Premessa. Il sistema DRG per la valutazione e la tariffazione delle prestazioni sanitarie ha determinato una pic- cola rivoluzione nella gestione dei pazienti dimessi dagli ospedali. Una corretta compilazione della scheda di dimissione ospedaliera (SDO) è fondamentale per ottenere un adeguato rimborso economico per le presta- zioni effettuate.
Metodi. Nel nostro studio abbiamo valutato le SDO dei pazienti ricoverati nella Regione Campania nel 1996 verificando la corretta compilazione di tali schede in relazione alla presenza o meno dell’annotazione del dia- bete in tutti i casi previsti. Sono stati utilizzati dati dell’archivio dell’Assessorato Regionale alla Sanità della Regione Campania con una copertura pari a circa il 98% di tutti i ricoveri effettuati nel 1996. Abbiamo analiz- zato tutte le SDO che presentavano in una delle 4 posizioni previste per la diagnosi di dimissione uno dei codi- ci della malattia diabetica.
Risultati. Su 1.073.525 ricoveri le SDO contenenti uno dei codici per il diabete sono state 57.246 pari al 5,35%
di tutti i ricoveri: 51.480 ricoveri ordinari e 5.766 ricoveri in DH. La prevalenza per sesso è stata: donne 55% e uomini 45% (età media rispettivamente 65,5 ± 14,5 e 61,9 ± 14,8 anni). Il diabete è riportato come diagnosi principale in 12.380 SDO (il 21,6% del totale dei pazienti diabetici). La degenza media dei ricoveri ordinari dei diabetici risulta significativamente più lunga rispetto ai non diabetici (10,2 vs 6,2 giorni) tanto che tali pazien- ti pur rappresentando il 5,6% dei ricoveri hanno consumato il 9,27% di tutte le giornate di degenza della regione.
Conclusioni. La presenza del diabete nelle SDO determina in ogni caso un notevole allungamento dei tempi di degenza con conseguente maggior consumo di risorse. Abbiamo verificato un uso di codici inesatti che non evi- denziavano la presenza di complicanze micro- e macrovascolari determinando spesso una mancata assegna- zione del ricovero a un DRG di tipo complicato. I codici indicanti il diabete generico (250.0 e 250.9) erano pre- senti nell’80,6% delle SDO. In conclusione i nostri dati mostrano che la compilazione delle schede SDO nella Regione Campania nel 1996 è stata poco soddisfacente per quanto riguarda il diabete sia per una probabile mancata segnalazione della malattia (in una percentuale da verificare) che per la errata codifica di gravità.
Parole chiave.Diabete, ricoveri, epidemiologia, SDO.
Evaluation of Hospital Discharge Card (SDO) of diabetic patients in the Campania region (Italy).
The introduction of the DRG system in Italy has totally changed the management of patients hospitalized. The cor- rect compilation of the discharge card is fundamental to calculate the proper reimbursement.
Objectives. To evaluate the discharge card (SDO) of all patients particularly diabetic ones, hospitalized in the Campania region in 1996.
Methods. Data are derived by the files of the regional Health Council, which comprise about 98% of patients admit- ted to hospitals in Campania in 1996. All the SDOs where diabetes was reported were analyzed.
Results. In 1996 there were 1,073,525 admission to hospitals, and diabetes was reported only 57,246 (5.35%) SDO of these 51,480 were ordinary admission and 5,766 day hospital. Women were 55% (mean age 65.5 ± 14.5 yrs) and men 45% of patients (mean age 61.9 ± 14.8 yrs). Diabetes was reported as the main diagnosis in 12,380 SDO (21.6% of all diabetic patients). Mean hospitalized stay for diabetic patients was significantly longer than in non diabetic ones (10.2 vs 6.2 days).
