪROS APŽVALGA
1.1 Epidemiologija
Smurto bei vaikų nepriežiūros atvejų pasireiškia visame pasaulyje, tačiau skirtingose šalyse jų paplitimas dokumentuojamas skirtingai. Epidemiologinių tyrimų, kuriuose būtų vertinamas smurto prieš nepilnamečius paplitimas, per pastaruosius 5 metus nebuvo rasta. Seniau atliktuose tyrimuose skirtingose šalyse paprastai matuojamas atskirų smurto rūšių, tokių kaip fizinis, seksualinis ar emocinis, paplitimas, tyrimai neretai lokalizuoti tam tikrose vaikų ugdymo ar laisvalaikio įstaigose, metodologijos bei tyrimo objektai skiriasi, tiriamos nevienodos amžiaus grupės, nevienoda ir pati smurto prieš vaiką ar vaiko nepriežiūros sąvoka.
National Incidence Study (NIS) tai kongreso įgalioti, periodiškai atliekami tyrimai siekiant įvertinti prievartos prieš vaikus ir nepriežiūros paplitimą JAV. Jų metu renkami duomenys apie smurtą ar nepriežiūrą patyrusius vaikus. Paskutinis NIS buvo atliktas 2010m., atlikus tyrimą pranešta, kad tik 32% bet kokios formos smurto ar nepriežiūros atvejų buvo pranešta Vaikų teisių apsaugos tarnyboms, išaiškinta ir dokumentuota [9], taigi nemaža dalis smurtinių atvejų lieka neišaiškinti. Tikslų paplitimą išmatuoti sunku, manoma, kad realių atvejų skaičius yra gerokai didesnis nei dokumentuojamas.
Po daugelio metų tyrimų, kuriuose nagrinėjamas smurto prieš vaikus mastas, rizikos veiksniai ir pasekmės, atsiranda bendras sutarimas, kaip patikimai išmatuoti jų paplitimą. Kadangi tokie atvejai neretai nepatenka iki Vaiko teisių apsaugos tarnybų, tyrimai rodo, kad savarankiškų pranešimų iš asmenų, nukentėjusių nuo seksualinės prievartos, paplitimas yra 30 kartų didesnis nei oficialiuose pranešimuose, savarankiškų pranešimų apie patirtą fizinį smurtą yra net 75 kartus daugiau, nei dokumentuotų atvejų [10]. Taigi nukentėjusiųjų savarankiškai pateikti pranešimai apie patirtą smurtą šiuo metu yra viena iš pagrindinių paplitimo matavimo priemonių.
Oficialiais PSO 2020m. birželio 8d. paskelbtais duomenimis, nepaisant neseniai atliktų nacionalinių tyrimų keliose mažas ir vidutines pajamas gaunančiose šalyse, daugelio šalių duomenų vis dar trūksta. Tarptautiniai duomenys rodo, kad beveik 3 iš 4 (apytiksliai 300 milijonų) 2 – 4 metų amžiaus vaikų reguliariai patiria fizines bausmes ir (arba) psichologinį smurtą iš tėvų ar globėjų. 1 iš 5 moterų ir 1 iš 13 vyrų teigia, kad buvo seksualiai išnaudojami iki pilnametystės, 120 milijonų jaunų nepilnamečių merginų turėjo tam tikrą priverstinį seksualinį kontaktą. Vertinant situaciją globaliniu mastu, net iki 1 milijardo vaikų (2 – 17 m.) patyrė fizinį, seksualinį, psichologinį smurtą ar nepriežiūrą per pastaruosius metus [4].
Kraštutinė smurto išraiška yra mirtis. Apskaičiuota, kad kiekvienais metais apie 40150 vaikų iki 18 m. žūsta dėl smurto ar aplaidumo [4]. Šis skaičius beveik neabejotinai neatitinka tikrojo problemos masto, nes didelė dalis mirčių dėl netinkamo elgesio su vaikais neteisingai priskiriama kritimams, nudegimams, skendimams ir kitoms priežastims. Didžiausi mirčių skaičiai yra pačių mažiausiųjų amžiaus grupėje (0 – 4 m.) ir yra daugiau nei dvigubai didesni nei 5 - 14 metų amžiaus vaikų [11].
Vertinant situaciją Lietuvoje su tikslu atskleisti smurto prieš vaikus problematiką Valstybės vaiko teisių apsaugos ir įvaikinimo tarnyba 2020 m. pristatė liūdną statistiką, per metus gauta daugiau nei 39 tūkst. anoniminių pranešimų apie galimus smurto prieš vaiką atvejus. Pagrindinis informacijos šaltinis buvo Lietuvos policija (apie 50% visų pranešimų), taip pat ugdymo įstaigos, socialiniai centrai, sveikatos priežiūros įstaigos, kaimynai bei anoniminiai pranešėjai. Per 2020 m. pirmus 9 mėn. smurto atvejų prieš vaiką oficialiai registruota 2108, tai 1009 vaikais mažiau nei 2019 m., tačiau neatmetama tikimybė, kad dėl įsigalėjusio karantino vaiko teisių gynėjams buvo sunkiau nustatyti smurtinius atvejus. Daugiau smurtą patyrė berniukai (1169), mergaitės nukentėjo šiek tiek mažiau (939). Daugiausiai vaikų patyrė fizinį smurtą (1104), kiek mažiau susiduria su nepriežiūra (732), trečioje vietoje pagal statistinius rodiklius – psichologinis smurtas (140), mažiausiai fiksuota seksualinio smurto atvejų (132). 2018 – 2020 m. duomenimis daugiausia nukentėjusiųjų nuo bet kokios rūšies smurto ar nepriežiūros buvo 10 – 14 metų vaikai [12].
Taip pat pateikta statistika apie smurto kaltininkus – 2018 m. duomenimis 69% (1789 atvejai iš 2593) visų užfiksuotų smurto atvejų, smurtautojas buvo artimas asmuo (tėvai, globėjai ir pan.), 2019 m. šis rodiklis išliko toks pat, vertinant 2020 m. pirmus 9 mėn. 63% smurtautojų buvo giminystės ryšiais susieti asmenys [12].
1.2 Gydytojų odontologų svarba smurto diagnozavime
Gydytojai odontologai turi pranašumą nustatant smurtą prieš vaikus ar nepriežiūrą, nes daugumą būdingų požymių galima identifikuoti galvos - kaklo srityje. Dauguma studijų nurodo, kad 50 - 75% fizinio smurto prieš nepilnametį atvejų pasireiškia galvos, kaklo, veido ar burnos pažeidimais [6, 7, 11, 13, 14], todėl jų nustatymas ir pranešimas tampa ne tik moraline, bet ir teisine atsakomybe. Cameron et al studijuodamas mirtinus smurtinius atvejus prieš nepilnametį nustatė, kad pusei jų buvo diagnozuoti veido sužalojimai, Becker et al tyrime, kuriame buvo tirta 260 dokumentuotų smurto prieš vaiką atvejų, nustatė orofacialinius sužalojimus 49% atvejų, 61% šių pažeidimų buvo veido srityje, 33% galvos srityje ir 6% burnos ertmėje [11].
Dar vienas burnos priežiūros specialistų pranašumas yra tas, kad jie yra vieni iš pagrindinių gydytojų, į kuriuos kreipiamasi dėl veido ar burnos ertmės pažeidimų, žandikaulių ar dantų lūžių ir pan., taip pat gydytojai odontologai bei specialistai turi galimybę stebėti pacientą pakartotinių vizitų metu ir dokumentuoti įtartinus atvejus. Vėlavimas kreiptis į gydymo įstaigą, daugybiniai sužalojimai ligos istorijoje, sužalojimai, priskirti broliui/seseriai yra galimi piktnaudžiavimo vaiko teisėmis rodikliai, ypač kai yra neatitikimų tarp klinikinių duomenų ir anamnezės [3], todėl odontologų komanda turėtų pradėti stebėti vaiką kai tik jis patenka į gydymo įstaigą.
