LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
MEDICINOS AKADEMIJASLAUGOS FAKULTETAS SLAUGOS IR RŪPYBOS KATEDRA
AUŠRA BRIVINSKAITĖ
KRAUJO TRANSFUZIJŲ DAROMA ĮTAKA PACIENTŲ,
KURIEMS BUVO ATLIKTOS ŠIRDIES OPERACIJOS, IŠEITIMS
Magistro studijų programos ,,Išplėstinė slaugos praktika“ (6211GX008) baigiamasis darbas
Darbo vadovas: dr. Juozas Kapturauskas
SANTRAUKA ... 4 ABSTRACT ... 5 PADĖKA ... 6 SANTRUMPOS ... 7 ŽODYNĖLIS ... 8 ĮVADAS ... 9 1. LITERATŪROS APŽVALGA ... 11
1.1. Slaugytojo vaidmuo atliekant kraujo transfuzijas ... 11
1.2. Dirbtinė kraujo apytaka ... 13
1.3. Kraujo transfuzijos kardiochirurgijoje ... 13
1.4. Kraujavimo priežastys ... 14 1.4.1. Chirurginės ... 15 1.4.2. Nechirurginės ... 15 1.5. Komplikacijos ... 15 1.5.1. Miokardo infarktas ... 16 1.5.2. Aritmijos ... 16 1.5.3. Delyras ... 17 1.5.4. Insultas ... 17
1.5.5. Infekcija pjūvių vietose ir mediastinitas ... 17
1.5.6. Pneumonija ... 18
1.5.7. Sepsis ... 18
1.5.8. Antibiotikai ... 18
1.5.9. Anemija ... 19
1.5.10. Inkstų funkcijos nepakankamumas ... 19
1.5.11. Mirtis ... 19
1.5.12. Resternotomija ... 20
1.5.13. Cell Saver ... 20
2. TYRIMO ORGANIZAVIMAS IR METODIKA ... 22
2.1. Tyrimo organizavimas ... 22
2.2. Tyrimo etika ... 23
2.3. Tiriamųjų atranka ir imtis ... 23
2.5. Tyrimo instrumentas ... 25
2.6. Statistinės analizės metodai ... 25
3. REZULTATAI ... 27
3.1. Tiriamų grupės demografinės, klinikinės charakteristikos ... 27
3.2. Operacijų tipai ir operacinė eiga ... 30
3.3. Pooperacinė eiga ... 34
3.4. Kraujo transfuzijų įtaka hospitalizacijos trukmei ... 37
3.5. Komplikacijos ... 38
4. REZULTATŲ APTARIMAS ... 42
IŠVADOS ... 49
PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ... 50
MOKSLO PRANEŠIMŲ, PUBLIKACIJŲ SĄRAŠAS ... 51
SANTRAUKA
Aušra Brivinskaitė. Kraujo transfuzijų daroma įtaka pacientų, kuriems buvo atliktos širdies operacijos, išeitims. Magistro baigiamasis darbas. Darbo vadovas – dr. J. Kapturauskas; Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, Medicinos akademija, Slaugos fakultetas, Slaugos ir rūpybos katedra. Kaunas, 2020, 62-p.
Darbo tikslas – Nustatyti kraujo transfuzijų daromą įtaką pacientų, kuriems buvo atliktos
širdies operacijos, išeitims.
Darbo uždaviniai: 1) išanalizuoti dažniausias indikacijas, dėl kurių buvo taikomos kraujo
transfuzijos, pacientams po širdies operacijų; 2) nustatyti, kaip kraujo transfuzijos paveikia paciento gulėjimo trukmę intensyvios tearapijos skyriuje po širdies operacijos, lyginant su pacientais kuriems nebuvo taikytos kraujo transfuzijos; 3) nustatyti, kaip kraujo transfuzijos paveikia paciento hospitalizacijos trukmę po širdies operacijos, lyginant su pacientais kuriems nebuvo taikytos kraujo transfuzijos; 4) išanalizuoti komplikacijas, pasireiškiusias pacientams, kuriems buvo taikytos kraujo transfuzijos.
Tyrimo metodika. Retrospektyvinis tyrimas buvo atliktas Lietuvos sveikatos mokslų
universiteto ligoninės Kauno klinikų Širdies, krūtinės ir kraujagyslių chirurgijos klinikoje. Tyrimas vyko nuo 2019.06.01. iki 2019.10.01. Tyrimo metodas – tyrimo protokolo pildymas, tyrimo imtis – 282, tyrimo objektas – pacientai, kuriems LSMUL KK Širdies, krūtinės ir kraujagyslių chirurgijos klinikoje, buvo atliktos širdies operacijos su dirbtine kraujo apytaka. Statistinė duomenų analizė atlikta SPSS 22.0 programa. Požymių skirtumas tiriamųjų grupėse laikytas statistiškai reikšmingu, kai reikšmingumo lyguo p<0,05.
Išvados.
1. Kraujo transfuzija buvo taikoma, kraujuojantiems pacientams, kai sekrecija iš drenų buvo >500ml pirmąją parą po operacijos išsivysčius anemijai.
2. Gulėjimo trukmė intensyvios terapijos skyriuje buvo statistiškai reikšmingai ilgesnė pacientams, kuriems buvo taikytos kraujo transfuzijos.
3. Gulėjimo trukmė stacionare buvo ilgesnė pacientams, kuriems buvo taikytos kraujo transfuzijos.
4. Nustatėme stiprų ryšį tarp kraujo transfuzijų ir pooperacinių komplikacijų, tokių kaip: delyras, anemija, pneumonija, inkstų funkcijos nepakankamumas, sepsis, mirtis, bei prieširdžių virpėjimas.
ABSTRACT
Aušra Brivinskaitė. Blood transfusions affect the outcome of patients who have undergone cardiac surgery. Master thesis. Supervisor – J. Kapturauskas, MD, PhD; Lithuanian University of Health Sciences, Medical Academy, Department of Nursing and Care. Kaunas, 2020, 62-p.
Purpose – determine the impact of blood transfusions on the outcome of patients who
underwent cardiac surgery.
Objectives: 1) analyze the most common indications for blood transfusions in patients after
cardiac surgery; 2) determine how blood transfusions affect the patients’ length of stay in the intensive care unit after cardiac surgery compared to patients who have not received blood transfusions; 3) determine how blood transfusions affect the patient‘s length of stay in the hospital after cardiac surgery compared to patients who have not received blood transfusions; 4) analyze the complications that occurred in patients who received blood transfusions.
Research methodology. This research was performed in Hospital of Lithuanian University
of Health sciences Kaunas Clinics, Department of Cardiac, Thoracic and Vascular Surgery in 2019 June – 2019 October. Retrospective study was to retrospectively analyze medical history data from database and fill in the study protocol. Total 282 patients, who met inclusion criteria were included to study. The object of the study were patients who underwent cardiac surgery with artificial circulation in Department of Cardiac, Thoracic and Vascular Surgery, Hospital of Lithuanian University of Health Sciences, Lithuania. Statistical data analysis was performed using SPSS 22.0 program. The difference in symptoms between the study groups was considered statistically significant when the significance level p was <0.05.
Conclusions:
1. Blood transfusion was used in bleeding patients with drainage secretions > 500ml, on the first day after the development of anemia.
2. The length of stay in the intensive care unit was statistically significantly longer in patients who received blood transfusions.
3. Hospital length was longer in patients receiving blood transfusions.
4. We found a strong association between blood transfusions and postoperative complications such as: delirium, anemia, pneumonia, renal failure, sepsis, atrial fibrillation and death.
PADĖKA
Nuoširdžiai dėkoju mokslinio darbo vadovui dr. J. Kapturauskui už jo pagalbą rengiant šį magistro baigiamąjį darbą. Skirtas laikas, patarimai, rekomendacijos ir palaikymas padėjo planuoti tyrimo eigą, tikslingai vykdyti numatytus darbo etapus, įveikti iškilusius nesklandumus.
SANTRUMPOS
ES – Europos Sąjunga
LSMU – Lietuvos sveikatos mokslų universitetas
LSMULKK – Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninė Kauno klinikos PSO – Pasaulio Sveikatos Organizacija
DKA – dirbtinė kraujo apytaka p – reikšmingumo lygmuo;
n – imties dydis (absoliutūs skaičiai); m – vidurkis;
ŽODYNĖLIS
Alogeninis – kraujo perpylimas, kuomet donoras ir recipientas nėra tas pats asmuo. Autologinis – kraujo perpylimas, kuomet donoras ir recipientas yra tas pats asmuo.
ĮVADAS
Pasaulyje širdies ir kraujagyslių ligos užima pirmąją vietą pagal mirtingumo priežastis. Kiekvienais metais, pasaulyje, nuo šios ligos miršta daugiau kaip 17 milijonų žmonių, tai sudaro daugiau kaip 30 procentų mirčių priežasčių (1). Europoje, mirštamumas siekia 1,8 milijono žmonių, sudarant 36 procentus visų mirčių (2). Lietuvoje, kasmet nuo šių ligų miršta apie 22 tūkstančiai žmonių, sudarydami net 39 procentus visų mirčių šalyje (3). Lietuvoje per metus atliekama apie 2 tūkstančius įvairaus sudėtingumo širdies operacijų suaugusiems (4). Lietuvoje, širdies operacijos kaip ir daugumoje kitų šalių, dažniausiai atliekamos vyresnio amžiaus žmonėms, tačiau, nepriklausomai nuo amžiaus, prioritetas visame gydymo procese - paciento gyvybės išsaugojimas ir maksimalus sveikatos grąžinimas (5).
Kraujavimas širdies chirurgijoje – itin aktuali problema, tai yra viena iš dažniausių komplikacijų po šidies operacijų, kai naudojama dirbtinė kraujo apytaka (DKA) (5). Kraujavimas apibrėžiamas, kaip procesas, kurio metu pirmą parą po operacijos pacientas netenka >500ml kraujo (6). Nemaža dalis pacientų, kuriems atliekamos šidies operacijos DKA sąlygomis, dėl krešėjimo sistemos sutrikimų arba chirurginių priežasčių turi didelę nukraujavimo riziką (7). Ji priklauso nuo kardiochirurginės intervencijos apimties ir pobūdžio, buvusios iki operacijos ligonio krešėjimo sistemos būklės, DKA trukmės ir jos nulemtų hemostazės sutrikimų (5), (8), (9).
