Viktorija Ašmankevičiūtė
V kursas 10 grupėENDODONTINIS GYDYMAS PRIEŠ PROTEZAVIMĄ: AR
TIKSLINGA DEPULPUOTI DANTĮ?
Baigiamasis magistro darbas
Darbo vadovas Prof. Gediminas Žekonis
LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA ODONTOLOGIJOS FAKULTETAS
DANTŲ IR ŽANDIKAULIŲ ORTOPEDIJOS KLINIKA
ENDODONTINIS GYDYMAS PRIEŠ PROTEZAVIMĄ: AR TIKSLINGA DEPULPUOTI DANTĮ?
Baigiamasis magistro darbas
Darbą atliko magistrantas ………...……. (parašas) 20...m. ... (mėnuo, diena) Darbo vadovas ... (parašas) 20...m. ... (mėnuo, diena) Kaunas, 2021
DARBAS ATLIKTAS DANTŲ IR ŽANDIKAULIŲ ORTOPEDIJOS KLINIKOJE PATVIRTINIMAS APIE ATLIKTO DARBO SAVARANKIŠKUMĄ
Patvirtinu, kad įteikiamas magistro baigiamasis darbas „Endodontinis gydymas prieš protezavimą: ar tikslinga depulpuoti dantį? “.
1. Yra atliktas mano pačios.
2. Nebuvo naudotas kitame universitete Lietuvoje ir užsienyje.
3. Nenaudojau šaltinių, kurie nėra nurodyti darbe, ir pateikiu visą naudotos literatūros sąrašą.
(data) (autoriaus vardas, pavardė) (parašas)
PATVIRTINIMAS APIE ATSAKOMYBĘ UŽ LIETUVIŲ KALBOS TAISYKLINGUMĄ ATLIKTAME DARBE
Patvirtinu lietuviu kalbos taisyklingumą atliktame darbe.
MAGISTRO BAIGIAMOJO DARBO VADOVO IŠVADA DĖL DARBO GYNIMO
(data) (vardas, pavardė) (parašas)
MAGISTRO BAIGIAMASIS DARBAS APROBUOTAS KATEDROJE (KLINIKOJE, INSTITUTE)
(aprobacijos data ) (katedros (klinikos, instituto) vedėjo (–os) (vadovo (–ės)) (parašas) vardas, pavardė) Baigiamojo darbo recenzentas
(vardas, pavardė) (parašas)
Baigiamųjų darbų gynimo komisijos įvertinimas:
KLINIKINIO – EKSPERIMENTINIO BAIGIAMOJO MAGISTRINIO DARBO VERTINIMO LENTELĖ
Įvertinimas: ... Recenzentas: ...
(moksl. laipsnis, vardas pavardė) Recenzavimo data: ... Eil. Nr. BMD dalys BMD vertinimo aspektai BMD reikalavimų atitikimas ir įvertinimas Taip Iš dalies Ne 1 Santrauka (0,5 balo)
Ar santrauka informatyvi ir atitinka darbo turinį bei reikalavimus?
0,2 0,1 0
2 Ar santrauka anglų kalba atitinka darbo turinį bei reikalavimus?
0,2 0.1 0
3 Ar raktiniai žodžiai atitinka darbo esmę? 0,1 0 0
4
Įvadas, tikslas uždaviniai
(1 balas)
Ar darbo įvade pagrįstas temos naujumas, aktualumas ir reikšmingumas?
0,4 0,2 0
5 Ar tinkamai ir aiškiai suformuluota problema, tikslas ir uždaviniai?
0,4 0,2 0
6 Ar tikslas ir uždaviniai tarpusavyje susiję? 0,2 0,1 0 7
Literatūros apžvalga (1,5 balo)
Ar pakankamas autoriaus susipažinimas su kitų mokslininkų darbais Lietuvoje ir pasaulyje?
0,4 0,2 0
8 Ar tinkamai aptarti aktualiausi kitų
mokslininkų tyrimai, pateikti svarbiausi jų rezultatai ir išvados?
0,6 0,3 0
9 Ar apžvelgiama mokslinė literatūra yra pakankamai susijusi su darbe nagrinėjama problema?
0,2 0,1 0
10 Ar autoriaus sugebėjimas analizuoti ir sisteminti mokslinę literatūrą yra pakankamas?
11
Medžiaga ir metodai (2 balai)
Ar išsamiai paaiškinta darbo tyrimo metodika, ar ji tinkama iškeltam tikslui pasiekti?
0,6 0,3 0
12
Ar tinkamai sudarytos ir aprašytos imtys, tiriamosios grupės; ar tinkami buvo atrankos kriterijai?
0,6 0,3 0
13
Ar tinkamai aprašytos kitos tyrimo medžiagos ir priemonės (anketos,
vaistai, reagentai, įranga ir pan.)? 0,4 0,2 0
14
Ar tinkamai aprašytos statistinės programos naudotos duomenų analizei, formulės, kriterijai, kuriais vadovautasi įvertinant statistinio patikimumo lygmenį?
0,4 0,2 0
15
Rezutatai (2 balai)
Ar tyrimų rezultatai išsamiai atsako į iškeltą
tikslą ir uždavinius? 0,4 0,2 0
16 Ar lentelių, paveikslų pateikimas atitinka reikalavimus? 0,4 0,2 0
17 Ar lentelėse, paveiksluose ir tekste kartojasi
informacija? 0 0,2 0,4
18 Ar nurodytas duomenų statistinis reikšmingumas?
0,4 0,2 0
19 Ar tinkamai atlikta duomenų statistinė
20
Rezultatų aptarimas (1,5
balo)
Ar tinkamai įvertinti gauti rezultatai (jų svarba, trūkumai) bei gautų duomenų patikimumas?
0,4 0,2 0
21 Ar tinkamai įvertintas gautų rezultatų
santykis su kitų tyrėjų naujausiais duomenimis?
0,4 0,2 0
22 Ar autorius pateikia rezultatų interpretaciją? 0,4 0,2 0
23
Ar kartojasi duomenys, kurie buvo pateikti kituose skyriuose (įvade, literatūros apžvalgoje, rezultatuose)?
0 0,2 0,3
24
Išvados (0,5 balo)
Ar išvados atspindi baigiamojo darbo temą,
iškeltus tikslus ir uždavinius? 0,2 0,1 0
25 Ar išvados pagrįstos analizuojama medžiaga; ar atitinka tyrimų rezultatus? 0,2 0,1 0
26 Ar išvados yra aiškios ir lakoniškos? 0,1 0,1 0
27
Literatūros sąrašas
(1 balas)
Ar bibliografinis literatūros sąrašas
sudarytas pagal reikalavimus? 0,4 0,2 0
28 Ar literatūros sąrašo nuorodos į tekstą yra
teisingos;
ar teisingai ir tiksliai cituojami literatūros šaltiniai?
0,2 0,1 0
29 Ar literatūros sąrašo mokslinis lygmuo
tinkamas moksliniam darbui? 0,2 0,1 0
30
Ar cituojami šaltiniai, ne senesni nei 10 metų, sudaro ne mažiau nei 70%
šaltinių, o ne senesni kaip 5 metų – ne mažiau kaip 40%?
0,2 0,1 0
Papildomi skyriai, kurie gali padidinti surinktą balų skaičių
31 Priedai Ar pateikti priedai padeda suprasti nagrinėjamą temą? +0, 2
+0,1 0
32 Praktinės
rekomen-dacijos
Ar yra pasiūlytos praktinės rekomendacijos ir ar jos susiję su gautais rezultatais?
+0, 4
*Pastaba: surinktų balų suma gali viršyti 10 balų.
Bendri reikalavimai, kurių nesilaikymas mažina balų skaičių
33
Bendri reikalavimai
Ar pakankama darbo apimtis (be priedų) 15–20 psl. (–2 balai) <15 psl. (–5 balai) 34 Ar darbo apimtis dirbtinai padidinta? –2
balai
–1 balas 35 Ar darbo struktūra atitinka baigiamojo darbo rengimo
reikalavimus?
–1 balas
–2 balai
36 Ar darbas parašytas taisyklinga kalba, moksliškai, logiškai, lakoniškai?
–0,5 balo
–1 balas
37 Ar yra gramatinių, stiliaus, kompiuterinio raštingumo klaidų?
–2 balai
–1 balas 38 Ar tekstui būdingas nuoseklumas, vientisumas, struktūrinių dalių
apimties subalansuotumas?
–0,2 balo
–0,5 balo
39 Plagiato kiekis darbe (nevert.) >20%
40 Ar turinys (skyrių, poskyrių pavadinimai ir puslapių numeracija) atitinka darbo struktūrą ir yra tikslus? –0,2 balo –0,5 balo 41
Ar darbo dalių pavadinimai atitinka tekstą; ar yra logiškai ir taisyklingai išskirti skyrių ir poskyrių pavadinimai?
–0,2 balo
–0,5 balo
42 Ar buvo gautas (jei buvo reikalingas) Bioetikos komiteto leidimas? –1 balas
43 Ar yra (jei reikalingi) svarbiausių terminų ir santrumpų paaiškinimai? –0,2 balo
–0,5 balo 44 Ar darbas apipavidalintas kokybiškai (spausdinimo, vaizdinės medžiagos,
įrišimo kokybė)?
