LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA MEDICINOS FAKULTETAS ANESTEZIOLOGIJOS KLINIKA
Justina Vilkevičiūtė
6 kursas, 8 grupėHospitalizacija intensyvios terapijos skyriuje po planinių operacijų:
auditas tretinio lygio ligoninėje
Baigiamasis magistro darbas
Darbo vadovas: doc. Aurika Karbonskienė
2
TURINYS
1. SANTRAUKA ... 3
2. INTERESŲ KONFLIKTAS ... 6
3. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 6
4. SANTRUMPOS ... 7
5. SĄVOKOS ... 8
6. ĮVADAS ... 9
7. DARBO TIKSLAS IR DARBO UŽDAVINIAI ... 10
8. LITERATŪROS APŽVALGA ... 11 9. TYRIMO METODIKA ... 14 10. REZULTATAI ... 15 11. REZULTATŲ APTARIMAS ... 21 12. IŠVADOS ... 24 13. LITERATŪROS SĄRAŠAS ... 25
3
SANTRAUKA
Justina Vilkevičiūtė
Hospitalizacija intensyvios terapijos skyriuje po planinių operacijų: auditas tretinio lygio ligoninėje
Darbo tikslas. Įvertinti Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninėje Kauno klinikose
(LSMUL KK) planine tvarka operuotų pacientų hospitalizacijos į intensyvios terapijos skyrių (ITS) ypatumus ir nustatyti veiksnius, susijusius su šių pacientų išeitimis.
Darbo uždaviniai. Darbe norėjome nustatyti, kiek pacientų pateko į ITS po planinių operacijų,
pacientų patekimo į ITS po planinių operacijų priežastis, gulėjimo trukmę ITS, šių pacientų hospitalinį mirštamumą bei įvertinti perioperacinius rizikos veiksnius, susijusius su pacientų gulėjimo trukme ITS ir mirštamumu.
Metodika. Atlikta retrospektyvi 2014–2015 metų laikotarpiu Lietuvos sveikatos mokslų
universiteto ligoninės Kauno klinikų (LSMUL KK) operacinėse planine tvarka operuotų pacientų, kurie po operacijos pateko į ITS, ligos istorijų duomenų analizė.
Rezultatai. 2014-2015 metų laikotarpiu po planinių operacijų į ITS pateko 120 pacientų. 72 (60%)
pacientai į ITS po planinių operacijų pateko dėl kvėpavimo funkcijos nepakankamumo (KFN), 6 (5,0%) dėl nukraujavimo, 5 (4,2%) dėl KFN ir nukraujavimo, 1 (0,8%) dėl cholinesterazės deficito, 3 (2,5%) dėl daugybinės organų disfunkcijos sindromo (DODS), 30 (25,0 %) poanestetiniam stebėjimui, 1 (0,8%) dėl operacijos metu ištikusio miokardo infarkto, 1 (0,8%) dėl kritinės bradikardijos, 1 (0,8%) dėl anafilaksinės reakcijos. Pacientai ITS vidutiniškai praleido 45,61±93,62 val. Pooperaciniu laikotarpiu mirė 7 (5,8%) pacientai. Gulėjimo ITS laikas priklausė nuo priežasties, dėl kurios pacientas pateko į ITS. (χ2(8)= 16,962, p=0,031). Pacientų hospitalinis mirštamumas priklausė nuo šių veiksnių: kraujo produktų perpylimas operacijos metu (χ2(1)= 4,014, p=0,045), vazoaktyvių medžiagų skyrimas operacijos metu (χ2(1)=3,959, p=0,047), paciento ASA klasė (χ2(3)=18,352, p=0,000) , operuojama sritis (χ2(2)=9,228, p=0,010).
Išvada. 2014-2015 metų laikotarpiu po planinių operacijų į ITS pateko 120 pacientų.
Nustatėme,kad pacientai į ITS dažniausiai patekdavo dėl KFN. Pacientų gulėjimo ITS trukmė priklausė nuo priežasties, dėl kurios pacientas pateko į ITS. Išsiaiškinome, kad pacientų mirštamumas priklausė nuo kraujo produktų perpylimo, vazoaktyvių medžiagų skyrimo operacijos metu, paciento ASA klasės bei operuojamos
4 srities. Norint išsiaiškinti šių rizkos veiksnių atsiradimo priežastis, reikalingi tolimesni prospektyviniai tyrimai.
5
SUMMARY
Justina Vilkevičiūtė
Hospitalization in intensive care unit after elective surgery: audit in tertiary hospital
Objective. The aim of this study was to determine the features of hospitalization to the intensive
care unit (ICU) after elective surgeries in Lithuanian University of Health Sciences Kauno Klinikos and to determine the factors associated with patient outcomes after these surgeries.
Research tasks. In this study we wanted to determine the number of patients transferred to ICU
after elective surgeries and assess reasons for ICU admission, length of stay in ICU and in-hospital mortality. Perioperative risk factors for duration of stay in ICU and mortality were evaluated.
Methods. A retrospective analysis of medical records of patients, who were hospitalized to ICU
after elective surgery in Lithuanian University of Health Sciences Kauno Klinikos from 2014 to 2015.