Iki šiol prievartos prieš vaikus dažnis nėra visiškai aiškus. Statistiniai duomenys neparodo faktinio rodiklio dėl daug nepraneštų atvejų, todėl odontologijos sektoriaus sveikatos priežiūros specialistų atsakomybė gali būti apibendrinta kaip įtariamo piktnaudžiavimo atpažinimas, užfiksavimas ir pranešimas apie jį.
1.3 Fizinis smurtas
Literatūroje plačiausiai aptariamas fizinis smurtas ir jo pasireiškimo dažnis išlieka didžiausias, tai taip pat yra labiausiai atpažįstama smurto forma dėl daugelio išorinių požymių. Fizinis smurtas apibrėžiamas kaip tyčinis vaiko sužalojimas, fizinė bausmė, jeigu to pasekmė vaiko mirtis, skausmas, jo sveikatos, normalios raidos sutrikdymas ar pavojus vaiko gyvybei [15]. Padarytų sužalojimų galima rasti ant viso kūno, tačiau šie gydytojų odontologų bei specialistų ne visada atpažįstami dėl jų lokalizacijos. Kaukolės, galvos, veido ir kaklo pažeidimai pasitaiko daugiau nei 50% prievartos prieš vaikus atvejų, todėl odontologijos specialistai turi ypač gerą galimybę stebėti ir identifikuoti piktnaudžiavimo požymius, nes klinikinio ištyrimo metu ši sritis yra gerai matoma.
1.3.1 Hematomos
Hematomos yra dažnos po smurtinių sužalojimų, o jų išsidėstymo modelis gali padėti nustatyti ankstesnę prievartą. Jos gali turėti kokio nors daikto formą, jeigu atsirado dėl smūgio tuo daiktu, tuomet, yra didelė tikimybė, kad toks sužeidimas atsirado dėl fizinio smurto. Kai mėlynių ar kraujosruvų esama daug ir (arba) vienoje kūno vietoje, jos įvairių gijimo stadijų, skirtingų spalvų galima įtarti, kad sužalojimai daugkartiniai, padaryti periodiškai [16].
Gali būti sunku diferencijuoti dėl fizinio smurto atsiradusią hematomą nuo atsitiktinio trauminio pažeidimo, todėl labai svarbu surinkti nuoseklią anamnezę apie sužalojimo kilmę.
Nelaimingų atsitikimų metu labai retai pasitaiko minkštųjų audinių sumušimai (pvz. skruostų), hematomos dažniausiai atsiranda ant kaulėtų kūno vietų, kurias didžiausia rizika sutrenkti (pvz. smakras, kakta, skruostikauliai), todėl ant nekaulėtų kūno ar veido vietų, skruostų, kaklo, taip pat aplink akis, ausis matomos hematomos turėtų kelti įtarimą [17]. Mėlynės ant ausies gali atsirasti jei vaikas tempiamas, ar ausis sugriebus pirštais sukama, dažniausiai bandant vaiką nubausti, todėl šis požymis gali būti traktuojamos kaip smurto išraiška.
Hematomos ant kaklo ar kiti kaklo odos įtrūkimai, pažeidimai beveik visada atsiranda dėl smaugimo rankomis, virvele ar kokia nors apykakle, nelaimingi atsitikimai šioje srityje yra ypač reti [17]. Kūdikio viršutinės lūpos pasaitėlio hematomos ir įplyšimai gali atsirasti vaiką priverstinai maitinant buteliuku, tačiau šie požymiai gali lengvai likti nepastebėti [17]. Žmogaus ranka gali palikti įvairių tipų hematomų: griebimo, kurios gali atsirasti ant žandų suaugusiajam grubiai suėmus vaiko veidą, pavyzdžiui maitinimo metu, taip pat linijines, rankų atspaudus nuo pliaukštelėjimo, sužnybimo žymes. Visus šiuos požymius reikėtų kruopščiai kliniškai įvertinti bei dokumentuoti.
1.3.2 Kratomo vaiko sindromas (KVS)
Smurtinė galvos trauma, dar kitaip vadinama kratomo vaiko sindromas (KVS), yra pavojingiausia fizinio smurto prieš vaikus forma, kuriai būdingas didžiausias mirtingumas (daugiau nei 20%) [5]. Ši trauma dažniausiai pasitaiko kūdikiams iki vienerių metų, didžiausia rizika 2 - 4 mėn., bet pasitaiko ir kitais amžiaus periodais [15]. Kūdikio kratymas, bukas smūgis ar jų derinys gali sukelti neurologinę žalą: gali pasireikšti tinklainės kraujosruvos, subdurinės hematomos ir difuzinis aksonų pažeidimas. Smegenų ir galvos sužalojimai yra dažniausia jaunesnių nei 2 metų vaikų trauminės mirties priežastis [5].
Ankstyva diagnozė yra būtina, tačiau gali būti sudėtinga, nes sveikatos priežiūros specialistai gali neatpažinti požymių ir simptomų dėl išorinių galvos traumos ar piktnaudžiavimo požymių trūkumo [18]. Simptomai gali būti tokie subtilūs, kaip vėmimas, arba tokie stiprūs kaip letargija, traukuliai, apnėja ar koma. Kartais kūdikiui su smurtine galvos trauma gali visai nepasireikšti neurologiniai simptomai, todėl klaidingai gali būti diagnozuotas ūminis gastroenteritas, vidurinės ausies uždegimas, GERL, diegliai ir kt. Įtarus KVS, reikalinga gydytojo vaikų neurologo, neurochirurgo, oftalmologo konsultacija [5].
1.3.3 Nudegimai
Nudegimai yra vienas retesnių fizinio smurto požymių, nudeginti galima karštais skysčiais, daiktais, liepsna, cheminėmis medžiagomis, elektra [15]. Nudegimai ant odos ar burnos ertmėje gali atsirasti dėl priverstinio maitinimo buteliuku per karštais, deginančiais skysčiais, karštu šaukštu maitinant vaiką, maudant, arba panardinant vaiką į karštą vandenį [16].
Įtarimą turėtų kelti nudegimai ar nuplikymai, kurie yra simetriški, ant minkštųjų audinių sričių, kurias menkai tikėtina užkliudyti karštu daiktu. Retais atvejais ant odos galime pastebėti nudeginimus, primenančius kokį nors konkretų daiktą (pvz. nudeginimas lygintuvu ar cigarete), ranka neretai būna smurto objektas, todėl nudeginimų cigarete čia pasitaiko daugiausiai. Visi šie požymiai dažnai siejami su sunkia fizinio smurto forma [15, 19].
1.3.4 Įkandimo žymės
Suaugusio žmogaus įkandimo žymės paprastai gali būti siejamos tiek su seksualinės, tiek su fizinės prievartos rūšimis. Žmogaus įkandimas yra ovalo formos, neretai tarp dantų elementų, pažeidimo centre, galima nustatyti hemoragines sritis, kurios atspindi zonas, kur buvo atliktas siurbimas (neigiamas slėgis) arba per didelis liežuvio spaudimas (teigiamas slėgis).
Kaltė dažnai suverčiama jaunesniems broliams/seserims arba augintiniui, tačiau šunų ir kitų mėsėdžių gyvūnų įkandimai gilūs, linkę suplėšyti ar net išplėšti audinius, o žmogaus įkandimai paviršiniai, suspaudžia audinius ir gali sukelti įbrėžimus, sumušimus ir įtrūkimus. Siekiant atskirti vaiko ir suaugusiojo įkandimą svarbus atstumas tarp ilčių – atstumas, didesnis nei 3 cm, būdingas suaugusiojo įkandimui [11]. Pastebėjus ši požymį svarbu surinkti anamnezę ir išsiaiškinti įkandimo kilmę.
1.3.5 Kiti burnos srities pažeidimai
Kai kurios valdžios institucijos mano, kad burnos ertmė gali būti pagrindinis fizinės prievartos objektas dėl jos reikšmingumo komunikacijoje ir mityboje [20]. Orofacialinai fizinės prievartos požymiai dažniausiai yra hematomos liežuvio, lūpų, burnos gleivinės, kietojo ir minkštojo gomurio, dantenų, pasaitėlių srityse, įbrėžimai ar įtrūkimai, dantų lūžiai, dantų išnirimai, viršutinio ir apatinio žandikaulio lūžiai [11].
