ACCERTAMENTO INFERMIERISTICO DIP. OSTETRICO-GINECOLOGICO - OSTETRICIA
Cognome Nome: ………. Data nascita: ………
(se necessario)
COMUNICAZIONE: Lingua parlata: ❏ italiano ❏ altro: ……… comprensione: ❏ Si ❏ No ……….……….
STATO EMOTIVO: ❏ equilibrato ❏ ansioso ❏ aggressivo
❏ depresso ❏ agitato
………..……….
SENSORIO: ❏ alterazioni: ……….….. ❏ protesi: ……….……….
………..……….
MOBILIZZAZIONE: ❏ autonomo ❏ alterazioni: ……….………..
………..………….
DOLORE: intensità: 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
sede: ………. tipo: ………..………
In trattamento analgesico con: ……….……….
……….……….
ABUSI DI SOSTANZE: ❏ droghe ❏ psicofamaci
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ALTRE POSITIVITÀ SIEROLOGICHE ACCERTATE: ❏ VDRL ❏ Toxo. ❏ CMV
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CUTE/MUCOSE: ❏ integra ❏ lesioni: ………...………
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RESPIRATORIO: ❏ eupnea ❏ dispnea: ❏ O2 lt/min: ………
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ALIMENTAZIONE: Abitudini alimentari: ……….………
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NOTE: ………...………
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Data ……… Firma ……….
MOD. N. 216 - 99529793
DATA DIARIO GIORNALIERO FIRMA
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