F. Burla, E. Prosperi, R. Pellegrino, F. Botticelli, F. Colagiacomo, P. Gentili
Dipartimento di Neurologia e Psichiatria, Sapienza Università di Roma, Roma
Corrispondenza: prof. Franco Burla, Dipartimento di Neurologia e Psichiatria, Sapienza Università di Roma, piazzale Aldo Moro 5, 00185 Roma
e-mail: franco.burla@uniroma1.it G It Diabetol Metab 2012;32:154-158 Pervenuto in Redazione il 31-07-2012 Accettato per la pubblicazione il 03-09-2012
Parole chiave: educazione terapeutica, obesità Keywords: therapeutic education, obesity
Attività Diabetologica e Metabolica in Italia
Un modello di educazione terapeutica per la modifica
dei comportamenti alimentari in gruppi di pazienti obesi
RIASSUNTO
Le attuali linee guida per il trattamento dell’obesità prevedono una gestione integrata delle problematiche del paziente, all’inter- no della quale svolge un ruolo importante l’intervento di educa- zione terapeutica. Dal 2010, presso la UOC Psicologia Clinica del Dipartimento di Neurologia e Psichiatria dell’Università Sapienza di Roma è attivo un servizio di assistenza al paziente obeso mediante un intervento di educazione terapeutica di gruppo con follow-up a un anno. L’obiettivo di questo studio è la descrizione dell’esperienza clinica relativa a quattro di questi gruppi per un totale di 39 pazienti, che comprende l’illustrazione della metodologia e la presentazione dei risultati.
L’intervento di educazione terapeutica ha determinato una sod- disfacente riduzione ponderale nei nostri pazienti obesi, mante- nuta anche a distanza di un anno dal suo termine.
SUMMARY
A model of therapeutic education to change eating behavior in groups of obese patients
Current guidelines for the treatment of obesity include integrated management of the patient’s problems, where therapeutic edu- cation plays an important part. Since 2010, at the Clinical Psychology Unit in the Department of Neurology and Psychiatry at the Sapienza University of Rome an obese patient care servi- ce has been set up for a therapeutic education group interven- tion; follow-up is planned for up to a year. Here we describe the clinical experience for four of these groups, totaling 39 patients, illustrating the method and results. The educational intervention has resulted in satisfactory weight loss for obese patients, still maintained at one year.
Introduzione
L’Organizzazione Mondiale della Sanità1 definisce l’obesità come una “condizione caratterizzata da un aumento di peso corporeo per accumulo di grassi nel tessuto adiposo, in
quantità eccessiva rispetto alle necessità fisiologiche dell’or- ganismo, tale da influire negativamente sullo stato di salute”.
Secondo recenti indagini epidemiologiche l’obesità colpisce fino a un terzo della popolazione adulta e rappresenta, senza dubbio, la più comune patologia cronica del mondo occi- dentale2.
Attualmente sono descritti in letteratura numerosi metodi di intervento sull’obesità: diete e attività fisica3, tecniche di modificazione del comportamento4, interventi farmacologici5 e di chirurgia bariatrica6.
Tutti questi trattamenti condividono l’obiettivo di raggiungere e mantenere una perdita di peso clinicamente significativa al fine di ridurre il rischio o la gravità delle patologie associate all’obesità7.
Sebbene tutti questi trattamenti si siano dimostrati efficaci nell’indurre un iniziale decremento ponderale significativo, spesso non riescono a mantenere a lungo termine l’obiettivo raggiunto8.
Le attuali linee guida per il trattamento dell’obesità propon- gono pertanto una gestione integrata del paziente, in cui i trattamenti proposti si combinano e si inseriscono, inoltre, nel contesto di un processo di tipo psicoeducativo9. In tale contesto i modelli psicoeducativi utilizzati sono in genere strettamente connessi con tecniche cognitive e com- portamentali, rivestono una notevole rilevanza terapeutica e sono concepiti come “Modelli Educativi Integrati”10. I gruppi psicoeducazionali orientati in senso comportamen- tale si avvalgono di programmi che nascono all’interno della matrice cognitivo-comportamentale11 e consistono nell’esporre in modo chiaro, semplice, didattico, possibil- mente interattivo, e soprattutto concretamente utile, le informazioni e le istruzioni per prevenire e affrontare appropriatamente di sturbi mentali e disagi di natura psico- logica e interpersonale.