Conclusions. Diabetes requires a longer hospital stay. The comparison with epidemiological data on diabetes pre- valence suggests that diagnosis of this pathology often is not reported in SDO and when it is reported, the code uti-
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A NALISI DELLE SCHEDE DI DIMISSIONE
OSPEDALIERA (SDO) DEI PAZIENTI DIABETICI IN REGIONE C AMPANIA
M.E. DEFEO, S. LODATO*, P. MARINIELLO, G.B. SCALERA**, M. PARILLO**
XI Divisione Medicina e Diabetologia, Azienda Ospedaliera A. Cardarelli, Napoli; *Agenzia Regionale Sanitaria (ARSAN), Regione Campania;
**Divisione Medicina Azienda Ospedaliera, Ospedale Civile, Caserta
riassuntosummary
Negli ultimi anni si è assistito a una piccola rivoluzio- ne nell’ambito del Servizio Sanitario Nazionale la cui espressione più evidente è consistita nella introduzio- ne di un sistema di finanziamento prospettico delle prestazioni di assistenza ospedaliera basato su tariffe per DRG (Diagnosis Related Group). Inoltre, l'intro- duzione della scheda di dimissione ospedaliera e della possibilità di utilizzare un sistema di classificazione isorisorse delle prestazioni di ricovero ha messo a dis- posizione sia degli ospedali che delle Aziende Sanitarie e delle Regioni una mole preziosa di dati sulla morbilità ospedaliera utili sia per valutazioni di performance a livello dei singoli erogatori sia per ana- lisi della domanda di ricovero.
Dal 1° gennaio 1995 una parte consistente del finan- ziamento degli ospedali è determinata in base a un sistema di tariffe definite dalle Regioni anche sulla scorta di indicazioni tariffarie proposte dal Ministero della Sanità. Accanto al finanziamento per prestazio- ni sono previsti ulteriori finanziamenti per lo svolgi- mento di alcune funzioni quali per esempio le attività di emergenza e la erogazione di prestazioni di alta specialità. Le tariffe sono associate ai casi trattati clas- sificati secondo il sistema dei DRG che raggruppa i singoli casi in gruppi omogenei di patologie che richiedono l’utilizzo di risorse di uguale peso econo- mico (1, 2). La versione di tale classificazione adotta- ta dal Ministero della Sanità è l’HCFA-DRG-Grouper 10 del 1993 che comprende 489 categorie diagno- stiche finali; i codici utilizzati per la definizione delle patologie di dimissione sulla scheda sono quelli della classificazione ICD-9 e per gli interventi quelli della ICD-9-CM/93 (3). In base alla diagnosi di dimissione principale i pazienti vengono attribuiti a una delle 25 categorie diagnostiche principali (MDC); successiva- mente i pazienti che sono stati sottoposti a intervento chirurgico sono aggregati ai DRG chirurgici, in assen- za di questo il caso viene attribuito ai DRG medici.
Per l’attribuzione finale del DRG sono determinanti non solo la diagnosi principale e gli interventi chirur- gici ma anche: l’età, il sesso, la presenza di co-patolo- gie e/o di complicanze che possono aggravare la malattia principale e la modalità di dimissione. Sulla base del DRG che viene attribuito a ogni singolo rico- vero l’ospedale viene rimborsato per la prestazione.
Una corretta compilazione della scheda di dimissione è quindi fondamentale per ottenere un adeguato rimborso economico per le prestazioni effettuate e per consentire una descrizione accurata del livello di complessità della casistica trattata. Considerata la prevalenza del diabete nella popolazione generale, un consistente numero di ricoveri viene effettuato per la cura del diabete mellito o delle sue complicanze e inoltre molte altre patologie, causa principale di rico- vero, presentano il diabete tra le più frequenti comorbilità, pertanto una più o meno corretta codifi- ca della patologia diabetica sulla scheda di dimissione ospedaliera può influenzare sensibilmente sia il livello di complessità dell’episodio di ricovero che il relativo rimborso economico. Come è ben noto per il diabete sono disponibili 9 codici ICD-9 ed è stato dimostrato che il non riportare la presenza di diabete o utilizzare un codice ICD generico del diabete anziché quello di una sua forma complicata può determinare una ridu- zione anche del 50% del rimborso della prestazione e una sottostima della complessità dell’episodio di cura.
Nella nostra ricerca abbiamo valutato le schede di dimissione ospedaliera di tutti i pazienti ricoverati nella Regione Campania nell’anno 1996 analizzando in particolare le diagnosi di dimissione e i DRG dei pazienti diabetici.
