Esigenza di affinare ulteriormente la compensazione dei rischi

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Ufficio federale della sanità pubblica (UFSP)

Esigenza di affinare ulteriormente la compensazione dei rischi

Berna, 09.12.2011 - Il Consiglio federale definisce meglio le sue proposte per affinare ulteriormente la compensazione dei rischi tra gli assicuratori. A medio termine si dovrà anche tener conto del fabbisogno in medicamenti degli assicurati. Ciò permetterà, da un lato, di limitare la caccia ai cosiddetti «buoni rischi» e, dall'altro, potrà costituire per le casse malati un maggiore incentivo a presentare offerte innovative finalizzate alla promozione dell'assistenza integrata.

In un suo rapporto, il Consiglio federale propone di completare la compensazione dei rischi con un fattore che includa il fabbisogno in medicamenti degli assicurati. I cosiddetti gruppi di costo farmaceutici forniscono informazioni sulle attuali malattie degli assicurati e quindi anche sui probabili costi che ne conseguono. Il nuovo fattore di morbidità mira a completare la regola secondo cui, a partire dell'anno prossimo, nella compensazione dei rischi si terrà anche conto della durata di un ricovero in ospedale o in casa di cura. Includendo il fabbisogno di

medicamenti, si vuole migliorare ulteriormente di circa il cinquanta per cento la significatività e l'efficacia della compensazione dei rischi.

Tuttavia, per l'introduzione dei gruppi di costo farmaceutici occorrerà attendere ancora fino a sei anni, dato che attualmente gli assicuratori in questo settore dispongono solo di dati incompleti.

Perciò il Consiglio federale propone una soluzione transitoria che permetta di tener conto del costo dei medicamenti per assicurato e che potrebbe entrare in vigore molto prima, ossia già tra due o tre anni. In tal modo, entro un congruo termine, verrebbero aumentati gli incentivi per gli assicuratori a sviluppare e proporre offerte innovative nel settore dell'assistenza integrata.

Il disciplinamento attuale, che nell'ambito della compensazione dei rischi tra le casse malati prende in considerazione soltanto l'età e il sesso degli assicurati, in passato ha portato a una selezione dei rischi indesiderata e a una concorrenza agguerrita per accappararsi il maggior numero possibile di assicurati sani. A partire dall'anno prossimo, il sistema di compensazione dei rischi sarà notevolmente migliorato perché terrà anche conto dei ricoveri in ospedale o in casa di cura avvenuti durante l'anno precedente.

Nel quadro del progetto Managed Care, le due Camere federali hanno votato nel mese di settembre di quest'anno a favore di un ulteriore affinamento della compensazione dei rischi. In tal modo l'incentivo alla selezione dei rischi si riduce ancora sensibilmente, tanto da rendere conveniente un impegno a favore dell'assistenza integrata. Nel rapporto in questione, il Consiglio federale illustra le possibilità di affinamento, rispondendo al contempo a un postulato analogo della Commissione della sicurezza sociale e della sanità del Consiglio degli Stati (07.3769).

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Introduzione di un fattore di morbidità supplementare nella com- pensazione dei rischi

Rapporto del Consiglio federale in adempimento del postulato 07.3769 del 9 novembre 2007 della Commissione della sicurezza sociale e della sanità del Consiglio degli Stati.

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Contesto

In un sistema come quello svizzero, nel quale gli assicuratori applicano un premio unico regionale, questi ultimi sono incentivati a selezionare i rischi, ossia ad acquisire selettivamente assicurati sani e rispettivamente non affiliare quelli malati. Al fine di contrastare la desolidarizzazione è stata introdotta una compensazione dei rischi (CoR) tra assicuratori-malattie. Si tratta di un meccanismo compensativo tra assicuratori che presentano un portafoglio di assicurati a più basso e rispettivamente a più alto rischio di malattia. Mentre il sistema attuale prevede questa compensazione solo in funzione dei fattori

«età» e «sesso», a partire dal 2012 esso contemplerà un fattore di calcolo supplementare, ossia la degenza in un ospedale o in una casa di cura nel corso dell’anno precedente. Ciò condurrà alla compensazione di una quota più elevata delle differenze di costo, mitigando quindi l’incentivo alla selezione dei rischi.