In questi tipi di intervento viene posta una particolare attenzio- ne ai processi cognitivi coinvolti nelle ricadute, è sottolineata la distinzione netta tra perdita di peso e mantenimento del peso raggiunto, ed è utilizzato uno stile terapeutico che assomiglia a quello delle terapie cognitivo-comportamentali applicate nel trattamento dei disturbi dell’alimentazione12.
Una revisione sistematica della letteratura13 ha sottolineato che, rispetto ai trattamenti standard, gli interventi psicoeduca- tivi, volti a modificare soprattutto lo stile di vita dei pazienti, mostrano la loro efficacia sia nel ridurre in modo significativo il peso corporeo, l’indice di massa corporea, la circonferenza vita, la pressione arteriosa, i lipidi nel sangue e la glicemia sia nel mantenere tali effetti fino a tre anni dall’intervento.
Due rassegne14,15 hanno esaminato l’efficacia della terapia comportamentale nel trattamento dell’obesità e del sovrap- peso negli adulti, entrambi gli studi concludono affermando che “la terapia comportamentale è un’utile aggiunta nel trattamento per la perdita e il mantenimento del peso”.
Inoltre “la terapia comportamentale quando è utilizzata in associazione ad altri approcci terapeutici per la perdita di peso, porta dei benefici supplementari”, gli autori sottoli- neano che però, anche in questo caso, non si possono sempre trarre conclusioni univoche sull’utilità di tali inter- venti nel lungo periodo14.
Finalità del progetto
L’obiettivo di questo studio collegato al relativo progetto assi- stenziale è la definizione, applicazione e valutazione dell’effica- cia di un modello di educazione terapeutica di gruppo per la modifica dei comportamenti alimentari in pazienti obesi.
Materiale e metodi
Disegno della ricerca e soggetti
Hanno partecipato allo studio 39 pazienti obesi, con BMI compreso tra 25 e 45, 8 dei quali affetti da diabete di tipo 2, senza complicanze, in terapia con ipoglicemizzanti orali (metformina da 1000 a 2000 mg/die), sottoposti a tratta- mento psicoeducativo di gruppo. Tutti i soggetti avevano seguito e temporaneamente sospeso, per tutta la durata dello studio, trattamenti dietetici di vario tipo, volti alla ridu- zione del peso, che avevano in comune una riduzione della quota giornaliera di carboidrati e lipidi a vantaggio di un lieve incremento dell’apporto proteico.
Il totale del campione era composto da soggetti appartenen- ti a quattro gruppi di psicoeducazione composti da circa 10 pazienti ciascuno (un paziente dell’ultimo gruppo aveva abbandonato il trattamento prima del termine ed è stato escluso dalla ricerca).
In tabella 1 sono riportati i valori relativi a numerosità, età e BMI totali e per ogni gruppo. La quasi totalità del campione (92%) è costituita da donne.
A tutti i soggetti sono stati somministrati i questionari BES e BED, sia prima dell’inizio del trattamento sia alla fine. Inoltre, tutti i soggetti sono stati pesati prima, subito dopo e a distanza di un anno dall’intervento.
Il protocollo prevede inoltre un’ulteriore rilevazione del peso a tre anni dall’intervento, non ancora realizzata (Tab. 1).
Il modello d’intervento
L’intervento psicoeducativo è stato applicato a piccoli grup- pi e si articolava in 14 incontri (Tab. 2).
Sono stati utilizzati due ordini di tecniche cognitivo-compor- tamentali, la prima orientata a modificare le abitudini alimen- tari disfunzionali, la seconda orientata a modificare le con- dotte di alimentazione incontrollata (binge eating).
Tabella 1 Composizione dei 4 gruppi di pazienti.
n Età BMI
(media) (media)
10 54,7 33,56
10 56,1 34,37
10 56,00 33,64
9 51,33 40,01
39 55,6 (DS 9,73) 33,86 (DS 4,61)
Ciascun incontro è suddiviso in 4 fasi:
1. valutazione dell’homework precedente (dal terzo incon- tro);
2. fase informativa;
3. esercitazioni pratiche o role playing;
4. consegna di un nuovo homework relativo al contenuto della seduta attuale.