Burnos ertmės pažeidimai neretai gali būti padaryti instrumentais, tokiais kaip valgymo įrankiai ar buteliukas priverstinio maitinimo metu, rankomis, pirštais, karštais deginančiais skysčiais ar kaustinėmis medžiagomis. Ši smurto forma gali sukelti sumušimus, nudegimus ant liežuvio, lūpų, burnos gleivinės, gomurio, dantenų, pasaitėlio. Gleivinės įplyšimai dar nevaikštančių kūdikių burnos ertmėje dažnai traktuojami kaip rimtos fizinės prievartos požymis. Daugybiniai sužalojimai, ypač skirtingų gijimo stadijų, kuriems nėra paaiškinimo arba šis paaiškinimas nepagrįstas, turėtų kelti įtarimą bei privalo būti dokumentuoti ir išaiškinti [16].
Netyčiniai ar atsitiktiniai burnos ertmės sužalojimai nėra reti, juos nuo smurto atskirti galima sprendžiant, ar traumos atsiradimo istorija (įskaitant traumos laiką ir mechanizmą) atitinka traumos ypatybes ir vaiko raidos galimybes.
Apibendrinant, įtarti fizinę prievartą prieš vaiką reikėtų, kai:
• Ambulatorinis pacientas kūdikis, turintis bet kokių kūno sužalojimų; • Verbaliai nebendraujantis vaikas su bet kokiu kūno sužalojimu;
• Sužalojimas neatitinkantis vaiko fizinių gebėjimų bei vaiko pasakojimo; • Pasakojamas traumos atsiradimas neįtikinamas;
• Matomi daugybiniai sužalojimai, ypač įvairių gijimo stadijų;
• Jaunesnio nei 4 metų vaiko hematomos ant liemens, ausies ar kaklo;
• Tėvų ar globėjų neadekvati reakcija į vaiko sužalojimus, jie vertinami kaip lengvesni, nei iš tiesų yra;
• Tėvų ar globėjų delsimas kreiptis į medikus pagalbos, dažnas gydančiojo gydytojo keitimas [5];
1.4 Seksualinis smurtas
Vaikų seksualinė prievarta yra viena iš sunkiausių smurto formų. Tai vaiko įtraukimas į seksualinę veiklą, kurios jis nesuvokia iki galo, nėra tam pasirengęs nei fiziškai nei emociškai, negali duoti pagrįsto sutikimo [21]. Tai apima suaugusiųjų seksualinį patenkinimą, mažai atsižvelgiant į kultūrinius tabu, vaiko poreikius ir išsivystymo lygį [11]. Nors seksualinės prievartos atvejų registruojama mažiausiai, tai nėra retas reiškinys. Neseniai atliktų epidemiologinių tyrimų vertinančių bendrą situaciją nėra. Seniau atliktoje meta analizėje, kurioje buvo apžvelgta 331 studija ir bendrai dalyvavo apie 10 milijonų tiriamųjų, bendras seksualinio smurto paplitimas buvo 11,8% [22]. Daugiausia nuo seksualinės prievartos nukenčia mergaitės, tačiau berniukai šią smurto rūšį patiria
kiek jaunesniame amžiuje. Šio tyrimo duomenimis, Azijoje seksualinės prievartos paplitimas buvo mažiausias, Afrikoje didžiausias paplitimas tarp berniukų, Australijoje tarp mergaičių [22].
1.4.1 Intraoraliniai seksualinio smurto požymiai
Seksualinę prievartą iš esmės galima suskirstyti į dvi formas: kontaktinę ir nekontaktinę. Nekontaktinė prievarta apima sąmoningą seksualinės sueities demonstravimą, kurios vaikas negali suprasti, pornografinės medžiagos rodymą, masturbavimąsi vaiko akivaizdoje. Kontaktinę prievartą galima dar papildomai suskirstyti į veiksmus be penetracijos (lietimas, glostymas, masturbacija), bei veiksmus su įsiskverbimu į makštį, burną ar išangę [22].
Nors burnos ertmė yra dažna vaikų seksualinės prievartos sritis, matomos burnos traumos ar infekcijos yra pakankamai retos. Nepaaiškinami gomurio pažeidimai ar petechijos, ypač kietojo ir minkštojo gomurio sandūroje, taip pat užpakalinės ryklės sienos sužalojimai gali atsirasti dėl priverstinio oralinio sekso [20]. Kaip jau minėta anksčiau, įkandimo žymės taip pat gali būti priskiriamos prie seksualinės prievartos požymių. Kai kurie burnos ertmės pažeidimai gali signalizuoti apie seksualinę prievartą, pvz., eritema, opos, pūslelės su pūlingu eksudatu arba pseudomembranomis ir kondilomatoziniai lūpų, liežuvio, gomurio ir nosiaryklės pažeidimai. Šie požymiai kartais gali išduoti apie lytiškai plintančios infekcijos (pvz.: gonorėjos, ŽPV, chlamidijos, sifilio ar ŽIV) vaiko burnoje buvimą. Gonorėja yra viena iš labiausiai paplitusių lytiniu keliu perduodamų ligų, nustatytų smurtą patyrusių vaikų burnos ertmėse. Kliniškai gonorėja gali pasireikšti eritema, opomis ir papuliniais-vezikuliniais pažeidimais anksčiau minėtose srityse [11].
1.4.2 Psichosocialiniai seksualinio smurto požymiai
Išoriniai požymiai pasireiškia retai, tačiau seksualinis vaikų ir paauglių išnaudojimas, net ir nesant reikšmingam fiziniam sužalojimui, gali sukelti labai rimtų psichosocialinių padarinių. Dažniau pasireiškia psichikos sutrikimai, tokie kaip depresija, nerimas, potrauminio streso sutrikimas, žema savivertė ir seksualinė disfunkcija. Paaugliams gali išsivystyti socialinis atsiskyrimas, agresija, savęs žalojimas, piktnaudžiavimas narkotikais, prostitucija ir pan. [11, 20 - 22].
Odontologiniame kabinete nerimą kelti turėtų ryškiai seksualizuotas jaunesnio nei 10 m. vaiko elgesys, vengimas bet kokio kontakto ar pernelyg stiprus nerimas pažeidus jo asmeninę
erdvę, taip pat jeigu vaikui sunku vaikščioti ar nepatogu/skauda sėdėti bei pasireiškia burnos ertmės apžiūros baimė [19, 21].
1.5 Psichologinis smurtas
Visos netinkamo elgesio su vaiku formos yra lydimos ir psichologinio smurto [15]. Tai smurto rūšis, kurią gydytojams odontologams gali būti sunku nustatyti ir įvertinti. Vis dažniau manoma, kad tai yra labiausiai paplitusi netinkamo elgesio su vaiku forma. Psichologinė prievarta apima nefizinę tėvo ar globėjo sąveiką su vaiku, dėl kurios vaikui kyla emocinės žalos rizika [23].
Ši prievartos rūšis yra neabejotinai mažiausiai suprantama netinkamo elgesio su vaikais forma, palyginti su fizine ir seksualine prievarta, daug mažiau žinoma apie jos pasireiškimą, priežastis, pasekmes, prevenciją ir gydymą [19]. Psichologinis smurtas prieš vaiką ar paauglį dažnai pasireiškia kaip pasikartojantis elgesio modelis, tačiau tai gali būti ir vienkartinis incidentas. Psichologiškai piktnaudžiaujančių globėjų elgesio pavyzdžiai yra šmeižtas (pvz. tyčiojimasis ar žeminimas), terorizavimas (pvz. grasinimas smurtu prieš vaiką ar vaiko artimuosius), izoliacija (pvz. socialinės sąveikos ribojimas), korupcija/išnaudojimas (pvz. įtraukimas į neteisėtą veiklą) ir neigiamas emocinis reagavimas [23].