Results. 120 patients entered the ICU after elective surgery. During the study period 72 (60%)
patients were transferred to ICU due to respiratory failure, 6 (5.0%) due to blood loss, 5 (4.2%) due to respiratory failure and blood loss, 1 (0.8%) due to cholinesterase deficiency, 3 (2.5%) due to multiple organ dysfunction syndrome, 30 (25.0%) for postanesthesia care, 1 (0.8 %) due to myocardial infarction during surgery, 1 (0.8%) due to bradycardia, 1 (0.8%) due to anaphylactic reactions. Mean duration of ICU stay was 45.61±93.62 hours. The rate of in-hospital deaths was 7 (5.8%). Length of stay in ICU time depended on the reason of ICU admission (χ2(8)=16.962, p=0.031). In-hospital mortality depended on the following factors: blood product transfusion during surgery (χ2(1)=4.014, p=0.045), vasoactive agents during surgery (χ2(1)=3.959, p=0.047), ASA score (χ2(3)=18.352, p=0.000) and area of surgery (χ2(2)=9.228, p=0.010.
Conclusion. From 2014 to 2015 120 patients were transferred to the ICU after elective surgery. The
most common reason of ICU admission was respiratory failure. Length of stay in ICU depended on the reason of ICU admission. We found that in-hospital mortality depended on blood product transfusion, vasoactive agents during surgery, ASA score and area of surgery. Further prospective studies are needed to determine the cause of these risk factors.
6
INTERESŲ KONFLIKTAS
Autoriui interesų konflikto nebuvo.
ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
Tyrimui leidimą išdavė Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Bioetikos centras. Leidimo Nr. BEC-MF-372 (2016-03-21).
7
SANTRUMPOS
ITS (angl. ICU) – intensyvios terapijos skyrius (angl. Intensive Care Unit)
ASA – Amerikos anesteziologų draugija (angl. American Society of Anesthesiologists) CRB - C reaktyvinis baltymas
ESICM - Europos intensyvios terapijos draugija (angl. European Society of Intensive Care Medicine)
LSMUL KK - Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninė Kauno klinikos Bendr. – bendradarbiai
KFN - kvėpavimo funkcijos nepakankamumas DODS – daugybinės organų disfunkcijos sindromas
8
SĄVOKOS
Galvos ir kaklo srities operacijos – operacijos, kuriose atliekamos veido, žandikaulių ir kvėpavimo takų intervencijos.
Kūno periferijos operacijos – paviršinės bet kurios kūno srities operacijos, o taip pat galūnių operacijos.
9
ĮVADAS
Siekiant kiek įmanoma geriau valdyti pacientų organizmo kitimus po operacijų ir taip užtikrinti gerą sveikimą, svarbus tinkamas paciento klinikinio kelio suplanavimas visuose perioperacinės pagalbos etapuose. Svarbi perioperacinės priežiūros dalis gali būti pacientų gydymas po operacijos ITS. Šie skyriai visada turi būti pasiruošę, esant reikalui, priimti pacientus tiek po planinių, tiek po skubių operacijų, todėl svarbu tinkamai planuoti reikiamą ITS lovų skaičių ligoninėje, numatant, kiek pacientų reikės tokios pagalbos.
Svarbu žinoti, kokios priežastys lemia pacientų hospitalizavimą į ITS ir šios hospitalizacijos ypatumus (gulėjimo trukmę, mirštamumą). Taigi šiame tyrime numatėme atlikti LSMUL KK dviejų metų auditą, tirdami pacientų, patekusių į ITS po planinių operacijų, hospitalizacijos į ITS ypatumus ir veiksnius, susijusius su šių pacientų išeitimis.
10
DARBO TIKSLAS IR DARBO UŽDAVINIAI
Šio darbo tikslas yra įvertinti LSMUL KK planine tvarka operuotų pacientų hospitalizacijos į ITS ypatumus ir nustatyti veiksnius, susijusius su šių pacientų išeitimis.
Darbo uždaviniai yra:
1. Nustatyti, kiek pacientų pateko į ITS po planinių operacijų.
2. Nustatyti pacientų patekimo į ITS po planinių operacijų priežastis.
3. Nustatyti pacientų, patekusių į ITS po planinių operacijų, gulėjimo trukmę ITS. 4. Nustatyti pacientų, patekusių į ITS po planinių operacijų, mirštamumą.
5. Įvertinti perioperacinius rizikos veiksnius, susijusius su pacientų, patekusių į ITS po planinių operacijų, gulėjimo trukme ITS ir mirštamumu.
11
LITERATŪROS APŽVALGA
Šiandien chirurgija vis dar yra labai svarbi medicinos sritis, leidžianti išspręsti daugelį sveikatos problemų. Chirurginės operacijos neabejotinai yra gydymo metodas, tačiau chirurginės traumos sukelti uždegiminiai, metaboliniai, hormoniniai ir genominiai pokyčiai gali sulėtinti pacientų sveikimą ir net sukelti organizmo mirtį [1, 2].
Išsivysčiusiose šalyse siekiama kuo kokybiškesnės medicininės pagalbos kuo mažesnėmis sąnaudomis. Siekiant kiek įmanoma geriau valdyti pacientų organizmo kitimus po operacijų ir taip užtikrinti gerą sveikimą, svarbus tinkamas paciento klinikinio kelio suplanavimas visuose perioperacinės pagalbos etapuose – paciento rengimas operacijai (informavimas, motyvavimas), intraoperacinė pagalba, siekiant sumažinti organizmo reakciją į operaciją bei tinkama pooperacinė priežiūra.
Chirurgijos srityse, kuriose pačios operacijos sutrikdo pacientų gyvybines funkcijas (pavyzdžiui, neurochirurgijoje bei širdies, krūtinės ir kraujagyslių chirurgijoje) yra įprasta, kad visi pacientai po intervencijų yra gydomi ITS. Pavyzdžiui, daugelyje neurochirurgijos centrų po planinių kraniotomijos operacijų pacientai rutiniškai patenka į ITS [3]. Po širdies operacijų taip pat yra įprasta visus operuotus pacientus stacionarizuoti į ITS [4].