Kiekvieną dieną didėjant mokslo pažangai, kuriant ir pritaikant įvairias biomedžiagas, tobulėjant medicininiams įrenginiams, sėkmingai atrandant ir diegiant kraujavimo mažinimo metodus, kraujavimas ir kraujo komponentų naudojimas kardiochirurgijoje iki šiol išlieka neišspręsta problema (5), (10), (11). Širdies chirurgija – daugiausiai alogeninių kraujo komponentų transfuzijų reikalaujanti chirurginio gydymo sritis (12). Kraujo komponentų panaudojimas daugeliu atvejų susijęs su papildomomis problemomis: delyru, anemija, miokardo infarktu, insultu, pneumonija, inkstų funkcijos nepakankamumu, infekcija pjūvio vietoje/mediastinitu, sepsiu, mirtmi, resternatomija, prieširdžių virpėjimu, sąlygoja didesnį antibiotikų vartojimą bei skatina pagalbinių kraujotakos prietaisų naudojimą (13), (14). Dėl šių priežasčių ilgėja hospoitalizacijos trukmė, susiduriama su blogesnėmis ligos išeitimis (15).
Atliekant kraujo perpylimą svarbų vaidmenį atlieka slaugytojas. Lietuvoje, hemotransfuziją paskiria gydytojas, atsižvelgęs į paciento būklę, bei atliktus tyrimus, tačiau pačią kraujo transfuziją atlieka slaugytojas. Lietuvoje, slaugytojo vaidmuo atliekant hemotransfuzijas yra ribotas, pagal kompetencijas, slaugytojas atlieka tik pačią transfuziją, paskyrus gydytojui, tačiau pasaulyje, jų kompetencijos yra žymiai platesnės. Jie yra ruošiami kaip transfuzijų specialistai. Tampdami
kompetetingais kraujo transfuzijų specialistais, slaugytojai demonstruoja savo įgūdžius ir kompetencijas šioje srityje. Dirbant komandoje, kraujo transfuzijų specialistai kartu bedradarbiauja su kraujo bankų atstovais bei konsultantais. Taip užtikrindami efektyvų kraujo komponentų vartojimą ir gerindami transfuzijų praktiką (16). Būtent slaugytojai yra atsakingi už galutinį patikrinimą prieš transfuziją, jie turi paskutinę galimybę užkirsti kelią galimai klaidai, todėl šioje srityje dirbantys specialistai privalo žinoti ir suprasti transfuzinių reakcijų patofiziologiją, simptomus bei galimai išsivysčiusių komplikacijų gydymą. Tai neatsiejama kraujo transfuzijų taikymo dalis, norint užtikrinti saugų procedūros atlikimą (17).
Dėl didžiulio kraujo komponentų poreikio kyla rūpesčių ir ligoninių administratoriams, kadangi kasmet vis didėja alogeninio kraujo komponentų ruošimo sąnaudos ir kraujo bankų administravimo išlaidos (5), (10), (18).
Darbo tikslas – Nustatyti kraujo transfuzijų daromą įtaką pacientų, kuriems buvo atliktos
širdies operacijos, išeitims.
Darbo uždaviniai:
1. Išanalizuoti dažniausias indikacijas, dėl kurių buvo taikomos kraujo transfuzijos, pacientams po širdies operacijų;
2. Nustatyti, kaip kraujo transfuzijos paveikia paciento gulėjimo trukmę intensyvios tearapijos skyriuje po širdies operacijos, lyginant su pacientais kuriems nebuvo taikytos kraujo transfuzijos;
3. Nustatyti, kaip kraujo transfuzijos paveikia paciento hospitalizacijos trukmę po širdies operacijos, lyginant su pacientais kuriems nebuvo taikytos kraujo transfuzijos;
4. Išanalizuoti komplikacijas, pasireiškiusias pacientams, kuriems buvo taikytos kraujo transfuzijos.
1. LITERATŪROS APŽVALGA
1.1. Slaugytojo vaidmuo atliekant kraujo transfuzijas
Siekiant saugiai ir efektyviai atlikti kraujo transfuzijas, slaugytojai turi turėti pakankamai žinių ir įgūdžių. Tai daugiausiai pasiekiama per slaugytojo karjerą tęstinio švietimo ir mokymo metu, todėl slaugytojai nuolat dalyvauja įvairiose konferencijose ir mokymuose tobulindami savo žinias susijusias su vykdoma praktika ir karjeros keliu. Tai skatina kompetencijų augimą, kritinį mąstymą ir lyderystės įgūdžius.
Slaugytojui tenka pagrindinis vaidmuo atliekant kraujo transfuzijas. Gydytojui įvertinus paciento būklę ir paskyrus kraujo transfuziją, slaugytojas paima kraujo tyrimus, nustato kraujo grupę, o gavus sutapatintus kraujo komponentus, pirmasis įvertina juos dėl galimos spalvos pakitimų, nuosėdų, konsistencijos ir kitų neįprastų ženklų, tuomet atidžiai patikrina, kad kraujo transfuzija būtų atlikta tinkamam pacientui, jie atsakingi už galutinį patikrinimą prieš transfuziją, turi paskutinę galimybę užkirsti kelią galimai klaidai. Kraujo produktų, tokių kaip eritrocitų masės, šviežiai šaldytos kraujo plazmos, trombocitų, krioprecipitatų, transfuzijos, visame pasaulyje, dažniausiai yra atliekami slaugytojų, todėl, šie specialistai privalo žinoti ir suprasti transfuzinių reakcijų patofiziologiją, simptomus bei gydymą, nes tai neatsiejama kraujo transfizijų taikymo dalis, norint užtikrinti saugų procedūros atlikimą (17), (19), (20).
Europoje, siekiant išvengti komplikacijų susijusių su kraujo perpylimo klaidomis, visos valstybės yra įsidiegę rekomendacijas kaip turėtų būti atliekamos kraujo transfuzijos. Lietuvoje, kraujo transfuzijos atliekamos vadovaujantis Lietuvos sveikatos apsaugos ministro įsakymu „Dėl transfuzijos atlikimo metodikos patvirtinimo“ (21). Įdiegta metodika, padeda sumažinti nepageidaujamų reakcijų skaičių, pasireiškusių dėl blogai atlikto kraujo perpylimo. Remiantis 2016 metų higienos instituto duomenimis, nepageidaujami įvykiai susiję su kraujo ir jo komponentų ruošimu ar transfuzija, kuriuos pateikė asmens sveikatos priežiūros įstaigos, buvo registruoti du. Vienas iš jų buvo susijęs su galimai klaidinga diagnostika (galimai klaidingai neigiamas HBV ANT kraujo donoro tyrimas), o kitas – su transfuzijos metu perduota virusine infekcija (HBV) (22). Tuo tarpu, Jungtinėje Karalystėje, 2017 metų duomenimis, žmogiškasis faktorius yra pagrindinis veiksnys dėl ko pasireiškia nepageidaujamos transfuzinės reakcijos (23). Galime daryti prielaidą, kad kraujo
perpylimo metodika mūsų šalyje tinkamai išvystyta, kadangi nepageidaujamų reakcijų užfiksuota minimaliai.
Siekiant kaip įmanoma efektyviau atlikti visą kraujo transfuzijos procesą, daugelyje išsivysčiusių šalių, tokių kaip Jungtinė Karalystė, Airija, Prancūzija, Olandija, Australija, Naujoji Zelandija ir kt., ruošiami transfuzijos slaugytojai. Geriausiai išvystyta sistema yra Jungtinėje Karalystėje. Šioje šalyje, parengtos rekomendacijos, skatinančios kiekvienoje ligoninėje pasamdyti ligoninės transfuzijų specialistą – specialistą slaugytoją, arba biomedicinos mokslų daktarą. Tapdami kompetetingais kraujo transfuzijų specialistais slaugytojai gali demonstruoti savo įgūdžius ir kompetencijas šioje srityje. Dirbant komandoje, kraujo transfuzijų specialistai kartu bedradarbiauja su kraujo bankų atstovais bei konsultantais. Taip užtikrindami efektyvų kraujo komponentų vartojimą ir gerinant transfuzijų praktiką (16). Jungtinėje Karalystėje išvysčius transfuzijos specialistų ruošimo programą, suteikiama galimybė tapti sertifikuotu specialistu. Sparčiai populiarėjant šiai specializacijai ligoninėse steigiamos darbo vietos šios srities specialistams siekiant pagerinti kraujo sunaudojimą ir klinikinius rezultatus (24).
Australijoje transfuzijų slaugytojai yra labai svarbi jungtis tarp skirtingų, transfuzijų grandyje dalyvaujančių sveikatos priežiūros specialistų, ypač tų, kurie yra už transfuzijos laboratorijos ribų. Jie dirba kaip pedagogai, instruktoriai, koordinatoriai, duomenų rinkėjai, projektų vadovai ir pokyčių agentai. Jie yra svarbiausia transfuzijos komandos grandis ir užtikrina neįkainojamą paramą ligoninės transfuzijos komandai (25). Australijoje, kraujo transfuzijų mokymai vyksta trimis būdais. Pirmasis, tai internetiniai mokymai – Australija turi nacionalinę finansuojamą transfuzijos mokymo programą kuri nemokamai teikiama visam medicininiam personalui. Daugumoje sveikatos priežiūros įstaigų, norint įsidarbinti reikia baigti vieną iš šių kursų, o vėliau, pradėjus dirbti, reguliariai programą pakartoti, kas vienus ar dvejus metus. Jie naudojami, siekiant suteikti specialistams naujausią ir pažangiausią informaciją apie kraujo transfuzijas. Antrasis, tai seminarai ir praktiniai užsiėmimai, kuriuos veda vietiniai savo srities specialistai. Taip stengiamasi išugdyti kritinį mąstymą, bei pagerinti kraujo perpylimo procese reikalingus įgūdžius. Trečiasis, tai nuotoliniai seminarai bei pristatymai. Slaugytojai turi prieigą prie įvairių nuotolinio mokymo paketų, kuriuos gali naudoti asmeniniam profesiniam tobulėjimui (26), (27).
