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DELLE CURE L’ORGANIZZAZIONE

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Academic year: 2021

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(1)

«Corso di Alta Formazione in Case Management

Infermieristica ed Ostetrica»

L’ORGANIZZAZIONE DELLE CURE

ICM Sonia Roveri

sonia.roveri@aosp.bo.it

(2)

Contenuti

Il policlinico

Il PARE: esperienza di case management

Il collegamento con il territorio

(3)

•Il quadro economico

•Il Policlinico

(27 padiglioni)

(4)

I dati del policlinico

N° posti letto totali: 1.566

N° ricoveri ordinari: 68.000 (74,2%

residenti a Bologna, 10,5% residenti in

regione e il 15,3% residenti fuori regione)

N° accessi in emergenza: 141.698

N° prestazioni per esterni: 2.902.648

Fonte: Piano della performance 2016-2018

(5)

La rete provinciale dei posti letto

(6)

Gestire al meglio le disponibilità

(7)

Percorso delle cure Intermedie

Unità operative Acuti

LD RI RE CRA

POST ACUTI RIABILITAZIONE

ESTENSIVA

CeMPA

Coordinamento

Flussi PARE

(8)

TUTTO EBBE INIZIO ...

(9)

La Regione Emilia Romagna emana una direttiva (28 luglio 1997) con la quale fornisce i criteri di organizzazione e

finanziamento della funzione di LUNGODEGENZA POST ACUTI

RIABILITAZIONE ESTENSIVA, nell'ambito della rimodulazione dell'assistenza

ospedaliera nelle Aziende Sanitarie della

Regione Emilia Romagna in relazione alla

legge 537/93.

(10)

Caratteristiche del PARE

• La presenza di una modalità assistenziale basata sulla costituzione di un team multiprofessionale

• La presenza di un ridotto organico medico, in quanto pazienti a bassa intensità di cura

• Identificazione di infermieri “case manager” o gestori del percorso del paziente all’interno

dell’unità operativa che assumono la

responsabilità assistenziale dei pazienti affidati

(11)
(12)

Caratteristiche dei pazienti ricoverati al PARE

• Quadro clinico prevedibilmente stabilizzato in soggetti che hanno la necessità di proseguire l’assistenza in un setting assistenziale a minore intensità;

• Percorso diagnostico terapeutico esaurito o in via di avanzato completamento;

• Necessità di trattamento riabilitativo di tipo estensivo o di riattivazione funzionale aspecifica;

• Problematiche sociali complesse la cui risoluzione è vincolata all’attivazione di un percorso articolato.

•Direttiva Regionale (28 luglio 1997)

(13)

Modello organizzativo

Il settore Post Acuti si caratterizza

per il trattamento

specifiche categorie di utenti, di operando

per

PERCORSI DIAGNOSTICO TERAPEUTICI ASSISTENZIALI,

e

MISCELLANEA

(14)
(15)

Organico presente nell’unità operativa

• Medici

• Infermieri

• Infermieri Case Manager

• Coordinatore Infermieristico

• Personale di Supporto

• Assistente sociale

• Fisioterapista

• Consulenti …

(16)

Case Management

E' un processo collaborativo di accertamento, pianificazione, facilitazione, coordinamento dell'assistenza, valutazione ed advocacy per le opzioni e i servizi, che incontrano i bisogni sanitari globali della persona e della famiglia, attraverso la comunicazione e le risorse disponibili per promuovere la sicurezza del paziente, la qualità delle cure con un buon rapporto costo-efficacia.

Standards of Practice for Case Management, 2016

(17)

Le dimensioni del ruolo

Ruolo

finanziario

Ruolo di sviluppo professionale

Ruolo informativo comunicativo

Ruolo

manageriale

Ruolo clinico

Ruoli

ICM

(18)

Infermiere Case Manager

L’ICM in collaborazione con il team, determina gli obiettivi del trattamento e la durata di degenza e inizia il piano di dimissione già al momento della presa in carico del paziente.

Questo è fondamentale in quanto fornisce un

quadro chiaro e preciso del tempo a disposizione

per completare le attività assistenziali necessarie.