Kitose chirurgijos srityse pacientų gydymas ITS po operacijų nėra kasdienis reiškinys. Pacientai į ITS hospitalizuojami laikantis atitinkamų indikacijų. Šiandien yra rekomenduojami tokie patekimo į ITS kriterijai: širdies – kraujagyslių sistemos patologija – ūminis miokardo infarktas, aritmijos, esantis ar gresiantis kardiogeninis šokas, sunkiai kontroliuojama hipertenzija, pacientai po gaivinimo; kvėpavimo sistemos patologija- ūminis ar lėtinis paūmėjęs KFN, kuriam reikia ar gali reikėti dirbtinės plaučių ventiliacijos, sunki plaučių embolija; neurologinė patologija – koma, sunkus intrakranijinis kraujavimas (smegenų strigimo pavojus), sunkios neuroinfekcijos; gastroenterologinė patologija - kraujavimai iš virškinamojo trakto, sunkus pankreatitas, sunkus kepenų funkcijos nepakankamumas; endokrininė patologija – sunkūs metabolizmo sutrikimai, dėl kurių atsiranda gyvybinių funkcijų nepakankamumas; inkstų patologija – pacientai, kuriems reikalinga skubi dializė; pooperacinė priežiūra – pacientai, kuriems gali reikėti išplėstinės kraujotakos stebėsenos ar dirbtinės plaučių ventiliacijos [5].
Neabejotinai didžiausią pacientų, patenkančių į ITS iš operacinės, dalį sudaro skubiai operuojami pacientai. Po planinių operacijų pacientai ir jų artimieji tikisi geriausių išeičių. Deja, ne visi pacientai pasveiksta. Šiandien išsivysčiusios medicinos šalyse nuolat atliekami epidemiologiniai tyrimai pooperacinių išeičių srityje. Pearse su bendradarbiais (bendr.) tyrime įtraukė 35040 pacientus, kurie patyrė planines operacijas. Jų duomenimis, po operacijos į ITS pateko 2145 pacientai (6%), mirė 1129 pacientai
12 (3,2%) [6]. Rhodes su bendr. Austrijoje atlikto tyrimo duomenimis, pacientų, patyriusių planines operacijas mirštamumas ligoninėje siekė 6,4%. Pacientai po planinių ir skubių operacijų ITS praleido 6,49±10,38 dienas, mirštamumas ITS siekė 7,6%, mirtingumas po išrašymo iš ITS 4,16% [7]. Ruiz su bendr. savo tyrime rado, kad iš 1097115 pacientų, kuriems buvo atliktos planinės operacijos, per 30 dienų mirė 4468 (0,41%) o iš 1885455 pacientų, kuriems buvo atliktos skubios operacijos, per 30 dienų mirė 73636 (3,9%) [8]. Cavaliere su bendr. tyrė pacientų mirštamumą per 30 dienų po planinių operacijų. Buvo nustatyta, kad po planinių operacijų per 30 dienų bendras pacientų mirštamumas buvo 2,45%. Daugiausiai pacientų mirė per pirmas 48 valandas [9].
Pacientų po planinių operacijų dalis tarp visų pacientų, gydomų ITS nėra didelė, tačiau reikšminga. Todėl ligoninės turi būti visada pasiruošusios šiuos pacientus hospitalizuoti į ITS. ITS įranga ir funkcionavimas yra itin brangi asmens sveikatos priežiūros paslauga. Siekiant geriausių gydymo ITS rezultatų, reikalingi tam tikri resursai. Rekomenduojama, kad ITS turėtų mažiausiai 6 lovas, 8-12 lovų būtų optimalu [10]. Lovos užimtumas turėtų siekti 70–75% [11]. Europos šalyse ITS lovos sudaro 5% (universitetinėse ligoninėse iki 10%) visų ligoninės lovų skaičiaus [10]. Europos šalyse yra suskaičiuota 73585 ITS lovos, tai sudaro 11,5 lovas 100 tūkst. gyventojų. Lietuvoje yra 502 ITS lovos, arba 15,5 lovos 100 tūkst. gyventojų [12].
Planuojant ITS pagalbą, turime numatyti, kokią pacientų dalį sudarys planine tvarka operuoti pacientai ir kokį ITS užimtumą jie sukurs. Tyrimų metu bandoma išsiaiškinti, kokie yra preoperaciniai, intraoperaciniai ir su pacientu susiję veiksniai, dėl kurių atsiranda didesnė tikimybė po operacijos patekti į ITS. Satyawan su bendr. savo tyrime nurodo tokius veiksnius, susijusius su didesne pooperacinės hospitalizacijos ITS rizika: vyriška lytis, amžius virš 60 metų, ASA ≥3 balai, pilvo srities chirurginės operacijos, skubi operacija, kraujo saturacija be papildomo deguonies < 90%., nuolatinė tachikardija operacijos metu, gausus kraujo netekimas, hipotezija su vazoaktyvių medžiagų poreikiu [13].
Quinn su bendr. tyrime ieškojo su pacientu ir operacija susijusių rizikos veiksnių, dėl kurių pacientai dažniau neplanuotai po operacijos patekdavo į ITS. Tyrimo metu buvo nustatyta, kad didesnė ASA klasė, operacijos trukmė ilgesnė nei 4 valandos, kraujagyslių ir krūtinės operacijos, šlaunikaulių osteosintezės, žarnų rezekcijos, intensyvus pooperacinis skausmas sąlygojo dažnesnį pooperacinį pacientų patekimą į ITS. Pacientams, kurie neplanuotai po operacijos pateko į ITS, dažniau išsivystydavo KFN, nestabili hemodinamika, bei mirštamumas buvo didesnis nei pacientų, kurie į ITS po operacijos nepateko arba pateko planine tvarka [14].