Kraujo transfuzijos gali išsaugoti gyvybes, tačiau tuo pačiu metu, klaidos, pasitaikančios kraujo transfuzijos metu – atima gyvybes. Kraujo pavyzdžiai gali būti autologiniai – kuomet paiimamas to pačio paciento kraujas prieš jo operaciją, taip pat alogeniniai, kuomet naudojamas donorinis kraujas. Klinikinis kraujo poreikis yra daugiametis, o klaidos pasitaikančios kraujo perpylimo metu – atsakingos. Tokia, kraujo perpylimo klaidų atsakomybė paaikškėja gausiose ataskaitose apie bendras kraujo perpylimo klaidas (17).
1.2. Dirbtinė kraujo apytaka
Daugybė kardiochirurginių operacijų neįmanomos be dirbtinės kraujo apytakos (DKA). Dirbtinė kraujo apytaka kardiochirurgijoje naudojama jau nuo 1950 metų (28). Operacijos metu už darbą su dirbtinės kraujo apytakos aparatu yra atsakingas perfuziologas, jis valdo DKA aparatą ir įvairius papildomus prietaisus, kad palaikytų ir valdytų tokias funkcijas kaip: tėkmės greitis, kraujospūdis, organų aprūpinimas krauju (perfuzija), elektrolitų pusiausvyra, plaučių funkcija ir kitas, palaikančias žmogaus gyvybę. Kontroliuodamas DKA aparatą perfuziologas stebi ir esant poreikiui koreguoja: rūgščių ir šarmų pusiausvyrą, bendro kaujo sudėtį, smegenų fiziologijos ir funkcijos pokyčius, užtikrina kraujo heparinizaciją siekiant užkirsi kelią galimai trombozei, kūno temperatūrą ir kita. Kartu su gydytoju anesteziologu DKA metu perfuziologas palaiko pacientą narkozėje (29), (30), (31).
Nuolat tobulėjant dirbtinės kraujotakos technikai ir mažėjant komplikacijų, kol kas paciento organizmas yra veikiamas patofiziologinių mechanizmų, galinčių sukelti įvairių organų, taip pat ir smegenų, funkcijos sutrikimus (5). Nuolat tobulėjant DKA ir širdies stabilizavimo sistemų techniniams aspektams, operacijų pasekmės tampa priklausomos nuo tikslingos pacientų atrankos ir indikacijų atlikti vieno ar kito tipo operaciją.
1.3. Kraujo transfuzijos kardiochirurgijoje
Kardiochirurginiai pacientai visame pasaulyje didžiausią poreikį kraujo transfuzijoms turintys chirurginio profilio pacientai. Jungtinėje Karalystėje per metus kraujo transfuzijos taikomos daugiau kaip 440 000 pacientų, daugiau kaip 20 000 iš šių pacientų yra kardiochirurginio profilio. Kraujo transfuzija gali būti gyvybę gelbstinti procedūra, bet ji taip pat turi rizikų, įskaitant infekcines ir neinfekcines komplikacijas. Medicininėje literatūroje nuolat vyksta debatai dėl kraujo produktų naudojimo, labai svarbu turėti aiškią ribą kuomet pacientams ištiesų reikalinga kraujo transfuzija. Intensyvios terapijos skyriuje ji skiriama anemijos korekcijai bei deguonies pernešimui ir audinių oksigenacijai pagerinti, tačiau neretai ligonių, gavusių hemotransfuzijas išeitys yra blogesnės, tai sąlygoja ir tai, kad kraujuojantiems pacientams, anemijos koregavimui dažnai nepakanka vien eritrocitų masės, dažnai reikalingos kitų kraujo komponentų transfuzijos, tokių kaip kraujo plazmos, trombocitų, krioprecipitatų. Sąlyginai blogesnės išeitys susiję su pačių ligonių būkle, kadangi
pacientams, kuriems iškyla kraujo perpylimo poreikis, bendra sveikatos būklė yra blogesnė (12), (32), (33), (34).
Naujausiose Europos Sąjungos gairėse rekomenduojama kraujo perpylimą dirbtinės širdies apytakos metu atlikti, kai hamatokrito lygis yra 21-24 proc. (35). Hemoglobino/hematokrito vertės ir toliau naudojamos kaip rodmuo kraujo transfuzijoms atlikti, nes kitų audinių nepakankamumo žymenų, tokių kaip žemas centrinis ar mišrus veninio deguonies įsisotinimas, hiperlaktatemija ir ląstelinis deguonies pašalinimas, specifiškumas yra mažas (33). Laine A. atliktame tyrime (2018) buvo analizuojama transfuzijos poreikio riba kardiochirurginiams ligoniams. Tyrinėtos hemoglobino vertės, kuomet transfuzija indikuota esant 80g/l ir esant 100g/l. Tyrimo išvadose teigiama, kad reikšmingo skirtumo tarp šių dviejų slenkstinių reikšmių nėra. Autoriaus teigimu, reikia daugiau tyrimų norint nustatyti optimalių hemoglobino poreikį, taip sumažinant transfuzijų poreikį, kas reikštų mažiau komplikacijų susijusių su transfuzjomis bei gydymo išlaidų sumažinimą (34). Europos komitetas vis dėl to rekomenduoja, kad kraujo perpylimas turėtų būti inicijuojamas pirmiausia atsižvelgiant į paciento klinikinę būklę, o ne į fiksuotą Hb slenkstį (35).
Kraujo perpylimas, gali išgelbėti gyvybę, tačiau pasaulyje atlikti tyrimai parodo stiprų ryšį tarp kraujo transfuzijų ir jų pasekoje išsivysčiusių komplikacijų, tokių kaip: mirtis, insultas, kvėpavimo funkcijos nepakankamumas, inkstų funkcijos nepakankamumas, sepsis, miokardo infarktas, infekcijos operuotoje vietoje ir kt. (12), (33). Išsivysčiusių komplikacijų ir apsunkintos pooperacinės eigos pasekoje, prailgėja pacientų hospitalizacijos trukmė intensyvios terapijos skyriuje bei stacionare (12), (36).
1.4. Kraujavimo priežastys
Kraujavimo priežastys gali būti dviejų tipų, tai chirurginės ir nechirurginės, pastarosios literatūroje apibūdunamos kaip difuzinio tipo ar nenustatytos kilmės kraujavimu (37).
1.4.1. Chirurginės
Chirurginės pooperacinio kraujavimo priežastys dažniausiai būna susijusios su operacijos pobūdžiu bei apimtimi. Širdies operacijos metu, traumuojami audiniai bei jų struktūros, kurie gali būti potencialūs kraujavimo šaltiniai. Tai oda, paodis, krūtinkaulis, širdis, vainikinės arterijos bei aorta (5).
Chirurginio pobūdžio kraujavimas niekada nebus iki galo išspręsta problema, kadangi šias klaidas iš dalies lemia žmogiškasis faktorius, toks kaip chirurgo praktiniai įgūdžiai.
1.4.2. Nechirurginės
Sutikusi kraujo homeostazė bei vyrenis amžius, mažas KMI, ilgesnė DKA trukmė, vidinės krūtininės arterijos naudojimas, ekstrinis operacijos pobūdis – tai dažniausios nechirurginės pooperacinio kraujavimo priežastys (14). Priešoperacinių antikoguliantų ir antitrombocitinių preparatų vartojimas, tačiau jų kontrolė tikrinama atliekant kraujo krešėjimo tyrimus (38).
1.5. Komplikacijos
Dalis komplikacijų įvyksta dėl tam tikrų operacinės technikos įpatumų, tokių kaip – aortos perspaudimas arba dalinis jos atspaudimas. Tai gali lemti embolizaciją atelosklerozinės plokštelės fragmentais į galvos arba periferines kraujagysles. Pooperacinis kraujavimas dėl jungčių nesandarumo gali sukelti ūminę perikardo tamponadą (39).
1.5.1. Miokardo infarktas
Perioperacinis MI nustatomas esant klinikiniams simptomams, padidėjus troponinui I, atsiradus pokyčiams EKG. MI nėra dažna komplikacija po širdies operacijų, jis dažniau atsiranda pacientams po pakartotinių AVJSO arba kompleksinių operacijų (39). Dažniausiai miokardo infarktas pasireiškia po širdies operacijų tiems pacientams, kuriems pasireiškia anemija. Dėl sutrikusio miokardo aprūpinimo deguonimi, tad siekiant užkirsti kelią galimam miokardo infarktui, būtina koreguoti anemiją (40). Tačiau, mokslinių tyrimų duomenimis, kraujo transfuzijų naudojimas, padidina miokardo infarkto riziką (41), (42).
1.5.2. Aritmijos
Aritmijos, ypač tachiaritmijos, pvz., PV, yra dažna komplikacija po AVJSO dėl santykinai sumažėjusio kalio kiekio. Yra ir daugiau priešoperacinių veiksnių: amžius, buvusi aritmija, vožtuvų ligos, padidėjęs kairysis prieširdis, buvuusi širdies operacija, LOPL, mažas fizinis pajėgumas, nutukimas, beta adrenoblokatorių nutraukimas prieš operaciją (39).
Pooperacinis prieširdžių virpėjimas – dažniausia komplikacija po šidies operacijos. Jos dažnis siekia nuo 20 iki 50 proc. Ši komplikacija turi didelių neigiamų padarinių pacientams, tokių kaip: komplikacijos, padidėjęs mirtingumas, ilgesnė hospitalizacijos trukmė. Todėl svarbu stengtis nustatyti efektyviausias prevencijos strategijas ir valdymo praktiką. Gydymo metodais siekiama sumažinti su prieširdžių virpėjimu susijusių simptomų sunkumą, apriboti neigiamą hemodinaminį poveikį, sumažinti buvimo ligoninėje trukmę, užkilti kelią remisijai ir pagerinti šgyvenamumą. Greitas ritmo atstatymas į sinusinį sumažina tromboembolijos riziką ir greičiau atkuria ligonio funkcinius gebėjimus (43).
1.5.3. Delyras
Delyras – tai ūminis, banguojančios eigos psichikos sindromas, kurio metu sutrinka pažinimo, sąmonės bei suvokimo funkcijos, pasireiškiančios per keletą valandų. Delyrą sukelia daug įvairių priežasčių ir požymių, kurie išryškėja per labai trumpą laiką, todėl ko diagnostika labai sudėtinga. Delyras ankstyvuoju laikotarpiu nustatomas 3-32 proc. visų pacientų (39), (44), (45).
