Nemo potest duobus dominis servire: la responsabilità “primariale”
Prof. Alessandro Chini1 - Dr.ssa Roberta Corsi - Dr. Claudio Cacaci - Dr. Vincenzo Rosini
La ricerca della normativa che regola l’attività del “primario”, ci ha portato ad esaminare una serie di leggi (vedi tab. 1) che si estende cronologicamente ad un periodo di esattamente 30 anni.
Dal DPR 128/69 alla Riforma Ter sono state legiferate norme che hanno costantemente aggiunto compiti e funzioni primariali spostandoli da quelli prettamente medico-chirurgici a quelli economico-amministrativi (tanto che oggi il primario è tenuto anche alla formazione, e al controllo delle attività gestionali dei collaboratori sottoposti).
Responsabilità primariale
DPR 128/1969 DPR 761/1979 D LGS 502/1992
“RIFORMA BIS”
D LGS 29/1993
D LGS 80/1998 D LGS 387/1998
D LGS 229/99
“RIFORMA TER”
diretta verso il malato
1) pratica diretta-mente sui malati gli interventi diagnostici e curativi che ritenga di non affidare ai suoi collaboratori 2) pratica le consulenze richieste dai sanitari di altri servizi o divisioni
svolge attività e prestazioni medico- chirurgiche, avocando a sé i casi di suo interesse
eroga prestazioni di qualità adottando decisioni necessarie per realizzare la appropriatezza degli interventi con finalità preventiva, diagnostica terapeutica riabilitativa
Indiretta verso il malato
(IN
EDUCANDO)
1) cura la preparazione ed il
perfezionamento tecnico
professionale ed esercita le funzioni didattiche del personale a lui affidato 2) promuove iniziative di ricerca scientifica
svolge attività di studio, didattica e di ricerca
propone iniziative per la preparazione e l’aggiornamento del personale ospedaliero del ruolo sanitario, professionale tecnico
cura la preparazione tecnico-
professionale dei collaboratori
(IN
VIGILANDO)
vigila sulla attività e sulla disciplina del personale sanitario tecnico ed esecutivo
verifica le prestazioni di diagnosi e cura
1) vigila sul personale ospe- daliero anche dal punto di vista disciplinare 2) vigila sul servizio di pronto soccorso e di accettazione sanitaria
verifica attitudini e capacità
professionali dei dirigenti sanitari sottoposti
(IN
ELIGENDO)
affida ai suoi collaboratori gli interventi diagnostici e curativi che non pratica
direttamen-te sui malati definendo i criteri
diagnostici e terapeutici che devono essere seguiti
assegna i pazienti ai propri collabo- ratori
sceglie gli indirizzi in riferimento agli interventi preventivi, clinici, diagnostici e terapeutici
affida compiti tecnico- professionali ai collaboratori
Verso i collaboratori
1) collabora con il persona-le appartenente alle altre posizioni funzionali 2) rispetta la autonomia professionale del personale affidatogli 3) rispetta i criteri di competenza, equa
distribuzione e rotazione degli incarichi
rispetta la collaborazione multi professionale
Responsabilità primariale
DPR 128/1969 DPR 761/1979 D LGS 502/1992
“RIFORMA BIS”
D LGS 29/1993
D LGS 80/1998 D LGS 387/1998
D LGS 229/99
“RIFORMA TER”
Diretta verso l’amministra- zione
dirige il reparto e il servizio di ambulatorio
1) dirige l’unità operativa o dipartimentale, servizio multizonale o ufficio
complesso a lui affidato disponendo ed attuando i piani di lavoro 2) redige una relazione annuale sulla attività 3) cura la preparazione dei piani di lavoro 4) verifica la attuazione dei piani di lavoro 5) svolge attività di indirizzo e di programmazione dell’unità operativa, servizio o ufficio