AbdelSalam su bendr. tyrė pacientų po artroplastikos operacijos patekimo į ITS rizikos veiksnius. Buvo rasta, kad rūkymas, cementinė artroplastika, bendrinė anestezija, didesnis kraujo komponentų kiekio
13 perpylimas, aukšta priešoperacinė CRB koncentracija, mažas priešoperacinis hemoglobino kiekis kraujyje, didesnis KMI ir vyresnis amžius turi įtakos dažnesniam pacientų patekimui į ITS po operacijos [15].
Taip pat ieškoma veiksnių, kurie leistų numatyti, kokios trukmės bus hospitalizacija ITS. Keletas faktorių daro įtaką pacientų po planinių operacijų gulėjimo trukmei ITS. Hughes su bendr. teigia, kad pacientai po operacijų praleidžia mažiau laiko ITS ir jiems yra mažesnė tikimybė mirti nei pacientams, į ITS patekusiems dėl kitų priežasčių [16]. Weissman su bendr. savo tyrime teigia, jog pacientai po planinių operacijų ITS guli trumpiau nei po skubių operacijų [17]. Abelha su bendr. savo tyrime išsiaiškino, kad pacientai po operacijų ITS praleidžia 4,22±8,76 dienas. Reikšmingai su ilgesne gulėjimo ITS trukme buvo susiję šie faktoriai: ASA klasė, skubi operacija. Pacientų hospitalinis mirštamumas siekė 11,2%. Mirštamumas buvo susijęs su ASA klase, skubia operacija ir ilgesne gulėjimo ITS trukme [18]. Kitame Abelha ir bendr. atliktame tyrime buvo rasta, kad pacientai po operacijų ITS praleidžia 4,09±10,23 dienas. Su ilgesne gulėjimo trukme ITS buvo susiję šie faktoriai: ASA klasė; koloidinių skysčių, sulašintų operacijos metu kiekis; kraujo produktų, lašintų operacijos metu kiekis. Pacientų hospitalinis mirštamumas buvo 7,6%. Pacientų mirštamumas buvo susijęs su šiais faktoriais: skubi operacija; didelės apimties operacija; ilgesnė gulėjimo trukmė ITS [19].
Siekiant geriausių pooperacinių išeičių ir ITS resursų taupymo, pacientų išrašymas iš ITS turėtų vykti pakankamai stabilizavus jų gyvybines funkcijas. Įrodymais grįsti išrašymo iš ITS kriterijai yra tokie: dėl gydymo ar savaime išnyko patologija, dėl kurios buvo indikuotinas gydymas ITS; paciento sveikatos būklei nepadeda ir numatoma, kad artimiausiu metu nepadės gydymas ITS; pacientui nebereikalinga išplėstinė kraujotakos stebėsena ar dirbtinė plaučių ventiliacija [5].
Kruopštus pacientų būklės vertinimas prieš iškeliant iš ITS labai svarbus. „Trapūs“ pacientai, kurių pooperacinė būklė yra nevisiškai stabili, dažnai pakartotinai hospitalizuojami į ITS ir jų išgyvenamumas yra blogesnis. Hosein su bendr. atliktoje literatūros apžvalgoje buvo rasta, kad iš 100 pacientų, išrašytų iš ITS, 4-6 pacientai yra pakartotinai hospitalizuojami į ITS, o 3-7 pacientai miršta iki išrašymo iš ligoninės [20].
Skirtingose chirurgijos srityse pacientų gulėjimo ITS ypatumai pooperaciniu laikotarpiu kiek skiriasi. Olandijoje buvo atliktas 15 metų trukmės tyrimas, kuriame buvo analizuojami pacientų po planinių operacijų duomenys. Hospitalinis mirštamumas siekė 1,85%. Krūties chirurgija buvo susijusi su mažiausiu mirštamumu (0,07%), o kraujagyslių chirurgija – su didžiausiu mirštamumu (5,97%). Kiek mažesnis mirštamumas buvo krūtinės chirurgijoje (3,4%) ir pilvo srities chirurgijoje (2,73%) [21].
Lietuvoje nėra daryta tyrimų, kurie tyrinėtų rizikos faktorius ir hospitalizavimo ypatybes ITS po planinių operacijų. Savo tyrime siekiame atlikti tretinio lygio ligoninės, kurioje gydomi visų sričių chirurginiai pacientai, ITS auditą planinių operacijų aspektu.
14
TYRIMO METODIKA
Atlikta retrospektyvi 2014 – 2015 metų laikotarpiu Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės Kauno klinikų operacinėse planine tvarka operuotų pacientų, kurie po operacijos pateko į ITS, ligos istorijų duomenų analizė. Tyrimui gautas LSMU Bioetikos centro leidimas (Nr. BEC-MF-372, 2016 m.). Ligos istorijos atrinktos atsižvelgiant į įtraukimo ir atmetimo kriterijus. Įtraukimo kriterijai : įtraukiami 2014 – 2015 metų laikotarpiu Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės Kauno klinikų operacinėse planine tvarka operuoti suaugę pacientai, kurie po operacijos pateko į ITS. Atmetimo kriterijai: amžius <18 metų; pacientai, operuoti skyriuose, kuriuose įprasta po visų operacijų hospitalizuoti į ITS (neurochirurgijos bei širdies, krūtinės ir kraujagyslių chirurgijos); pacientai, kurie jau gulėjo ITS prieš planinę operaciją. Iš ligos istorijų buvo renkami šie duomenys: paciento lytis, amžius, gretutinės ligos, nukraujavimas operacijos metu, skysčių lašinimas operacijos metu, kraujo komponentų perpylimas operacijos metu, vazoaktyvių medžiagų panaudojimas operacijos metu, gulėjimo trukmė reanimacijoje.