(19)

• Garantisce il coordinamento e la continuità del percorso assistenziale della persona, l’erogazione di un’assistenza

globale al paziente ad alta personalizzazione in collaborazione con gli infermieri turnisti e il personale di supporto;

• Valuta la pertinenza e l’appropriatezza degli interventi erogati;

• Concorre a definire gli obiettivi del paziente sul piano fisico, funzionale, psicologico, sociale ed ambientale;

• Concorre a definire il momento di uscita dal programma stesso;

• Indirizza al paziente le risorse più appropriate;

• Procura i servizi necessari;

• Verifica che le attività assicurate al paziente siano in linea con i

suoi bisogni.

(20)

Nella quotidianità …

L’ICM attua assistenza diretta al paziente, in quanto questo gli consente di valutare globalmente il paziente, nonché di

individuare eventuali problematiche reali o potenziali della persona ed inoltre mantiene il piano assistenziale legato ad aspettative realizzabili.

In base alle variazioni del piano assistenziale, l’ICM orienta le attività del personale infermieristico e tecnico,

predisponendo, controllando e verificando i nuovi interventi assistenziali.

Valuta inoltre la qualità dell’assistenza fornita per prevenire un cattivo uso delle risorse.

Ruolo manageriale

Ruolo clinico

Ruolo finanziario

(21)

L’ICM coordina lo svolgimento delle attività diagnostiche in programma per ridurne il più possibile la frammentazione o eventuali ed inutili duplicazioni.

L’ICM esplicita funzione di coordinamento delle diverse figure professionali finalizzato agli interventi assistenziali del

relativo settore.

Trasmette le informazioni dei pazienti a lui affidati affinché ci

sia continuità ed una omogeneità assistenziale.

Ruolo clinico, manageriale, finanziario

Ruolo

manageriale

Ruolo finanziario

(22)

Gran parte delle attività dell’ICM sono rappresentate dalla

funzione relazionale verso il paziente (relazione d’aiuto), verso i famigliari

(collaborazione, educazione sanitaria), con l’assistente

sociale (dimissione protetta),

con i colleghi (finalizzazione

dell’assistenza).

(23)

Che ruolo hanno gli infermieri, il personale di

supporto e il coordinatore infermieristico?

(24)

Coordinatore Infermieristico

• Gestisce e organizza complessivamente il

personale infermieristico e tecnico e le attività assistenziali del settore PARE

• Ha la responsabilità degli aspetti assistenziali, organizzativi e gestionali delle risorse

complessive del personale infermieristico e tecnico

Infatti ……….

(25)

• Partecipa alla programmazione delle attività di budgeting e monitoraggio periodico;

• Partecipa alla definizione degli obiettivi dell’unità operativa, la loro diffusione e valutazione;

• Programma, organizza i processi organizzativi e valuta i processi assistenziali;

• Implementa l’integrazione nell’ambito del team

multiprofessionale predisponendo gli aspetti organizzativi;

• Valuta l’organizzazione, la gestione delle risorse materiali e tecnologiche di competenza con supervisione degli

approvvigionamenti e valutazione del razionale utilizzo;

• Controlla i servizi di gestione appaltata.

(26)

ICM e Infermiere

ICM Infermiere

Pianificazione assistenziale Assistenza diretta

Educazione terapeutica Garantisce la continuità dell’assistenza

per i pazienti affidati

Garantisce il coordinamento

dell’assistenza per i pazienti affidati

E’ il riferimento stabile per i componenti del team multidisciplinare e per la famiglia Attiva e mantiene i collegamenti

extraospedalieri

Attiva i follow up alla dimissione Attiva e partecipa all’UVMG

Valuta i risultati raggiunti

(27)

Alla dimissione –

trasferimento, l’ICM si

occupa di rilevare alcuni indicatori infermieristici che vengono elaborati

mensilmente e permettono di fare una valutazione

della qualità assistenziale.