Pagrindiniai ištirti delyro rizikos faktoriai intensyvios terapijos skyriuje gulintiems pacientams po širdies operacijos naudojant dirbtinę kraujo apytaką yra: amžius, kraujotakos ligos, kognityvinė disfunkcija, operacijos rūšis ir eritrocitų masės transfuzijos operacijos metu, operacinė trauma, alkohilio vartojimas bei inkstų funkcijos nepakankamumas (39), (44).
1.5.4. Insultas
Pooperacinis insultas yra viena sunkiausių komplikacijų po širdies operacijos, jo dažnis svyruoja 1-6 proc. ir skiriasi priklausomai nuo amžiaus. Dažniausiai insultas ištinka operacijos metu arba kelios paros po operacijos. Esant kombinuotoms operacijoms, šių komplikacijų dažnis padidėja. Perioperacinis insultas gali ištikti dėl nepakankamos smegenų kraujotakos, jeigu DKA metu vidutinis arterinis kraujospūdis palaikomas <50mm/Hg. Oro embolai susidaro po širdies ertmių atvėrimo likus oro arba į DKA arterinę sistemą patekus oro (37), (39). Tyrimai rodo, kad kraujavimas ir kraujo transfuzijų taikymas turi įtakos insulto išsivystymui, didžiausią riziką turi pacientai, kuriems pasireiškia sunkus kraujavimas (46), (47), (48), (49), (50), (51), (52).
1.5.5. Infekcija pjūvių vietose ir mediastinitas
Pooperacinis madiastinitas – grėsminga ir dažnai gyvybei pavojinga komplikacija po širdies operacijos (53). Priežastys polietiologinės: bendras išsekimas, osteoporozė, CD, imunosupresija (39). Dažniausia pooperacinio mediastinito mirštamumo priežastis yra sepsis, dėl pavėluotos diagnostikos ir nepakankamai radikalaus chirurginio gydymo (53).
1.5.6. Pneumonija
Nepaisant daugybės taikomų apsaugos priemonių, pneumonija vis dar išlieka labai dažna komplikacija po širdies operacijos (54). Pacientai po širdies operacijos yra ypač jautrūs pneumonijos išsivystymui, dažniausios to priežastys yra gretutiniai veiksniai sąlygojantys galimos komplikacijos išsivystymą. Didžiausi rizikos veiksniai pneumonijos išsivystymui po širdies operacijos yra: lėtinė obstrukcinė plaučių liga (LOPL), širdies nepakankamumas bei vyresnis amžius. Taip pat, operacijos metu vyksta reikšmingi skysčių pokyčiai, taip pat ir kraujo transfuzijų naudojimas, kurie gali gali sukelti plaučių edemos išsivystymą. Sunkesnė būklė po operacijos prailgina dirbtinės plaučių ventiliacijos trukmę, taip padidindama pneumonijos išsivystymo riziką. Taip pat, dėl atliktos sternotomijos ar torokatomijos, pacientai pjūvio ar įvestų drenų vietoje jaučia skausmą kiekvieno įkvėpimo metu, kas sumažina kvėpuojamąjį plaučių tūrį, sumažina ventliacijos efektyvumą ir didina pneumonijos riziką (55), (56), (54).
1.5.7. Sepsis
Pacientai, kuriems yra sepsis ar septinis šokas, dažnai pasireiškia anemija ir to pasekoje taikomas kraujo perpylimas. Ši intervencija gali atkurti efektyvią deguonies pernašą viso organizmo audiniuose. Tačiau kraujo transfuzjos pepylimas sąlygoja širdies ir kraujagyslių perkrovą, ūmius inkstų sužalojimus bei infekcines komplikacijas. Dėl šių nepageidaujamų kraujo perpylimo sąlygotų komplikacijų gydytojams kyla iššūkis parinkti optimalų kraujo perpylimo slenkstį sepsiu sergantiems pacientams, siekiant pagerinti išgyvenamumą (57).
1.5.8. Antibiotikai
Antibiotikai – tai vaistai, veikiantys prieš į organizmą patekusias bakterijas. Bakterines infekcijas sukelia įvairiausios bakterijos, taigi, ir antibiotikų yra įvairių. Skirtingi antibiotikai skirtingai veikia mikrobus. Vieni juos sunaikina, kiti stabdo jų augimą ir dauginimąsi.
1.5.9. Anemija
Anemija - dažna komplikacija kardiochirurgijoje bei stipriai susijusi su padidėjusiu sergamumu ir mirštamumu. Hemoglobinas atlieka labai didelį vaidmenį pernešant deguonį į audinius, atlikti moksliniai tyrimai nurodo, kad raudonieji kraujo kūneliai atlieka aktyvią funkciją hemostazėje (34). Pooperacinė anemija, sunki komplikacija, sukelianti organų hipoksiją ir disfunkciją. Ji turėtų būti gydoma perpilant kraują, tačiau šis sprendimas turi būti pagrįstas gairėmis ir algoritmais atsižvelgiant į kiekvieno paciento individualią būklę. Gairės turėtų būti parengtos specialiai tiems pacientams, kuriems atliekama širdies operacija. Įrodymai patvirtina PBM (Patient Blood Management) programos naudą gydant anemiją, išvengiant alogeninio kraujo perpylimo ir gerinant paciento išeitis (58).
1.5.10. Inkstų funkcijos nepakankamumas
Ūminis IFN, viena iš dažniausių komplikacijų pasireiškiančių po kardiochirurginių operacijų su dirbtine kraujo apytaka. Inkstų funkcijos nepakankamumas susijęs su padidėjusia lėtinių inkstų ligų rizika, miokardo infarkto, insulto, kvėpavimo nepakankamumo, infekcijų, kraujo produktų perpylimo ir mirštamumo dažniu (59). Dažniausios ūmaus inkstų funkcijos nepakankamumo priežastys - intraoperacinė hipotenzija, pooperacinės širdies komplikacijos, trikdančios inkstų funkciją, hemolizė, trombai, rentgeno kontrastinė medžiaga. Dėl laikinosios hipoperfuzijos arba kontrastinės medžiagos poveikio sumažėjusi glomerulų filtracija dažniausiai atsikuria kelių dienų laikotarpyje, tačiau kai kuriems pacientams atsianda IFN, nulemiantis dializės poreikį (39).
1.5.11. Mirtis
Pasaulyje, taikant dirbtinę kraujo apytaką, atliekama apie 2000 širdies operacijų. Mirštamumas po šių operacijų svyruoja nuo 1 iki 5 procentų. Dažnai pacientus ištinka komplikacijos, kurios gali apsunkinti, prailginti ir pabranginti gydymą. Ženkliai pagerinti širdies chirurgijos
rezultatus galima taikant tinkamą komplikacijų prevenciją bei gydymą. Tačiau mirtis, neišvengiama komplikacija po širdies operacijų, o dažniausia mirties priežastis – širdies nepakankamumas (60), (61).
Tiriant mirties priežastis po širdies operacijų, mokslininkų teigimu, tam įtakos turi ir pooperacinis kraujo transfuzijų taikymas. Tiems pacientams, kuriems buvo taikytos kraujo transfuzijos, mirštamumas pasreiškė dažniau, nei tiems, kuriems kraujo transfuzijos taikytos nebuvo (62).
1.5.12. Resternotomija
Resternotomija po operacijos atliekama dėl per didelio pooperacinio kraujavimo. Ši, pakartotinė operacija atliekma nuo 2 iki 7 procentų ligonių po širdies operacijų, o pagrindinė jų priežastis – didelis netekto kraujo kiekis, per pirmąsias valandas po operacijos išsivystęs hemoraginis šokas, bei širdies tamponada. Ši pakartotinė operacija neabejotinai yra pooperacinės ligos eigą bloginantis veiksnys (14). Resternotomija dažnai komplikuoja paciento poperacines išeitis, padidėja perioperacinio insulto rizika, didesnė tikimybė, kad pacientui pasireikš inkstų funkcijos nepakankamumas, prailgėja dirbtinės plaučių ventiliacijos trukmė, bent parai prailgėja paciento gulėjimo trukmė intensyvios terapijos skyriuje (60), (63).
Resternotomija reikalinga esant chirurginio pobūdžio kraujavimui, kuris gali prasidėti iš nesandarių jungčių, kateterių įkišimo vietų bei krūtinkaulio siūlė. Kraujavimo šaltinis nustatomas ir kraujavimas sustabdomas tik pakartotinės operacijos metu,todėl labai svarbu laiku identifikuoti chirurginį pabūdžio kraujavimą ir kuo skubiau atlikti resternotomiją.
1.5.13. Cell Saver
Literatūroje vyksta diskusija dėl Cell saver sistemos naudojimo rutiniškai, kiekvienam pacientui. Blaudszun (64) savo atliktame tyrime teigia, kad tai nėra naudinga mažos rizikos grupės pacientams ir tai gali būti kenksminga didelės kraujavimo rizikos grupės pacientams dėl galimų
kraujo krešėjimo sutrikimų. Atliktų tyrimų rezultatais nurodoma, kad tik septyniems procentams pacientų, kuriems buvo naudojama ši sistema, buvo pakankamas kraujo kiekis, kuris galėtų būti nuplaunamas ir grąžinamas pacientui, nepaisant to, kiti atlikti tyrimai nurodo, kad naudojant Cell saver sistemą, alogeninių kraujo transfuzijų poreikis buvo mažesnis (64). Labai svarbu tinkamai identifikuoti šios sistemos poreikį pacientui, kadangi kaip ir kiekviena intervencija ji turi savų pliusų ir minusų.
Cell Saver gali būti naudojamas daugybėje įvairaus pobūdžio operacijų ir yra palyginus nebrangus metodas siekiant sumažinti alogeninių eritrocitų masės poreikį. Taip pat, ligoniui perpilant jo paties kraują, sumažėja galimų potencialių komplikacijų rizika susijusi su donoriniu kraujo naudojimu. Autologinis kraujo perpylimas – pats saugiausias kraujo perpylimas ir kartais vienintelė alternatyva. Operacijos metu labai svarbu nustatyti galimą paciento nukraujavimo riziką tiems pacientams, kurie kardinaliai nusistatę prieš alogeninio kraujo transfuzijas. Tokiems kaip, Jehovos liudytojams, šis kraujo išsaugojimo būdas gali būti gyvybiškai svarbus (63). Taip pat, šis kraujo perpylimo metodas yra daug pigesnis nei alogeninio kraujo pepylimas. To pasekoje, sumažėja ligonio gydymo išlaidos (65).