–0,2 balo
–0,5 balo
Recenzento pastabos: ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________
TURINYS
SANTRUMPOS ... 10 SANTRAUKA ... 12 SUMMARY ... 13 ĮVADAS ... 14 1. LITERATŪROS APŽVALGA ... 161.1.GALIMOS GYVO DANTIES DEPULPAVIMO INDIKACIJOS PROTEZAVIMO TIKSLAIS ... 16
1.2.GYVO DANTIES DEPULPAVIMO TEIGIAMI IR NEIGIAMI ASPEKTAI ... 20
1.3.PREPARAVIMO TECHNIKOS ... 24
1.4.RESTAURACIJŲ PASIRINKIMAI ... 26
1.5. PREPARAVIMO IR RESTAURACIJŲ NAUJOVĖS ... 30
2. MEDŽIAGA IR METODAI ... 31
3. REZULTATAI ... 32
1. BENDRIEJI DUOMENYS ... 32
2. DANTŲ DEPULPAVIMO INDIKACIJOS ... 33
3. ŠIUOLAIKINĖS GYVŲ DANTŲ PROTEZAVIMO GALIMYBĖS ... 36
4. KORELIACINĖ ANALIZĖ ... 39 4. REZULTATŲ APTARIMAS ... 40 IŠVADOS ... 45 PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ... 46 PADĖKA ... 46 INTERESŲ KONFLIKTAS ... 46 LITERATŪROS SĄRAŠAS ... 47 PRIEDAI ... 58
SANTRUMPOS
APE – altered passive eruption DME – deep margin elevation
ESE – The European Society of Endodontology GD – general dentists
GO – gydytojai odontologai
GOO – gydytojai odontologai ortopedai JK– Jungtinė Karalystė
LTD – Low Temperature Degradation P – prosthodontists
PMMA restauracijos – polimetilmetakrilo restauracijos Proc. – procentai
PSDF – Privalomojo sveikatos draudimo fondas TLK – Teritorinės ligonių kasos
ENDODONTINIS GYDYMAS PRIEŠ PROTEZAVIMĄ: AR TIKSLINGA DEPULPUOTI DANTĮ?
SANTRAUKA
Problemos aktualumas ir darbo tikslas. Tiek gydytojai odontologai (GO), tiek odontologai ortopedai (GOO) ruošia dantis prieš protezavimą. Kiekvienu atveju jie turi individualiai įvertinti danties
depulpavimo tikslingumą bei parinkti tinkamą danties restauraciją. Šie pasirinkimai gali skirtis priklausomai nuo darbo stažo, darbovietės bei žinių atnaujinimo būdo. Tyrimo tikslas yra nustatyti, kokiais kriterijais remiasi gydytojai odontologai ortopedai depulpuodami dantį bei kokias restauracijas renkasi, ir palyginti su gydytojų odontologų pasirinkimu.
Medžiaga ir metodai. Anketinės apklausos metu gauti 100 GO ir GOO atsakymai. Duomenys apdoroti „Microsoft Excel”, „SPSS” ir „R“ programiniais paketais. Naudota aprašomoji statistika, pasirinktas reikšmingumo lygmuo p<0,05. Norint nustatyti ryšį tarp kintamųjų atlikta koreliacinė analizė. Rezultatai. Su teiginiu, kad protezuojant gyvus dantis, stengiamasi visomis priemonėmis išlaikyti danties gyvybingumą sutinka daugelis respondentų. 69,23% GO atsakė „Taip, bet priklauso nuo klinikinės situacijos“, GOO taip pat daugiausiai pažymėjo šį atsakymą, 54,29%. 10% respondentų vadovaujasi griežtomis indikacijomis ir tik 2 iš 100 apklaustųjų visus dantis prieš protezavimą gydo endodontiškai. Tiek GO, tiek GOO danties depulpavimo prieš protezavimą indikacijas vertina panašiai. Reikšmingai skirtingi atsakymai buvo gauti į klausimus apie protezuojamo danties kaklelio
apsinuoginimą, dantenų recesiją (p=0,013, (p<0,05)), žemą protezuojamo danties vainiką, pakankamo apgaubimo nebuvimą (p=0,044, (p<0,05)), emalio hipoplaziją arba hipokalcifikaciją (p=0,009
(p<0,05)). Restauracijų pasirinkimai tarp GO ir GOO daugeliu atžvilgių yra vienodi. Atlikus respondentų duomenų analizę pastebėta, kad statistiškai reikšmingai išsiskyrė tik du pogrupiai, presuotos keramikos vainikėliai su p=0,036 ir PMMA restauracijos su p=0,00003.
Išvados. GO ir GOO daugeliu atveju panašiai vertina depulpavimo indikacijas, tačiau tam tikrais atvejais (danties kaklelio apsinuoginimas, dantenų recesija, žemas protezuojamo danties vainikas, emalio hipoplazija arba hipokalcifikacija) nuomonės reikšmingai skiriasi. Gydytojų pasirinkimai turi silpną arba labai silpną ryšį su kvalifikacija, darbo stažu bei žinių atnaujinimo metodu.
Raktiniai žodžiai. Gydytojai odontologai, odontologai ortopedai, depulpacija, indikacijos, vainikėliai, laminatės.
ENDODONTIC TREATMENT BEFORE PROSTHETIC TREATMENT: IS IT APPROPRIATE TO DEPULPATE THE TOOTH?
SUMMARY
Relevance of the problem and aim of the work. Both general dentists (GD) and prosthodontist (P) prepare teeth before prosthetics. In each case, they have to individually assess expediency of
depulpation as well as select restoration. Choices can vary due to work experience, workplace, the methods of knowledge renewal. The aim of the study is to determine the criteria used by orthopedic dentists to depulpate the tooth and what restorations they choose and compare with the choice made by the general dentists.
Material and the methods. During questionnaire survey 100 responses of GD and P were received. The data was analysed using “Microsoft Excel”, “SPSS” and “R” software programs, employing descriptive statistics, the significance level of 0,05 was chosen. Correlation analysis was performed to determine the link between variables.
Results. Most respondents agree with the statement that while restoring vital teeth it is necessary to keep them vital by any means. 69,23% GD answered “Yes, but depends on the clinical case“, 54,29% OD also chose this answer. 10% respondents follow strict indications, and only 2 from 100 respondents note that all teeth must be treated endodontically before restorations. Both GD and P in most cases asses indications of depulpation similarly. Significaly different responses were on questions about exposed tooth necks, gingival recession (p=0,013, (p<0,05)), short clinical crown, decreased retention (p=0,044, (p<0,05)), and enamel hypoplasia or hypocalcification (p=0,009 (p<0,05)). Choice of restorations among GD and P in most cases are similar. After the analysis of the respondents data, it was observed that statistically notably vary two subgroups: pressed ceramic crowns with p=0,036 and PMMA restorations with p=0,00003.
Conclusions. Both GD and P in most cases asses indications of depulpation similarly, but in some cases (exposed tooth necks, gingival recession, short clinical crown, enamel hypoplasia or
hypocalcification) opinions significaly differ. The link between preference of dentists and qualification, work experience and knowledge updating methods is weak or very weak.
14
ĮVADAS
Dantų depulpavimas prieš protezavimą ilgą laiką išlieka diskutuotinas klausimas tarp gydytojų odontologų bei odontologų ortopedų. Pulpos pašalinimas užtikrina, jog uždėjus danties restauraciją neišsivystis uždegiminiai procesai nerviniame audinyje ir restauracijos nereikės šalinti, siekiant sugydyti dantį. Kita vertus, depulpuotas dantis tampa trapesnis, gali sutrikti jutimai, atsirasti emalio spalvos pokyčiai, išsivystyti įvairios komplikacijos.
Remiantis Lietuvos Respublikos teisės aktais, gydytojai odontologai bei gydytojai odontologai ortopedai turi ganėtinai panašias kompetencijas pavienių dantų ir dantų lankų protezavimo klausimu. Baigus vientisąsias universitetines odontologijos studijas, gydytojai gali protezuoti dantis laikinais ir nuolatiniais išimamais bei fiksuotais protezais, taip pat atlikti jų pataisas ir korekcijas [1, 2].
Lietuvoje tam tikriems pacientams dantų protezavimą kompensuoja TLK. Kompensacija skiriama vaikams iki 18 metų, neįgaliesiems asmenims, onkologiniams ligoniams bei asmenims, kuriems sukako senatvės pensijos amžius [3]. VLK duomenimis, iš PSDF lėšų 2019 metais dantų protezavimo
paslaugos buvo kompensuotos beveik 77-iems tūkstančiams gyventojų [4], šie skaičiai sparčiai auga, ypač kai protezavimo paslaugų gavimas tapo dar paprastesnis [5], be to – dalis gyventojų dantis protezuojasi privačiai, už savo lėšas.
Dažnai į gydytojus odontologus protezavimo klausimais kreipiasi senyvo amžiaus pacientai. Pasaulinės Sveikatos Organizacijos (PSO) duomenimis, vyresnio amžiaus žmonės (nuo 60 metų) skirstomi į: senyvo arba pagyvenusio amžiaus (nuo 60 iki 74 metų); senus (nuo 75 iki 90 metų) ir ilgaamžius žmones (90 metų ir vyresni) [6]. Remiantis Eurostato duomenų baze prognozuojama, kad Lietuvoje 2040 metais žmonių, vyresnių nei 65 metai, bus 36,1 % [7], tuo tarpu kai 2020 metais jų populiacija – 19,9 % [8].
Žmonių populiacija sensta dėl kokybiškų medicinos paslaugų ir gerėjančių gyvenimo sąlygų, tad daugėja odontologinų pacientų, kurie stengiasi kuo ilgiau išlaikyti sveikus dantis. Vis labiau atkreipiamas dėmesys į tai, jog burnos ertmės problemos turi įtakos žmogaus gyvenimo kokybei ir kasdienei veiklai. Netenkinanti šypsenos išvaizda gali sukelti tiek nemalonius pojūčius ir skausmą, tiek socialinę atstumtį ir gėdos jausmą [9].
Dažnai pacientai, norintys gražios šypsenos, kreipiasi į odontologus. Pacientas gali būti nepatenkintas vien estetine dantų išvaizda, arba turėti nusiskundimų – dantų skausmas, jautrumas, paslankumas, suiręs danties vainikas. Gydytojai pasitelkia įvairias gydymo metodikas, atsižvelgia į klinikinę situaciją bei remiasi savo patirtimi siūlydami pacientui būtent jam pritaikytą gydymo planą.
15 Tiek gydytojai odontologai, tiek odontologai ortopedai ruošia dantis prieš protezavimą. Kiekvienu atveju jie turi individualiai įvertinti, ar tikslinga depulpuoti dantį ir parinkti tinkamiausią restauraciją. Šie pasirinkimai gali skirtis priklausomai nuo darbo stažo, darbovietės bei žinių atnaujinimo būdo. Tyrimo hipotezė: Gydytojai odontologai, odontologai ortopedai skirtingai vertina depulpavimo indikacijas.