(28)

Destinazione pazienti alla dimissione (16.09.2016 al 31.01.2017)

22

5

31

8 9

5

20

9

4 2 6 5

0 5 10 15 20 25 30 35

1

Domicilio Domicilio con UVMs

Domicilio con SID Domicilio con SID e UVMs

Decesso Lungodegenza

Casa di riposo CRA CeMPA

CRA LUC Riabilitazione Intensiva

Trasf erimento in UU.OO per acuti Trasf erimento in UU.OO per ricovero programmato

126 pazienti

(29)

Ma dopo 10 anni ….

(30)

12 marzo 2009

• Condivisione con l’Azienda USL e con Istituto

Ortopedico Rizzoli delle risorse offerte dal territorio (LD, RI, RE, CRA)

• Aumento del ventaglio di offerte assistenziali per il paziente in relazione ai propri bisogni

• Nascita CeMPA (Centrale Metropolitana Post Acuzie)

INFERMIERE CASE MANAGER AZIENDALE E

GESTORE DEI FLUSSI PER IL SETTORE PARE

(31)

Infermiere Case Manager Cure intermedie

Gestire complessivamente i flussi interni tra settore acuti e post acuti e i

percorsi clinico - assistenziali aziendali (Ictus Cerebri, Frattura di Femore).

Favorire la continuità assistenziale dei pazienti “fragili” ricoverati nelle UU.OO. per acuti mediante un approccio globale finalizzato alla individuazione del percorso di dimissione protetta maggiormente rispondente ai bisogni specifici della persona, attraverso la continua attività di consulenza. Tale obiettivo inoltre viene raggiunto mediante l’integrazione delle conoscenze specifiche del paziente possedute

dall’ICM o Responsabile del caso, assieme alle conoscenze possedute dall’ICM Flussi in merito al ventaglio di offerte che il territorio propone a garanzia della continuità assistenziale: per favorire tale processo, è

fondamentale il raccordo con l’Assistente Sociale per gli aspetti di

specifica competenza.

(32)

 Valutare le proposte di trasferimento sulla base dei criteri di indirizzo definiti;

 Valutare i pazienti proposti, in collaborazione con il team dedicato;

 Monitoraggio dei flussi in entrata e in uscita dal settore P.A.R.E., al fine di ottimizzare l’utilizzo dei posti letto;

 Gestire la lista di attesa;

 Valutare il carico assistenziale dei pazienti in lista di attesa e dei pazienti ricoverati presso il P.A.R.E. al fine di mantenere gli standard assistenziali nel settore P.A.R.E.;

 Gestire il Registro Ictus Aziendale;

 Mantenere la continuità riabilitativa nel passaggio tra settore acuti e post acuti;

 Attività di consulenza rivolta agli operatori delle varie UU.OO.

interessati all’individuazione dei percorsi possibili relativi alla continuità assistenziale.

Funzioni

(33)

Coordinatore infermieristico gestione risorse

ICM cure intermedie

ICM (12 pl)

ICM

(12 pl)

(34)

Percorso delle cure Intermedie

Unità operative Acuti

LD RI RE CRA

POST ACUTI

RIABILITAZIONE ESTENSIVA

CeMPA

Coordinamento

Flussi PARE

(35)

CeMPA Garantisce la gestione integrata dell’accesso ai posti letto di post-acuzie delle strutture dell’area metropolitana

H Imola

OSCO

Castel S. Pietro Terme

(36)

CeMPA: funzionamento

• Richiesta informatizzata redatta da un medico e un infermiere (in casi specifici anche da un fisiatra) su una scheda

unificata di valutazione multidimensionale

 Integra dati su patologia e stabilità clinica, profilo assistenziale e dati sociali di interesse sanitario

 Sulla scheda il medico inviante

indica il numero raccomandato di

giorni di ricovero in post-acuzie

(37)

CeMPA: funzionamento

Richieste valutate in centrale da personale infermieristico

specializzato e opportunamente formato (un operatore per ciascuna delle tre aziende pubbliche partecipanti) che:

 Verifica l’appropriatezza

 Identifica il posto letto post-acuzie adeguato

 Mette in lista d’attesa il paziente per il quale non è disponibile un posto letto nel setting assistenziale appropriato

 Una volta identificato il posto letto ne dà comunicazione

al reparto inviante, a quello di destinazione e al Punto di

Coordinamento dell’Assistenza Primaria (PCAP)

(38)

In sintesi

(39)

Definiamo la “dimissione protetta”

 E’ il processo di passaggio organizzato di un assistito fragile da un setting di cura ad un altro;

 E’ una dimissione programmata, concordata con

l’assistito, il caregiver, il MMG e con i servizi del territorio attivati.