1) dirige ed organizza la struttura di appartenenza ed organizza il servizio di guardia interna 2) stabilisce, in rapporto alle esigenze dei servizi e in base ai criteri della amministrazione l’impiego, la destinazione, i turni e i congedi del personale ospedaliero 3) propone le sostituzioni temporanee del personale, l’acquisto e la scelta degli apparecchi, attrezzature e arredi sanitari 4) gestisce il budget della unità operativa 5) controlla le tariffe ospedaliere 6) redige piano annuale preventivo (ex d lgs 517/1993)
1) responsa- bile della gestione finanziaria mediante autonomi poteri di spesa 2) responsa- bile del rendimento della sua gestione finanziaria con collocamen- to a
disposizione o a riposo se negativa
1) cura la attuazione dei progetti e il perseguiment o degli obiettivi assegnati con la
utilizzazione delle risorse loro attribuite, adottando tutti gli atti e provvedimen- ti necessari con obbligo dei risultati 2) gestisce le risorse umane, finanziarie e stru-mentali delle strutture affida-tegli 3) dirige, coordina e controlla gli uffici sotto- ordinati
1) dirige ed organizza la struttura complessa affidatagli e controlla le strutture semplici sotto- ordinate 2) utilizza efficacemente ed utilmente le risorse sulla base dei programmi concordati, con
obbligazione dei risultati
Indiretta Verso la Amministra-
zione
1) cura la preparazione gestionale dei dirigenti sanitari di struttura semplice sottoposti 2) verifica atti-tudini e capacità gestionali dei dirigenti sanitari sottoposti 3) assegna ai collaboratori programmi di attività gestionali
Verso la regione
1) formula la diagnosi definitiva (drg o rod) 2) provvede a che le degenze non si
prolunghino oltre il tempo strettamente necessario per diagnosi e cura, disponendo senza ritardo la dimisisone degli infermi (sdo)
Verso lo Stato 1) responsabile di cartelle cliniche e registri nosologici fino alla consegna all’archivio centrale 2) inoltra le denunce di legge tramite la direzione sanitaria
le sue attività sono soggette esclusivamente a controlli intesi ad accertare la rispondenza dei provvedimenti adottati alle leggi ed ai regolamenti
tiene sotto la propria personale responsabilità il registro delle prestazioni specialistiche ambulatoriali di diagnostica strumentale e di laboratorio e dei ricoveri
ospedalieri
TAB. 1
L’attuale guazzabuglio normativo esigerebbe la raccolta organica in un T.U. di tutte le leggi sanitarie, ma sembra che i tempi non siano ancora maturi, in quanto non è ancora recepibile una precisa funzione legale dell’istituto del consenso, unico strumento utile ad armonizzare i due diversi e spesso contrastanti comportamenti a finalità sanitaria.
Come si può notare il primario - più d’ogni altro - si trova ad armonizzare esigenze contrastanti tra malato ed amministrazione e tra amministrazione e Regione. Nel primo caso l’esigenza di qualità della prestazione sanitaria a finalità medico-chirurgica (prevista esplicitamente per la prima volta nella Riforma Ter) contrasta con l’esigenza ancor più pressante – e per la quale la Riforma Ter prevede addirittura la obbligazione del risultato concordato - di parsimonia nella gestione delle risorse (prestazione sanitaria a finalità economico-amministrativa). Nel secondo caso la compilazione da parte del primario della SDO e del DRG pone in contrasto le esigenze dell’amministrazione rispetto a quelle della Regione che, per ogni ricovero, provvede al pagamento di un rimborso che si calcola sulla base della diagnosi e della durata della degenza. Si fa l’esempio in tabella 2 (Linee Guida n. 1/1995 del Ministero della Sanità “Applicazione del decreto ministeriale 14 dicembre 1994 relativo alle Tariffe delle prestazioni di assistenza, con riferimento alla riorganizzazione della rete ospedaliera ed alle sue relazioni con i presidi e servizi extra- ospedalieri”), alla tariffa prevista per “interventi su nervi periferici … con complicazioni” pari a £.
