«Corso di Alta Formazione in Case Management
Infermieristica ed Ostetrica»
L’ORGANIZZAZIONE DELLE CURE
ICM Sonia Roveri
sonia.roveri@aosp.bo.it
Contenuti
Il policlinico
Il PARE: esperienza di case management
Il collegamento con il territorio
•Il quadro economico
•Il Policlinico
(27 padiglioni)
I dati del policlinico
N° posti letto totali: 1.566
N° ricoveri ordinari: 68.000 (74,2%
residenti a Bologna, 10,5% residenti in
regione e il 15,3% residenti fuori regione)
N° accessi in emergenza: 141.698
N° prestazioni per esterni: 2.902.648
Fonte: Piano della performance 2016-2018
La rete provinciale dei posti letto
Gestire al meglio le disponibilità
Percorso delle cure Intermedie
Unità operative Acuti
LD RI RE CRA
POST ACUTI RIABILITAZIONE
ESTENSIVA
CeMPA
Coordinamento
Flussi PARE
TUTTO EBBE INIZIO ...
La Regione Emilia Romagna emana una direttiva (28 luglio 1997) con la quale fornisce i criteri di organizzazione e
finanziamento della funzione di LUNGODEGENZA POST ACUTI
RIABILITAZIONE ESTENSIVA, nell'ambito della rimodulazione dell'assistenza
ospedaliera nelle Aziende Sanitarie della
Regione Emilia Romagna in relazione alla
legge 537/93.
Caratteristiche del PARE
• La presenza di una modalità assistenziale basata sulla costituzione di un team multiprofessionale
• La presenza di un ridotto organico medico, in quanto pazienti a bassa intensità di cura
• Identificazione di infermieri “case manager” o gestori del percorso del paziente all’interno
dell’unità operativa che assumono la
responsabilità assistenziale dei pazienti affidati
Caratteristiche dei pazienti ricoverati al PARE
• Quadro clinico prevedibilmente stabilizzato in soggetti che hanno la necessità di proseguire l’assistenza in un setting assistenziale a minore intensità;
• Percorso diagnostico terapeutico esaurito o in via di avanzato completamento;
• Necessità di trattamento riabilitativo di tipo estensivo o di riattivazione funzionale aspecifica;
• Problematiche sociali complesse la cui risoluzione è vincolata all’attivazione di un percorso articolato.
•Direttiva Regionale (28 luglio 1997)
Modello organizzativo
Il settore Post Acuti si caratterizza
per il trattamento
specifiche categorie di utenti, di operando
per
PERCORSI DIAGNOSTICO TERAPEUTICI ASSISTENZIALI,
e
MISCELLANEA
Organico presente nell’unità operativa
• Medici
• Infermieri
• Infermieri Case Manager
• Coordinatore Infermieristico
• Personale di Supporto
• Assistente sociale
• Fisioterapista
• Consulenti …
Case Management
E' un processo collaborativo di accertamento, pianificazione, facilitazione, coordinamento dell'assistenza, valutazione ed advocacy per le opzioni e i servizi, che incontrano i bisogni sanitari globali della persona e della famiglia, attraverso la comunicazione e le risorse disponibili per promuovere la sicurezza del paziente, la qualità delle cure con un buon rapporto costo-efficacia.
Standards of Practice for Case Management, 2016
Le dimensioni del ruolo
Ruolo
finanziario
Ruolo di sviluppo professionale
Ruolo informativo comunicativo
Ruolo
manageriale
Ruolo clinico
Ruoli
ICM
Infermiere Case Manager
L’ICM in collaborazione con il team, determina gli obiettivi del trattamento e la durata di degenza e inizia il piano di dimissione già al momento della presa in carico del paziente.
Questo è fondamentale in quanto fornisce un
quadro chiaro e preciso del tempo a disposizione
per completare le attività assistenziali necessarie.
• Garantisce il coordinamento e la continuità del percorso assistenziale della persona, l’erogazione di un’assistenza
globale al paziente ad alta personalizzazione in collaborazione con gli infermieri turnisti e il personale di supporto;
• Valuta la pertinenza e l’appropriatezza degli interventi erogati;
• Concorre a definire gli obiettivi del paziente sul piano fisico, funzionale, psicologico, sociale ed ambientale;
• Concorre a definire il momento di uscita dal programma stesso;
• Indirizza al paziente le risorse più appropriate;
• Procura i servizi necessari;
• Verifica che le attività assicurate al paziente siano in linea con i
suoi bisogni.