Garantire la continuità del

processo di cura e assistenziale.

(40)

Quali informazioni devono essere trasmesse

per garantire la continuità assistenziale?

(41)

Informazioni generali necessarie da trasmettere per la presa in carico

 Dati anagrafici con telefono di riferimento;

 Presenza e dati del caregiver con telefono di riferimento;

 Condizione socio abitativa (vive solo, con famigliare, ecc…);

 Già in carico ai Servizi (Sevizio Sociale di Quartiere, SID, ANT, SERT, Salute Mentale, ecc...);

 Valutazione Geriatrica eseguita durante il ricovero;

 Eventuali limitazioni della libertà individuale;

 Patologia d’ingresso:

 Livello di autonomia motoria;

(42)

 Bisogni assistenziali da supportare/gestire al domicilio:

respirazione, alimentazione, eliminazione, lesioni cutanee, dolore, trattamento anticoagulante;

 Bisogno di ausili;

 Bisogno di continuità riabilitativa domiciliare;

 Patologie o disturbi del comportamento del segnalato o del caregiver di riferimento;

 Rischio di cadute;

 Necessità di assistenza per allettamento, vestizione, mobilità, igiene;

 Note eventuali sul nucleo famigliare.

Informazioni generali necessarie da

trasmettere per la presa in carico

(43)

Segnalazione dimissione protetta

(44)

•Scheda infermieristica di trasferimento

(45)

Limiti della scheda di trasferimento infermieristica

Strumento che permette la sterile descrizione delle condizioni del paziente, ma non declina in modo preciso e puntale la

progettualità del caso clinico (problema infermieristico,

obiettivi raggiunti e da raggiungere, addestramento del

caregiver concluso e/o da concludere, ecc …).

(46)

Unità di Valutazione Multidimensionale Complessa

Ha lo scopo di valutare la situazione complessiva della persona, dei suoi bisogni sociali e sanitari, dei livelli di autonomia, della possibilità o meno di soluzioni alternative.

Deve essere effettuata con appositi strumenti validati per la

misurazione dei bisogni sanitari, cognitivi, psicologici e sociali dell’ospite.

Compiute le valutazioni, la persona viene inserita all’interno di una

lista di attesa a livello di Distretto.

(47)

Composizione

• Un Medico Geriatra;

• Un Infermiere;

• Un Assistente Sociale.

(48)

Finalità

Assicurare la valutazione socio-sanitaria di pazienti anziani ricoverati a rischio di perdita

dell’autosufficienza o già non autosufficienti, oggettivando per ognuno di essi la specifica

necessità di accesso al Servizio della rete ritenuto

appropriato per assicurare la continuità delle cure.

(49)

Funzioni dell’UVGC

• Provvedere, nei casi che lo richiedano, alla valutazione

multidimensionale geriatrica dei pazienti a grave rischio, di perdita dell’autosufficienza o già non autosufficienti, definendo un

programma assistenziale personalizzato da proporre alle strutture socio-sanitarie extra-ospedaliere;

• Raccordarsi con la U.V.G.T. competente per definire l’accesso ai Servizi di rete più idonei per il trattamento del paziente,

programmando i tempi della dimissione;

• Provvedere alla tempestiva comunicazione del caso al Servizio Assistenza Anziani (S.A.A.) territoriale competente al fine di

agevolare la raccolta dei dati e della documentazione necessaria all’avvio della procedura amministrativa per l’accesso alla rete

integrata dei Servizi Socio-Sanitari.

(50)

Tipologia

• Anziani di età uguale o superiore a 65 anni;

• Adulti con un’età uguale o superiore ai 55 anni che hanno una patologia assimilabile alla popolazione anziana (Ictus, Demenza, Parkinson)

• Anziani con problemi acuti medici o chirurgici in fase di stabilizzazione;

• Anziani con polipatologia a tendenza invalidante, con limitazioni già in atto

dell’autosufficienza o completamente non autosufficienti.