442.000 se la durata del ricovero è di un giorno e pari a L. 13.961.000 se la durata del ricovero è di due o più giorni, con valore soglia pari a 99,9 e successivo incremento pro die pari a L. 331.000 e per “interventi su nervi periferici … senza complicazioni” pari a L. 498.000 se la durata del ricovero è di un giorno e pari a L. 4.308.000 se la durata del ricovero è di due o più giorni, con valore soglia pari a 20,6 e successivo incremento pro die pari a L. 374.000. Gli esempi potrebbero continuare poiché per ogni entità patologica prevista esistono significative sperequazioni in ordine al rimborso.
Facile prevedere che in Italia siano assai rari gli interventi di escissione di neuroma del nervo ulnare che comportino un solo giorno di ricovero o che evolvano senza il sopraggiungere di complicazioni se è vero che il rimborso previsto dalla Regione varia di più di L.13.000.000 e se è vero che il mancato rispetto del budget pone il primario nella condizione di essere degradato sul campo.
DRG O ROD RICOVERI
ORDINARI
RICOVERI
DI 1 GIORNO
RICOVERI ANOMALI:
VALORE SOGLIA
RICOVE RI ANOMA LI:
INCREM ENTO PRO DIE INTERVENTI SU NERVI
PERIFERICI CON COMPLICAZIONI
LIT.
13.961.000
LIT.
442.000
99,9 LIT.
331.000
INTERVENTI SU NERVI PERIFERICI SENZA COMPLICAZIONI
LIT.
4.306.000
LIT.
498.000
20,5 LIT.
374.000 TAB. 2
All’inizio del presente elaborato è stata fatta una affermazione che si vuole ora esplicitare. Si è detto che l’unico strumento utile ad armonizzare il comportamento sanitario a finalità medico- chirurgica al comportamento sanitario a finalità economico-amministrativa, risieda nel recepimento legislativo dell’istituto del consenso. Se infatti nel rapporto tra malato e amministrazione si rendesse il paziente edotto che la prestazione sanitaria che si andrà ad effettuare su di lui sarà dettata anche da precise esigenze di economicità, lo si porrebbe nella condizione di poter in
coscienza decidere di rivolgersi a strutture sanitarie pubbliche o private nelle quali il rapporto costi/benefici fosse maggiormente a suo vantaggio o nella condizione di partecipare - per la quota parte eccedente - alla maggior spesa sanitaria (si fa l’esempio dell’applicazione di una protesi d’anca tradizionale del costo di circa L. 3.000.000 rispetto ad una protesi d’anca in titanio del costo di L. 15.000.000). L’istituto del consenso armonizzerebbe inoltre anche il rapporto tra amministrazione e Regione, in quanto l’opportunità di trasformare SDO e DRG - con sapienti alchimie - verrebbe controbilanciato dall’obbligo di esplicitare in ogni atto di consenso le statistiche di reparto. Facile la profezia che nessun malato affetto da neuroma del nervo ulnare si ricovererebbe c/o un reparto di neurochirurgia ove il rischio di evoluzione sfavorevole della patologia fosse la norma. Il controllo incrociato tra SDO e DRG e statistiche del reparto normalizzerebbe una grave stortura del sistema sanitario nazionale italiano, escludendo di fatto i primari da condizionamenti imposti a viva forza dall’amministrazione.
Ponendo con il consenso il malato e non la malattia al centro dell’interesse sanitario, oltre ad assolvere al dovere di garantire il diritto costituzionale alla salute, il primario si libererebbe da pericolosi condizionamenti che costantemente lo spingono a dover assumere comportamenti difensivi non conformi ai principi etici che - primi tra tutti - dovrebbero guidare il suo operato.
Per regolarsi sulla correttezza formale e sostanziale dell’atto di consenso il primario dovrebbe chiedersi se esso è tale da consentire al malato di poter agire riducendo al massimo il rischio di evoluzione sfavorevole della sua malattia, se cioè:
1) egli comprende la natura della propria malattia, il valore e il disvalore dell’atto medico che si intende prestare e
2) se la prestazione sanitaria nel suo complesso è frutto della volontà del malato di autodeterminarsi liberamente sulla base dei motivi dipendentemente dalle conseguenze che detta prestazione potrà avere sulla sua vita.