Tyrimo tikslas: Įvertinti bendros praktikos gydytojų odontologų, gydytojų odontologų ortopedų nuomonę apie danties depulpavimą prieš protezavimą bei restauracijų pasirinkimą.
Tyrimo uždaviniai:
1. Išsiaiškinti gydytojų odontologų nuomonę apie endodontinį gydymą prieš protezavimą; 2. Nustatyti, kokiais kriterijais remiantis dantis depulpuojamas;
16
1. LITERATŪROS APŽVALGA
1.1. Galimos gyvo danties depulpavimo indikacijos protezavimo tikslaisNorint protezuoti dantį fiksuota restauracija, dažnai reikia pašalinti dalį kietųjų danties audinių – emalio ir dentino. Įvairių preparavimo metodikų bei odontologinių medžiagų naudojimas gali daryti įtaką pulpos gyvybingumui. Pulpa yra labai gerai vaskuliarizuota, gausiai inervuota, ji tiesiogiai dalyvauja besiformuojant dantims. Net dantims išdygus ir visiškai susiformavus, pulpa išlieka nemažiau svarbi. Pulpa palaiko sekrecinius odontoblastus, kurie padeda reparaciniam dentinui
formuotis kaip atsakui į dantų sužalojimus per visą gyvenimo laikotarpį. Taip pat teigiama, kad pulpa gali dalyvauti receptorinėje slėgio funkcijoje, kuri riboja galimybę dantims patirti per didelį krūvį funkcijos metu ir juos pažeisti [10].
Atliekant danties vainiko preparavimą, pulpa gali būti paveikta keliais būdais. Greita kietųjų danties audinių preparacija be pakankamo aušinimo kelia pulpos perkaitimo grėsmę, gali sutrikdyti
mikrocirkuliaciją, sukelti kraujagyslių sąstovį, trombozę, vidinį kraujavimą. Preparacijos metu atveriama daugybė dentino kanalėlių, kurie tiesiogiai susisiekia su pulpa. Kuo giliau nugręžiamas dentinas, tuo jis yra pralaidesnis, o pulpa tampa labiau pažeidžiama cheminiais, fiziniais ir mikrobiniais dirgikliais. Burnos floros mikrobų keliama grėsmė yra pati rimčiausia ir gali sukelti intensyvius
uždegiminius pokyčius su mikroabsceso formacija ir progresuojančia pulpos nekroze [11].
Dažnai, norint išvengti pulpos pažeidimų ir tolimesnių galimų komplikacijų, dantis prieš protezavimą yra depulpuojamas. Gydytojai odontologai atsižvelgia į indikacijas bei individualią klinikinę situaciją ir priima sprendimą. Tačiau yra nemažai atvejų, kai dantis depulpuojamas paciento pageidavimu.
Baltarusijoje 2016 metais atlikto tyrimo metu surinkti duomenys, jog 97,2% gydytojų odontologų savo klinikinėje praktikoje depulpavo dantį prieš ortopedinį gydymą be jokių indikacijų [12].
Tiriant pulpos gyvybingumą ar joje esantį uždegimą naudojami jautrumo testai. Norint išprovokuoti pulpos atsaką naudojamas šaltis, karštis, elektra. Vidinėje dentino kanalėlių dalyje yra pulpos nervų galūnės, taigi dentinas gali aktyviai reaguoti į aplinkos dirgiklius ir sukelti nocicepciją. Stimuliuojantys veiksniai, kurie gali tiesiogiai ar netiesiogiai paveikti dantų pulpą, yra cheminis dirginimas, dantų ėduonis, odontologinių medžiagų įsiskverbimas, traumos ir ortodontiniai judesiai [13]. Literatūroje tai apibūdinama kaip dentino hiperjautrumas, kai sąlyginai nedidelis dirgiklis gali iššaukti stiprų atsaką [14]. Be padidėjusio dentino jautrumo, dantų skausmas taip pat gali būti lokalizuoto uždegimo danties pulpoje pasekmė. Šis atsakas kartais sustiprėja dėl aplinkinių mineralizuotų audinių pažaidos, todėl nedideli uždegiminiai pokyčiai gali sukelti perdėtą skausmo suvokimą [15]. Pulpos jautrumas
dirgikliams yra viena iš endodontinio gydymo indikacijų, tačiau pastaraisiais metais stengiamasi pereiti nuo invazyvaus kanalų gydymo prie konservatyvaus gyvos pulpos gydymo [16].
17 Jautrumas vertikaliai perkusijai yra viršūninio uždegimo požymis, kurį paprastai sukelia ūminis
viršūninis periodontitas, bet taip pat gali sukelti sąkandžio trikdžiai, vertikalus šaknies lūžis ir retai – pulpitas. Neigiamas tyrimo rezultatas nebūtinai reiškia, kad nėra uždegimo. Svarbu žinoti, kad skausmas, kaip atsakas į perkusijos testą, nesuteikia duomenų apie danties gyvybingumą, tačiau nurodo, kad pulpos audinyje yra uždegimas, dažniausiai – viršūninis periodontitas. Šis uždegimas gali būti antrinis dėl fizinės traumos, periodonto ligos arba pulpos uždegimo išplitimo į periodonto raiščių erdvę.
Danties jautrumo perkusijai mechanizmas išlieka diskusijų tema, tačiau bendru sutarimu manoma, jog proprioceptorių dantų pulpoje yra sąlyginai nedaug, jie yra labiau paplitę periodonto raiščių erdvėje. Dėl šios priežasties pacientas gali sunkiai diferencijuoti skausmingą vietą ankstyvose uždegimo fazėse, kai stimuliuojamos tik C nervinės skaidulos. Kai uždegimas plinta į periodonto raiščių erdvę, pacientas skausmą geba lokalizuoti geriau ir pažeistas dantis lengviau atpažįstamas atliekant perkusijos testus [17]. Jungtiniame JAV ir Švedijos mokslininkų tyrime [18] nustatyta, jog pulpos jautrumo testas padeda ištirti pulpos būklę 72% procentų tikslumu tiriant negyvybingus dantis, ir 41% tikslumu tiriant gyvus dantis. Paklaidą gali lemti paciento amžius, hiperfunkcijos, neuralgijos ar sinusitas. Amerikos Endodontologų Draugija pabrėžia, kad vien tik danties jautrumu perkusijai planuojant endodontinį gydymą remtis negalima, turi būti ir kitų indikacijų [19]. JAV klinikinių atvejų stebėjimo metu, kuris buvo vykdomas 7 metų laikotarpyje, užfiksuota, kad endodontinis gydymas ir restauracijos uždėjimas gali sumažinti danties jautrumą perkusijai [20].
Karieso pažeidimas yra lokalus danties kietųjų audinių sunaikinimas, kurį sukelia burnos bakterijų sintetinamos rūgštys, kaip galutiniai angliavandenių fermentacijos produktai. Gydytojai odontologai, prieš šalindami kariozinį audinį, turi atsižvelgti į pulpos gyvybingumą, kietųjų danties audinių
išsaugojimo ir atstatymo galimybes. Europos endodontologijos draugija (ESE) rekomenduoja ankstyvą kariozinių pažeidimų gydymą, kad ertmės preparacija būtų kuo mažesnė ir būtų išlaikomas pulpos gyvybingumas. ESE nurodo šaknies kanalo gydymą tik tada, kai yra negrįžtamas pulpos pažeidimas [21].
Dantenų recesiją apibūdina atrofiniai periodonto pokyčiai. Terminas „atrofija“ reiškia visus ląstelių pažeidimo procesus, kuriems būdingas tam tikro organo ar audinio tūrio ir ląstelių populiacijos sumažėjimas, kuris gali atsirasti dėl hipoksijos, mechaninio spaudimo, sumažėjusios vietinės
kraujotakos ir kitų veiksnių. Manoma, kad tai yra grįžtamas procesas. Dantenų recesija pasireiškia tuo, kad atsiranda kraštinė dantenų migracija bei jų poslinkis nuo cemento – emalio jungties, dėl ko ir apsinuogina šaknies paviršius [22]. Dėl korozijos, įtempimo jėgos ir trinties, ant atvirų šaknų paviršių gali atsirasti nekariozinių kaklelio pažeidimų [23]. Dažnai pacientai, susidūrę su dantenų recesija, skundžiasi bloga šypsenos estetine išvaizda, padidėjusiu dantų jautrumu, šakniniu ėduonimi bei padidėjusiu apnašų kaupimusi [24].
Periodonto ligomis vadinami uždegiminiai procesai, vykstantys dantis supančiuose audiniuose, reaguojant į bakterijų sankaupas (apnašas) ant dantų. Šios bakterijos labai retai sukelia atviras
18 infekcijas. Nepaisant to, kaip atsakas į šių bakterijų sankaupas, dantenose prasideda uždegimas, dėl ko laipsniškai prarandamas danties kolageninių skaidulų prisitvirtinimas prie alveolinio kaulo. Dėl šios priežasties atsiranda danties paslankumas, kuris gali paskatinti jo netekimą. Plyšys tarp danties
paviršiaus ir epitelio paviršiaus vadinamas periodonto kišene [25]. Periodonto kišenė reiškia neįprastai gilią dantenų vagelę. Periodonto raiščiai yra paveikiami, kai bakterijos akumuliuojasi periodonto kišenėje. Galimos to pasėkmės – uždegimas, skausmas, dantų paslankumas [26]. Moksliniai tyrimai patvirtina, kad ≥ 5 mm kišenės po konservatyvaus periodontinio gydymo yra tolesnio ligos vystymosi ir dantų netekimo rizikos veiksnys, todėl yra periodontologinės chirurgijos indikacija [27].