Duomenų statistinė analizė atlikta kompiuteriu naudojantis statistinės analizės programą SPSS 20.0. Skirtumams vertinti taikytas Stjudent’o (t) kriterijus, taip pat MannWhitney, Kruskal-Wallis ir Wilcoxon’o testai (kur tinkama), duomenys pateikiami kaip vidurkiai ± standartinis nuokrypis ir medianos (kur tinkama). Tikrinant statistines hipotezes, pasirinktas 0,05 reikšmingumo lygmuo.
15
REZULTATAI
2014-2015 metų laikotarpiu buvo atliktos 63847 planinės operacijos (2014m. – 30843, 2015m. – 33004). Šiuo laikotarpiu 120 (0,19%) pacientų po planinių operacijų pateko į ITS, iš jų 76 (63,3%) vyrai, 44 (36,7%) moterys. Vidutinis pacientų amžius buvo 56,42±15,99 metai. 92 (76,7%) pacientai sirgo kokia nors gretutine liga prieš operaciją, 28 (23,3%) nesirgo. Operacija vidutiniškai truko 3,54±2,27 valandas. Pacientai buvo priskirti I-IV ASA klasėms. Daugiausiai pacientų buvo priskirta III ASA klasei (1 pav.).
1 pav. ASA klasės
Operacijos suskirstėme į tris grupes pagal sritis: galvos ir kaklo sritis, pilvo sritis bei kūno periferija. Daugiausiai buvo atlikta galvos ir kaklo srities operacijų (2 pav.).
2 pav. Pacientų, patyrusių atskirų sričių operacijas, pasiskirstymas 1 50 61 8 0 10 20 30 40 50 60 70
I klasė II klasė III klasė IV klasė
P ac ientų ska ičius 63 (52,5%) 20 (16,7%) 37 (30,8%)
16 Po planinių operacijų į ITS pacientai hospitalizuojami dėl daugelio priežasčių (3 pav.). Nustatėme, kad dažniausiai pacientai po planinių operacijų į ITS buvo stacionarizuojami dėl KFN.
3 pav. Hospitalizacijos į ITS priežastys
Pacientai ITS vidutiniškai praleido 45,61±93,62 val. Pooperaciniu laikotarpiu mirė 7 (5,8%) pacientai. Savo tyrime ieškojome veiksnių, galimai lėmusių pacientų hospitalizacijos ITS ypatumus ir mirštamumą. Nustatėme, kad vyrų ir moterų gulėjimo trukmė ITS reikšmingai nesiskyrė (p=0,174). Lytis taip pat neturėjo įtakos hospitaliniam mirštamumui (p=0,641). Mūsų duomenimis, pacientų amžius neturėjo įtakos nei gulėjimo trukmei ITS (p=0,453), nei hospitaliniam mirštamumui (p=0.543). Nustatėme, kad mirštamumas statistiškai reikšmingai priklausė nuo paciento ASA klasės (χ2(3)=18,352, p=0,000) (1 lentelė), tačiau paciento gulėjimo trukmė ITS nuo ASA klasės nepriklausė (p=0,479).
72(60%) 6(5%) 5(4,2%) 1(0,8%) 3(2,5%) 30(25%) 1(0,8%) 1(0,8%) 1(0,8%) Kvėpavimo funkcijos nepakankamumas Nukraujavimas Kvėpavimo funkcijos nepakankamumas ir nukraujavimas Cholinesterazės deficitas Daugybinės organų disfunkcijos sindromas Poanestetinis stebėjimas Miokardo infarktas Bradikardija Anafilaksinis šokas
17 1 lentelė. ASA klasės ryšys su hospitaliniu mirštamumu
ASA klasė Išgyvenę
pacientai (n(%)) Mirę pacientai (n(%)) P I II III IV 1(0,83) 50(41,67) 58(48,33) 4(3,33) 0(0) 0(0) 3(2,5) 4(3,33) 0,000
Nustatėme, kad pacientų mirštamumas priklausė nuo operuojamos srities (χ2(2)= 9,228, p=0,010) (2 lentelė). Pacientai, patyrę pilvo srities operacijas, buvo linkę mirti dažniau. Pacientų gulėjimo trukmė ITS nuo operuojamos srities nepriklausė (p=0,094).
2 lentelė. Operuojamos srities įtaka hospitaliniam mirštamumui
Operacijos sritis Išgyvenę
pacientai (n(%))
Mirę
pacientai (n(%)) P Galvos ir kaklo srities operacijos 60 (50,0) 3(2,5)
Pilvo srities operacijos 16(13,33) 4(3,33) 0,010
Kūno periferijos operacijos 37(30,83) 0(0)
Išsiaiškinome, kad gulėjimo ITS laikas priklausė nuo priežasties, dėl kurios pacientas pateko į ITS (χ2(8)=16,962, p=0,031) (4 pav.). Pacientų mirštamumas nuo patekimo į ITS priežasties nepriklausė (p=0,104).
18 4 pav. Hospitalizacijos ITS priežasties ryšys su gulėjimo ITS trukme
Vidutinis pacientų hemoglobino kiekis kraujyje prieš operaciją buvo 124,86±22,19 ml. Operacijos metu pacientai vidutiniškai netekdavo 456,92±1203,01 ml kraujo. Nustatėme, kad netekto kraujo kiekis operacijos metu statistiškai reikšmingai priklausė nuo operacijos srities (χ2(2)=8,334, p=0,015) (4pav.). Netekto kraujo kiekis neturėjo įtakos nei pacientų gulėjimo ITS trukmei (p=0,203), nei mirštamumui (p=0,410).