Del resto, al malato che si interroga e che chiede al medico dei suoi disturbi e dei modi per eliminarli, bisognerebbe far comprendere e trascrivere nel consenso sia la natura dei disturbi (inquadrandoli in una specifica malattia) sia che il rischio di evoluzione sfavorevole della malattia dipende in termini di proporzionalità diretta dalla gravità della malattia stessa (statisticamente determinata) ed in termini di proporzionalità inversa dalla resistenza della struttura biologica del malato e da quella del suo substrato psichico e, sempre in termini di proporzionalità inversa, dalla idoneità della prestazione sanitaria.
RISCHIO DI EVOLUZIONE SFAVOREVOLE DI DISTURBO, MALATTIA E/O COMPLICAZIONE =
GRAVITÀ STATISTICO-EPIDEMIOLOGICA (mortalità e morbilità)
____________________________________
RESISTENZA PSICO-FISICA x IDONEITÀ DELLA PRESTAZIONE
(organica generale e d'apparato, compliance del malato)
(cronologia, qualità, quantità, modalità, legalità, idoneità dell'atto
di consenso)
Compito di ogni medico – in ispecie del primario - è di agire riducendo al massimo il rischio di evoluzione sfavorevole di malattia qualificando diligentemente ogni comportamento a finalità sanitaria. Se l’evoluzione sfavorevole della malattia sarà dipesa dalla sua intrinseca gravità e/o dalla inemendabile caducità del substrato psico-fisico sul quale la malattia esercita la modificazione peggiorativa del già compromesso stato di salute anteriore, nulla potrà contestarsi al medico in termini di responsabilità sanitaria. Al contrario, se l’evoluzione sfavorevole sarà stata determinata - in termini di preponderanza - da inadeguata condotta sanitaria, al medico verranno applicate le sanzioni previste nei diversi ambiti giuridici di riferimento.
La responsabilità professionale del primario afferisce (rispetto al sottoposto) in maggior misura anche alla colpa oggettiva in quanto il magistrato che indaga sulla responsabilità professionale sanitaria vuole anche sapere se all’epoca del fatto venivano rispettate le norme prevenzionistiche sanitarie; se, cioè, chi dirigeva il reparto avesse organizzato e controllato l'attività dei suoi collaboratori e la perfetta funzionalità delle apparecchiature usate per la diagnosi e la cura, se l'organizzazione sanitaria interna di persone e di mezzi del reparto fosse o non idonea ad assolvere, con qualificata diligenza, ai bisogni sanitari del malato, se i protocolli diagnostico-terapeutici ed assistenziali fossero conformi alla miglior scienza e se i modelli usati ed imposti dal “primario” per il consenso informato fossero compatibili con una corretta acquisizione del consenso stesso - il tutto al fine di ridurre il rischio nel malato oggetto di indagine giudiziaria di sfavorevole evoluzione della sua malattia.
La necessità di applicare un sistema statistico anche al campo della condotta sanitaria è quanto mai stringente – le sentenze della Corte di Cassazione dal 1983 ad oggi lo dimostrano. Il disagio però è grande nel mondo medico-legale come dimostra il commento dell’attento Prof. Barni nel noto editoriale (Riv. It. Med. Leg. XVI, 1994) in cui afferma “ripercorsa la dottrina dal Cattaneo che esigeva certezza, allo Stella che propone la razionalità scientifica del giudizio, rileva come la Corte suprema a partire dal 1983 abbia progressivamente spostato la imputabilità dell’evento lesivo
… dalla sia pur chimerica certezza alla probabilità con inquietanti incursioni nel mero possibilismo, sino alla arbitraria quantificazione percentuale delle probabilità statistiche (?), valorizzando anche ipotesi quasi per assurdo”. Ma opporsi al cambiamento rifiutando il nuovo e barricandosi su posizioni francamente insostenibili non porta che alla esasperazione dei conflitti con grande nocumento per le sorti della scienza medico-legale nella specifica fattispecie ed infine alla usurpazione da parte della classe forense di una materia – la responsabilità professionale sanitaria - nella quale la medicina legale dovrebbe essere di assoluta centralità.