Dantų erozija apibrėžiama kaip danties kietojo audinio praradimas dėl cheminio proceso, kuriame nedalyvauja bakterijos bei jų produktai. Erozija vyksta tuomet, kai tuo pačiu metu seilėse yra
nepakankama hidroksilo apatito, fluoro apatito koncentracija ir gausu rūgštinių medžiagų. Sluoksnis po sluoksnio prarandamas dantų kietasis audinys [28]. Terminas „patologinis dantų nusidėvėjimas“ naudojamas apibūdinant ypač didelį nusidėvėjimo lygį. Fiziologinis dantų nusidėvėjimas yra su
amžiumi susijęs reiškinys, tačiau patologinio nusidėvėjimo etiologija nėra iki galo aiški [29]. Manoma, kad patologinis nusidėvėjimas turi sąsają su mitybos sutrikimais, tam tikromis parafunkcijomis
(pvz.bruksizmas), bloga miego kokybe, tam tikrų medikamentų vartojimu, elgsenos sutrikimais [30]. Esant patologiniam dantų nusidėvėjimui gali sužemėti apatinio veido trečdalio aukštis, suardoma anatominė dantų forma, sutrinka dantų okliuziniai kontaktai, atsiranda dantų jautrumas, o progresuojant nusidėvėjimui galimas pulpos atsivėrimas.
Literatūros duomenimis, trumpas klinikinis vainikas apibrėžiamas kaip dantis, kurio klinikinis vainikas yra žemesnis nei 5mm. Tokia patologija moliarų srityje sudaro 33,4%, premoliarų 9,1%, priekinių dantų grupėje 6,3% [31]. Trumpas klinikinis vainikas taip pat apibrėžiamas kaip bet koks dantis, kurio kietųjų audinių likę mažiau nei 2 mm po okliuzinės ir ašinės kietųjų audinių redukcijos. Dažniausios žemo klinikinio vainiko priežastys yra ėduonis, erozija, dantų defektai, lūžiai, dilimas, per didelė kietųjų danties audinių redukcija, dygimo problemos, egzostozė ir genetinės variacijos [32]. Kad ir koks žemas vainikas atrodo, literatūroje nurodoma vengti nepakankamos jo preparacijos, nes tai gali lemti per daug kontūruotą restauraciją. Restauracijos neturėtų būti žemiau negu dantenų vagelė, nors odontologas preparuodamas dantį negali nustatyti jungties epitelio apimties. Rekomenduojama
nepreparuoti daugiau negu 0,5–1 mm žemiau dantenų vagelės [33]. Dažnai dantų su žemais klinikiniais vainikais protezavimas tampa iššūkiu, nes sunku išgauti pakankamą retenciją restauracijai. Siūloma modifikuoti tokių dantų preparacijų metodikas. Pavyzdžiui, išgręžti interproksimalinius griovelius, kurių plotis ir gylis yra 1 mm, prie pat dantenų [34].
Dažnai pacientai kreipiasi turėdami estetinių nusiskundimų dėl savo dantų išvaizdos, danties vainiko spalvos pokyčių. Spalvos pokyčiai gali būti vidiniai arba išoriniai. Vidinis spalvos pakitimas gali įvykti prieš dantų išdygimą į burnos ertmę arba jau išdygus. Prieš išdygstant dančiui spalvos pasikeitimo priežastys yra tetraciklino dėmės, hipoplazija ir fluorozė, o po dygimo – pulpos nekrozė po traumos, taip pat gelsvos spalvos pokytis dėl senėjimo. Pulpos pažeidimus akivaizdžiai rodo pilkšvai juoda
19 danties vainiko spalva. Tačiau tai priklauso nuo dantų neurovaskulinio tiekimo pažeidimo masto ar sunkumo [35]. Dantų spalvos pokyčiai šalinami taikant neinvazyvų gyvų arba negyvų dantų balinimą, priekinių dantų restauracijas laminatėmis, arba labiau invazyvias dantų restauravimo vainikėliais procedūras [36]. Metalo keramikos vainikėliai ilgą laiką buvo laikomi auksiniu standartu ortopedinėje odontologijoje dėl didelio atsparumo lūžiams, spalvų stabilumo ir 95,6% sėkmės lygio per 5-ių metų laikotarpį [37]. Svarbu atsižvelgti į restauruojamą segmentą. Priekinėje dantų lanko srityje metalinė konstrukcija gali atrodyti neestetiškai. Metalo keramikos restauracijos pralaidumas šviesai mažesnis, lyginant su natūraliu dantimi, o restauraciją supančios dantenos gali patamsėti. Klinikiniai tyrimai parodė, kad pilnai keramikinės restauravimo sistemos turi geresnes optines savybes ir sukelia geresnį periodonto atsaką nei metalo keramikos restauracijos, tad rekomenduojama rinktis būtent pilnai keramikines restauracijas priekinio segmento atstatymui siekiant estetiškesnio rezultato [38]. Emalio hipoplazija paprastai apibrėžiama kaip emalio defektas, kuriam būdingas dantų kontaktų nebuvimas, greitas sąkandžio paviršių irimas ir gelsvai rudos spalvos dėmės ten, kur paveikiamas dentinas. Sergant hipoplazija, emalis yra kietas, tačiau jis taip pat yra plonas ir jo trūksta. Ši būklė atsiranda dėl netaisyklingos matricos formavimosi. Emalio hipokalcifikacijai būdingas minkštas ir per mažai mineralizuotas emalis, kuris yra nepermatomas. Esant hipokalcifikacijai paviršiai taip pat greitai susidėvi ir yra jautresni ėduoniui, dantys yra kreidos konsistencijos. Emalio hipokalcifikaciją sukelia ydingas ameloblastų brendimas. Tiek emalio hipoplazija, tiek emalio hipokalcifikacija yra būdingi Amelogenesis Imperfecta bruožai [39]. Hipoplastinio tipo Amelogenesis Imperfecta (I tipas) būdingas labai sumažėjęs emalio matricos sluoksnis dėl ameloblastinių ląstelių trūkumo formacijos metu.
Hipokalcifikuoto arba hipomineralizuoto tipo Amelogenesis Imperfecta (III tipas) pasižymi minkštesniu emaliu. Išdygusių dantų išvaizda iš pradžių yra normali, tačiau ilgainiui atsiveria dentinas. Įvyksta emalio spalvos pokyčiai – spalva progresuoja nuo šviesiai geltonos iki rudos, gali tapti oranžine, dėl maisto dėmių spalva gali kisti nuo rudos iki juodos [40]. Gydytojojai odontologai, atsižvelgdami į dantų pažeidimo laipsnį, gali rekomenduoti tiesioginį atstatymą su kompozitinėmis medžiagomis arba atstatymą nenuimamomis restauracijomis, tokiomis kaip laminatės, keramikiniai vainikėliai arba E.Max vainikėliai [41].
Dažnai nustačius išorinę šaknies rezorbciją rekomenduojamas endodontinis kanalų gydymas, tačiau naujų tyrimų duomenys rodo, jog išorinė rezorbcija neturi nieko bendro su pulpos gyvybingumu. Išorinę šaknies rezorbciją galima suskirstyti į penkis pagrindinius tipus: išorinio paviršiaus rezorbcija, išorinė uždegiminė rezorbcija, išorinė pakaitinė rezorbcija, išorinė kaklelio rezorbcija ir trumpalaikis viršūninis skilimas [42]. Svarbu tiksliai nustatyti rezorbcijos priežastį. Jei priežastis bus pašalinta ir uždegimas išnyks, rezorbcijos procesas bus nutrauktas. Periodonto raiščio kamieninės ląstelės ir precementoblastai atstatys cementoblastinį sluoksnį. Jei priežastis nėra chroniškas periapikalinis pažeidimas, kuris beveik visada yra susijęs su pulpos nekroze ir šaknies kanalų užteršimu, nėra jokios priežasties endodontiniam gydymui. Jei rezorbcijos priežastis yra ortodontinės jėgos, ortodontinio gydymo kontekste, be kitų kintamųjų, patariama įvertinti jėgų pasiskirstymą, judėjimo intensyvumą ir gydymo tęsimą. Endodontinis gydymas niekada nerekomenduojamas uždegiminėms išorinėms šaknų
20 rezorbcijoms, susijusioms su ortodontiniu gydymu, gydyti. Jeigu pašalinus galimus priežastinius
veiksnius rezorbcijos procesas nenutrūksta, reikia apsvarstyti kitas rezorbcijos atsiradimo galimybes, tačiau endodontinis gydymas turėtų būti taikomas tik išskirtiniais atvejais [43].
Protezavimas reikalauja kelių etapų ir užima sąlyginai daug laiko. Dažnai pacientai jaučia diskomfortą dėl gydymo etapų, tokių kaip nuskausminimas, dantų paruošimas, kelių atspaudų nuėmimas. Todėl galima daryti prielaidą, kad gydymo proceso komponentus pacientai suvokia kaip nemalonius, nors gydymo rezultatai pacientams yra naudingi [44].
Protezuojantys gydytojai odontologai turi visiškai suprasti savo pacientus, nes toks supratimas lemia pacientų gebėjimą priimti tokį gydymą, kokio jiems reikia ir kokį leidžia klinikinė situacija. Dantų protezavimo srityje estetiniai klausimai – kas įmanoma, o ne ko pacientas nori ir tikisi – yra dažni ir labai svarbūs. Gydytojas atsižvelgia ne tik į esamą situaciją, bet ir į paciento norus bei lūkesčius. Lytis, amžius ir išsilavinimo lygis taip pat turi įtakos galutiniam pasitenkinimui. Paciento pasitenkinimas ortopedine odontologija yra daugialypė sąvoka, kaip ir paciento suvokimas apie dantų priežiūrą [45]. Komunikacija su pacientu yra be galo svarbi, tik tokiu būdu galima užtikrinti, jog gydymas atitiks paciento norus ir įsivaizdavimą, aptarus visus teigiamus ir neigiamus aspektus bus pasirinktas tinkamiausias gydymo planas.
1.2. Gyvo danties depulpavimo teigiami ir neigiami aspektai
Gydytojai odontologai savo klinikinėje praktikoje susiduria su klausimu, ar depulpuoti protezuojamą dantį, ar palikti jį gyvybingą. Abu pasirinkimai turi savo teigiamų ir neigiamų aspektų.