Psichologinė prievarta gali atsirasti ir kartu su nepriežiūra, įskaitant fizinę, medicininę ir psichologinę nepriežiūrą. Pažymėtina, kad psichologinio netinkamo elgesio sąvoka apima ir psichologinę prievartą, ir psichologinę nepriežiūrą [23].
Vaikystėje ar paauglystėje šią smurto formą patyrusiems vaikams dažniausiai pasireiškia depresija, nerimas ir potrauminio streso sutrikimai, taip pat nereti ir valgymo sutrikimai, žemesnis išsilavinimas. Vienas pagrindinių požymių, leidžiančių įtarti, kad vaikas patiria psichologinį smurtą, yra vaiko elgesio ir emocinės būklės pasikeitimas [15]. Taip pat diagnostikoje labai svarbus jo santykis su tėvu/globėju, kurį gydytojai odontologai gali stebėti vizito metu. Vaikas gali vengti akių kontakto, gali pasireikšti stiprus, dažnai apimantis nerimas ar drastiški nuotaikų pokyčiai, didelis vaiko baimingumas, nerimastingumas, su tuo susijęs bendrauti vengiantis elgesys. Tėvai gali neigti vaiko patiriamas psichologines problemas, reaguoti agresyviai, priešiškai, menkinti ar kritikuoti vaiką vizito metu, versti kaltę dėl dantų būklės [23].
Kadangi psichologinis smurtas gali būti sudėtine kitų prievartos prieš vaikus formų dalimi, būtina nustatyti, ar nėra somatinių fizinio ir seksualinio smurto požymių. Tam gali būti reikalingas ištyrimas dėl psichosomatinių sutrikimų, sukeltų psichologinio smurto metu [15].
1.6 Nepriežiūra
Vaiko nepriežiūra – tai dar viena iš smurto formų, įvardijama kaip nuolatinis tėvų ar globėjų negebėjimas užtikrinti vaiko pagrindinių fizinių ir emocinių poreikių ir galintis padaryti didelę žalą vaiko sveikatai ar raidai. Nepriežiūra gali būti fizinė kai vaikas netinkamai aprūpinamas maistu, drabužiais, neužtikrinama saugi aplinka vaikui augti ir vystytis, nesuteikiama tinkama medicininė priežiūra. Emocinė nepriežiūra pasireiškia kaip bet kokios emocinės paramos ar meilės trūkumas, nesidomėjimas vaiko interesais, o socialinė nepriežiūra – tai nesugebėjimas suteikti tinkamo išsilavinimo ar patenkinti specialiųjų ugdymo poreikių, nesirūpinimas vaiko socializacija [11]. Svarbu pabrėžti, kad skurdas ir sunkios gyvenimo sąlygos dėl objektyvių priežasčių nelaikomos nepriežiūra.
1.6.1 Dantų nepriežiūra
Literatūroje pabrėžiama ir plačiausiai aptariama dantų nepriežiūra. Tai labiausiai paplitusi netinkamo elgesio rūšis, kuri Jungtinėje karalystėje registruojama 44% vaikų, o JAV net 78,3% vaikų. Požymiai burnos ertmėje yra akivaizdūs ir lengvai atpažįstami:
• Bloga burnos higiena, apnašos, halitozė;
• Sunkios eigos ankstyvos vaikystės ėduonis ar ankstyvos vaikystės ėduonis, ar kitas išplitęs negydytas greitai progresuojantis dantų ėduonis;
• (Pasikartojančios) odontogeninės infekcijos ir ankstesni abscesai;
• Periodonto liga, opos, aftos, atsirandančios dėl mitybos trūkumo [11, 19];
Dantų ėduonis, periodonto ligos ir kitos burnos ertmės ligos gali sukelti skausmą, infekciją, funkcijos praradimą ir dar blogiau, jei bus paliktos negydytos. Tai gali turėti neigiamos įtakos vaiko mokymuisi, bendravimui, mitybai ir kitai veiklai, reikalingai normaliam augimui ir vystymuisi [1, 24]. Tėvai ar globėjai, turintys pakankamai žinių ir sąmoningai nesikreipiantys į gydytoją, turi būti diferencijuoti nuo globėjų, kurie į gydymo įstaigą nesikreipia dėl žinių apie dantų priežiūros poreikį ar savo vaiko dantų būklę trūkumo [11, 19, 23]. Atskaitos taškas, nuo kurio reikėtų pradėti vertinti, ar nepriežiūra sąmoninga, ar tai tik žinių ir įgūdžių trūkumas, yra sveikatos priežiūros specialistui tinkamai išaiškinus problemos priežastį, jos mastą, galimas pasekmes bei pasiūlius optimalų gydymo planą [23]. Tėvų elgsenos požymiai, padedantys identifikuoti nepriežiūrą, yra:
• Abejingumas burnos higienos instruktažui, įgūdžių gerinimui; • Dažni skubūs vizitai dėl atsirandančių skausmų;
• Paliktas neužbaigtas gydymas [24];
1.7 Smurto prieš vaiką pasekmės
Bet kokio tipo smurtas prieš vaiką susijęs su ilgalaikiais pokyčiais tiek neurologiniame lygmenyje, tiek neigiamai veikia vaiko socialinių įgūdžių, kalbos formavimąsi, tačiau psichinės sveikatos problemos yra vienos iš ryškiausių prievartos pasekmių. [25].
Fizinis, psichologinis ir seksualinis smurtas lemia netolygią vaiko socialinę ir psichinę raidą, agresijos didėjimą, šeimos vaidmens sumažėjimą, skatina nepasitikėjimą, tokiems vaikams neretai gali atsirasti depresija, nerimo sutrikimai. Smurtą patyrę ar patiriantys vaikai yra žymiai labiau linkę į rūkymą, piktnaudžiavimą alkoholiu ir kitomis priklausomybę sukeliančiomis medžiagomis, taip pat į nesaugią lytinę elgseną. Tarp seksualinės prievartos aukų pasitaiko neplanuoto nepilnamečių nėštumo, abortų, išsivysto įvairios ginekologinės problemos, lytiškai plintančios ligos. Smurtą patyrę vaikai neretai priskiriami prie padidėjusios savižudybės rizikos grupės [10, 25, 26].
Naujausi tyrimai dokumentuoja smurto biologiją ir įrodo, kad trauminis stresas, patiriamas reaguojant į smurtą, gali pakenkti smegenų struktūrai, imuninei būklei, medžiagų apykaitos sistemai ir uždegiminiams atsakams. Ankstyvas smurto patyrimas gali sukelti ilgalaikę žalą pagrindiniuose nervų, endokrininės ir imuninės sistemos lygiuose ir netgi turėti įtakos genetiniam DNR pakitimui [4, 10]. Smurtas prieš vaikus gali neigiamai paveikti kognityvinę raidą ir lemti nepakankamus švietimo ir profesinius pasiekimus [4].
2. TYRIMO MEDŽIAGOS IR METODAI
2.1 Tyrimo organizavimas
Išanalizavus mokslinę literatūrą pastebėta, kad Lietuvoje tyrimų, norint išsiaiškinti gydytojų odontologų ar gydytojų odontologų specialistų žinias apie galimo smurto požymius bei jų veiksmus klinikinėje praktikoje, nėra, taip pat nežinoma, kiek odontologų diagnozuotų smurto atvejų lieka nepranešti vaiko teisių apsaugos institucijoms ir/arba teisėsaugos institucijoms.
Prieš atliekant tyrimą buvo gautas LSMU Bioetikos centro leidimas (LSMU Bioetikos centro pritarimas Nr. BEC-OF-41, išduotas 2021-01-25 (Priedas Nr. 1). Tyrimas buvo vykdomas 2021-01-26 – 2021-03-04.