Nepaisant to, kad Cell Saver sitema turi daug pliusų, tačiau yra ir minusų į kuriuos reikia atsižvelgti. Naudojant šią, kraujo gražinimo sistemą yra traumuojami kraujo forminiai elementai, tokie kaip eritrocitai ir trombocitai, tai savaime gali gilinti anemiją, sąlygoti hematuriją bei krešėjimo sutrikimus. Tyrimais įrodyta, kad Cell Saver apdorotas kraujas blogina mikrocirkuliaciją (66), (67).
2. TYRIMO ORGANIZAVIMAS IR METODIKA
2.1. Tyrimo organizavimas
Tyrimas buvo atliktas Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės Kauno klinikų (LSMUL KK) Širdies, krūtinės ir kraujagyslių chirurgijos klinikoje, gavus raštišką klinikos vadovo sutikimą. Taikyta retrospektyvinė pacientų ligos istorijų analizė.
Tyrimas vyko nuo 2019.06.01. iki 2019.10.01. Tyrimo metodas – tyrimo protokolo pildymas, tyrimo objektas – pacientai, kuriems LSMUL KK Širdies, krūtinės ir kraujagyslių chirurgijos klinikoje, buvo atliktos širdies operacijos su dirbtine kraujo apytaka (DKA).
Tyrimo organizavimą sudarė šie etapai:
1. Mokslinio darbo temos ir tyrimo klausimo suformulavimas.
2. Mokslinės literatūros paieška ir analizė. Paieška vykdyta PubMed ir kitose Lietuvos sveikatos mokslų universiteto (LSMU) publikuojamose duomenų bazėse. Paieškai naudoti raktažodžiai: coronary artery bypass, bleeding, cardiac surgery, blood transfusion. Remiantis atrinktų mokslinės literatūros šaltinių analize
3. Tyrimo intrumentas. Atliekant mokslinės literatūros analizę sudarytas tyrimo protokolas. 4. Bioetikos centro leidimo vykdyti numatytą tyrimą gavimas. 2019m. birželio mėnesį gautas
LSMU Bioetikos centro leidimas vykdyti numatytą tyrimą.
5. Mokslinio tyrimo atlikimas. Tyrimo metu buvo išanalizuoti 282 pacientų, kuriems 2018-2019m. planine arba skubos tvarka buvo atliekamos širdies operacijos dirbtinės kraujo apytakos sąlygomis LSMUL KK Širdies, krūtinės ir kraujagyslių chirurgijos klinikoje, ligos istorijų duomenys ir užpildyti tyrimo protokolai.
6. Mokslinio darbo sklaida, rašto darbai. Tyrimo metu gauti duomenys buvo koduojami ir apdorojami pritaikant statistinius metodus. Gauti rezultatai analizuojami, aprašomi ir lyginami su užsienio autorių atliktais moksliniais tyrimais. Formuluojamos tyrimo išvados, bei rengiamos rekomendacijos. Atliekama mokslinio darbo rezultatų sklaida.
2.2. Tyrimo etika
Tyrimui vykdyti buvo gautas Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Bioetikos centro leidimas 2019-06-05 NR. BEC-ISP(M)-240 (žr. 1 priedą). Tiriamųjų konfidencialumas buvo užtikrinamas, nes tyrimo duomenys panaudoti tik studijų tikslams, duomenys pildomi tyrimo protokole anoniminiai - tiriamųjų vardai, pavardės, adresai niekur nefiksuojami. Tyrimo rezultatai skelbiami tik apibendrinti. Tyrime dalyvavo tik tie tiriamieji, kurie yra davę sutikimą naudoti jų duomenis moksliniais arba mokomųjų studentų tyrimų tikslais.
2.3. Tiriamųjų atranka ir imtis
Tiriamųjų atranka – tikslinė. Tyrime analizuojama pacientų, kuriems planine arba skubos tvarka buvo atliekamos širdies operacijos dirbtinės kraujo apytakos sąlygomis LSMUL KK Širdies, krūtinės ir kraujagyslių chirurgijos klinikoje, ligos istorijų duomenys. LSMUL KK Širdies, krūtinės ir kraujagyslių chirurgijos klinikoje, dirbtinės kraujo apytakos sąlygomis, atliktos 936 operacijos, tyrimo imtis apskaičiuota taikant 95 proc. tikimybę ir 0,5 paklaidą. Apskaičiavus, gauta rekomenduojama tyrimo imtis 273 pacientai. Vykdytame tyrime dalyvavo 282 pacientai.
Įtraukimo į tyrimą kriterijai: • Amžius daugiau 18 m.
• Pacientai, kuriems LSMUL KK Širdies, krūtinės ir kraujagyslių chirurgijos klinikoje, buvo atlikta širdies operacija, dirbtinės kraujo apytakos sąlygomis.
• Pacientai, kurie yra davę sutikimą naudoti jų duomenis moksliniais arba mokomųjų studentų tyrimų tikslais.
Tyrimo metu išanalizuotos 282 ligos istorijos ir užpildyti 282 tyrimo protokolai.
2.4. Tiriamųjų sociodemografinės charakteristikos
Tyrime iš viso dalyvavo 282 pacientai. 66 proc. tiriamosios imties sudaro vyrai, likusi dalis – 34 proc. – moterys. Tiriamųjų vyrų amžiaus vidurkis 66,8 metai, jauniausias pacientas buvo 41
metų, vyriausias 83 metų. Moterų amžiaus vidurkis 70,9 metai, jauniausia 47, o vyriausia 82 metų (1 pav).
1 pav. Tiriamųjų charakteristikos
54 tyrime dalyvavę pacientai sirgo cukriniu diabetu (CD), lėtiniu inkstų funkcijos nepakankamumu (IFN) sirgo 22 tiriamieji, o lėtiniu prieširdžių virpėjimu (PV) 22 tiriamieji (2 pav.).
2pav. Gretutinės ligos
Visi tiriamieji N = 282 Vyrai N = 186 Amžius 41 - 83 m. Moterys N = 96 Amžius 47 - 82 m. 0 5 10 15 20 25
Cukrinis diabetas Inkstų funkcijos nepakankamumas
Lėtinis prieširdžių virpėjimas
Proce
n
ta
2.5. Tyrimo instrumentas
Tyrimo instrumentas – tyrimo protokolas (žr. 3 priedą). Tyrimo protokolas sudarytas nagrinėjant mokslinę literatūrą. Tyrimo protokolas suskirstytas į 5 dalis:
1. Paciento anamnezė
2. Operacijos duomenys ir priešoperacinis paciento ištyrimas, 3. Pooperacinė eiga, pirma perioperacinė para,
4. Pooperacinė eiga, 5. Komplikacijos.
2.6. Statistinės analizės metodai
Surinkti duomenys buvo sukaupti duomenų bazėje. Statistinė analizė atlikta programos SPSS 22.0 (ang. Statistical Package for the Social Sciences) ir MS Exel 2016 programomis. Analizuojant duomenis buvo skaičiuojamos aprašomosios statistikos, tikrinamos statistinės hipotezės apie skirtumus tarp vidurkių dažnumų, medianų su jų kvartilėmis bei požymių tarpusavio priklausomumo.
Tikrinat statistines hipotezes, reikšmingumo lygmuo pasirinktas 0,05. Kiekybinių kintamųjų skirstiniai įvertinti naudojant Kolmogorov-Smirnov testą. Dviejų nepriklausomų grupių vidurkiams palyginti taikytas parametrinis Stjudento T kriterijus (t), kai duomenys tenkino normalumo prielaidą, arba Manio Vitnio (U) kriterijus, kai duomenys netenkino normalumo prielaidos.
Kokybinių požymių tarpusavio priklausomumui vertinti taikytas chi kvadrato (χ2) kriterijus. Priklausomai nuo imčių dydžio buvo taikytas tikslus (mažoms imtims) ir asimptominis χ2 kriterijus.
Ryšiai tarp požymių buvo vertinami Pearson, Spearman, koreliacijos koeficientais.
Prognozavimui, remiantis lyginamosios analizės reikšmingais skirtumais, buvo taikyta binarinė logistinė regresinė analizė.
Tirtų kintamųjų, reikšmingai išsiskyrusių lyginamojoje analizėje, atsižvelgiant į transfuzijos taikymo grupes jautrumui ir specifiškumui palyginti naudotos ROC (Receiver Operating Characteristics) kreivės, apskaičiuojant plotą po kreive (Area Under the Curve, AUC).
Tiriamų požymių jautrumas ir specifiškumas apskaičiuotas pagal šias formules: Jautrumas = c a a + , Specifiškumas = d b d +
Čia: a – tikrai teigiamų atvejų skaičius; b – tikrai klaidingai teigiamų atvejų skaičius; c – klaidingai neigiamų atvejų skaičius; d – tikrai neigiamų atvejų skaičius.
3. REZULTATAI
3.1. Tiriamų grupės demografinės, klinikinės charakteristikos
Tyrimo metu į analizę įtraukti 282 pacientai, kurie atitiko visus įtraukimo kriterijus. Tiriamieji neteko (mediana [25-75%]) 400,0 [300,0-600,0] ml kraujo: <500 ml – 160 (56,7 proc.), ≥500 ml – 122(43,3 proc.) pacientų. 2 lentelėje pateikiame visos imties ir atskirų kraujo transfuzijos grupių pacientų charakteristikas. Tiriamųjų amžiaus vidurkis buvo 68,2 (9,8 proc.) (jauniausias – 41, vyriausias – 83) metai. Remdamiesi Spearman koreliacine analize gavome, kad respondentų amžius neturėjo reikšmingos sąsajos su kraujavimu operacijos metu (P=0,819). Pacientų pasiskirstymas grupėse, atsižvelgiant į lytį taip pat reikšmingai nesiskyrė.