Pagrindinės keturios pulpos funkcijos yra dentino formavimas, mitybinė funkcija, taip pat danties inervacija ir apsauginė funkcija. Visos pulpos atliekamos funkcijos yra susijusios viena su kita. Viena svarbiausių funkcijų, kurioje dalyvauja pulpa, yra dentino formavimas. Pulpa taip pat atlieka trofinę funkciją aprūpinant dentiną drėgme ir maistinėmis medžiagomis, tokiomis kaip albuminas, transferinas, tenascinas ir kiti proteoglikanai. Antrinio dentino formavimas, taip sudarant barjerą tarp dirgiklių ir sulėtinant kariozinio pažeidimo vystymosi grietį – apsauginis pulpos vaidmuo. Ji skatina odontoblastų veiklą arba gamina naujas ląsteles, iš kurių ir susidaro antrinis dentinas [46].
Atsiradus terminiams pokyčiams burnos ertmėje, sukeliami greiti dentino vamzdelių turinio poslinkiai, dėl kurių atsiranda skausmas. Šis poveikis yra skausmo pojūčių reguliatorius atliekant terminius pulpos jautrumo testus, geriau žinomas kaip hidrodinaminis efektas. Iš šaknies viršūnės į pulpos kameros ertmę patekę šimtai aksonų formuoja nervinį rezginį. Dentino ir pulpos komplekso nervų tiekimą daugiausia sudaro A skaidulos (tiek delta, tiek beta) ir C skaidulos. Jos skirstomos pagal skersmenį ir laidumo greitį. A skaidulas daugiausia stimuliuoja šaltis, kuris iššaukia aštraus skausmo atsaką, o stimuliuojant C pluoštus – iššaukiamas bukas skausmas [47]. Išsaugant pulpos gyvybingumą,
21 išsaugomas ir atsakas į terminius, cheminius bei mechaninius dirgiklius, kas gali signalizuoti apie uždegiminius pokyčius aplinkiniuose audiniuose ir padėti juos diagnozuoti.
Ruošiant dantis prieš protezavimą kartais reikalingas endodontinis gydymas. Jis gali būti atliekamas vieno ar kelių vizitų metu, bei priklausyti nuo gydytojo odontologo klinikinės patirties, darbo įrankių, paciento savijautos. Lietuvoje pirminės sveikatos priežiūros centruose kainos svyruoja nuo 9 eurų [48], tačiau norint gydyti kanalus privačiose įstaigose kaina didėja keletą ar net keliolika kartų. Eliminuojant nebūtino endodontinio paruošimo prieš protezavimą etapą, sutaupomas gydymo laikas bei išlaidos, tačiau svarbu atsižvelgti į individualią klinikinę situaciją.
Pagrindiniai teigiami aspektai paliekant protezuojamą dantį gyvybingą: pulpos mitybinių ir trofinių funkcijų išsaugojimas, proprioceptinio jautrumo išsaugojimas, sumažinama ortopedinio gydymo trukmė ir kaštai (nereikia kreiptis į endodontologą).
Preparuojant dantį naudojama greitaeigė turbina. Trintis tarp danties struktūros ir besisukančio grąžto sukuria didelę šilumą. Kai gręžiama nenaudojant aušinimo, generuojama šiluma, kuri gali siekti iki 240° C dentino ir emalio sandūroje. Galimi tokios aukštos temperatūros padariniai – skausmo atsakas, struktūriniai dantų audinių pokyčiai, patologiniai pulpos pokyčiai. Preparavimo metu aušinimas vandeniu yra būtinas, literatūros duomenimis geriausia, kad vanduo būtų iki 35° C temperatūros [49]. Odontologijoje, kaip ir bet kurioje kitoje medicinos srityje, svarbi skausmo kontrolė. Skausmo
kontrolei plačiai naudojami vietiniai anestetikai su vazokonstriktoriais. Vazokonstriktoriaus pridėjimo prie vietinės nejautros tikslas yra sustiprinti ir pailginti anestezijos poveikį, sumažinant kraujo tekėjimą toje srityje, kurioje vartojamas anestetikas. Nors visi šie faktoriai sustiprina anesteziją, įvairūs tyrimai parodė, kad tai taip pat žymiai sumažina pulpos kraujotaką [50]. Vietiniai anestetikai yra gana saugūs, kai jie yra tinkamai naudojami. Tačiau, nors ir retai, jie gali sukelti tam tikrų nepageidaujamų reakcijų, įskaitant sisteminius padarinius. Nepageidaujamas reakcijas galima suskirstyti į dvi kategorijas: tas, kurios susijusios su adatos įsiskverbimu į odą, ir tas, kurios susijusios su pačiu anestetiku. Tarp pirmosios kategorijos veiksnių (adatos įsiskverbimas į odą) išskiriami skausmas, edema, mėlynės, infekcija, hiperalgezija ir raumenų spazmai. Su anestetiniu tirpalu susijusios reakcijos yra siejamos su vietiniu ar sisteminiu toksiškumu, alerginėmis reakcijomis. Vietinis toksiškumas priskiriamas
tiesioginiam vietinių anestetikų poveikiui vartojimo vietoje, pavyzdžiui, skausmui. Tai dažniausiai siejama su neteisingais nuskausminimo metodais, susijusiais su pačia medžiaga ar audinių pokyčiais vartojimo vietoje, pavyzdžiui: mėlynė, infekcija, nervinių struktūrų išsiplėtimai ir išeminė nekrozė. Vietinės anestezijos sisteminis toksiškumas yra sunkiausia nepageidaujama reakcija, nes ji gali sukelti pavojų paciento gyvybei. Ji atsiranda, kai anestetiko plazmos lygis pakyla iki didesnės nei
rekomenduojama koncentracijos. Ši reakcija gali pasireikšti staiga po anestetiko vartojimo arba lėtai dėl padidėjusio anestetiko kiekio serume, nes vartojamos per didelės dozės ar sumažėjęs vaistų
22 Preparavimo metu yra atidengiamas dentinas, kuris dėl aplinkos veiksnių gali būti jautrus, sukelti pacientui nemalonius pojūčius, net skausmą. Siekiant apsaugoti protezavimui paruoštą dantį iki galutinės restauracijos cementavimo naudojamos laikinos restauracijos. Laikinos restauracijos yra skirtos apsaugoti burnos ertmės struktūras ir palaikyti funkciją bei estetiką. Šios restauracijos atitinka galutinės planuojamos restauracijos formą ir funkciją, todėl yra svarbios diagnostikai ir tolimesnio gydymo planavimui. Laikinoms restauracijoms taikomi keli reikalavimai: geras kraštinis prisitaikymas, atsparumas, ilgaamžiškumas. Šios restauracijos yra pakankamai nebrangios, nesunkiai pagaminamos bei jas lengva koreguoti ar taisyti lūžių atvejais [52]. Laikinos restauracijos yra būtinos, kad padengtų neapsaugotą dentiną, bei yra neįkainojamos stebint estetinius ir sąkandžio pokyčius prieš stabilizavimą galutine restauracija. Jos taip pat gali padėti stabilizuoti periodonto būklę [53].
Preparavimo metu yra nušlifuojami kietieji danties audiniai: emalis ir/arba dalis dentino. Dentinas nėra homogeniška struktūra, jis yra daugiasluoksnis, su įsiterpusiomis dentino tubulėmis, kurios susisiekia su pulpos kamera. Bakterijos bei jų sintetinami patogenai difuzijos būdu keliauja per dentino kanalėlius link pulpos ir sukelia uždegiminius pokyčius pulpos-dentino komplekse. Tai gali sukelti pulpitą ir pulpos nekrozę, šaknies kanalų infekciją ir periodontitą [54]. Taip pat svarbu paminėti, jog senesnio vainiko ir šaknies dentino (paciento amžius ≥ 40) atsparumas lenkimo jėgoms yra žymiai mažesnis nei jauno dentino (paciento amžius <40). Vyresnio amžiaus pacientų dentino kanalėliai yra labiau
kalcifikuoti. 2016 metais Japonijoje atliktų dentino įtrūkimų sklidimo in situ tyrimų [55] metu taikant statinį trijų taškų lenkimo testą, stebint nuskaitančiu elektroniniu mikroskopu, pirmiausia atsiranda mikroįtrūkimas, kuris išsišakoja ir skverbiasi gilyn dentino kanalėlių kryptimi. Vyresnio amžiaus pacientų dentinas yra mažiau atsparus lūžiams, į tai svarbu atsižvelgti renkantis gydymo planą bei planuojant restauracijas.
Paliekant gyvybingą pulpą galima kietųjų audinių hiperestezija, arba padidėjęs jautrumas. Tai
apibūdinama kaip „skausmas, atsirandantis dėl apnuoginto dentino, reaguojant į cheminius, terminius lytėjimo ar osmosinius dirgiklius, kurių negalima paaiškinti atsiradusiais dėl kitų dantų defektų ar ligų“ [56]. Tyrimų duomenimis, hiperjautrumas atsiranda dviejų fazių metu: pažeidimo lokalizacijos ir pažeidimo iniciacijos. Pirmoje fazėje prarandamas apsauginis emalio sluoksnis, apnuoginamos dentino tubulės, kurios yra veikiamos tokių veiksnių kaip atricija, dilimas, abfrakcija bei erozija. Verta
pastebėti, kad ne visada apnuogintas dentinas yra jautrus. Antroje fazėje dentinas įjautrinamas, aplinkos dirgikliai per dentino tubulių skystį veikia pulpą ir sukelia padidėjusį jautrumą bei skausmą [57]. Kai yra atliekamas viso danties vainiko preparavimas, apnuoginama maždaug 1–2 milijonai dentino kanalėlių (30 000–40 000 dentino kanalėlių / mm²), o tai gali sukelti padidėjusį dentino pralaidumą ir vėlesnį pulpos dirginimą. Pulpos pažeidimo rizika paruošimo metu ir po jo priklauso nuo įvairių veiksnių: šilumos, susidarančios dėl gręžimo, likusio dentino kiekio, dentino pralaidumo, laikinų vainikėlių konstrukcijoje naudotų procedūrų, laikinam ir galutiniam cementavimui naudojamų cementų kokybės. Klinikiniai eksperimentai rodo, kad gyvybingų dantų paruošimas vainikėliams daugeliu atvejų gali sukelti staigų, laikiną skausmą dėl padidėjusio dantų jautrumo [58]. Jei restauruotas dantis
23 patiria komplikacijas ir reikia šalinti restauraciją arba ruošti dantį endodontiniam gydymui, paciento pasitikėjimas paveikiamas neigiamai. Nepaisant to, kad dažniausiai po tokių intervencijų prireikdavo gaminti naują restauraciją, naujausi tyrimai rodo, jog restauracijos sėkmingai taisomos naudojant kompozitines medžiagas [59].