2.2 Tyrimo objektas ir imties pasirinkimas
Tyrimo objektas – gydytojai odontologai ir gydytojai odontologai specialistai (vaikų odontologai, gydytojai ortodontai, gydytojai ortopedai, gydytojai periodontologai, gydytojai endodontologai, veido žandikaulių/burnos chirurgai) turintys aktyvią gydytojo licenciją. Į tyrimą neįtraukti odontologijos studentai, gydytojai rezidentai, burnos higienistai, gydytojo odontologo padėjėjai bei neturintys aktyvios licencijos gydytojai.
Į pateiktą klausimyną atsakė tik tie gydytojai odontologai ir/arba specialistai, kurie savu noru sutiko dalyvauti tyrime, todėl tiriamųjų imtis pasirinkta patogios netikimybinės atrankos būdu [27]. Imties tikslumą objektyviai įvertinti sunku, kadangi klausimynas akcentuojamas į darbą su vaikais, nežinomas tikslus gydytojų odontologų, gydančių nepilnamečius pacientus, skaičius. Dėl šios priežasties, tiriamoji imtis nebus reprezentatyvi, gauti rezultatai nebus generalizuojami visai populiacijai, išvadose pateikiami rezultatai tik apie tyrime dalyvavusius respondentus.
2.3 Tyrimo instrumentas
Tyrimui atlikti buvo naudojamas elektroninis anoniminis klausimynas (Priedas Nr. 2), kuris sudarytas atsižvelgiant į literatūroje surinktą ir susistemintą informaciją apie pagrindinius ir dažniausiai pasitaikančius fizinio, seksualinio bei psichologinio smurto, prieš nepilnametį vaiką taip pat ir vaiko nepriežiūros požymius.
Gavus LSMU Bioetikos centro pritarimą anketa buvo sukurta naudojantis docs.google.com platforma bei gavus administratorių leidimus patalpinta socialiniame tinkle „Facebook“ esančiose gydytojų odontologų grupėse – „Lietuvos odontologai“, „Odontologijos profesionalai“ bei „Lietuvos vaikų odontologų draugija“. Tiriamųjų konfidencialumas buvo užtikrintas, nes naudojama anketa anoniminė, respondentų asmens duomenų nebuvo prašoma, tapatybei nustatyti galimybių nėra. Dėl šios priežasties nebuvo naudojama tiriamojo asmens informavimo bei sutikimo formos, dalyvaujantys apklausoje asmenys apie vykdomą tyrimą buvo informuoti anoniminės anketos preambulėje (Priedas Nr. 3).
Klausimyną sudarė 22 klausimai, kai kuriuose iš jų buvo galima pasirinkti vieną ar kelis atsakymo variantus. Pateikti klausimai sudarė keturias stambias grupes:
1. Socio-demografiniai klausimai (6 klausimai) – kuriuose buvo prašoma pateikti savo lytį, kvalifikaciją, amžių, darbo stažą, nurodyti darbovietės administracinį teritorinį vienetą (miestas, kaimas ir pan.) bei įvardyti privatų ar valstybinį sektorių.
2. Klausimai apie darbą su vaikais, pastebėtą smurtą klinikinėje praktikoje, jo dažnį; buvo vertinami tolimesni gydytojų odontologų ir/arba specialistų veiksmai bei jų priežastys (6 klausimai).
3. Klausimai apie dažniausiai pastebimus ekstraoralinius, intraoralinius bei elgsenos įvairių formų smurto bei nepriežiūros požymius (6 klausimai).
4. Klausimai savarankiškam gydytojų odontologų turimų žinių įsivertinimui, gautos informacijos šaltinių nurodymui (4 klausimai).
2.4 Statistinė analizė
Duomenys buvo suvesti ir saugoti Microsoft Excel programoje. Statistinė gautų duomenų analizė atlikta naudojantis IBM SPSS (Statistical Package for Social Sciences) Statistics 22.0 versijos duomenų analizės paketą. Kiekybiniai kintamieji pateikti aprašant medianą, mažiausią ir didžiausią jų reikšmę, kokybiniai pateikiami reikšmių dažniu ir santykiniu dažniu (procentais) bendroje imtyje. Hipotezei apie kintamojo skirstinį populiacijoje patikrinti, statistiniam reikšmingumui įvertinti buvo naudotas neparametrinis Chi-kvadrato (χ2) kriterijus. Skirtumas tarp dviejų kintamųjų laikytas statistiškai reikšmingas, jei apskaičiuotoji P reikšmė buvo mažesnė nei slenkstinė (jei P<0.05).
3. REZULTATAI
3.1 Bendra tiriamųjų charakteristika
Klausimyną užpildė 161 respondentas, vienas iš jų apklausą užpildė nepilnai, todėl į rezultatus įtrauktas nebuvo. Galutinis respondentų skaičius 160. Didžioji dauguma buvo moterys, jų tyrime dalyvavo 150 (93,8%), vyrų respondentų buvo mažuma – 10 (6,3%). Daugumos atsakiusiųjų kvalifikacija – gydytojas odontologas, antroje vietoje pagal pasiskirstymą buvo vaikų odontologai, nei vienas gydytojas periodontologas į anketos klausimus neatsakė (Lentelė Nr. 1).
Lentelė Nr. 1 Gydytojų odontologų ir/ar specialistų pasiskirstymas bendroje imtyje
Kvalifikacija Skaičius Skaičius procentais
Gydytojas odontologas 103 64,4%
Vaikų odontologas 43 26,9%
Gydytojas ortodontas 16 10%
Veido žandikaulių/burnos chirurgas 7 4,4%
Gydytojas endodontologas 3 1,9%
Gydytojas ortopedas 1 0,6%
Gydytojas periodontologas 0 0
Vertinant gydytojų odontologų ir/ar specialistų pasiskirstymą pagal amžių jauniausi respondentai buvo 24 metų, vyriausias 62 metų, bendras amžiaus vidurkis 40,49 m. (standartinis nuokrypis – 10,445), amžiaus mediana 40 metų. Dažniausiai pasikartojęs respondentų amžius buvo 50 metų. Detalus tiriamųjų pasiskirstymas pagal amžių pateikiamas 1 pav.
1 pav. Gydytojų odontologų ir/ar specialistų pasiskirstymas pagal amžių bendroje imtyje
Vertinant respondentų pasiskirstymą viešajame bei privačiame sektoriuose, didesnė dalis gydytojų buvo dirbantys privačioje gydymo įstaigoje, šiek tiek mažiau jų teigė dirbantys viešajame sektoriuje (2 pav.).
2 pav. Gydytojų odontologų ir/ar specialistų pasiskirstymas privačiame ir viešajame darbo sektoriuose
Iš tyrimo gautų rezultatų paaiškėjo, kad dauguma tyrime dalyvavusių gydytojų dirbo miesto odontologijos klinikose, dirbančiųjų kaime buvo mažiausiai (3pav.)
3 pav. Gydytojų odontologų pasiskirstymas pagal darbovietės administracinį teritorinį vienetą (miestas, kaimas ir pan.)
Gauti duomenys apie gydytojų odontologų ir/ar specialistų pasiskirstymą pagal klinikinę darbo patirtį išsidėstė taip: trečdalis gydytojų nurodė turintys 20 – 30 metų patirtį, antroje vietoje pagal pasiskirstymą buvo 10 – 20 metų patirtį turintys gydytojai, mažiausiai respondentų nurodė turintys daugiau nei 30 metų darbo patirtį (4 pav.).
4 pav. Gydytojų odontologų ir/ar specialistų pasiskirstymas pagal klinikinę darbo patirtį
Apklausos duomenys rodo, kad didžioji dalis respondentų su pacientais vaikais dirba dažnai, t.y. dirba tik su vaikais, susiduria kiekvieną dieną ar keletą kartų per savaitę, o mažesnioji dalis respondentų su vaikais susiduria mažiau – keletą kartų per mėnesį ar netgi rečiau (5 pav.).