Materiale e metodi
Sono stati utilizzati i dati dell’Archivio dell’Assessorato Regionale alla Sanità della regione Campania dove vengono fatte confluire tutte le SDO di ricovero ordi- nario e di DH degli ospedali e cliniche accreditate della Regione.
La copertura di questo archivio per il 1996 è stata di circa il 98% di tutti i ricoveri verificatisi, con un 2% di ricoveri non rilevati per il mancato invio in regione delle relative schede. I dati da noi analizzati riguarda- no tutte le SDO che in una qualunque delle 4 posi- zioni previste per le diagnosi di dimissione (1 princi- pale e 3 secondarie) riportavano uno dei codici della malattia diabetica.
Il confronto tra i gruppi è stato effettuato con il siste- ma SPSS, utilizzando il t-test per dati appaiati.
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lized is often wrong; as a matter of fact codes generic diabetes reported in 80.6% of SDOs indicating that almost all the hospitalized patients were without complications. Our data, therefore, show that the compilation of SDOs in 1996 was incorrect in with regard to diabetic patients.
Key words.Diabetes, hospitalization, epidemiology, SDO.
Introduzione
Risultati
Nel 1996 nella regione Campania (5,7 milioni di abi- tanti) sono stati effettuati 1.073.525 ricoveri in tutti gli istituti di cura pubblici e privati accreditati. Le schede contenenti uno dei codici per il diabete sono state 57.246 pari al 5,35% di tutti i ricoveri. Di queste 51.480 erano ricoveri ordinari (5,6% di tutti i ricove-
ri ordinari) e 5766 ricoveri in DH (pari al 3,8% di tutti i DH).
La prevalenza per sesso è stata: donne 55% con età media di 65,5 ± 14,5 anni e uomini 45% con età media di 61,9 ± 14,8 anni. Il diabete era riportato come diagnosi principale in 12.380 SDO (pari al 21,6% del totale dei diabetici).
Nella tabella I sono riportati i primi 22 DRG dei
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TAB. I. Primi 22 DRG ordinati per numerosità di casi fra i diabetici, confronto della degenza media con non diabetici
Frequenza DRG Descrizione Diabetici Non diabetici
(**) n. Degenza media n. Degenza media
(gg) (gg)
1 (36) 294 Diabete età > 35 anni 6788 9,24 0 –
2 (9) 134 Ipertensione 2181 8,58 11475 6,09
3 (17) 127 Insufficienza cardiaca 2003 9,88 8335 9,22
4 (20) 202 Cirrosi ed epatopatia alcolica 1792 11,54 8137 10,05
5 (4) 88 Broncopneumopatia cronica ostruttiva 1657 10,28 13363 9,66
6 (23) 14 Malattia cerebrovascolare escluso TIA 1571 10,98 7432 13,31
7 (32) 132 Aterosclerosi con complicanze 1419 9,72 5680 9,26
8 (28) 133 Aterosclerosi senza complicanze 1339 8,92 6824 8,43
9 (21) 47 Malattie dell’occhio senza compl., età > 17 a 1311 4,77 7945 3,36
10 (152) 46 Malattie dell’occhio con compl., età > 17 a 1204 3,51 302 3,84
11 (41) 140 Angina pectoris 1092 7,42 5073 6,56
12 (49) 122 Mal. cardiovascolari con IMA senza complic. 943 10,66 4287 9,62
13 (45) 131 Mal. vascolari periferiche senza complicanze 820 11,51 4839 7,96
14 (47) 17 Mal. cerebrovascolari aspecifiche senza compl. 735 12,99 4623 15,14
15 (61) 15 TIA 704 8,69 3711 7,68
16 (44) 316 Insufficienza renale 672 11,52 5038 7,36
17 (11) 39 Interventi sul cristallino 653 5,83 11579 4,36
18 (118) 130 Mal. vascolari periferiche con complicanze 635 11,74 1580 10,4
19 (3) 183 Malattie varie app. digerente senza compl. 594 7,13 23492 4,6
20 (14) 206 Altre malattie fegato senza complicanze 566 8,35 11341 6,4
21 (97) 16 Mal. cerebrovascolari aspecifiche con compl. 564 11,76 2083 14,2
22 (263) 295 Diabete età < 36 a 553 6,65 0 –
Degenza media ± DS dei primi 20 DRG (esclusi DRG 294 e 295) 9,3 ± 2,5 8,3 ± 3,3*
*Analisi della differenza fra le degenze medie, test t di Student per dati appaiati: p < 0,015
**In parentesi è indicato l’ordine di frequenza dello stesso DRG nel totale dei ricoveri regionali
pazienti diabetici ordinati per numerosità di casi.