Pagrindiniai neigiami aspektai paliekant protezuojamą dantį gyvybingą: skausmas ir nemalonūs pojūčiai preparavimo metu – pacientui reikalinga vietinė nejautra, padidėja alerginių reakcijų rizika, būtinos laikinos restauracijos siekiant apsaugoti nušlifuotą dantį nuo cheminių ir šiluminių dirgiklių, taip pat nuo galimybės užkrėsti pulpą per atvirus dentino kanalėlius, didesnė lūžių tikimybė, galimybė išsivystyti pulpitui bei pulpos nekrozei, periodontitas, kietųjų danties audinių hiperestezija, paciento pasitikėjimo praradimas po protezavimo.
Dažnai ruošiant dantį restauracijai reikia atsižvelgti į jau esamus danties vainiko pažeidimus,
pavyzdžiui kariozines ertmes, kietųjų danties audinių netekimą. Tokiais atvejais gydytojai susiduria su galimybę atverti pulpos kamerą ruošiant dantį protezavimui. Kai yra atliktas endodontinis gydymas, gydytojo odontologo darbas tampa lengvesnis – galima preparuoti danties kietuosius audinius be baimės pažeisti pulpą, sukelti pacientui skausmą ar gydymo komplikacijas [60]. Taip pat, preparuojant endodontiškai sugydytą dantį, dažnai neprireikia infiltracinės nejautros, beveik eliminuojama alerginės reakcijos anestetikams galimybė, gydymas pacientams yra mažiau skausmingas [61].
Cementuojant restauraciją ant paruošto danties yra svarbi restauracijos adaptacija. Gerai adaptacijai svarbus ne tik tikslus danties paruošimas, bet ir tikslus restauracijos gamybos procesas dantų technikų laboratorijoje bei pasirinkto cemento savybės. Nepakankama kraštinė adaptacija ir ribiniai neatitikimai daro neigiamą įtaką restauracijų ilgaamžiškumui bei ir gydymo sėkmei. 2018 metais Pietų Afrikoje atlikto tyrimo [62] metu gautos išvados, jog preparuojant dantį geriausia ribinė adaptacija nustatyta liežuviniame paviršiuje. Nors reikšmingo skirtumo tarp mezialinio, distalinio ir skruostinio paviršių adaptacijos nebuvo, prasčiausia ribinė adaptacija buvo nustatyta skruostiniame paviršiuje. Net atsiradus mikropralaidumui tarp restauracijos bei likusių danties struktūrų, uždegiminių pažeidimų rizika
smarkiai sumažėja, kadangi dantis nėra gyvybingas.
Pagrindiniai teigiami aspektai protezuojant depulpuotą dantį: galimybė preparuoti kietuosius audinius be baimės pažeisti pulpą, galimybė kokybiškai „nusodinti” restauraciją, kietųjų audinių hiperestezijos nebuvimas, anestetikų poreikio sumažėjimas, uždegiminių pažeidimų rizikos sumažėjimas.
Sėkminga endodontinė terapija apsaugo nuo skausmo, viršūninio periodontito ir dantų netekimo, tačiau tai yra tikras iššūkis, nes egzistuoja daug veiksnių, kurie gali nulemti gydymo nesėkmes: šaknies kanalo perforacija, plombinės medžiagos perstūmimas už šaknies viršūnės, endodontiniai ir periodonto pažeidimai, šaknies lūžiai, jatrogeniniai veiksniai ir kita [63]. Viena svarbiausių endodontinio gydymo
24 nesėkmių yra nuolatinė mikrobiologinė infekcija. Svarbu tinkamai dezinfekuoti ir išvalyti kanalą bei jį sandariai užplombuoti, siekiant išvengti mikroorganizmų patekimo. Mančesterio universitete atlikto tyrimo duomenimis, pirminio endodontinio gydymo sėkmė siekia 86,02% [64]. Gydymas priklauso nuo daugybės faktorių ir sunku vienareikšmiškai garantuoti endodontinio gydymo sėkmę.
Literatūros duomenimis, pašalinus pulpą, keičiasi danties savybės. Tyrimai [65] rodo, kad danties patvarumą sumažina įtrūkimai ir kitos pažeidimų formos, atsirandančios atkuriamųjų procesų metu ir atsirandančios dėl kontaktų su antagonistiniais dantimis, ypač su keramikiniais vainikėliais. Šios žalos padidėjimas priklauso nuo dentino ir emalio nusidėvėjimo ir atsparumo lūžiams, taip pat nuo erdvinių danties pokyčių. Emalio pašalinimas bei dentino preparavimas kenkia patvarumui [65]. Endodontiškai gydyti dantys anksčiau buvo laikomi trapesniais dėl struktūrinių dentino pokyčių, dėl kurių nukenčia vandens ir kolageno susijungimas. Pastaraisiais metais išaiškinta, kad struktūrinio vientisumo
praradimas, susijęs vainiko kauburų deformacija funkcijos metu, lemia didesnį lūžių atsiradimą [66]. Pagrindiniai neigiami aspektai protezuojant depulpuotą dantį: neįmanoma užtikrinti endodontinio gydymo sėkmės, periapikalinių pažeidimų atsiradimo galimybė, danties trofinių funkcijų praradimas, sumažėjęs kietųjų danties audinių atsparumas, danties amortizacinių savybių praradimas.
1.3. Preparavimo technikos
Dantų preparavimas prieš fiksuotas restauracijas yra įprasta procedūra, atliekama klinikinėje praktikoje, kurią visi odontologai turėtų atlikti teisingai. Odontologijos studentams ar jauniems gydytojams gali būti sunku pasiekti puikių rezultatų. Dėl patirties stokos galimos jatrogeninės komplikacijos. Danties kietieji audiniai neregeneruoja, tad preparacijos turi būti atliekamos tikslingai, tausojant audinius. Dantų paruošimas turėtų turėti specifines geometrines charakteristikas, kad užtikrintų reikiamą retenciją ir atsparumą vertikaliosioms ir šoninėms jėgoms, veikiančioms restauraciją [67].
Atsižvelgiant į danties tipą ir preparavimo dizainą, tenka paaukoti 64–75,6% danties struktūros. Taigi paprastai visas emalis pašalinamas, o paruošto danties paviršiuje lieka tik dentinas. Jo sluoksnis turi išlikti pakankamai storas, kad apsaugotų pulpą nuo terminio, cheminio, osmosinio ir mikrobinio
dirginimo. Jeigu nupreparavus dantį pastebimas mažesnis nei 1 mm dentino sluoksnis, tuomet įtariama, kad neišvengiami pulpos slėgio pokyčiai paruošimo proceso metu sukels uždegiminį atsaką. Be šių morfologinių aspektų, reikia atsižvelgti į paciento amžių, nes dentino sluoksnis senstant didėja dėl antrinio ir tretinio dentino susidarymo [68].
Literatūroje nurodomos įvairios preparavimo gairės. Bene dažniausiai sutinkamos metalo keramikos vainikėliams: 1,5–2,0 mm okliuzinė redukcija; 1,5–2,0 mm ašinis sumažinimas; ir maždaug 10–20° polinkio kampas. Minyé ir kitų bendraautorių 2018 metais atlikto tyrimo duomenimis [69], gydytojai
25 odontologai teikia pirmenybę nuožulnioms preparacijoms su gerai diferencijuotu nuožulniu laipteliu. Toks pasirinkimas paaiškinamas tuo, kad dantis atsparesnis lūžiams, geresnė estetika, mažiau
traumuojamos dantenos.
Pastaraisiais metais danties preparavimo metu vis plačiau naudojamos 3D spausdinimo technologijos. Jos naudojamos kaip pagalbinė priemonė minimaliai invazyviam preparavimui. Atsiradus
keramikinėms restauracijoms, reikiama danties kietųjų audinių redukcija sumažėjo iki 0,3–0,5 mm, užtikrinant, kad pašalinamas nepilnas emalio sluoksnis ir gerinamas restauracijos sukibimas su natūraliu dantimi. Tačiau ruošiant dantį restauracijai ir nenaudojant jokių pagalbinių priemonių, tokių kaip optika ar mikroskopas, dažnai negalima kontroliuoti ir išmatuoti danties paruošimo tūrio, krašto padėties ir formos. Po danties restauravimo dažnai pasitaiko šios komplikacijos: skausmas, dantenų recesija, paraudimas ir patinimas, lūžiai ar restauracijos netekimas. Nenaudojant pagalbinių priemonių negalima lengvai pasiekti minimaliai invazinės odontologijos rezultatų. Mikroskopas gali padidinti 3– 20 ar daugiau kartų, todėl odontologas gali nustatyti smulkias dantų struktūras ir atlikti tikslesnes procedūras. 3D spausdintuvo pagalba laboratorijoje gaminamas nevienodo gylio preparavimo gidas. Preparacijos atliekamos naudojant kalibruotą grąžtą, su juo per gido perforacijas padaromi orientaciniai grioveliai danties kietosiose struktūrose ir gydytojas odontologas tiksliai žino, kiek emalio ar dentino jam reikia pašalinti. Kadangi danties audinys yra ribotas, primygtinai rekomenduojama išsaugoti dantį ir apsaugoti gyvybiškai svarbią paruošto danties pulpą, atsižvelgti į skirtingų emalio dalių anatominius santykius ir storį skirtingose vietose ir atlikti anatomiją bei fiziologiją atitinkančias preparacijas. Taip pat reikia atkreipti dėmesį į likusio dentino storį, kad būtų išvengta pulpos dirginimo ir palaikoma jos sveikata. Minimaliai invazyvaus preparavimo metu rekomenduojama naudoti mikroskopą bei 3D preparavimo gidą. Rekomenduojama redukuoti tik emalį, siekiant kuo geresnės restauracijos ir danties adhezijos [70].