5 pav. Nukraujavimo priklausomybė nuo operacijos srities
45,9 38,4 56 24 24 24 24 24 24 11 24 24 0 10 20 30 40 50 60 Gulė ji mo t rukmė I TS (va l.) Vidurkis Mediana 204,4 1135 520,3 150 150 300 0 200 400 600 800 1000 1200 Galvos ir kaklo operacijos
Pilvo srities operacijos Kūno periferijos
operacijos
Nukr
aujavimas
(ml)
19 Kraujo komponentai operacijos metu perpilti 16 (13,3%) pacientų. Nustatėme, kad kraujas buvo statistiškai reikšmingai dažniau perpiltas pacientams, turėjusiems mažesnes priešoperacines hemoglobino koncentracijas kraujyje (t=2,770, p=0,007) (6 pav.).
6 pav. Kraujo perpylimo ryšys su priešoperacine hemoglobino koncentracija kraujyje
Išsiaiškinome, kad kraujo perpylimas statistiškai reikšmingai priklausė nuo netekto kraujo kiekio (Z=-4,557, p=0,000) (7 pav.).
7 pav. Kraujo perpylimo ryšys su nukraujavimu 127 110 0 20 40 60 80 100 120 140 160
Kraujas neperpiltas Kraujas perpiltas
He mog lobi no kiekis kra ujy je (g /l )
p=0,007
214,7 2031,3 200 1000 0 500 1000 1500 2000 2500Kraujas neperpiltas Kraujas perpiltas
Nukr
aujavimas
(ml)
20 Statistiškai reikšmingai dažniau mirė pacientai, kuriems operacijos metu buvo perpilamas kraujas (χ2(1)=4,014, p=0,045) (3 lentelė). Kraujo perpylimas pacientų gulėjimo trukmei ITS įtakos neturėjo (p=0,253).
3 lentelė. Kraujo pepylimo įtaka hospitaliniam mirštamumui Išgyvenę pacientai (n(%)) Mirę pacientai (n(%)) P Kraujas perpiltas 13 (10,83) 3(2,5) 0,045 Kraujas neperpiltas 100(83,33) 4(3,33)
Vazoaktyvios medžiagos operacijos metu skirtos 28 (23,3%) pacientų. Nustatėme, kad dažniau mirė pacientai, kuriems operacijos metu buvo leidžiamos vazoaktyvios medžiagos (χ2(1)=3,959, p=0,047) (4 lentelė), tačiau šių medžiagų skyrimas neturėjo ryšio su pacientų gulėjimo trukme ITS (p=0,079).
4 lentelė. Vazoaktyvių medžiagų skyrimo įtaka hospitaliniam mirštamumui Išgyvenę
pacientai (n(%))
Mirę
pacientai (n(%)) P
Vazoaktyvios medžiagos leistos 24(20) 4(3,33)
0,047 Vazoaktyvios medžiagos neleistos 89(74,17) 3(2,5)
Vidutinis sulašintų skysčių kiekis operacijos metu buvo 2084,42±1274,49 ml. Skysčių lašinimas operacijos metu neturėjo įtakos nei pacientų gulėjimo ITS trukmei (p=0,164), nei mirštamumui (p=0,073). Gulėjimo trukmė ITS neturėjo įtakos pacientų mirštamumui (p=0,064).
21
REZULTATŲ APTARIMAS
Tiek 2014, tiek 2015 metais LSMUL KK centriniame ITS buvo 12 lovų. Šis skaičius atitinka ESICM darbo grupės siūlymus (skyriuje rekomenduojama turėti 8-12 lovų) [10]. 2014 – 2015 metų LSMUL KK centrinio ITS duomenys pateikiami 5 lentelėje. Lovos užimtumas centriniame ITS 2014 m. buvo 89,72%, o 2015 m. - 86,29%. Tai viršija Tierney ir bendr. atliktoje literatūros apžvalgoje nurodytą 70-75% ribą [11].
5 lentelė. Centrinio ITS duomenys.
2014 metai 2015 metai Pokytis
Lovų skaičius 12 12 0
Pacientų skaičius 1507 1921 +414
Lovos užimtumas (%) 89,72 86,29 -3,43
Vidutinė gulėjimo trukmė (paros) 3,26 3,08 +0,18
Lovos apyvarta (pacientai) 100,53 113,88 +13,35
Lovos prastova (paros dalis) 0,37 0,44 +0,07
Letališkumas (%) 34,15 20 -14,15
Tokių tyrimų, kuriuose būtų nagrinėjamos tik planinės operacijos, mūsų duomenimis, nėra. Daugumoje tyrimų aptariamos tiek skubios, tiek planinės operacijos. Neabejotinai, tyrimus lyginti yra sunku. Mūsų atlikto tyrimo duomenimis, pooperaciniu laikotarpiu mirė 7 (5,8%) pacientai.Tai yra daugiau nei Rupert su bendr. atliktame kohortiniame 7 dienų tyrime Europos ligoninėse. Šio tyrimo metu nustatytas mirštamumas po planinių operacijų buvo 3,2% [6]. Tačiau mūsų tyrimo metu rastas mirštamumas buvo mažesnis nei Rhodes su kolegomis Austrijoje atliktame tyrime. Jų duomenimis, pacientų, patyriusių planines operacijas, mirštamumas ligoninėje siekė 6,4% [7]. Abelha su bendr. atliktuose tyrimuose pacientų hospitalinis mirštamumas atitinkamai siekė 7,6% [19] ir 11,2% [18]. Toks skirtumas nuo mūsų tyrime gauto rezultato galėjo atsirasti dėl to, kad šiuose darbuose buvo įtrauktos ir skubios, ir planinės operacijos, o mirštamumas po skubių operacijų paprastai yra didesnis. Pažymėtina, kad mūsų tiriamasis laikotarpis (2 metai) yra neilgas ir pacientų imtis nedidelė. Tai galėjo turėti įtakos bendriesiems rezultatams.