Nella stessa tabella è evidenziata la degenza media DRG specifica che nei pazienti diabetici, per quanto riguarda questi 22 DRG, è significativamente più lunga rispetto ai non diabetici (9,3 ± 2,5 vs 8,3 ± 3,3 p < 0,01). Come si vede il DRG più rappresentato è il 294 che è specifico per il solo diabete non complica- to. Nella tabella è indicato anche l’ordine di posizio- ne, in base alla numerosità dei casi, dello stesso DRG nell’ambito dell’intera casistica dei ricoveri regionali.
La frequenza con cui ognuno dei 9 codici specifici per il diabete è presente nelle SDO, in diagnosi principa- le o in una qualunque delle 4 posizioni previste per le diagnosi di dimissione, è riportata nella tabella II.
Come si evince da tale tabella i due codici ICD-9 indi- canti un diabete generico (250.0 e 250.9) sono pre- senti nell’80,6% delle schede, questo indurrebbe a ritenere che la maggior parte dei pazienti che si rico- vera per diabete in ospedale è senza complicanze.
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TAB. III. Numerosità dei ricoveri fra diabetici e non diabetici per alcune coppie di DRG
omologhi
DRG Descrizione Non diabetici Diabetici
n. n.
19 Malattie nervi cranici e
periferici senza complicanze 2218 262
18 Mal. nervi cranici e periferici con compl. 236 104
97 Bronchite e asma senza complicanze 3783 268 96 Bronchite e asma con complicanze 1050 138
111 Int. maggiori sul sist. cardiovasc.
senza complicanze 353 32
110 Int. maggiori sul sist. cardiovasc.
con complicanze 190 24
122 Malattie cardiache incluso IMA
senza complicanze 4287 943
121 Malattie cardiache incluso IMA
con complicanze 1302 299
125 Mal. cardiovascolari senza complicanze 3091 418 124 Mal. cardiovascolari con complicanze 943 174
131 Malattie vascolari periferiche
senza complicanze 4839 820
130 Malattie vascolari periferiche
con complicanze 2215 635
133 Aterosclerosi senza complicanze 6824 1339 132 Aterosclerosi con complicanze 5680 1419
145 Altre malattie apparato circolatorio
senza complicanze 4588 327
144 Altre malattie apparato circolatorio
con complicanze 2517 446
183 Mal. varie app. digerente senza compl. 23.492 594 182 Mal. varie app. digerente con compl. 2697 230
206 Altre mal. fegato senza complicanze 11.341 566 205 Altre mal. fegato con complicanze 2643 514
TAB. II. Frequenza dei vari codici ICD-9 specifi- ci del diabete in diagnosi principale o in una
qualunque delle 4 diagnosi delle SDO
Codici Descrizione In diagnosi In una delle 4
ICD9 principale diagnosi
n. % n. %
250.0 Diabete senza complicanze 5459 59,07 40.125 76,69 250.1 Diabete con chetoacidosi 1048 11,34 3211 6,14
250.2 Diabete con coma 244 2,64 446 0,85
250.3 Diabete con complicanze
renali 192 2,08 687 1,31
250.4 Diabete con complicanze
retiniche 850 9,20 2194 4,19
250.5 Diabete con complicanze
neurologiche 175 1,89 543 1,04
250.6 Diabete con complicanze
vascolari 589 6,37 1651 3,16
250.7 Diabete con altre
complicanze specificate 268 2,90 1400 2,68 250.9 Diabete con complicanze
non specificate 416 4,50 2066 3,95
Totale 9241 100 52.323 100
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TAB. IV. Durata media dei ricoveri fra diabetici e non diabetici per alcune coppie
di DRG omologhi
Coppie Descrizione Degenza media Degenza media
DRG non diabetici diabetici
omologhi (giorni) (giorni)
DRG DRG DRG DRG
senza con senza con
complic. complic. complic. complic.