5 pav. Gydytojų odontologų ir/ar specialistų pasiskirstymas pagal darbo su vaikais dažnį
3.2 Tiriamųjų patirtis su smurto prieš vaiką atvejais
Duomenų apie gydytojų odontologų ir/ar specialistų įtartą bet kurią smurto prieš vaiką formą buvo 44,38%. Iš 71 gydytojo, klinikinėje praktikoje įtarusio prievartą prieš vaiką, didžioji dalis nurodė, kad tokie įtarimai pasireiškė rečiau nei kartą per metus, tik keli gydytojai nurodė pastebintys smurto požymius dažniau – keletą kartų per pusmetį (6 pav.).
6 pav. Gydytojų odontologų ir/ar specialistų pasiskirstymas pagal klinikinėje praktikoje įtartą smurtą prieš vaiką bei jo dažnį bendroje imtyje
Atlikus statistinę duomenų analizę pastebėta, kad gydytojai odontologai ir/ar specialistai, dirbantys valstybinėje gydymo įstaigoje, savo klinikinėje praktikoje turėjo statistiškai reikšmingai daugiau įtariamų smurto prieš vaiką atvejų, nei gydytojai, dirbantys privačiame sektoriuje (P<0,001) (7 pav.). Į šiuos skaičiavimus gydytojai, dirbantys ir privačioje, ir valstybinėje įstaigoje dėl objektyvių priežasčių įtraukti nebuvo. Taip pat gautas skirtumas palyginus pastebėto smurto dažnį mieste ir užmiestyje (rajone, miestelyje, kaime), mieste įtarimą dėl galimo smurto prieš nepilnametį kėlusių atvejų buvo statistiškai reikšmingai mažiau (P<0,001) (8 pav.).
7 pav. Gydytojų įtarto smurto pasiskirstymas privačiame ir valstybiniame sektoriuose
Taip pat gautas statistiškai reikšmingas skirtumas palyginus smurtinių atvejų pastebėjimo dažnį tarp mažesnę ir didesnę klinikinę praktiką turinčių gydytojų. Nustatyta, kad gydytojai, dirbantys šioje srityje daugiau nei 20 metų, prievartos prieš vaiką atvejų identifikavo kur kas daugiau nei gydytojai su mažesne nei 20 metų patirtimi (P<0,001) (9 pav.).
9 pav. Gydytojų įtarto smurto pasiskirstymas pagal jų klinikinę patirtį
Atsakydami į klausimą apie pranešimą atitinkamoms institucijoms pastebėjus galimai smurtą įrodančius klinikinius požymius didžioji dauguma gydytojų nurodė apie įtartinus atvejus niekada nepranešantys, visada pranešančių gydytojų buvo vos keletas (10 pav.).
Tyrimo metu paaiškėjo, kad gydytojai odontologai apie įtartą bet kokios formos smurtą prieš vaiką dažniausiai pranešė gydymo įstaigos vadovybei. Tik 1 respondentas nurodė, kad apie pastebėto smurto požymius informuoja Valstybės vaiko teisių apsaugos instituciją (Lentelė Nr. 2).
Lentelė Nr. 2 Gydytojų odontologų ir/ar specialistų pranešimų apie įtartą smurtą charakteristika ir dažnis
Kam pranešama apie įtartą smurtą? Skaičius Dažnis
Gydymo įstaigos vadovybei 24 66,7%
Situacija aptariama su vaiko tėvais/globėjais 9 25,0%
Policijai 2 5,6%
Valstybės vaiko teisių apsaugos tarnybai 1 2,8%
Renkant duomenis apie galimas priežastis, dėl kurių gydytojai vengia šiuos atvejus dokumentuoti ir apie juos pranešti, nustatyta, kad daugiausia gydytojų nuo pranešimo pateikimo sustabdo neužtikrintumas, taip pat gana dažna priežastis buvo nenoras rizikuoti dėl galimo teisminio proceso. Minėtos ir respondentų mažiau pateiktos, retesnės priežastys nurodytos lentelėje Nr. 3.
Lentelė Nr. 3 Pagrindinės priežastys, dėl kurių gydytojai apie įtartą smurtą nepraneša, ir jų dažnis
Priežastis Skaičius Dažnis
Nesate įsitikinęs(-usi), kad tai smurtas 60 41,96%
Nenorite rizikuoti dėl galimo teisminio proceso iš nepatenkintų tėvų
49 34,3%
Tai galėtų labiau pakenkti vaikui 16 11,2%
Sudėtingas smurto deklaravimo procesas 8 5,6%
Nežinote, kam apie tai reikėtų pranešti 6 4,2%
Nenorite prarasti paciento 4 2,8%
3.2 Duomenys apie smurto požymius
Šioje dalyje aptariami rezultatai tik tų respondentų, kurie klinikinėje praktikoje yra įtarę smurtą prieš nepilnametį.
Apžvelgus gautus duomenis apie ekstraoralinius fizinio smurto klinikinius požymius rasta, kad dažniausiai gydytojų odontologų ir/ar specialistų pastebėti objektyvūs požymiai buvo hematomos ant nekaulėtų kūno ar veido vietų ir skirtingų gijimo stadijų veido/kaklo srities pažeidimai – jų pasireiškimo dažnis buvo didžiausias. Nubrozdinimai ir nudegimai traktuojami kaip vieni retesnių fizinio smurto požymių, jų pasireiškimo dažnis buvo mažesnis, o patys rečiausi pastebėti požymiai buvo veido kaulų, žandikaulių lūžiai, skilimai,.
Įvertinus intraoralinių požymių charakteristiką ir pasireiškimo dažnį nustatyta, kad bendrai šių požymių gydytojai identifikavo mažiau. Visai kaip ir ekstraoralinių požymių grupėje, dažniausiai pastebimos buvo hematomos burnos minkštųjų audinių ribose, rečiausiai pastebimi buvo žandikaulių lūžiai/skilimai. Tiek ekstraoraliniai, tiek intraoraliniai nudegimai nebuvo dažnai pastebimi klinikinėje praktikoje (Lentelė Nr. 4).
Lentelė Nr. 4 Fizinio smurto ekstraoralinių ir intraoralinių požymių charakteristika ir dažnis
Ekstraoraliniai požymiai Skaičius Dažnis
Hematomos ant nekaulėtų kūno ar veido vietų (už ausų, kaklo, skuostų) 45 63,4% Skirtingų gijimo stadijų veido/kaklo srities pažeidimai 45 63,4%
Įkandimo žymės 33 46,5%
Įdrėskimo, įpjovimo žymės 23 32,4%
Minkštųjų audinių nubrozdinimai, sumušimai 17 23,9%
Nudegimai ant minkštųjų audinių, gali būti primenantys kokį nors konkretų daiktą (pvz.: nudeginimai cigarete, lygintuvu)
15 21,1%
Veido kaulų, žandikaulių lūžiai, skilimai 5 7,0%
Nemačiau 7 9,9%
Intraoraliniai požymiai
Burnos ertmės minkštųjų audinių hematomos 46 64,8%
Dantų, minkštųjų audinių sumušimai 25 35,2%
Randai liežuvio, lūpų, gomurio, pasaitėlių srityse 19 26,8%
Lūžę ar išmušti dantys 15 21,1%
Nudegimai burnos ertmėje, ant lūpų, gomurio ar kitur gleivinėje 11 15,5%
Žandikaulių lūžiai/skilimai 5 7%
Kalbant apie seksualinės prievartos požymius, šie nebuvo išskirti į ekstraoralinius ir intraoralinius, o apžvelgti kartu apibendrinti, kadangi pasireiškimo dažnis mažesnis. Didesnė dalis gydytojų teigė seksualinio smurto požymių savo klinikinėje praktikoje nematę, šią dalį sudarė beveik pusę smurtą įtarusių respondentų. Įtarimą dėl galimos prievartos gydytojams daugiausia kėlė pasikeitimai vaiko elgesyje: atsiradusi artumo ir fizinio kontakto baimė, ypač paklusnus elgesys. Šiek tiek retesni buvo vizualiai matomi seksualinės prievartos požymiai, rečiausi iš jų – užpakalinės ryklės sienos sužalojimai (Lentelė Nr. 5).