1 lentelė. Pacientų socialinės charakteristikos
Charakteristika Visi pacientai (n=282)
Sekrecija iš drenų
Z P reikšmė <500 (n=160) ≥500 (n=122) Amžius mediana [25-75%], metai 70,0 [61,0-76,0] 71,0 [61,3-76,0] 69,0 [61,0-75,3] 0,705 0,481
P reikšmė, remiantis neparametriniu Mann-Whitney testu dviem nepriklausomoms imtims
3 paveikslėlyje matome, kad moterų tyrime dalyvavo dvigubai mažiau nei vyrų, analogiškai, moterys kraujavo dvigubai rečiau nei kraujavo vyrai. Tačiau, dėl tiriamų grupių nelygybės, statistiškai reikšmingo skirtumo negavome, todėl mūsų tyrimo duomenimis, lytis neturėjo reikšmės pooperaciniam kraujavimui (χ2=0,803, P=0,37).
3 pav. Sekrecija iš drenų, pirmą parą po operacijos, pagal lytį
Siekiant nustatyti galimas kraujavimo priežastis, renkant tyrimo duomenis, fiksavome, kokia yra tiriamųjų kraujo grupė, rezus faktorius, bei tikrinome ar kraujavimo rizika padidėja sergant cukriniu diabetu, inkstų funkcijos nepakankamumu arba lėtiniu prieširdžių virpėjimu. 3 lentelėje matome, kad pacientų kraujo grupė neturėjo reikšmingos įtakos pacientų kraujo netekimui operacijos metu. Remdamiesi binarine logistine regresine analize galime prognozuoti, kad tirtos imties pacientų sirgimas cukriniu diabetu kraujo transfuzijai šansų santykį (ŠS) mažina ŠS [95% PI] (šansų santykis [95% pasikliautinasis intervalas]) 0,485 [0,256-0,919], o sirgimas inkstų funkcijos nepakankamumu ar lėtiniu prieširdžių virpėjimu reikšmingos įtakos pacientų kraujavimui neturėjo.
0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 200 Vyrai Moterys Ly tis Vyrai Moterys <500 102 58 ≥500 84 38
2 lentelė. Pacientų anamnezė
Charakteristika
Visi pacientai (n=282)
Sekrecija iš drenų
χ2 P reikšmė <500 (n=160) ≥500 (n=122) n(%): Kraujo grupė I II III IV 106 (37,6) 116 (41,1) 44 (15,6) 16 (5,7) 58 (36,3) 64 (40,0) 28 (17,5) 10 (6,3) 48 (39,3) 52 (42,6) 16 (13,1) 6 (4,9) 1,362 0,715 Kraujo rezus: Rh+/Rh- 238 (84,4) / 44 (15,6) 144 (90,0) / 16 (10,0) 94 (77,0) / 28 (23,0) 8,816 0,003* Sirgo: CD IFN Lėt.PV 54(19,1 22(7,8) 22(7,8) 38(23,8) 12(7,5) 12(7,5) 16(131) 10(8,2) 10(8,2) 5,057 0,047 0,047 0,025* 0,829 0,829 *p <0,05
CD – cukrinis diabetas; IFN – inkstų funkcijos nepakankamumas, Lėt. PV – lėtinis prieširdžių virpėjimas.
Darbo metu analizuotas EuroSCORE rizikos veiksnių vertė balais. Tiriamųjų EuroSCORE 2,3 [1,18-4,9] balai: sekrecija iš drenų <500 – 2,3 [1,2-4,43] balai, sekrecija ≥500 – 2,2 [0,98-6,18] balai (P=0,962). Remdamiesi Spearman koreliacine analize gavome, kad respondentų EuroSCORE neturėjo reikšmingos sąsajos su kraujavimu operacijos metu (P=0,958).
Taikant EuroSCORE sistemą, pacientai buvo skirstomi į tris grupes (priklausantys mažos rizikos grupei 0-2 balai, vidutinės rizikos – 3 -5 balai ir didelės rizikos grupei – 6 ir daugiau balų). Mažos rizikos grupės ligonių tarp mūsų analizuojamo kontingento buvo 170 (60,3 proc.), o vidutinės rizikos – 48 (17 proc.) ir didelės rizikos – 64 (22,7 proc.) (atitinkamai nekraujavo: 100 (62,5 proc.) / 28 (17,5 proc.) / 32 (20,0 proc.), o kraujavo –70 (57,4 proc.) / 20 (16,4 proc.) / 32 (26,2 proc.), apskaičiuojant tarpusavio ryšį, taikant chi kvadrato kriterijų (χ2=1,535, P=0,464).
3.2. Operacijų tipai ir operacinė eiga
Vertinant galimą kraujavimo riziką atsižvelgiant į operacijos tipą, pacientus padalinome į dvi grupes: pacientus kuriems atlikta skubi operacija ir planinė. Abejose grupėse išskyrėme pacientus kuriems sekrecija, pirmą parą po operacijos, iš drenų buvo <500ml. kraujo ir kuriems sekrecija iš drenų buvo ≥500ml. 4 lentelėje matome: 18 (6,4 proc.) pacientų operacija buvo skubi, 264 (93,6 proc.) – planinė. Skubios operacijos metu sekrecija iš drenų <500 – 8 (5,0 proc.), pacientai kurių sekrecija iš drenų ≥500 – 10 (8,2 proc.). Išanalizavus duomenis, matome, kad operacijos tipas neturėjo reikšmingos įtakos pacientų kraujavimui (P=0,277).
3 lentelė. Operacijos tipai ir pooperacinė eiga
Operacijos tipas
Visi pacientai
(n=282)
Sekrecija iš drenų
χ2 P reikšmė <500 (n=160) ≥500 (n=122) Planinė 264(93,6) 152(95,0) 112(91,8) 1,184 0,277 Skubi 18(6,4) 8(5,0) 10(8,2)
Tyrimo metu analizuota, kokią įtaką pacientų pooperaciniam kraujavimui turi kraują krešėjimą veikiančių veistų vartojimas. 5 lentelėje matome, 158 (56,0 proc.) respondentų vartojo krešėjimą veikiančius vaistus iki operacijos, atitinkamai nekraujavo: 84 (52,5 proc.), o kraujavo –74 (60,7 proc.), kraujo krešėjimą veikiančių vaistų nevartojo 124 (44,0 proc.) pacientai, iš jų nekraujavo 76 (47,5 proc.), o kraujavo 48 (39,3 proc.). Išanalizavus rezultatus, galime teigti, kad kraujo krešėjimą veikiančių vaistų vartojimas, neturėjo reikšmingos įtakos pooperaciniam pacientų kraujavimui (P=0,172).
4 lentelė. Krešėjimą veikiančių vaistų vartojimas
Krešėjimą veikiantys vaistai Visi pacientai (n=282)
Sekrecija iš drenų
χ2 P reikšmė <500 (n=160) ≥500 (n=122) Vartojo 158(56,0) 84(52,5) 74(60,7) 1,869 0,172 Nevartojo 124(44,0) 76(47,5) 48(39,3)
6 lentelėje matome, kad kraujuojančių pacientų, trombocitų kiekis kraujyje prieš operaciją buvo reikšmingai mažesnis. Remdamiesi ROC (Receiver operating characteristic) testu (4 pav.) gavome slenkstinę trombocitų kraujyje reikšmę – 200*109l, t.y., trombocitų <200*109l turėjo 38 (23,8 proc.) pacientai, kuriems sekrecija iš drenų <500 ir 58(47,5 proc.) pacientai, kuriems sekrecija iš drenų ≥500 (P=0,001). Remdamiesi binarine logistine regresine analize galime prognozuoti, kad esant trombocitų kiekiui kraujyje <200 *109l, šansų santykis didesnis 2,91 [1,749-4,839], kad paciento skrecija iš drenų bus gausesnė.
5 lentelė. Pacientų kraujo tyrimų rezultatai prieš operaciją
Kraujo tyrimai
Visi pacientai (n=282)
Sekrecija iš drenų
Z P reikšmė <500 (n=160) ≥500 (n=122) mediana[25-75%] Hemoglobinas, gl 132,0 [119,8-144,0] 131,8 [121,0-144,0] 127,7 [116,5-144,3] 1,203 0,229 Hematokritas, l/l 39,2 [35,5-42,0] 39,0 [36,0-42,3] 40,0 [34,3-41,9] 0,262 0,793 Trombocitai, *109l 228,0 [180,0-260,0] 243,9 [201,5-270,5] 214,1 [175,0-247,3] 3,614 <0,001*
4 pav. ROC kreivė slenkstinei trombocitų reikšmei prieš operaciją prognozuoti, atsižvelgiant į pacientų transfuzijos grupę
Plotas po kreive 62,6 proc., jautrumas – 48,0 proc., specifiškumas – 76,3 proc.;
Tyrimo metu, tirti pacientai po keturių skirtingų širdies operacijos tipų: aortos vainikinių jungčių suformavimo operacijos (AVSJO), širdies vožtuvų, kombinuotos (kuomet atliekama ir AVSJO ir vožtuvų operacija) bei aortos atsisluoksniavimo operacijos. Analizuojant pacientus pagal atliktos operacijos tipą, gauti tokie rezultatai: 152 (53,9 proc.) pacientams buvo atlikta AVSJO, 58 (20,6 proc.) – širdies vožtuvų, 56 (19,9 proc.) - kombinuota, 16 (5,7 proc.) – aortos atsisluoksniavimo operacijos (5 pav.).
5 pav. Tirtos imties atliktų operacijų tipo procentinis pasiskirstymas
Atsižvelgiant į kraujuojančių ir nekraujuojančių pacientų grupes, operacijos tipas reikšmingai nesiskyrė, remiantis chi-kvadrato nepriklausomumo testu - χ2=4,464, p=0,216. Atitinkamai paskaičiuotos kraujavusių ir nekraujavusių pacientų grupės: AVSO / vožtuvai / kombinuota / aortos atsisluoksniavimo: sekrecija iš drenų <500ml. 86 (53,8 proc.) / 38 (65,5 proc.) / 30 (53,6 proc.) / 6 (37,5 proc.), sekrecija iš drenų ≥500 ml. – 66 (54,1 proc.) / 20 (16,4 proc.) / 26 (21,3 proc.) / 10 (8,2 proc.).