Dantų kietojo audinio paruošimas lazeriu laikomas saugesniu ir patogesniu, lyginant su tradiciniu rankiniu preparavimu, nes jis sukelia mažiau skausmo ir sumažina triukšmą bei vibraciją, o tai didina paciento patogumą odontologo kėdėje. Pastaraisiais metais ortopedinėje odontologijoje buvo
naudojami itin trumpų impulsų lazeriai, siekiant įveikti tradicinių gydymo metodų trūkumus.
Vadinamasis itin trumpo impulso lazerio impulsų plotis yra pikasekundės ir femtosekundės. Šie lazerio impulsai leidžia labai tiksliai pašalinti plonus danties audinio sluoksnius, o tai gali sukelti žymiai mažiau gretimų audinių pažeidimų, lyginant su tradiciniu preparavimo metodu. 2016 metais Kinijoje atlikto tyrimo [71] metu, lazerio pagalba dantys ant fantomo paruošti vainikėliams vidutiniškai per 17 minučių. Visam automatiniam dantų paruošimo procesui atlikti buvo pasirinktas daugiasluoksnis preparavimo būdas, kai remiantis intraoralinio skaitytuvo duomenimis, danties kietieji audiniai
šalinami pasluoksniui, pilnai kompiuterizuoto proceso metu. Lazerinių sistemų naudojimas gali sukelti emalio struktūrų apdegimą, įtrūkimus ir pažeidimus. Be to, lazeriai gali sukelti per didelį pulpos ir aplinkinių audinių temperatūros pakilimą iki 30° C ir termines pažaidas. Naujausi lazeriai naudoja aušinimą oru, taip išvengiant audinių perkaitimo. Tačiau femtosekundinis lazeris turi tam tikrų trūkumų
26 ir daugybę neišspręstų problemų, tokių kaip įrenginio kaina ir didelis dydis, programos sudėtingumas [72].
Nepaisant gerų rezultatų, lazerinės preparacijos kol kas nėra naudojamos klinikinėje praktikoje, kadangi išlieka paciento judėjimo veiksnys bei nežymūs lazerio netikslumai.
1.4. Restauracijų pasirinkimai
Mokslui bei medicinai tobulėjant, atsiranda vis daugiau galimybių pasirinkti tinkamiausią restauraciją individualiems klinikiniams atvejams. Atsižvelgiama į klinikinę situaciją, paciento norus ir taip randamas optimaliausias sprendimas.
Gydytojo odontologo sprendimas dėl restauracijos priklauso nuo: danties gyvybingumo, likusių kietųjų danties struktūrų, dantims tenkančio krūvio funkcijos metu, parafunkcijų, estetinės danties vertės, gydytojo odontologo žinių ir įgūdžių [73].
Laminatės dažniausiai naudojamos priekinių dantų atstatymui. Pagrindinės indikacijos nuo pirmųjų laminačių panaudojimo dar 1928 metais išliko beveik nepakitusios: dantų spalvos pokyčiai dėl daugelio veiksnių, tokių kaip tetraciklino dėmės, fluorozė, amelogenesis imperfecta, amžiaus ir kitų; 2) kietųjų danties audinių defektai ir nusidėvėjusių dantų atstatymas; 3) netaisyklinga dantų morfologija; 4) nedidelio laipsnio danties anomalijų paslėpimas; 5) lūžusio vainikėlio ar tiltinio protezo estetikos atstatymas. Kontraindikacijos: 1) pacientai, turintys parafunkcinius įpročius, tokius kaip bruksizmas; 2) antagonistinių dantų kandamųjų kraštų santykis; 3) prasta paciento individuali burnos higiena [74]. Keramikos laminatės laikomos auksiniu standartu estetinėje odontologijoje dėl daugybės priežasčių. Viena iš jų – minimaliai invazyvi procedūra. Ji apjungia aukštos estetikos ir konservatyvaus gydymo pranašumus. Literatūros duomenimis, klinikinė keramikos laminačių sėkmė yra 94,4–92% per
penkerius metus ir 93,5–64% per 10 metų [75]. Siekiant išlaikyti kuo daugiau danties kietųjų audinių, laminatės gali būti suplonintos iki 0,2 mm, kas leidžia minimaliai preparuoti dantį ir pasiekti norimą estetinį rezultatą. Taip pat keramikos laminatės pasižymi puikiu biologiniu suderinamumu bei atsparumu įbrėžimams, dėl to restauracija nekeičia spalvos ir išlaikoma didelė gydymo sėkmė dėl mechaninių keramikos savybių. Pastebėta, jog gerai pritaikytos keramikos laminatės padidina dantenų vagelės skysčio cirkuliaciją ir tokiu būdu sumažina apnašų ir bakterijų kaupimąsi aplink restauraciją [76].
Nepaisant visų gerųjų savybių, keramika yra trapi iš prigimties, reikalauja kruopštaus paruošimo ir yra abrazyvi antagonistiniams dantims. Lietaratūroje pateikiami siūlymai dėti keramikos laminates virš okliuzinių paviršių, kad būtų sumažinamas priešingų dantų nusidėvėjimas. Keramikos restauracijos, poliruotos ar nepoliruotos, turi reikšmingą poveikį antagonistinio danties emaliui arba restauracijai. Tai lemia keramikos kietumas. Jei keramikinės restauracijos paviršius yra šiurkštus, yra labai didelė
tikimybė, kad dėl to per daug susidėvės priešingo danties restauracija arba natūralus dantis [77]. Pagrindinės keramikinių laminačių klinikinių nesėkmių priežastys yra lūžiai, atsicementavimas, dideli ribiniai defektai ir spalvos pakitimai. Mikropralaidumas yra viena iš didesnių nesėkmių, dėl kurios atsiranda anksčiau minėti pakitimai [78]. Literatūroje danties preparavimas ruošiant keramikos
27 laminatėms nurodomas kaip vienas pagrindinių faktorių gydymo sėkmei ir ilgaamžiškumui užtikrinti. 2018 metais Brazilijoje atlikto in vitro tyrimo [79] duomenimis, minimaliai invazinis dantų paruošimas (0,2 mm) leido pasiekti didesnį atsparumą lūžiams premoliaruose, atkurtuose keramikinėmis
laminatėmis. Reikėtų atkreipti dėmesį į 0,5 mm ir gilesnį danties kietųjų audinių preparavimą, nes lūžiai pastebėti esant tokiam preparavimo gyliui. Autorių teigimu, tai gali būti susiję su skirtingomis emalio ir dentino adhezinėmis savybėmis.
Kompozitinės dervos laminatės palengvina odontologo darbą. Supaprastintas kompozitinės dervos laminačių taikymas yra alternatyva šypsenos asimetrijos, didelių kietųjų danties audinių netekimo atstatymo ir danties spalvos pokyčių atvejais. Pacientams, kurie dėl finansinių sumetimų negali sau leisti keramikos laminačių, kaip alternatyva siūlomos tiesioginio kompozito laminatės. Nors ši technika yra pigesnė, ji turi tam tikrų trūkumų, įskaitant keblumus parenkant spalvas, atkartojant danties kietųjų audinių savybes (pvz. permatomumas / opalescencija) ir neteisingą dantų paviršiaus tekstūros atkūrimą [80]. Norint išvengti tokių problemų pasiūlyta naudoti laboratorijoje pagamintas kompozitinės dervos laminates. Kompozitinės dervos laminatės gaminamos kontroliuojamomis sąlygomis laboratorijoje atsižvelgiant į šviesą, slėgį ir temperatūrą. Po šių procedūrų pagerėja medžiagos polimerizacija. Kompozitinės dervos laminatės priekiniams dantims gaminamos įvairių dydžių (mažas, vidutinis, didelis ir ypač didelis), įvairaus storio (0,3–1,0 mm), dviejų atspalvių (skaidrus ir balintas). Laminatės gaminamos pagal proporcijas, atsižvelgiant į auksinio santykio koncepciją [81]. Atitinkamai ši sistema, pagaminta iš kompozicinės medžiagos, pirmiausia skirta atkurti gyvus dantis, nors sėkmingai ją galima naudoti ir sudėtingesnėse klinikinėse situacijose [82]. Laboratorijoje gaminamos kompozitinės dervos laminatės turi keletą privalumų: norint atlikti gydymą nereikia nuimti atspaudų ir siųsti į dantų technikų laboratoriją, gydymui atlikti dažnai prireikia tik vieno apsilankymo pas odontologą [83].
Remiantis daugybe klinikinių tyrimų, keramikinės laminatės rodo puikius estetinius rezultatus, gydymo ilgaamžiškumą ir paciento pasitenkinimą. Svarbiausi veiksniai, užtikrinantys sėkmingą gydymą, yra prisijungimas prie emalio ir parafunkcinių įpročių nebuvimas. Atitinkamai, kompozitinės dervos laminatės suteikia gerą estetinį rezultatą ir paciento pasitenkinimą, tačiau dėl savo fizinių savybių ir tvirtumo laipsnio, lyginant su keramikinėmis laminatėmis, negali užtikrinti tokio pat ilgaamžiškumo [84].
Norint dantį restauruoti laminatėmis, į danties paruošimo etapus nėra įtrauktas endodontinis gydymas, nes jis yra neracionalus jeigu nėra simptomatikos. Jeigu paciento dantis jau sugydytas endodontiškai, ir dėl endodontinio gydymo ar kitų priežasčių yra pakitusi danties vainiko spalva, laminatės – puiki išeitis norint išspręsti estetines problemas. Netiesioginės dantų laminačių gamybos metodikos yra taikomos tada, kai reikia pagaminti kelias restauracijas, atstatyti endodontiškai sugydytus dantis su dideliu vainiko kietųjų audinių netekimu, vainiko lūžio atvejais, kai gydomi jauni ir nebendradarbiaujantys pacientai ir pacientams, kurie kelia labai aukštus estetinius reikalavimus [85].
Odontologai rekomenduoja vieno danties vainikėlius dėl daugelio priežasčių. Dantis gali turėti didelį ėduonies pažeidimą, vainiko lūžį ar didelę plombą, todėl negalima atmesti galimybės, jog pažeidimas toliau progresuos. Dantis gali būti skausmingas, danties vainiko kietųjų audinių sluoksnis įtrūkęs, arba dantis sugydytas endodontiniu būdu. Šios situacijos gali paskatinti odontologą rekomenduoti vainikėlį, kad padidėtų danties ilgaamžiškumas ir pagerėtų paciento burnos sveikata. Pateikdami gydymo planą, odontologai turi atsižvelgti į skirtingus klinikinius, socialinius parametrus, kas lemia skirtingas gydymo rekomendacijas tarp specialistų [86].