Lentelė Nr. 5 Seksualinio smurto požymių charakteristika ir pasireiškimo dažnis
Seksualinio smurto požymiai Skaičius Dažnis
Perdėta artumo ir fizinio kontakto baimė 16 22,5%
Lūpų kampų plyšimai, nubrozdinimai 12 16,9%
Ypač paklusnus elgesys 11 15,5%
Ryškiai seksualizuotas jaunesnio nei 10 metų amžiaus vaiko elgesys 10 14,1% Identifikuota lytiškai plintanti infekcija vaiko burnos ertmėje 8 11,3%
Hemoragijos, pažeidimai gomurio srityje 7 9,9%
Užpakalinės ryklės sienos sužalojimai 3 4,2%
Nemačiau 35 49,3%
Apžvelgus rezultatus apie psichologinio smurto požymius padaryta išvada, kad tai daugiausiai nustatoma ir dažniausiai pasireiškianti smurto prieš vaiką forma. Daugiau nei pusė gydytojų odontologų pastebėjo, kad tėvai vizito metu menkina, kritikuoja vaiką. Apie psichologinį smurtą prieš vaiką gydytojams signalizavo ir didelis vaiko nepasitikėjimas suaugusiaisiais, taip pat jo elgsenos pokyčiai - atsiradęs uždarumas, nerimastingumas. Daugiau nei trečdalis gydytojų pastebėjo ir psichologinės raidos atsilikimą. Psichologinio smurto požymių teigė nematę tik keli gydytojai odontologai ir/ar specialistai. Visi psichologinio smurto požymiai pateikti lentelėje Nr. 6.
Lentelė Nr. 6 Psichologinio smurto požymių charakteristika ir pasireiškimo dažnis
Psichologinio smurto požymiai Skaičius Dažnis
Tėvai vizito metu menkina, kritikuoja vaiką 40 56,3%
Labai didelis nepasitikėjimas suaugusiaisiais 37 52,1%
Vaikas uždaras 33 46,5%
Vaikas nerimastingas 32 45,1%
Vaikas apatiškas, trumpai atsako į klausimus 29 40,8%
Stebimas psichologinės raidos atsilikimas 25 35,2%
Vaikas vengia bet kokio kontakto 23 32,4%
Vaikas agresyviai reaguoja i aplinkinius 21 29,6%
Vaiko elgesys suicidinis, save žalojantis 6 8,5%
Nemačiau 3 4,2%
Apie bet kurios formos smurtą ar prievartą prieš vaiką gali išduoti tėvų, globėjų bendravimas su vaiku ar gydytoju, nusiteikimas, požiūris į gydymą taip pat paties skriaudžiamo vaiko elgesys ar emocinė būklė. Šiame tyrime tik keli gydytojai odontologai teigė tokio tėvų ar vaiko elgesio nepastebėję nei karto. Įtarimą apie bet kurios formos smurtą keliančio elgesio požymiai pateikti lentelėje Nr. 7.
Lentelė Nr. 7 Įtarimą keliančio elgesio charakteristika ir pasireiškimo dažnis
Elgesio požymiai Skaičius Dažnis
Tėvų pasakojimas apie tariamą traumą yra neįtikinamas (trumpas, vengiama detalių arba jos keičiasi, sužeidimo sunkumas neatitinka pasakojimo, nepaaiškinama, kaip sužeidimai atsirado arba sužeidimas neatitinka vaiko amžiaus galimybės, pvz. vaikas nevaikšto)
49 69%
Didelis vaiko baimingumas, nerimastingumas, su tuo susijęs bendrauti vengiantis elgesys
49 69%
Vaiką dažnai apimantis stiprus nerimas 34 47,9%
Tėvai nusiteikę priešiškai 21 29,6%
Tėvai nenoriai dalinasi informacija 17 23,9%
Dažniausias gydytojų odontologų ir/ar specialistų pastebėtas vaiko nepriežiūros požymis buvo apleista vaiko burnos higiena bei negydyti daugybiniai karioziniai pažeidimai. Respondentų pastebėti ir dažni vizitų praleidimai, neatsakingas požiūris į gydymą,. Kiti neaptarti požymiai pateikiami lentelėje Nr. 8.
Lentelė Nr. 8 Vaiko nepriežiūros požymių charakteristika ir pasireiškimo dažnis
Nepriežiūros požymiai Skaičius Dažnis
Apleista vaiko burnos higiena 146 92,4%
Daug apleistų negydytų kariozinių pažeidimų 143 90.5%
Dažnai praleidžia vizitus, į gydymą žiūri neatsakingai 95 60,1%
Tėvų delsimas kreiptis į medikus pagalbos 77 48,7%
Tėvai nelinkę bendradarbiauti 66 41,8%
Vaikas atrodo pavargęs, išblyškęs 51 32,8%
Dažni trauminiai pažeidimai 41 25,9%
Vystymosi sutrikimai 35 22,2%
Nemačiau 7 4,4%
3.3 Duomenys apie gydytojų žinias
Klausimyno rezultatai parodė, kad didžioji dalis gydytojų odontologų savo klinikinėje praktikoje nėra gavę informacijos apie smurto prieš vaikus ar jų nepriežiūros požymius bei tolimesnius veiksmus šiuos požymius pastebėjus (11 pav.).
11 pav. Gydytojų odontologų ir/ar specialistų žinių įvertinimas bei pagrindinių informacijos šaltinių charakteristika ir pasiskirstymo dažnis
Atlikus statistinę duomenų analizę rasta, kad gydytojai, kurie klinikinėje praktikoje nėra gavę žinių minėta tema, identifikavo statistiškai reikšmingai mažiau smurto ar nepriežiūros požymių klinikinėje praktikoje nei tie gydytojai, kurie su galimais smurto požymiais buvo susipažinę (P<0,001) (12 pav.).
Nagrinėjant gautos informacijos šaltinius, dažniausias jų buvo išklausyti teoriniai seminarai bei paskaitos - juos kaip vieną iš turimos informacijos šaltinių nurodė kiek mažiau nei pusė respondentų. Mažiausiai informatyvus šaltinis buvo internetas bei televizija. Likusių informacijos šaltinių pasiskirstymas panašus (11 pav.).
Visgi beveik visi respondentai paklausti, ar turimos informacijos jų nuomone užtenka, teigė, kad papildomos žinios reikalingos, todėl norėtų šia tema pasidomėti plačiau (13 pav.).
13 pav. Gydytojų odontologų ir/ar specialistų turimų žinių įsivertinimas
Respondentai, nurodę, kad norėtų gauti papildomos informacijos aptarta tema, pateikė jiems patogiausius šaltinius: dauguma jų norėtų informacijos paskaitų/seminarų pavidalu, mokslinėse konferencijose, mažiausiai pageidautų informacijos gauti internetu ar televizijoje (Lentelė Nr. 9).
Lentelė Nr. 9 Gydytojų odontologų ir/ar specialistų nurodyti patogiausi informacijos šaltiniai
Informaciją norėtų gauti Skaičius Dažnis
Paskaitų/seminarų pavidalu 124 77,5%
Mokslinėse konferencijose 110 68,8%
Mokymų metu 93 58,1%
Mokslinių straipsnių publikacijose 59 36,9%
4. REZULTATŲ APTARIMAS
Plačiai pripažįstama, kad efektyviausias būdas mažinti smurto atvejų skaičių yra ankstyvas netinkamo elgesio atvejų nustatymas ir greitas reagavimas bei tinkamų priemonių taikymas siekiant vaikus apsaugoti nuo tolimesnės prievartos. Dėl didelio orofacialinių pažeidimų dažnio po smurtinių atvejų, gydytojams odontologams ir/ar specialistams pastebėti ir identifikuoti smurto požymius yra ir moralinė, ir teisinė atsakomybė.