Vertinant tiriamųjų riziką kraujavimui, pagal paciento fizinę būklę prieš operaciją, ją vertinant ASA klase, ištirta, kad 198 (70,2 proc.) pacientai buvo 3 ASA klasės, 80 (28,4 proc.) buvo 4 ir 4 (1,4 proc.) – 5 klasės (6 pav.). Atsižvelgiant į kraujuojančių ir nekraujuojančių pacientų grupes pagal ASA klasės vertinimą, galime daryti išvadas, kad fizinė paciento būklė pagal ASA klasę, neturi reikšmingos įtakos paciento pooperaciniam kraujavimui (χ2=0,534, P=0,766).
6 pav. Tirtos imties pacientų ASA klasės procentinis pasiskirstymas
Tiriamieji buvo vertinti pagal kairiojo skilvelio išstūmimo frakciją (KSIF) 50,0 [40,0-55,0]. Remdamiesi Spearman koreliacine analize gavome, kad tiriamųjų KSIF neturėjo reikšmingos sąsajos su kraujavimu (r=0,061, P=0,306).
Operacijos metu, pacientams skirta 245,0 [219,0-281,25] vv heparino ir 200,0 [200,0-200,0] mg protamino. Abiejų šių preparatų skyrimas neturėjo reikšmingos sąsajos su kraujavimu (Spearman koreliacija atitinkamai: r=0,013, P=0,829 ir r=0,043, P=0,47).
3.3. Pooperacinė eiga
Pacientų, kuriems sekrecija iš drenų ≥500 ml. kraujo, po operacijos reikšmingai skyrėsi trombocitų kiekis kraujyje (7 lentelė). Remdamiesi ROC testu (7 pav.) gavome slenkstinę trombocitų kraujyje reikšmę – 163*109l, t.y., trombocitų <163*109l turėjo 52 (32,5 proc.) pacientai, kurių sekrecija iš drenų ≥500 ml. ir 70 (57,4 proc.) pacientai, kurių sekrecija iš drenų <500 ml. (P=0,001).
Remdamiesi binarine logistine regresine analize galime prognozuoti, kad esant trombocitų kiekiui kraujyje <163 *109l, šansų santykis didesnis 2,796 [1,716-4,555], kad paciento sekrecija iš drenų bus ≥500 ml.
6 lentelė. Pacientų kraujo tyrimų rezultatai po operacijos
Kraujo tyrimai
Visi pacientai (n=282)
Sekrecija iš drenų
P reikšmė <500 ml. (n=160) ≥500 ml. (n=122) Mediana [25-75%] Hemoglobinas, g/l 107,0 [98,0-116,0] 105,0 [98,3-1158] 108,0 [94,0-116,5] 0,748 Hematokritas, l/l 32,2 [29,5-35,1] 32,6 [30,0-35,0] 32,0 [28,0-35,5] 0,126 Trombocitai, *109l 179,0 [135,0-215,0] 191,0 [140,3-221,8] 154,0 [111,8-206,3] <0,001* *P<0,05
P reikšmė, remiantis neparametriniu Mann-Whitney testu dviem nepriklausomoms imtims
7 pav. ROC kreivė slenkstinei trombocitų reikšmei po operacijos prognozuoti, atsižvelgiant į pacientų transfuzijos grupę
Visos imties, atskirų transfuzijos grupių, hemoglobino, hematokrito, trombocitų pokytis, remiantis neparametriniu Wilcoxon testu priklausomoms imtims, reikšmingai (P<0,001) sumažėjo. Hemoglobino - 25,0 [14,0-35,0] g/l, hematokrito - 7,4 [3,5-10,0] g/l, trombocitų – 47,0 [21,0-86,3] *109l. Atsižvelgiant į kraujuojančių ir nekraujuojančių pacientų grupes gavome, kad reikšmingai skyrėsi tik hematokrito pokytis. Pacientams, kurių sekrecija iš drenų buvo <500 ml. jis buvo 6,4 [3,2-9,2] l/l, o kurių ≥500 ml. – 8,8 [3,7-10,5] l/l. Remiantis neparametriniu Mann-Whitney testu dviem nepriklausomoms imtims, P=0,032.
ACT iškart atvykus į intensyvios terapijos skyrių buvo 136,0 [127,0-146,0]s ir reikšmingai nekoreliavo su kraujavimu (P=0,276).
Analizuojant pirmą parą atliktas kraujo transfuzijas, 9 lentelėje matome, kad šansų santykis eritrocitų masės transfuzijai 4,069 [2,282-7,254] pirmą parą po operacijos didesnis, šviežiai šaldytos kraujo plazmos transfuzijai 8,595 [3,833-19,276], jei paciento sekrecija iš drenų ≥500 ml. Trombocitų ir krioprecipatatų transfuzija nebuvo atlikta nei vienam nekraujavusiam pacientui.
7 lentelė. Kraujo komponentų transfuzijos
Atlikta
Visi pacientai
(n=282)
Sekrecija iš drenų
χ2 P reikšmė <500 ml. (n=160) ≥500 ml. (n=122) n(%) Eritrocitų masės transfuzija 70(24,8) 22(13,8) 48(39,3) 24,299 <0,001 Šviežiai šaldytos kraujo
plazmos transfuzijos 46(16,3) 8(5,0) 38(31,1) 34,667 <0,001
Trombocitų transfuzijos 14(5,0) 0 14(11,5) 19,32 <0,001
Krioprecipatatų
3.4. Kraujo transfuzijų įtaka hospitalizacijos trukmei
Analizuojant ryšį tarp kraujo transfuzijų taikymo ir paciento gulėjimo trukmės intensyvios terapijos skyriuje ir stacionare rėmėmės Student t testu dviem nepriklausomoms imtims. Išanalizavus duomenis, gavome (8 pav.), kad pacientų, atsižvelgiant į kraujaujavusių ir nekraujavusių pacientų grupes, trukmė ITS (intensyvios terapijos skyrius) ir stacionare reikšmingai skyrėsi.
8 pav. Tirtos imties pacientų trukmės ITS ir stacionare pasiskirstymas, atsižvelgiant į kraujo transfuzijos grupes
*,**P<0,05, PI – x
̅ pasikliautinasis intervalas 95 proc; ITS - intensyvios terapijos skyrius
Remdamiesi ROC testu (9 pav.) gavome slenkstinės gulėjimo ITS slenkstinę reikšme 6,5 paros, o stacionare - 38,5 paros. >6,5 parų gulėjo 14 (8,8 proc.) nekraujavę pacientai, kuriems kraujo transfuzija netaikyta ir 36 (29,5 proc.) pacientai, kuriems kraujo transfuzija taikyta (P=0,001). Remdamiesi binarine logistine regresine analize galime prognozuoti, jei pacientui kraujo transfuzija taikyta, šansų santykis didesnis 4,365 [2,229-8,551] (65 proc.), kad jis ITS gulės >6,5 parų.
Stacionare daugiau 38,5 parų gulėjo 30 (18,8 proc.) pacientų, kuriems kraujo transfuzija netaikyta ir 46 (37,7 proc.) pacientai, kuriems kraujo transfuzija taikyta (P=0,001). Remdamiesi binarine logistine regresine analize galime prognozuoti, jei pacientui kraujo transfuzija taikyta šansų santykis didesnis 2,623 [1,528-4,501] (62 proc.), kad jis stacionare gulės >38,5 parų.
9 pav. ROC kreivės slenkstinėms pacientų trukmės intensyvios terapijos skyriuje ir stacionare paroms prognozuoti, atsižvelgiant į pacientų kraujo transfuziją
Plotas po kreive: trukmė ITS - 61,0 proc., trukmė stacionare – 56,6 proc.
3.5. Komplikacijos
Analizuojant išsivysčiusius pooperacines komplikacijas kraujuojantiems (n=122) ir nekraujuojantiems pacientams (n=160), 10 pav. matome, kad reikšmingai daugiau kraujuojančių pacientų po operacijos išsivystė anemija 50 (41,0 proc.) χ2=4,614, P=0,032, pneumonija 28 (23 proc.) χ2=6,942, P=0,008, inkstų funkcijos nepakankamumas 11 (11,5 proc.) χ2=4,035, P=0,045, resternatomija dėl kraujavimo 4 (3,3 proc.) χ2=5,321, P=0,034, antibiotikų poreikis 58 (47,5 proc.) χ2=7,774, P=0,005. Remdamiesi binarine logistine regresine analize galime prognozuoti, kad kraujuojantiems pacientams šansų santykis didesnis 1,721 [1,047-2,83] pacientų anemijai dėl
nukraujavimo (Hb <90g/l), 2,25 [1,231-4,488] pneumonijai, 2,463 [0,998-6,076] inkstų funkcijos nepakankamumui, 1,994 [1,224-3,247] antibiotikų poreikiui išsivystyti.
Siekiant sumažinti alogeninio kraujo poreikį, 8 pacientams (6,6 proc.) χ2=5,701, P=0,017, buvo naudojama Cell Saver autologinio kraujo gražinimo sistema. Remiantis binarine logistine regresine analize nustatėme, kad kraujuojantiems pacientams bus naudojama Cell Saver sistema šansų santykis yra 5,544 [1,156-26,597]. Tačiau negalime daryti absoliučių išvadų dėl Cell Saver panaudojimo, kadangi dažnai, dėl šio prietaiso panaudojimo sprendžia gydytojas anesteziologas renimatologas arba chirurgas. Taip pat, įstaiga gali neturėti Cell Saver aparato, jis gali būti jau naudojamas kitam pacientui arba sugedęs.
Kitų, 9 pav. nurodytų komplikacijų išsivystymui kraujavimas reikšmingos įtakos neturėjo.
10 pav. Pacientų komplikacijų po operacijos išsivystymo pasiskirstymas ir palyginimas, atsižvelgiant į kraujo transfuzijos grupes *P<0,05
0 10 20 30 40 50 60 70 Antibiotikai Prieširdžių virpėjimas Resternatomija dėl kraujavimo Mirtis Sepsis Infekcija pjūvių vietoje ir mediastinitas Inkstų funkcijos nepakankamumas Pneumonija Insultas Miokardo infarktas Anemija dėl nukraujavimo Delyras n=282 <500 ≥500 * * * * *
Analizuojant išsivysčiusias komplikacijas po operacijos, išskirti kraujuojantys pacientai (n=122) (11 pav.) , jie padalinti į dvi grupes: į kraujuojančius, kuriems buvo taikytos (n=52) kraujo transfuzijos ir kuriems kraujo transfuzijos taikytos nebuvo (n=70).