Durante la fase informativa dei 10 incontri psicoeducativi centrali, sono stati affrontati i seguenti argomenti: il concetto di modifica del comportamento alimentare confrontato con il tradizionale concetto di “dieta” (mediante la tecnica del Metaplan) e il diario alimentare, il BED (binge eating disor- der), il ruolo del cibo, i principi nutritivi, la lettura delle etichet- te, l’attività fisica, l’immagine del corpo, il rapporto cibo/emozioni e il modello di analisi cognitiva ABCD di Beck, le situazioni a rischio e il relativo problem solving, la preven- zione delle ricadute e il mantenimento delle abitudini alimen- tari corrette.
L’end-point primario del progetto assistenziale era di deter- minare una significativa riduzione del peso corporeo e del suo mantenimento nel tempo, attraverso la modifica di abi- tudini alimentari e il controllo dell’impulsività verso il cibo.
È stato inoltre considerato come end-point secondario riuscire a elicitare la motivazione verso una richiesta di aiuto psicologico individuale, da parte dei soggetti per i quali le determinanti affettive e di personalità rivestivano un ruolo preminente nello sviluppo e nel mantenimento dell’o- besità.
Strumenti di assessment
Binge eating scale (BES): la BES16 è un questionario self- report composto da 16 item e finalizzato a identificare i comportamenti, le sensazioni e gli aspetti cognitivi asso- ciati alle abbuffate compulsive. Punteggi uguali o inferiori a 17 indicano l’assenza di comportamenti binge eating, quelli compresi tra 18 e 26 identificano un livello interme- dio di comportamenti binge eating, punteggi uguali o
superiori a 27 segnalano una maggiore gravità del distur- bo. La scala si è dimostrata capace di discriminare tra obesi non bulimici e obesi bulimici17. Dal punto di vista delle proprietà psicometriche presenta una buona affidabi- lità test-retest17.
Dieter’s inventory of eating temptations (DIET): il DIET18 è un inventario self-report volto a valutare le competenze compor- tamentali in sei tipi di situazioni legate al controllo del peso:
(a) il mangiare in eccesso, (b) il mangiare a seguito di emo- zioni negative, (c) l’attività fisica, (d) la resistenza alla tentazio- ne, (e) il rinforzo sociale e (f) la scelta degli alimenti. Chi com- pila il questionario deve rispondere tenendo conto di quante volte riesce a evitare i comportamenti indesiderati che pro- ducono un aumento di peso.
Le scale hanno mostrato di avere un’adeguata affidabilità test-retest e coerenza interna18.
I dati sono stati sottoposti ad analisi statistica non parame- trica mediante applicazione del test di Wilcoxon (per campio- ni appaiati) utilizzando il software SPSS 15.0.
Discussione dei risultati
Per quanto riguarda l’obiettivo perdita di peso l’analisi stati- stica ha evidenziato una differenza statisticamente significa- tiva tra le condizioni pre- e post-trattamento (pre 93,5
± 18,6, post 91,9 ± 18,5; p ≤ 0,01 al test di Wilcoxon), regi- strando una significativa riduzione.
Per quanto riguarda l’obiettivo mantenimento del decremen- to ponderale, nel follow-up a un anno, l’analisi statistica ha evidenziato una differenza statisticamente significativa tra le condizioni post-trattamento e follow-up (88,8 ± 17,4;
p ≤ 0,01 al test di Wilcoxon), registrando addirittura un’ulteriore perdita di peso, ascrivibile al mantenimento delle nuove abitudini alimentari nel tempo. Nella figura 1 sono riportati i valori medi del peso nelle condizioni pre-trattamen- to, post-trattamento e follow-up a un anno.
Tabella 2 Il modello dell’intervento psicoeducativo.
Intervento psicoeducativo: (14 incontri 1+10+1+1+1) Contenuti dei 10 incontri psicoeducativi Due ordini di tecniche cognitivo-comportamentali 1° Metaplan
– La prima orientata a modificare le abitudini Il diario alimentare
alimentari disfunzionali 2° BED
– La seconda orientata a modificare le condotte 3° Il ruolo del cibo
di alimentazione incontrollata 4° I principi nutritivi
5° La lettura delle etichette 6° L’attività fisica
Ciascun incontro è suddiviso in 4 fasi 7° L’immagine del corpo
1. Valutazione dell’homework 8° Il rapporto cibo/emozioni
2. Fase informativa Il modello ABCB
3. Esercitazioni pratiche o role playing 9° Le situazioni a rischio
4. Consegna di un nuovo homework Il problem solving
10° La prevenzione delle ricadute Il mantenimento
Per quanto riguarda i risultati al questionario DIET (abitudini alimentari), l’analisi statistica ha evidenziato una differenza statisticamente significativa tra le condizioni pre-trattamento e post-trattamento (pre 46,7 ± 8,9, post 44,9 ± 8,3; p ≤ 0,05 al test di Wilcoxon, Fig. 2).