Nella quotidianità …
L’ICM attua assistenza diretta al paziente, in quanto questo gli consente di valutare globalmente il paziente, nonché di
individuare eventuali problematiche reali o potenziali della persona ed inoltre mantiene il piano assistenziale legato ad aspettative realizzabili.
In base alle variazioni del piano assistenziale, l’ICM orienta le attività del personale infermieristico e tecnico,
predisponendo, controllando e verificando i nuovi interventi assistenziali.
Valuta inoltre la qualità dell’assistenza fornita per prevenire un cattivo uso delle risorse.
Ruolo manageriale
Ruolo clinico
Ruolo finanziario
L’ICM coordina lo svolgimento delle attività diagnostiche in programma per ridurne il più possibile la frammentazione o eventuali ed inutili duplicazioni.
L’ICM esplicita funzione di coordinamento delle diverse figure professionali finalizzato agli interventi assistenziali del
relativo settore.
Trasmette le informazioni dei pazienti a lui affidati affinché ci
sia continuità ed una omogeneità assistenziale.
Ruolo clinico, manageriale, finanziario
Ruolo
manageriale
Ruolo finanziario
Gran parte delle attività dell’ICM sono rappresentate dalla
funzione relazionale verso il paziente (relazione d’aiuto), verso i famigliari
(collaborazione, educazione sanitaria), con l’assistente
sociale (dimissione protetta),
con i colleghi (finalizzazione
dell’assistenza).
Che ruolo hanno gli infermieri, il personale di
supporto e il coordinatore infermieristico?
Coordinatore Infermieristico
• Gestisce e organizza complessivamente il
personale infermieristico e tecnico e le attività assistenziali del settore PARE
• Ha la responsabilità degli aspetti assistenziali, organizzativi e gestionali delle risorse
complessive del personale infermieristico e tecnico
Infatti ……….
• Partecipa alla programmazione delle attività di budgeting e monitoraggio periodico;
• Partecipa alla definizione degli obiettivi dell’unità operativa, la loro diffusione e valutazione;
• Programma, organizza i processi organizzativi e valuta i processi assistenziali;
• Implementa l’integrazione nell’ambito del team
multiprofessionale predisponendo gli aspetti organizzativi;
• Valuta l’organizzazione, la gestione delle risorse materiali e tecnologiche di competenza con supervisione degli
approvvigionamenti e valutazione del razionale utilizzo;
• Controlla i servizi di gestione appaltata.
ICM e Infermiere
ICM Infermiere
Pianificazione assistenziale Assistenza diretta
Educazione terapeutica Garantisce la continuità dell’assistenza
per i pazienti affidati
Garantisce il coordinamento
dell’assistenza per i pazienti affidati
E’ il riferimento stabile per i componenti del team multidisciplinare e per la famiglia Attiva e mantiene i collegamenti
extraospedalieri
Attiva i follow up alla dimissione Attiva e partecipa all’UVMG
Valuta i risultati raggiunti
Alla dimissione –
trasferimento, l’ICM si
occupa di rilevare alcuni indicatori infermieristici che vengono elaborati
mensilmente e permettono di fare una valutazione
della qualità assistenziale.
Destinazione pazienti alla dimissione (16.09.2016 al 31.01.2017)
22
5
31
8 9
5
20
9
4 2 6 5
0 5 10 15 20 25 30 35
1
Domicilio Domicilio con UVMs
Domicilio con SID Domicilio con SID e UVMs
Decesso Lungodegenza
Casa di riposo CRA CeMPA
CRA LUC Riabilitazione Intensiva
Trasf erimento in UU.OO per acuti Trasf erimento in UU.OO per ricovero programmato
126 pazienti
Ma dopo 10 anni ….
12 marzo 2009
• Condivisione con l’Azienda USL e con Istituto
Ortopedico Rizzoli delle risorse offerte dal territorio (LD, RI, RE, CRA)
• Aumento del ventaglio di offerte assistenziali per il paziente in relazione ai propri bisogni
• Nascita CeMPA (Centrale Metropolitana Post Acuzie)
INFERMIERE CASE MANAGER AZIENDALE E
GESTORE DEI FLUSSI PER IL SETTORE PARE
Infermiere Case Manager Cure intermedie
Gestire complessivamente i flussi interni tra settore acuti e post acuti e i
percorsi clinico - assistenziali aziendali (Ictus Cerebri, Frattura di Femore).