11 pav. Kraujavusių pacientų grupės
Pacientai išskirti į atskiras grupes, siekiant ištirti kokią įtaką kraujo transfuzijos daro kraujuojančių pacientų po operacijos, komplikacijų išsivystymui (12 pav.). Reikšmingai didesniam skaičiui pacientų, kuriems buvo taikytos kraujo transfuzijos 30 (57,7 proc.) išsivystė delyras χ2=12,785, P<0,001, anemija dėl nukraujavimo, kai Hb<90g/l 32 (61,5 proc.) χ2=15,831 P<0,001, pneumonija 22 (42,3 proc.) χ2=19,203, P<0,001, inkstų funkcijos nepakankamumas 14 (26,9 proc.) χ2=21,289, P<0,001, sepsis 8 (15,4 proc.) χ2=11,525, P<0,001, mirtis 4 (7,7 proc.) χ2=5,567, P=0,031, prieširdžių virpėjimas 34 (65,4 proc.) χ2=9,521, P=0,002, antibiotikai 34 (6,4 proc.) χ2=11,570, P<0,001.
Remiantis binarine logistine regresine analize galime prognozuoti, kad kraujuojantiems pacientams, kuriems buvo taikytos alogeninio kraujo kraujo transfuzijos, šansų santykis komplikacijų išsivystymui yra: delyrui 3,939 [1,827-8,492], anemijai 4,622 [2,131-10,025], pneumonijai 7,822 [2,873-21,294], prieširdžių virpėjimui 3,197 [1,511-6,768], antibiotikams 3,62 [1,702-7,702].
0 20 40 60 80 100 120 140 Kraujuojantys pacientai
Dalis komplikacijų, tokios kaip insultas, inkstų funkcijos nepakankamumas, infekcija pjūvių vietose/mediastinitas, sepsis, mirtis, išsivystė tik tiems kraujuojantiems pacientams, kuriems buvo taikytos kraujo transfuzijos.
12pav. Pacientų komplikacijų po operacijos išsivystymo pasiskirstymas ir palyginimas, atsižvelgiant į kraujo transfuzijos grupes *P<0,05
Siekiant sumažinti kraujo transfuzijų poreikį masyviai kraujuojantiems pacientams 8 (15,4 proc.), buvo naudojama Cell Saver sistema χ2=11,525, P<0,001. Ši autologinio paciento kraujo gražinimo sistema naudota tik kraujuojantiems pacientams, kuriems buvo papildomai taikytos alogeninio kraujo transfuzjios.
0 5 10 15 20 25 30 35 40 Antibiotikai Prieširdžių virpėjimas Resternatomija dėl kraujavimo Mirtis Sepsis Infekcija pjūvių vietoje ir mediastinitas Inkstų funkcijos nepakankamumas Pneumonija Insultas Miokardo infarktas Anemija dėl nukraujavimo Delyras n=122 Taikyta Netaikyta * * * * * * *
4. REZULTATŲ APTARIMAS
Retrospektyvinio tyrimo metu analizuotos pacientų po širdies operacijų, kurių metu buvo taikoma dirbtinė kraujo apytaka (DKA), ligos istorijų duomenys. Širdies operacijos metu, siekiant išvengti kraujo susikaupimo aplink širdį (tamponados) po operaciniu laikotarpiu, pacientams įvedami didelio spindžio, dviejų tipų drenai: lenkti įvedami į perikardo ertmę ir pleurų ertmių sinusus, o tiesūs į priekinį tarpuplautį už krūtinkaulio. Tyrime dalyvavę pacientai buvo padalinti į dvi grupes: pirmąją grupę sudarė kraujavę pacientai, kuriems pirmą parą po operacijos kraujo sekrecija iš drenų buvo ≥500 ml., antrąją grupę sudarė nekraujavę pacientai, t.y. jų sekrecija iš drenų pirmą parą buvo <500ml.
Mokslininkų teigimu (52), esant kraujagyslių pažeidimams sveikų moterų kraujyje fibrino gijos susidaro greičiau, o jų kraujagyslių viskoelastinės savybės, palyginus su sveikais vyrais, turi daugiau prokoaguliantų. Dėl šių priežasčių vyriška lytis, turėtų leisti daryti prielaidą, jog po širdies operacijos pacientai vyrai turėtų kraujuoti intensyviau. Vis dėl to, daugumoje tyrimų atskleidžiama, kad moterys kraujuoja dažniau, hipotetiškai diskutuojama, kad moterys kraujuoja dažniau dėl mažesnio kraujagyslių spindžio, hormonų poveikio kraujagyslėms, menopauzės, bei periferinių arterijų ligos kuri dažnai sumaišoma su artritu ir osteoporoze. Tad remiantis kitais, didesniais moksliniais tyrimais, galime teigti, kad vyriškos lyties atstovai kraujuoja rečiau (68), (69). Tuo tarpu mūsų tyrimo metu gautais duomenimis, ligonių lytis ir amžius reikšmingos įtakos pooperaciniam kraujavimui neturėjo, tačiau tai galėtų būti dėl to, kad mūsų tiriamųjų grupės nebuvo vienodos, vyrų (66 proc.) mūsų tyrime buvo dvigubai daugiau nei moterų (34 proc).
Kitų mokslininkų darbuose (52) buvo iškelta hipotezė, kad diabetas kardiochirurgijoje taip pat yra rizkos faktorius intensyvesniam pooperaciniam kraujavimui, todėl savo tyrime, atsižvelgdami į gretutines operuotų pacientų ligas, tokias kaip inkstų funkcijos nepakankamumas, lėtinis prieširdžių virpėjimas, įtraukėme ir pirmojo bei antrojo tipo cukrinį diabetą. Mūsų atlikto tyrimo rezultatai parodė, kad sirgimas cukriniu diabetu mažina kraujavimo riziką. Medicininėje literatūroje publikuota tyrimų, kurių metu taip pat pastebėta, kad diabetas buvo susijęs su sumažėjusiu krūtinės ląstos drenažu (52). Grodzinsky (70) nurodo, kad cukriniu diabetu sergantiems pacientams sekrecija iš drenų būna reikšmingai mažesnė. Tyrimais įrodyta, kad diabetas yra rizikos faktrius pooperacinių komplikacijų išsivystymui, tačiau pasaylyje yra nedaug atliktų tyrimų, smulkiau analizuojančių diabeto įtaką pooperaciniam kraujavimui. Publikuotuose kituose šios srities darbuose cukrinis diabetas yra įvardinamas kaip vienas rizikos veiksnių didesniam kraujavimui po operacijos. Viena iš pagrindinių to priežasčių – gydymui vartojami antitrombocitiniai vaistai, tokie kaip, acetilsalicilio
rūgštis. Kita vertus, blogesnės išeitys diabetikams prognozuojamos dėl sutrikusio žaizdų gijimo bei mikrovaskulinės degeneracijos (70), (71). Cukrinio diabeto ir kraujavimo ryšys yra stipriai aptarinėjamas moksliniuose tyrimuose, tačiau autoriai vis dar neranda tiesioginio ryšio tarp šios ligos ir kraujavimo. Todėl negalime visiškai atmesti kraujavimo rizikos, diabetu sergančiam pacientui, tačiau negalime ir drąsiai teigti, kad cukriniu diabetu sergantis pacientas turi didesnę riziką nukraujavimui.
Tyrimo metu, tyrėme pacientus po keturių skirtingų širdies operacijos tipų: aortos vainikinių jungčių suformavimo operacijos (AVSJO), širdies vožtuvų, kombinuotos (kuomet atliekama ir AVSJO ir vožtuvų operacija) bei aortos atsisluoksniavimo operacijos. Taip pat pacientai buvo tiriami ir pagal operacijos tipą. Buvo tirta ar operacijos tipas (skubi arba planinė) operacija turi reikšmės paciento kraujavimui. Mūsų gautais duomenimis, nei operacijos rūšis nei atliktos operacijos tipas neturėjo reikšmingos įtakos pacientų pooperaciniam kraujavimui. Statistiškai reikšmingas skirtumas nebuvo apskaičiuotas.
Taip pat analizavome kokią įtaką pacientų pooperaciniam kraujavimui turi kraujo krešėjimą veikiančių vaistų vartojimas. Kaip ir rekomenduojama mokslinėje literatūroje (72), visiems mūsų tirtiems pacientams, kuriems buvo atliekamos planinės širdies operacijos, medikamentai buvo nutraukti vidutiniškai savaitė iki operacijos. Tačiau, siekiant užkirsti kelią galimam kraujavimui, vien nutraukti šių vaistų vartojimo nepakanka. Rekomenduojama, kad prieš operaciją pacientams būtų atlikti kraujo krešėjimo tyrimai. Tikslas - liekamasis kraujo krešėjimą veikiančių vaistų poveikis. Mūsų atlikto tyrimo duomenys rodo, kad spirino, klopidogrelio, varfarino ir heparino vartojimas neturėjo reikšmingos įtakos pooperaciniam pacientų kraujavimui. Taigi, laiku nutraukus antikoguliantų vartojimą prieš planinę operaciją, stipriai sumažinama kraujavimo rizika (72), (73), (74), (75).
Analizuojant bendro kraujo tyrimų rezultatus prieš ir po operacijos, fiksavome tris rodiklius: hemoglobiną, hematokritą bei trombocitus. Palyginę tyrimų rezultatus prieš ir po operacijos nustatėme, kad kraujuojančių pacientų, trombocitų kiekis kraujyje prieš ir po operacijos buvo reikšmingai mažesnis. Po operacijos hemoglobino, hematokrito ir trombocitų kiekis reikšmingai sumažėjo. Mūsų atlikto tyrimo rezultatai sutampa su literatūroje aprašytais jau atliktais moksliniais tyrimais. Lopes (52) teigia, kad pacientam turėjusiems mažesnį trombocitų kiekį prieš operaciją, kraujo sekrecija iš drenų buvo gausesnė (14), (52). Taigi, galime daryti prielaidą, kad mažesnis trombocitų kiekis prieš operaciją didina kraujavimo riziką, todėl, rekomenduotina esant galimybei atstatyti trombocitų kiekį prieš operaciją (68), (76), (77).