Per quanto riguarda i risultati al questionario BES (alimenta- zione incontrollata), l’analisi statistica ha evidenziato una differenza statisticamente significativa tra le condizioni pre- trattamento e post-trattamento (pre 20,8 ± 11,3, post 14,4
± 9,8; p ≤ 0,01 al test di Wilcoxon, Fig. 3).
Relativamente all’end-point secondario, elicitazione della richiesta di intervento psicologico individuale, 6 soggetti obesi su 39, di cui uno anche diabetico, hanno richiesto spontaneamente al termine dell’esperienza psicoeducativa di gruppo di continuare a essere seguiti individualmente sul piano psicologico. Questi pazienti sono stati presi quindi in carico per una psicoterapia individuale presso la UOC Psicologia Clinica.
Conclusioni
I gruppi sottoposti a trattamento hanno riportato valori pon- derali medi inferiori sia nel post-trattamento sia nella valuta- zione a un anno e tale decremento è stato, in media, del 5,01%, cioè nel range raccomandato dalle linee guida inter- nazionali.
In accordo con altri dati presenti in letteratura19, nonostante il calo di peso iniziale non sia stato considerevole, nei sog- getti che hanno completato il trattamento è stato registrato un lento ma continuo decremento anche a distanza di un anno dalla sua fine. Circa il 18% dei pazienti ha inoltre richie- sto di continuare a essere seguito individualmente, sul piano psicologico, motivando tale richiesta con la consapevolezza di essersi accorto, durante l’esperienza psicoeducativa, di avere problematiche personali più profonde e radicate da risolvere, pertinenti alla sfera affettiva e al rapporto con il pro- prio corpo.
Pre-trattamento
Post-trattamento
Follow-up a un anno 94
92
90
88
86
93,5 ± 18,6
91,9 ± 18,5
88,8 ± 17,4
Figura 1 Peso medio in chilogrammi nelle condizioni pre-trattamento, post-trattamento e follow-up a un anno (n = 39).
Pre-trattamento Post-trattamento 50
45
40
p ≤ 0,05 46,7 ± 8,9
44,9 ± 8,3
Figura 2 Valori medi al Dieter’s Inventory of Eating Temptations (DIET) nelle condizioni pre- trattamento e post-trattamento (n = 39).
p ≤ 0,01 50
0
Pre-trattamento Post-trattamento 20,8 ± 11,3
14,4 ± 9,8
Figura 3 Valori medi al Binge Eating Scale (BES) nelle condizioni pre-trattamento e post-trattamento (n = 39).
Esistono diverse opzioni terapeutiche per il trattamento del- l’obesità, ma un’adeguata valutazione della loro efficacia non può prescindere dal considerare il mantenimento a lungo ter- mine del decremento ponderale raggiunto. Poiché tale aspet- to rimanda inevitabilmente a una stabile modificazione dello stile di vita e alle abitudini alimentari connesse, negli ultimi anni le linee guida internazionali raccomandano di combinare i tradizionali interventi ai trattamenti psicoeducativi9.
Ricordiamo che per ridurre il rischio delle malattie associate all’obesità è necessario non solo ridurre il peso, ma che tale riduzione sia del 5-10% del peso iniziale e si mantenga sta- bile per almeno un anno20.
L’ipotesi relativa alla capacità dell’intervento psicoeducativo di limitare gli episodi di abbuffate compulsive, valutate trami- te BES, è stata confermata: sono state riscontrate, infatti, differenze statisticamente significative tra le situazioni pre- e post-trattamento, passando da un valore medio che rientra nel range di media gravità (BES = 20,77) a un valore medio che rientra nel range della norma (BES = 14,44).