Favorire la continuità assistenziale dei pazienti “fragili” ricoverati nelle UU.OO. per acuti mediante un approccio globale finalizzato alla individuazione del percorso di dimissione protetta maggiormente rispondente ai bisogni specifici della persona, attraverso la continua attività di consulenza. Tale obiettivo inoltre viene raggiunto mediante l’integrazione delle conoscenze specifiche del paziente possedute
dall’ICM o Responsabile del caso, assieme alle conoscenze possedute dall’ICM Flussi in merito al ventaglio di offerte che il territorio propone a garanzia della continuità assistenziale: per favorire tale processo, è
fondamentale il raccordo con l’Assistente Sociale per gli aspetti di
specifica competenza.
Valutare le proposte di trasferimento sulla base dei criteri di indirizzo definiti;
Valutare i pazienti proposti, in collaborazione con il team dedicato;
Monitoraggio dei flussi in entrata e in uscita dal settore P.A.R.E., al fine di ottimizzare l’utilizzo dei posti letto;
Gestire la lista di attesa;
Valutare il carico assistenziale dei pazienti in lista di attesa e dei pazienti ricoverati presso il P.A.R.E. al fine di mantenere gli standard assistenziali nel settore P.A.R.E.;
Gestire il Registro Ictus Aziendale;
Mantenere la continuità riabilitativa nel passaggio tra settore acuti e post acuti;
Attività di consulenza rivolta agli operatori delle varie UU.OO.
interessati all’individuazione dei percorsi possibili relativi alla continuità assistenziale.
Funzioni
Coordinatore infermieristico gestione risorse
ICM cure intermedie
ICM (12 pl)
ICM
(12 pl)
Percorso delle cure Intermedie
Unità operative Acuti
LD RI RE CRA
POST ACUTI
RIABILITAZIONE ESTENSIVA
CeMPA
Coordinamento
Flussi PARE
CeMPA Garantisce la gestione integrata dell’accesso ai posti letto di post-acuzie delle strutture dell’area metropolitana
H Imola
OSCO
Castel S. Pietro Terme
CeMPA: funzionamento
• Richiesta informatizzata redatta da un medico e un infermiere (in casi specifici anche da un fisiatra) su una scheda
unificata di valutazione multidimensionale
Integra dati su patologia e stabilità clinica, profilo assistenziale e dati sociali di interesse sanitario
Sulla scheda il medico inviante
indica il numero raccomandato di
giorni di ricovero in post-acuzie
CeMPA: funzionamento
Richieste valutate in centrale da personale infermieristico
specializzato e opportunamente formato (un operatore per ciascuna delle tre aziende pubbliche partecipanti) che:
Verifica l’appropriatezza
Identifica il posto letto post-acuzie adeguato
Mette in lista d’attesa il paziente per il quale non è disponibile un posto letto nel setting assistenziale appropriato
Una volta identificato il posto letto ne dà comunicazione
al reparto inviante, a quello di destinazione e al Punto di
Coordinamento dell’Assistenza Primaria (PCAP)
In sintesi
Definiamo la “dimissione protetta”
E’ il processo di passaggio organizzato di un assistito fragile da un setting di cura ad un altro;
E’ una dimissione programmata, concordata con
l’assistito, il caregiver, il MMG e con i servizi del territorio attivati.
Garantire la continuità del
processo di cura e assistenziale.
Quali informazioni devono essere trasmesse
per garantire la continuità assistenziale?
Informazioni generali necessarie da trasmettere per la presa in carico
Dati anagrafici con telefono di riferimento;
Presenza e dati del caregiver con telefono di riferimento;
Condizione socio abitativa (vive solo, con famigliare, ecc…);
Già in carico ai Servizi (Sevizio Sociale di Quartiere, SID, ANT, SERT, Salute Mentale, ecc...);
Valutazione Geriatrica eseguita durante il ricovero;
Eventuali limitazioni della libertà individuale;
Patologia d’ingresso:
Livello di autonomia motoria;
Bisogni assistenziali da supportare/gestire al domicilio:
respirazione, alimentazione, eliminazione, lesioni cutanee, dolore, trattamento anticoagulante;
Bisogno di ausili;
Bisogno di continuità riabilitativa domiciliare;
Patologie o disturbi del comportamento del segnalato o del caregiver di riferimento;
Rischio di cadute;
Necessità di assistenza per allettamento, vestizione, mobilità, igiene;
Note eventuali sul nucleo famigliare.
Informazioni generali necessarie da
trasmettere per la presa in carico
Segnalazione dimissione protetta
•Scheda infermieristica di trasferimento