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Provincia di Latina
Settore Edilizia scolastica e Fabbricati
(Allegato B1)
ISTANZA DI CANDIDATURA - Sezione A -
PROVINCIA DI LATINA Settore Edilizia Scolastica e Fabbricati Via Costa 1 04100 LATINA
OGGETTO: “ALBO SPECIALE 2020 - SETTORE EDILIZIA SCOLASTICA – PROVINCIA DI LATINA” riservato alle procedure di affidamento con importo a base d’asta inferiore ad euro 150.000,00 ed indette entro il 31/12/2020, riguardanti lavori, servizi e forniture urgenti finalizzati alla messa in sicurezza di edifici scolastici ed immobili di competenza provinciale, nonché all’adeguamento di spazi ed aule per la didattica alle misure di contenimento del rischio sanitario da Covid-19.
SEZIONE A – LAVORI EDILI
Il sottoscritto ……….……….
nato il ……….. a ….……….………Prov. (……..) Codice fiscale n° ……….………
in qualità di LEGALE RAPPRESENTANTE della Società ………
………
con sede in Via ……….……….….….
nel Comune di ………...…….…….. Prov. (……..) Codice fiscale n° ……… - Partita IVA n° ……..………
CHIEDE
di essere iscritto nella SEZIONE A – LAVORI DI NATURA PREVALENTEMENTE EDILE dell’ “ALBO SPECIALE 2020 - SETTORE EDILIZIA SCOLASTICA – PROVINCIA DI LATINA” per affidamenti riguardanti lavori edili da eseguire su immobili di competenza provinciale ubicati presso le seguenti aree geografiche omogenee:
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Settore Edilizia scolastica e Fabbricati
[indicare le preferenze sulle aree geografiche di interesse – l’assenza di preferenze sarà interpretata come un gradimento a tutte le opzioni indicate]
AREA NORD – Comuni di Aprilia e Cisterna di Latina AREA LATINA – Comune di Latina
AREA CENTRO – Comuni di Sezze, Priverno, Sabaudia e Terracina
AREA SUD – Comuni di Fondi, Itri, Gaeta, Formia, Minturno, Castelforte, SS. Cosma e Damiano e Ponza
come:
A) - impresa singola
B) - capogruppo/mandatario di una associazione temporanea di imprese di tipo
Costituita dai seguenti operatori economici:
1) – Denominazione: ………..……….………...
Indirizzo ……….……….……….. n. ….….
Comune di ………...…….…….. Prov. (……..) Codice fiscale n° ……… - Partita IVA n° ……..………
2) – Denominazione: ………..……….………...
mandante
Indirizzo ……….……….……….. n. ….….
Comune di ………...…….…….. Prov. (……..) Codice fiscale n° ……… - Partita IVA n° ……..………
3) – Denominazione: ………..……….………...
Indirizzo ……….……….……….. n. ….….
Comune di ………...…….…….. Prov. (……..) Codice fiscale n° ……… - Partita IVA n° ……..………
C) – consorzio di operatori economici
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Settore Edilizia scolastica e Fabbricati
A tal fine, ai sensi degli articoli 46 e 47 del DPR 28 dicembre 2000 n° 445 e smi, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del medesimo DPR 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate
DICHIARA
1) - di non trovarsi nelle condizioni previste dall’art. 80 del D.Lgs 50/2016 e smi e di essere in possesso dei necessari requisiti di partecipazione di ordine generale e speciale;
2) - che nei confronti dei soggetti di cui all’art. 80 c. 3 del D.Lgs 50/2016 e smi, non sussistono i motivi di esclusione di cui all’art. 80 del D.Lgs 50/2016 e smi;
3) – di aver aderito all’iniziativa pubblica sulla piattaforma telematica ACQUISTINRETEPA.IT – Portale degli acquisti della P.A. denominata “Lavori di manutenzione – EDILI” - entro la data di presentazione della candidatura;
4) – che la candidatura alla SEZIONE A – LAVORI DI NATURA PREVALENTEMENTE EDILE dell’ “ALBO SPECIALE 2020 - SETTORE EDILIZIA SCOLASTICA – PROVINCIA DI LATINA” non determina una situazione di conflitto di interesse ai sensi dell'articolo 42 c. 2 del D.Lgs 50/2016 e smi;
5) - di autorizzare ai sensi del D.Lgs n° 196/2003 e smi il trattamento dei dati personali, che saranno raccolti e gestiti dalla Provincia di Latina esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa;
6) - di essere edotto degli obblighi derivanti dal codice di comportamento approvato dalla Provincia di Latina con Deliberazione di G.P. N° 29 del 18 Settembre 2014 e si impegna, in caso di partecipazione a procedure di affidamento, ad osservare e a far osservare ai propri dipendenti e collaboratori il suddetto codice;
7) - di accettare che tutte le comunicazioni saranno rese alternativamente, a scelta della stazione appaltante, ai seguenti recapiti:
Domicilio eletto in via ………...……… n° ………
nel Comune di ………..……… CAP ……….
Tel. ……….……….FAX ……….………
E-mail ……….………..………..…….
Posta certificata ……….……….
Luogo e Data ………
(timbro e firma) _____________________________
N.B.
La presente istanza di partecipazione deve essere compilata a stampatello ovvero dattiloscritta e sottoscritta dal legale
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Settore Edilizia scolastica e Fabbricati
rappresentante del candidato.
Nel caso di costituenda associazione temporanea o consorzio ordinario di concorrenti la domanda deve essere sottoscritta da tutti i soggetti che costituiranno la predetta associazione o consorzio.
In alternativa all’autenticazione della sottoscrizione, all’istanza deve essere allegata, a pena di esclusione, copia fotostatica di un documento di identità in corso di validità del/i sottoscrittore/i ai sensi dell’art. 38 del D.P.R. n° 445/2000 e smi.
L’istanza può essere sottoscritta anche da un procuratore del legale rappresentante ed in tal caso va trasmessa la relativa procura in originale o copia conforme all’originale.