Anche l’ipotesi relativa alla possibilità che la psicoeducazio- ne di gruppo modifichi abitudini alimentari, valutate tramite DIET, è stata confermata, essendo state riscontrate differen- ze statisticamente significative tra le situazioni pre- e post- trattamento.
L’intervento psicoeducativo proposto si è mostrato pertanto efficace nell’indurre una riduzione ponderale moderata ma progressiva che, nel nostro caso, prosegue a distanza di un anno dalla psicoeducazione, associata sia a modifiche delle abitudini alimentari sia a un migliore controllo dell’impulsività.
È quindi nostra intenzione proseguire l’esperienza descritta e migliorare questo lavoro mediante aumento del campione, formazione di gruppi di controllo, realizzazione della prevista valutazione di follow-up a 3 anni e ampliamento della valuta- zione psicologica pre- e post-trattamento.
Conflitto di interessi
Nessuno.
Bibliografia
1. Obesity: preventing and managing the global epidemic. Report of a WHO consultation. World Health Organ Tech Rep Ser 2000.
2. Monteiro CA, Moura EC, Conde WL, Popkin BM. Socio - economic status and obesity in adult populations of develop- ing countries: a review. Bull World Health Organ 2004;82(12):
940-6.
3. Lau DC, Douketis JD, Morrison KM, Hramiak IM, Sharma AM, Ur E. Canadian clinical practice guidelines on the management and prevention of obesity in adults and children. CMAJ 2006;
176(8):S1-13.
4. Wadden TA, Foster GD. Behavioral treatment of obesity. Med Clin North Am 2000;84(2):441-61.
5. Bray GA, Tartaglia LA. Medicinal strategies in the treatment of obesity. Nature 2000;404(6778):672-7.
6. Sjöström L, Narbro K, Sjöström CD, Karason K, Larsson B, Wedel H et al.; Swedish Obese Subjects Study. Effects of bariatric surgery on mortality in Swedish obese subjects. N Engl J Med 2007;357(8):741-52.
7. Racette SB, Deusinger SS, Deusinger RH. Obesity: overview of prevalence, etiology, and treatment. Phys Ther 2003;83(3):
276-88.
8. Santry HP, Gillen DL, Lauderdale DS. Trends in bariatric surgical procedures. JAMA 2005;294(15):1909-17.
9. Marchesini G, Solaroli E, Baraldi L, Natale S, Migliorini S, Visani F et al. Health-related quality of life in obesity: the role of eating behaviour. Diabetes Nutr Metab 2000;13(3):156-64.
10. Bosello O. Obesità. Milano: Kurtis 1998.
11. Cooper Z, Fairburn CG. A new cognitive behavioural approach to the treatment of obesity. Behav Res Ther 2001;39(5):499-511.
12. Dalle Grave R, De Luca L, Campello G. Middle school primary prevention program for eating disorders: a controlled study with a twelve-month follow-up. Eat Disord 2001;9(4):327-37.
13. Galani C, Schneider H. Prevention and treatment of obesity with lifestyle interventions: review and meta-analysis. Int J Public Health 2007;52(6):348-59.
14. NIH (National Heart, Lung and Blood Institute). Clinical guide- lines on the identification, evaluation and treatment of over- weight and obesity in adults. The Evidence report. Bethesda, Maryland: National Institutes of Health, 1998.
15. Douketis, JD, Feightner, JW, Attia, J, Feldman WF with the Canadian Task Force on Preventive Health Care. Periodic health examination, 1999 update: 1. Detection, prevention and treat- ment of obesity. CMAJ 1999;160:513-25.
16. Gormally J, Black S, Daston S, Rardin D. The assessment of binge eating severity among obese persons. Addict Behav 1982;7(1):47-55.
17. Freitas SR, Lopes CS, Appolinario JC, Coutinho W. The assess- ment of binge eating disorder in obese women: a comparison of the binge eating scale with the structured clinical interview for the DSM-IV. Eat Behav 2006;7(3):282-9.
18. Schlundt DG, Zimering RT. The Dieter’s Inventory of Eating Temptations: a measure of weight control competence. Addict Behav 1988;13(2):151-64.
19. Munsch S, Biedert E, Keller U. Evaluation of a lifestyle change programme for the treatment of obesity in general practice.
Swiss Med Wkly 2003;133(9-10):148-54.
20. Wing RR, Hill JO. Successful weight loss maintenance. Annu Rev Nutr 2001;21:323-41.