Žinių apie smurto požymius, tolimesnius gydytojo veiksmus juos identifikavus vertinimui paruošta anketa nebuvo standartizuota, ji buvo sukurta remiantis literatūroje rasta ir susisteminta medžiaga. Panašius tyrimo metodus naudojo ir kiti tyrėjai. [7, 14, 28 - 31]. Odontologų pastebimo smurto atvejų kiekio vertinimas turėjo tam tikrų apribojimų. Tiriamųjų imtyje pasiskirstymas pagal lyti buvo nehomogeniškas, vyrų respondentų aktyvumas dalyvaujant apklausoje buvo ženkliai per mažas lyginant su atsakiusiųjų moterų kiekiu, taip pat tiriamoji imtis šiame tyrime nėra reprezentatyvi. Panašiame tyrime, kur vyrų ir moterų pasiskirstymas bendroje imtyje buvo apylygis, Mogaddam et al. [28] nustatė, kad moterys statistiškai reikšmingai tiksliau nustatė smurtinius atvejus bei turėjo daugiau žinių apie tolimesnius veiksmus identifikavus smurtą prieš vaiką.
Pastebėta, kad šiame atliktame tyrime respondentų amžiaus vidurkis buvo kiek aukštesnis nei panašiuose per paskutinius 5 metus atliktuose tyrimuose. Kaur et al [7] ir Mogaddam et al. [28] atliktuose tyrimuose buvo nustatyta, kad vyresni, ir daugiau klinikinės patirties turintys gydytojai sugebėjo statistiškai reikšmingai lengviau atskirti atsitiktinius sužalojimus nuo fizinės prievartos. Panašus skirtumas, lyginantis respondentų darbo patirties kiekį, buvo gautas ir šiame tyrime. Statistiškai reikšmingai daugiau prievartos atvejų identifikavo gydytojai, turintys daugiau nei 20 metų patirtį palyginti su tais, kurie šioje srityje dirba iki 20 metų (P<0,001).
Šiame tyrime didesnioji dalis gydytojų nurodė dirbantys privačiame sektoriuje, kiek mažiau jų dirbo valstybinėje gydymo įstaigoje. Tarp šių skirtingų sektorių rastas statistiškai reikšmingas skirtumas (P<0.001) identifikuojant smurtinius atvejus – valstybinėje gydymo įstaigoje gydytojai įtarė daugiau smurtinių atvejų. Lyginant su kitomis studijomis, N. Ozgur et al. taip pat nurodoma, kad respondentai, dirbę valstybinėse ligoninėse ir burnos priežiūros centruose, įtariamus fizinės prievartos prieš vaikus atvejus identifikavo ir su jais susidūrė žymiai dažniau nei privataus sektoriaus burnos priežiūros specialistai (P<0,05) [29]. Tokią išvadą padarė ir Mogaddam et al. [28]. Nors šiame tyrime rastas skirtumas tarp mieste ir užmiestyje (rajone, miestelyje, kaime) dirbančių gydytojų odontologų ir/ar specialistų (P<0,001), pastarieji dažniau pastebėdavo smurto požymius,
Iš visų apklaustųjų 44,38% respondentų teigė įtarę smurtą prieš pacientą vaiką, iš jų 61,11% apie įtartiną atvejį niekada nepraneša. Viename iš tyrimų, kuriame surinktas didžiausias anketų skaičius bei gauta didžiausia respondentų imtis (n=1914), beveik 60% gydytojų odontologų klinikinėje praktikoje yra susidūrę su mažiausiai 1 prievartos prieš vaiką atveju, 89,7% jų sugebėjo atskirti atsitiktinius sužalojimus nuo fizinio smurto, tačiau tyrime nenurodoma, kiek šių atvejų buvo pranešta atitinkamoms institucijoms [7]. Antrame pagal imties dydį (n=1020) tyrime respondentų, kurie pranešė galintys diagnozuoti prievartą prieš vaiką, įtarę prievartą ir pranešę apie įtariamus atvejus per 5 metus iki šio tyrimo, procentinė dalis buvo atitinkamai 32,7%, 17,1% ir 1%. Kural et al. taip pat teigė, kad apie įtariamą smurtą nepranešė 100% gydytojų, iki tyrimo negavusių informacijos šia tema, tačiau iš tų, kurie žinių turėjo, nepranešė beveik tiek pat – 99% gydytojų, taigi autoriai reikšmingo skirtumo negavo [30]. Kitų tyrimų duomenys palyginimui: Mogaddam et al. tyrime iš 11% pastebėtų smurtinių atvejų pranešta tik 3% [28], Martins-Júnior et al. tyrime 40,7% gydytojų yra pastebėję smurtą, iš jų 7,4% apie jį pranešė [8], Al-Dabaan et al. nurodė, kad 27% apklaustųjų yra susidūrę su prievarta prieš vaiką, iš jų 7% apie atvejį pranešė [30] ir galiausiai N. Ozgur et al. nurodė, kad iš 43,9% smurtą identifikavusių respondentų, 12,7% atvejų buvo pranešti [29].
Išanalizavus literatūrą buvo pastebėta, kad tarp dažniausių priežasčių, kodėl gydytojai odontologai vengia apie įtariamus atvejus pranešti, buvo: bendrų žinių apie problemą trūkumas, profesinis aplaidumas, nerimas dėl konfidencialumo, nepasitikėjimas vaiko teisių institucijomis, baimė dėl galimų neigiamų pasekmių skriaudžiamam vaikui, neužtikrintumas, kad atvejis tikrai smurtinis, nežinojimas į kur kreiptis bei žinių apie smurto deklaravimą trūkumas [8, 14, 29, 31]. Šiame darbe respondentų pateiktos priežastys panašios, tačiau minima dar viena, kuri nebuvo paminėta ankstesniuose tyrimuose – tai nenoras rizikuoti galimu teisminiu procesu iš nepatenkintų vaiko tėvų.
Klinikinių požymių paplitimą vertino tik keletas iš minėtų studijų. Kaip ir daugumoje publikacijų, Kaur et al nustatė, kad pažeidimai veide paplitę daugiausiai (68,9%), o kaklas ir kojos - mažiausiai smurto pažeidžiama (1%) kūno dalis, taip pat šiame tyrime dažniausiai pastebėtas pažeidimas - nudegimai (40,4%) [7]. Dauguma studijų tyrė gydytojų žinias apie smurto požymius, 90,5% respondentų pripažino, kad hematomos už ausų yra vienas iš dažniausiai pasitaikiusių fizinio smurto požymių, kitas dažnas požymis – įkandimo žymės (89,9%) [14]. Šiame darbe hematomos ir įkandimo žymės taip pat buvo dažnai pastebimos gydytojų odontologų. Olamide et al tyrime kaip seksualinio smurto pagrindinius požymius gydytojai įvardijo opas, pūsleles, karpas burnos ertmėje (63,7%) ir identifikuotą lytiškai plintančią infekciją (63,1%) [14]. Priešingai, šiame darbe įtardami seksualinį smurtą gydytojai daugiau pastebėjo vaiko elgsenos pokyčius, lytiškai plintančią infekciją
teigė nustatę 11,3% gydytojų, o burnos ertmės pažeidimų pastebėjo dar mažiau. 45,5% odontologų nustatė, kad tokie vaikai odontologijos klinikoje buvo nebendradarbiaujantys [7].
Galiausiai įvertinus gydytojų odontologų ir/ar specialistų žinias buvo nustatyta, kad 65% apklaustųjų nėra susipažinę su informacija apie smurto prieš vaikus požymius bei kaip tokius atvejus suvaldyti. Buvo pastebėta, jog dauguma gydytojų odontologų ir/ar specialistų, negavę informacijos apie smurto prieš vaiką požymius, šių savo klinikinėje praktikoje ir neidentifikavo, todėl įtakos gydytojų įtariamo smurto atvejų skaičiui turėjo jų išsilavinimas minėta tema. Iš viso 95% respondentų nurodė, kad nepaisant turimų žinių, jų vis dėlto labai trūksta. Panašūs rezultatai gauti ir daugelyje aptartų tyrimų – nuo 77,8% iki 99,1% gydytojų odontologų nurodė, kad papildoma informacija šia tema yra labai reikalinga [7, 14, 29 - 31].