Lyginti gulėjimo ITS trukmę yra sudėtinga, nes ne visose ligoninėse veikia griežti pacientų gydymo ITS ir iškėlimo protokolai. Pacientų gydymo trukmę gali lemti ne tik objektyvi paciento būklė, bet ir
22 susiformavusios tradicijos atskirose gydymo įstaigose. Mes savo tyrime nustatėme, kad pacientai po planinių operacijų reanimacijoje vidutiniškai praleido 45,61±93,62 val, arba 1,9±3,9 paras. Rhodes ir bendr. tyrime buvo nustatyta, kad pacientai po planinių ir skubių operacijų ITS praleido 6,49±10,38 dienas [7]. Abelha ir bendr. tyrimuose gulėjimo ITS trukmė taip pat buvo ilgesnė nei mūsų tyrime: 4,09±10,23 dienos [19] bei 4,22±8,76 dienos [18]. Tokie skirtumai tarp šių tyrimų ir mūsų atlikto darbo rezultatų galimai yra dėl to, kad mes tyrime neįtraukėme skubių operacijų, po kurių paprastai pacientai ITS guli ilgiau nei po planinių operacijų [17].
Mūsų tyrimo duomenimis, gulėjimo ITS trukmė priklauso nuo priežasties, dėl kurios pacientas pateko į ITS (χ2(8)= 16,962, p=0,031). Kituose tyrimuose ryšio tarp hospitalizavimo į ITS priežasties ir gulėjimo trukmės ITS ieškota nebuvo. Abelha su bendr. teigia, kad reikšmingai su ilgesne gulėjimo ITS trukme buvo susiję šie faktoriai: ASA klasė, skubi operacija, koloidinių skysčių, sulašintų operacijos metu kiekis, kraujo produktų, lašintų operacijos metu kiekis [18, 19]. Mes savo tyrime neradome gulėjimo ITS trukmės priklausomybės nuo nuo šių rodiklių.
Abelha ir bendr. tyrimuose pacientų hospitalinis mirštamumas buvo susijęs su ASA klase, skubia operacija, didelės apimties operacija, ilgesne gulėjimo ITS trukme [18, 19]. Mes tyrime taip pat nustatėme, kad hospitalinis mirštamumas susijęs su paciento ASA klase (χ2(3)=18,352, p=0,000). Priklausomybės tarp gulėjimo trukmės ITS ir mirštamumo neradome. Skubios operacijos į mūsų tyrimą nebuvo įtrauktos.
Tyrimuose teigiama, kad kraujo komponentų perpylimas operacijos metu yra susijęs su didesniu hospitaliniu mirštamumu [22, 23]. Galimos transfuzijos komplikacijos yra: infekcinių ligų perdavimas, imunologinės reakcijos, plaučių pažeidimas [24]. Chirurgiškai pavojingiausias yra imuninės sitemos atsakas į kraujo produktus. Jį nustatyti gana sunku, bet tai nebuvo mūsų studijų objektas, nes šios informacijos iš ligos istorijų gauti buvo neįmanoma. Savo tyrime mes radome, kad statistiškai reikšmingai dažniau mirė pacientai, kuriems operacijos metu buvo perpilami kraujo produktai (χ2(1)= 4,014, p=0,045).
Tyrimų, kuriuose izoliuotai nagrinėjama vazoaktyvių medžiagų skyrimo operacijos metu įtaka hospitaliniam mirštamumui, mūsų žiniomis, nėra. Tyrimuose teigiama, kad vazoaktyvių medžiagų skyrimas priešoperaciniu periodu turi įtakos pacientų hospitaliniam mirštamumui [25]. Taip pat tyrimuose išsiaiškinta, kad vazoaktyvių medžiagų derinių skyrimas yra susijęs su blogesnėmis pooperacinėmis išeitimis [26]. Mes savo tyrime neieškojome priešoperaciniu periodu skirtų vazoaktyvių medžiagų bei šių medžiagų derinių skyrimo operacijos metu įtakos pacientų mirštamumui. Visgi radome, kad dažniau mirė pacientai, kuriems operacijos metu buvo leidžiamos vazoaktyvios medžiagos (χ2(1)=3,959, p=0,047).
Olandijoje atliktame 15 metų trukmės tyrime hospitalinis mirštamumas po planinių operacijų (1,85%) buvo mažesnis nei mūsų tyrime (5,6%). Krūties chirurgija buvo susijusi su mažiausiu mirštamumu (0,07%), o kraujagyslių chirurgija – su didžiausiu mirštamumu (5,97%). Šiek tiek mažesnis mirštamumas
23 nustatytas krūtinės chirurgijoje (3,4%) ir pilvo srities chirurgijoje (2,73%) [21]. Savo darbe taip pat radome, kad pacientų mirštamumas priklauso nuo operuojamos srities (χ2(2)= 9,228, p=0,010). Pacientai, patyrę pilvo srities operacijas, buvo linkę mirti dažniau. Olandų tyrime pilvo srities operacijos taip pat buvo tarp rizikingiausių. Kraujagyslių operacijos mūsų tyrime įtrauktos nebuvo, nes pacientai po šių operacijų nuolat keliauja į ITS.