28 Keramikos naudojimas odontologijoje padidėjo dėl estetikos, biologinio suderinamumo, cheminio stabilumo, atsparumo spaudimui ir spalvų stabilumo. Nepaisant to, keramika yra trapi medžiaga, kuri negali absorbuoti elastinės energijos ir nėra atspari trūkinėjimui. Per pastarąjį dešimtmetį buvo pristatytos kelios naujos keramikinės medžiagos ir apdirbimo būdai. Šiluminis presavimas, liejimas ir kompiuterinis projektavimas – kompiuterinis apdirbimas (CAD-CAM) yra technologijos, sukurtos norint užtikrinti didesnį mechaninį našumą [87].
Presuotos keramikinės restauracijos gaminamos naudojant metodą, panašų į liejimą. Vienspalviai porcelianiniai arba stiklo keramikos luitai kaitinami, kad medžiagos galėtų slėgio pagalba tekėti į prieš tai pagamintą formą naudojant vaškavimo techniką. Šiluminio presavimo technologija odontologijoje naudojama jau daugiau negu 40 metų. Keramika gali būti presuojama ant substrato arba formuojama kaip monolitinė restauracija, priklausomai nuo klinikinės situacijos ir paciento norų [88].
Įklotai ir užklotai dažnai yra gaminami iš keramikos arba kompozitinės dervos, dantų technikų
laboratorijoje. Šios restauracijos naudojamos, kai krūminis dantis ar premoliaras yra per daug pažeistas, kad defektą būtų galima atstatyti plomba, tačiau ne taip stipriai, kad jam reikėtų vainikėlio. Įklotas arba užklotas literatūroje palyginami su dėlionės dalimi, kai restauracija tiksliai atitinka paruoštos ertmės kontūrus. Užklotai, kurie kartais vadinami daliniais vainikėliais, gali būti naudojami, jei daugiau nei pusė kramtomojo danties paviršiaus yra pažeista [89]. Įklotais/ užklotais gali būti restauruojami tiek gyvi, tiek endodontiškai gydyti dantys. 2015 metais Šiaurės Amerikoje atlikto tyrimo duomenimis, tiek gyvo danties, tiek endodontiškai sugydyto danties paruošimas bei klinikinė restauracijos sėkmė ir ilgaamžiškumas beveik nesiskiria [90].
Odontologijoje stiklo keramika pritraukia vis daugiau dėmesio dėl savo patrauklios estetikos ir pakankamai gerų cheminių bei mechaninių savybių. Žėručio, leicito pagrindu pagaminta ir ličio disilikato stiklo keramika yra restauracijoms dažniausiai naudojamos stiklo keramikos rūšys. Lyginant su tradicine odontologine keramika, stiklo keramikos tvirtumas bei atsparumas lūžiams yra mažesnis. Dėl šių priežasčių stiklo keramikos panaudojimas išlieka ribotas, pavyzdžiui, sunku pagaminti
patvarius tiltinius protezus. Pažymima, kad keramikos stiklo fazę galima modifikuoti, kad ji susijungtų su specifiniais jonais, pvz., Ag +, Cu2+ ir Sr2+ [91]. Tokiu būdu stiklo keramikai suteikiamos kelios pageidaujamos biologinės savybės.
Dėl didėjančio susidomėjimo estetika ir susirūpinimo dėl toksinių bei alerginių reakcijų į tam tikrus lydinius, sparčiai auga bemetalių dantų spalvos restauracijų poreikis. Šiomis dienomis cirkonio restauracijų paklausa dėl cirkonio oksido mechaninių savybių yra pakankamai didelė. Cirkonio restauracijos pasižymi žemu terminiu pralaidumu, žemu korozijos laipsniu, geru biologiniu
suderinamumu bei geru radiokontrastiškumu. Odontologams cirkonio restauracijos tapo mėgstamu pasirinkimu, kai pirmenybė teikiama aukštam restauracijos funkcionalumui bei estetikai [92].
Atsižvelgiant į didėjantį cirkonio restauracijų populiarumą, literatūroje aprašytos kelios komplikacijos. Dažniausios komplikacijos – restauracijų skilimas, spalvos pokyčiai prie dantenų ribos, retencijos praradimas, o dažniausiai atsirandanti komplikacija – cirkonio restauraciją dengiančio keramikos sluoksnio skilimas. Taip pat paminėtas irimas žemoje, drėgnoje aplinkoje (LTD) [93, 94].
Metalo keramikos vainikėliai – visame pasaulyje pripažintas dantų restauracijų standartas. Metalo keramikos vainikėliai pasižymi puikia adaptacija, patvarumu ir ilgaamžiškumu. Tačiau yra keletas veiksnių, kuriuos reikia apsvarstyti, pavyzdžiui, nuosavo antagonistinio danties susidėvėjimas, keramikos nusidėvėjimas ar sulaužymas, metalinio karkaso apsinuoginimas. Nepaisant galimų problemų, metalo keramikos vainikėliai rodo puikius klinikinius rezultatus. Reitemeier ir kitų
29 bendraautorių retrospektyvaus tyrimo metu nustatyta, kad metalo keramikos vainikėlių klinikinė sėkmė siekia 78,8% 20-ies metų laikotarpyje [95]. Vis dėlto, nors metalo keramikos vainikėliai ilgą laiką buvo laikomi auksiniu vieno danties restauracijų standartu, atsiradus naujoms medžiagoms ir galimybėms produkuoti pilnai keramikinius vainikėlius, jų populiarumas pradėjo blėsti. Saudo Arabijoje atlikto tyrimo duomenimis, siūloma atkreipti dėmesį į tai, jog metalo keramikos vainikėliai daro didesnį neigiamą poveikį periodonto audiniams, kaupia daugiau apnašų nei pilnai keramikinės restauracijos [95].
E.max (ličio disilikato) vainikėliai yra pilnai keramikinių vainikėlių rūšis, kuri pasižymi ilgalaikėmis estetinėmis savybėmis. Vainikėlis gaminamas iš vieno ličio disilikatinės keramikos bloko. Tai aukščiausios klasės medžiaga, kuri plačiai naudojama dėl savo tvirtumo, ilgaamžiškumo ir
nepermatomų savybių. Manoma, kad tokie vainikėliai geriausiai atitinka natūralų dantį. Vainikėlio viduje nėra metalo, tai reiškia, kad aplink dantenų kontūrą nėra pilkos linijos. Tai nutinka retai, tačiau E.max vainikėliai gali įtrūkti primatavimo metu arba koreguojant okliuziją. Dažniausia to priežastis yra netinkamas medžiagos storis. Gamintojo nurodytas bet kokios keraminės medžiagos stiprumas visiškai priklauso nuo medžiagos storio ir konstrukcijos. Gamintojų pateikti konkretūs dantų paruošimo
reikalavimai, siekiant garantuoti didžiausią tvirtumą ir užtikrinti ilgaamžiškumą. Pagrindinis skirtumas tarp E.max ir cirkonio vainikėlių yra tai, kad E.max yra peršviečiamas labiau nei cirkonis. E.max vainikėlių permatomumas suteikia daugiau šviesos pralaidumo. Tai sukuria tikroviškesnę restauraciją. Tačiau esant patamsėjusiam danties vainikui rekomenduojama rinktis cirkonio vainikėlius [96]. Laikinosios restauracijos yra naudojamos kaip tarpinis variantas tarp dantų paruošimo ir galutinės restauracijos cementavimo. Pagrindinės jų funkcijos yra užtikrinti paciento komfortą ir apsaugoti nupreparuotą gyvybingą dantį, palaikyti stabilią okliuziją, išlaikyti funkciją, išlaikyti tinkamą dantenų kraštą bei supančių audinių sveikatą, estetinė funkcija. Termoplastiniai laikini vainikėliai yra patvarūs, turi geras estetines savybes. Žinoma, kad savybės varijuoja priklausomai nuo medžiagos, iš kurios gaminama termoplastinė laikina restauracija. Literatūros duomenimis, dimetakrilato pagrindu
pagamintos restauracijos pasižymi geresniu atsaku lenkimo jėgoms, yra tvirtesnės nei monometakrilato pagrindu pagamintos restauracijos [97]. 2020 metais Lenkijoje atlikto in vitro tyrimo [98] apie
tiesiogines laikinąsias restauracijas duomenimis, 5,5 ° C temperatūros padidėjimas, perduodamas į pulpos kamerą, gali lemti pulpos audinio pažeidimą. Vidutinis jaunų pacientų dantų (dentino sluoksnio storis 1,9mm) temperatūros padidėjimas buvo šiek tiek daugiau nei dvigubai didesnis nei vyresniems pacientams (dentino sluoksnio storis 2,82 mm). Šie rezultatai parodė, kad dentino storis turi įtakos šilumos sklidimui iš išorinio danties paviršiaus į pulpos kamerą [99]. Tam, kad būtų užtikrinamas pulpos gyvybingumas, būtų tikslinga rinktis iš anksto pagamintas laikinas restauracijas, ypač jaunesnio amžiaus pacientams.
Dėl unikalių PMMA (polimetilmetakrilato) savybių, tokių kaip mažas tankis, estetika, ekonomiškumas, paprastas manipuliavimas ir pritaikomos fizinės bei mechaninės savybės, jis tampa tinkama ir populiari biomedžiaga odontologinėje praktikoje. PMMA gali būti karštyje kietėjantis, mikrobangomis
kietinamas, šalto kietėjimo bei šviesoje kietėjantis, tai leidžia gydytojui ar technikui pasirinkti, su kokia medžiaga jam dirbti patogiau. PMMA pasižymi geru biologiniu suderinamumu su burnos gleivinės audiniais, gera estetika, geru stabilumu, radiokontrastiškumu, atsparumu abrazijai, mažais gamybos kaštais [100].