(51)

Alcune definizioni

Centro Diurno: struttura assistenziale intermedia, semiresidenziale a valenza sanitaria e sociale

indicata per l’anziano che presenta una disabilità

grave e un disagio sociale. La persona eleggibile al

Centro Diurno deve contare al proprio domicilio, su

una assistenza informale adeguata per il periodo

notturno.

(52)

Alcune definizioni

Casa protetta: struttura a carattere residenziale volta ad

assicurare trattamenti socio-assistenziali e sanitari di base tesi al riequilibrio di condizioni deteriorate, destinata a persone anziane non assistibili nel proprio ambiente famigliare,

parzialmente autosufficienti e a quelle persone anziane non autosufficienti per le quali l’U.V.G. non ritenga necessario l’inserimento in R.S.A.

CRA: (Casa Residenziale Anziani) una struttura extra-ospedaliera socio-sanitaria integrata a prevalente valenza sanitaria

destinata a persone anziane non autosufficienti, non assistibili a domicilio e richiedenti trattamenti continui, affetti da

patologie cronico-degenerative a tendenza invalidante che

non necessitano di specifiche prestazioni ospedaliere.

(53)

Case Management e Continuità Assistenziale

Il CM è la figura nuova del SSN in grado di intercettare e gestire i problemi derivanti dalla cronicità e dalla non autosufficienza nel loro continuo intersecare sanitario e sociale.

Con la sua formazione basata sul concetto di assistenza alla persona, l’Infermiere sembra la figura ideale sulla quale costruire il Case Manager e la sua formazione

complementare deve essere mirata alla valutazione multidimensionale e alla conoscenza dei servizi, dei percorsi assistenziali e delle figure professionali di

riferimento per la non autosufficienza.

•I quaderni del Ministero della Salute “Criteri di Appropriatezza clinica, tecnologica e

strutturale nell’assistenza all’anziano” dicembre 2010

(54)

In particolare, il modello del “Case Management” ha

prodotto risultati estremamente positivi in Italia, Europa e in altri Paesi:

• riduzione dei ricoveri in ospedale e/o RSA del 35-40%

(Italia):

• riduzione del ricorso al PS del 50% (Italia);

• miglioramento dello stato fisico, cognitivo e affettivo del 30% (Italia);

• riduzione della spesa sanitaria dal 20% al 29% (Italia);

(55)

• riduzione dell’istituzionalizzazione del 50%

• aumento dell’aderenza alle strategie di prevenzione (vaccinazione antinfluenzale) del 25%;

• riduzione della comparsa di stress psico-fisico nel caregiver del 45% (Europa);

• riduzione della spesa sanitaria con significativa riduzione di

posti letto ospedalieri per acuti (Canada).

(56)

BIBLIOGRAFIA

• L. Carpenito “Diagnosi infermieristiche” ed. Casa Editrice Ambrosiana

• A. Silvestro, “Codice deontologico dell’infermiere” 2009 ed. Mc Graw Hill

• I quaderni del Ministero della Salute “Criteri di Appropriatezza clinica, tecnologica e strutturale nell’assistenza all’anziano”

• I quaderni del Ministero della Salute “Criteri di Appropriatezza clinica, tecnologica e strutturale nell’assistenza del paziente complesso”

• E. Alper, T. A. O’Malley, J. Greenwald “Hospital Discharge”, 2013

• Health service Executive, “Code of Practice for Integrated Discharge Planning”, 2008

• Departemant of Health “Discharge from hospital: pathway, process and practice”, 2003

• “Discharge planning for the older adult”, 2003. www.guideline.gov

• H. Mennella “Case Management: Discharge Planning”, 2014. www.clinicalevidence.com

• N. Smith “Patient discharge: Postoperative Discharge Istructions and Patient Education”

2014. www.clinicalevidence.com

• H. Mennella “Case Management: Readmissions” 2014. www.clinicalevidence.com

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