24
IŠVADOS
2014-2015 metų laikotarpiu po planinių operacijų į ITS pateko 120 pacientų. Nustatėme,kad pacientai į ITS dažniausiai patekdavo dėl KFN. Pacientų gulėjimo ITS trukmė priklausė nuo priežasties, dėl kurios pacientas pateko į ITS. Išsiaiškinome, kad pacientų mirštamumas priklausė nuo kraujo produktų perpylimo, vazoaktyvių medžiagų skyrimo operacijos metu, paciento ASA klasės bei operuojamos srities. Norint išsiaiškinti šių rizkos veiksnių atsiradimo priežastis, reikalingi tolimesni perspektyviniai tyrimai.
25
LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Desborough JP. The stress response to trauma and surgery. Br. J. Anaesth. 2000;85(1):109-117. 2. Finnerty CC, Mabvuure NT, Ali A, Kozar RA, Herndon DN. The surgically induced stress sesponse.
JPEN. 2013;37(50):21-29.
3. Hecht N, Spies C, Vajkoczy P. Routine intensive care unit-level care after elective craniotomy: time to rethink. World Neurosurg. 2014;81(1):66-8.
4. Stephens RS, Whitman GJ. Postoperative critical care of the adult cardiac surgical patient. Part I: Routine postoperative care. Crit Care Med. 2015;43(7):1477-97.
5. Marik PE. Handbook of Evidence-Based Critical Care. 2nd ed. New York: Springer; 2010. p. 23-29.
6. Pearse RM, Moreno RP, Bauer P, Pelosi P, Metnitz P, Spies C et al. Mortality after surgery in Europe: a 7 day cohort study. Lancet. 2012;380(9847):1059-65.
7. Rhodes A, Moreno RP, Metnitz B, Hochrieser H, Bauer P, Metnitz P. Epidemiology and outcome following post-surgical admission to critical care. Intensive Care Med. 2011;37(9):1466-72.
8. Ruiz M, Bottle A, Aylin PP. The Global Comparators project: international comparison of 30-day in-hospital mortality by day of the week. BMJ Qual Saf. 2015;24:492–504.
9. Cavaliere F, Conti G, Costa R, Masieri S, Antonelli M, Proietti R. Intensive care after elective surgery: a survey on 30-day postoperative mortality and morbidity. Minerva Anestesiologica. 2008;74(9):459-68.
10. Valentin A, Ferdinande P. ESICM Working Group on Quality Improvement. Recommendations on basic requirements for intensive care units: structural and organizational aspects. Intensive Care Med. 2011;37(10):1575-87.
11. Tierney LT,Conroy KM. Optimal occupancy in the ICU: a literature review. Aust Crit Care. 2014;27(2):77-84.
12. Rhodes A, Ferdinande P, Flaatten H, Guidet B, Metnitz PG, Moreno RP. The variability of critical care bed numbers in Europe. Intensive Care Med. 2012;38(10):1647-53.
13. Satyawan AB, Shinde VS, Chaudhari LS. Audit of intensive care unit admissions from the operating room. Indian J. Anaesth. 2006;50(3):193-200.
14. Quinn TD, Gabriel RA, Dutton RP, Urman RD. Analysis of unplanned postoperative admissions to the intensive care unit. Intensive Care Med. 2015;30(1):451-520.
26 15. AbdelSalam H, Restrepo C, Tarity TD, Sangster W, Parvizi J. Predictors of intensive care unit
admission after total joint arthroplasty. J Arthroplasty. 2012;27(5):720-5.
16. Hughes M, MacKirdy FN, Norrie J, Grant IS. Outcome of long-stay intensive care patients. Intensive Care Med. 2001;27(4):779-782.
17. Weissman C. Analyzing the impact of long-term patients on ICU bed utilization. Intensive Care Med. 2000;26(9):1319-25.
18. Abelha FJ, Maia P, Landeiro N, Neves A, Barros H. Determinants of outcome in patients admitted to a surgical intensive care unit. Arq Med. 2007;21(5-6):135-143.
19. Abelha FJ, Castro MA, Landeiro NM, Neves AM, Santos CC. Mortality and length of stay in a surgical intensive care unit. Rev Bras Anestesiol. 2006;56(1):34-45
20. Hosein FS, Roberts DJ, Turin TC, Zygun D, Ghali WA, Stelfox HT. A meta-analysis to derive literature-based benchmarks for readmission and hospital mortality after patient discharge from intensive care. Crit Care. 2014;18(6):715.
21. Noordzij PG, Poldermans D, Schouten O, Bax JJ, Schreiner FA, Boersma E. Postoperative mortality in The Netherlands: a population-based analysis of surgery-specific risk in adults. Anesthesiology. 2010;112(5):1105-15
22. Glance LG, Dick AW, Mukamel DB, Fleming FJ, Zollo RA, Wissler R et al. Association between intraoperative blood transfusion and mortality and morbidity in patients undergoing noncardiac surgery. Anesthesiology. 2011;114(2):283-92.
23. Tan TW, Farber A, Hamburg NM, Eberhardt RT, Rybin D, Doros G et al. Blood transfusion for lower extremity bypass is associated with increased wound infection and graft thrombosis. J Am Coll Surg. 2013;216(5):1005-1014.
24. Madjdpour C, Heindl V, Spahn DR. Risks, benefits, alternatives and indications of allogenic blood transfusions. Minerva Anestesiol. 2006;72(5):283-98.
25. Caballero E, Cubero J, Vilchez F, Jiménez J, Villa F, Bonet L et al. Evaluation of the preoperative vasoactive-inotropic score as a predictor of postoperative outcomes in patients undergoing heart transplantation.Int J Cardiol. 2015;15;185:192-4.
26. Prys-Picard CO, Shah SK, Williams BD, Cardenas V Jr, Sharma G. Outcomes of patients on multiple vasoactive drugs for shock. J Intensive Care Med. 2013;28(4):237-40.