19/18 Malattie nervi cranici
e periferici 9,2 9,9 10,2 10,5
97/96 Bronchite e asma 7,1 9,3 10,9 9,6
111/110 Int. maggiori sul sistema
cardiovascolare 16,1 19,6 21,4 25,1 122/121 Malattie cardiache
incluso IMA 9,4 10,9 10,7 11,6
125/124 Malattie cardiovascolari 4,7 6,0 6,2 6,7 131/130 Malattie vascolari
periferiche 7,4 9,8 11,5 11,7
133/132 Aterosclerosi 8,3 9,1 8,9 9,7
145/144 Altre mal. apparato
circolatorio 6,8 10,1 11,5 10,8
183/182 Malattie varie app.
digerente senza compl. 4,5 7,3 7,1 7,4 206/205 Altre malattie fegato 6,4 9,8 8,3 10,1
Il sistema DRG prevede la presenza di circa 50 coppie di DRG cosiddetti omologhi che sono praticamente uguali tranne che per la caratteristica di essere o non essere complicati. Non tutte le diagnosi secondarie hanno la “forza” di rendere complicato un DRG, infatti il sistema, in base alle osservazioni empiriche che hanno condotto alla definizione dell’algoritmo di attribuzione, considera complicanti solo quelle pato- logie che si sono dimostrate capaci di aumentare almeno di 1 giorno la durata media di degenza, per quello specifico DRG, almeno nel 75% dei casi. A tal proposito è importante segnalare che il diabete mel- lito senza complicanze corrispondente al codice 250.0 o il diabete mellito con complicanze non spe- cificate corrispondente al codice 250.9 non sono mai ritenuti, dal sistema DRG, patologie che hanno la forza di complicare un DRG.
Abbiamo operato una analisi più dettagliata su alcuni di tali DRG omologhi codificanti malattie che solita- mente sono aggravate dalla presenza del diabete o si associano a esso in quanto conseguenza di una catti- va cura del diabete (5-7). Nella tabella III è riportata la numerosità dei dimessi per ogni DRG della coppia, distinta fra diabetici e non; è da sottolineare che i dia- betici sono presenti con uguale frequenza fra i DRG complicati e non complicati a indicare che nonostan- te tali pazienti presentino contemporaneamente il diabete più un’altra copatologia vengono dimessi spesso con diagnosi di malattia non complicata. Nella successiva tabella IV è analizzata la durata media di tali ricoveri e si nota che per i non diabetici la degen- za media per ogni coppia di DRG omologo è sempre più alta nel DRG complicato. Per i diabetici invece non vi è grande differenza di durata di ricovero fra DRG complicato e non e inoltre la Degenza media dei DRG non complicati, fra i diabetici, è simile o spesso più alta della Degenza media dei DRG complicati dei non diabetici.
L’analisi del consumo totale di giornate di degenza, tabella V, conferma l’ipotesi che la presenza di diabe- te, comunque classificato alla dimissione, in ogni caso rappresenta un fattore che determina un note- vole allungamento delle degenze e quindi un mag- gior consumo di risorse. Infatti per quanto riguarda i soli ricoveri ordinari i diabetici pur rappresentando il 5,6% del totale dei ricoveri regionali consumano il 9,27% di tutte le giornate di degenza.
Discussione
Le conclusioni che si possono trarre dal nostro studio sono diverse. La più importante è che dall’analisi delle
nostre SDO risulta che circa l’80% dei pazienti diabe- tici ricoverati viene dimesso con il codice 250.0 o 250.9, che sta a indicare la presenza di diabete non complicato, cioè che i pazienti diabetici si ricoverano nella stragrande maggioranza dei casi per un diabete lieve o di breve insorgenza o per una patologia non conseguente al diabete. Questo dato è chiaramente errato visto che nella realtà clinica i pazienti diabetici si ricoverano principalmente per patologie associate al diabete e che spesso i pazienti ospedalizzati pre- sentano almeno una complicanza micro- e/o ma- croangiopatica.
La conferma di una inadeguata compilazione delle schede SDO con uso di codici non corretti risulta anche dalla valutazione della durata dei ricoveri, già descritta con la tabella IV; tale errore causa spesso la
mancata assegnazione del ricovero a un DRG di tipo complicato.
L’analisi delle tabelle I e IV ci permette di osservare che la durata della degenza è sempre più alta in pre- senza di diabete, anche se il ricovero non viene poi attribuito a un DRG complicato, questo dovrebbe servire per dimostrare che, nell’esperienza campana, a differenza di quanto il sistema DRG sostiene, anche il diabete non complicato (malgrado possa essere con- dizionato da sottocertificazione) produce un incre- mento dei costi assistenziali che di fatto rendono que- sti casi più onerosi di quanto non risulti dall’attuale assegnazione di DRG. Tale evidenza dovrebbe essere tenuta in considerazione dal programma che determi- na l’assegnazione del DRG al ricovero e dai legislatori che quantizzano la remunerazione dei singoli DRG.
Riteniamo inoltre che vi sia stata una carenza di segnalazione della malattia diabetica nelle schede di dimissione. Il diabete è riportato infatti in solo il 5,35% dei ricoveri. Considerando che la prevalenza della malattia è stimata nella nostra regione nel 3,7%
della popolazione generale ma supera il 10% fra la popolazione oltre i 70 anni (8, 9), che è quella che più frequentemente ricorre a ricovero, e consideran- do inoltre che i pazienti diabetici vanno più spesso incontro al ricovero ospedaliero per problemi con- nessi al compenso metabolico e per le complicanze della malattia, possiamo con molta probabilità affer- mare che il codice per il diabete non sempre è stato riportato nella scheda di dimissione. È nostra inten- zione verificare questo dato, e quindi stimare la reale presenza di diabete fra i ricoverati in strutture ospe- daliere. È in corso, infatti, uno studio in cui attuere- mo un controllo diretto su di un campione significa- tivo di cartelle cliniche provenienti da diversi presidi ospedalieri della Regione, per valutare quante volte
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TAB. V. Ricoveri, giornate di degenza e degenza media, confronto fra totale
ricoveri regionali e diabetici
Totale regionale Diabetici Proporzione diabetici/totale
Ricoveri ordinari 919.170 51.480 5,6%
Giornate di degenza
ordinarie 5.704.697 529.149 9,27%
Degenza media (giorni) 6,2 10,2 –
Ricoveri in DH 154.355 5766 3,8%
la diagnosi di diabete viene inserita nella scheda di dimissione dei pazienti diabetici e se la diagnosi riportata per esteso nella cartella clinica è corretta- mente evidenziata nella SDO.
I danni che derivano dalla superficialità nelle diagnosi sono di varia natura:
a) di tipo economico per una minore remunerazione per l’azienda ospedaliera pur consumando, tali rico- veri, un numero di giorni di degenza superiori alla media;
b) di tipo qualitativo con una sottostima dell’“indice di complessità” dei ricoveri e quindi dell’attività espletata dal reparto di dimissione;
c) di tipo epidemiologico perché l’utilizzo di queste schede per indagini di morbilità nella popolazione, come si fa già in molti altri paesi (10-12), porterebbe a risultati inattendibili a causa della non corretta e non completa compilazione della scheda.
In conclusione, i nostri dati mostrano che la compi- lazione delle schede SDO nella Regione Campania nel 1996 è stata poco soddisfacente per quanto riguarda il diabete sia per la mancata segnalazione della malattia che per la errata codifica della gravità della malattia. È probabile che negli anni seguenti questi errori si siano ridotti. In ogni caso è auspica- bile l’organizzazione di corsi di addestramento per medici al fine di migliorare la compilazione di tali schede.
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Corrispondenza a: Dott. M. Eugenio De Feo, Via D. Fontana 93, 80128 Napoli
e-mail: medefeo@iol.it
Pervenuto in Redazione il 20/12/2000 - Accettato per la pub- blicazione il 18/6/2001
Questo lavoro è stato finanziato con fondi per la ricerca scien- tifica dell’Assessorato alla Sanità della Regione Campania
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