Nel 2007, Konstantin Beck ha calcolato la variazione del valore R² impiegando diverse formule di compensazione come mostra la tabella qui di seguito¹:

Formule di compensazione R²

Nessuna CoR 0%

CoR attuale 11%

CoR attuale + degenza in ospedale 21%

CoR attuale + degenza in ospedale + PCG 30%

Prendendo in considerazione i gruppi di costo farmaceutico (PCG) si aumenta il grado esplicativo della compensazione dei rischi «modello 2012» di circa il 50 per cento.

Inoltre, il 30 settembre 2011 il Parlamento ha deliberato un ulteriore perfezionamento della compensazione dei rischi. Il termine di referendum scade il 19 gennaio 2012. Nel presente rapporto del Con- siglio federale vengono presentati e valutati, sulla base di diversi criteri, anche altri possibili fattori, la cui analisi indica che idealmente il sistema di compensazione dei rischi in via di adozione a partire dal 2012 (di seguito «modello 2012») potrebbe essere integrato da gruppi farmaceutici di costo. Dato che, da un lato, le relative informazioni in possesso degli assicuratori sono incomplete e approssimative e dall’altro, l’introduzione di un altro possibile fattore richiede lavori preliminari e «test di collaudo», si prevede che l’ulteriore adeguamento della formula di compensazione dei rischi richiederà un periodo di circa sei anni. Poiché appare certo che il Consiglio federale porrà precedentemente in vigore la legge e considerando che il modello perfezionato di compensazione dei rischi rappresenta un elemen- to importante per la diffusione di reti di cure integrate, viene valutata l’ipotesi di un disciplinamento transitorio. Sarebbe pensabile il ricorso a uno o più limiti dei costi per medicamenti, tuttavia non speci- ficati nel presente rapporto. Anch’esso migliorerebbe l’efficacia della compensazione dei rischi in vigore dal 2012, con il vantaggio che gli assicuratori dispongono già oggi dei relativi dati. L’introduzione concreta di questo fattore richiederebbe perciò meno tempo.

1 Vgl. Beck and Trottmann 2007

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Elenco delle abbreviazioni

ACG Adjusted Clinical Groups ADG Ambulatory Diagnostic Groups

AOMS Assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie

BVA Bundesversicherungsamt (Ufficio federale delle assicurazioni tedesco) CADG Collapsed Ambulatory Diagnostic Groups

CDS Chronic Disease Score

CN Consiglio nazionale

CoR Compensazione dei rischi CS Consiglio degli Stati

CSSS-N Commissione della sicurezza sociale e della sanità del Consiglio nazionale CSSS-S Commissione della sicurezza sociale e della sanità del Consiglio degli Stati DCG Diagnostic Cost Groups; gruppi di costo diagnostico

DMP Disease Management Program, programmi di trattamento strutturati GI Gruppi di inabilità

GMG Gruppi di morbidità gerarchizzati HCC Hierarchical Condition Categories ICD International Classification of Diseases

IFPDT Incaricato federale della protezione dei dati e della trasparenza LAMal Legge federale sull'assicurazione malattie, RS 832.10

OCoR Ordinanza sulla compensazione dei rischi nell’assicurazione malattie, RS 832.112.1 OMS Organizzazione mondiale della sanità (WHO)

PCG Pharmacy Cost Group, gruppo di costo farmaceutico UFSP Ufficio federale della sanità pubblica

ZEMRA Organo centrale di comunicazione per la compensazione dei rischi

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Indice delle figure

Figura 1 Compensazione dei rischi definitiva 2010: costi annuali medi nei singoli gruppi di rischio (a

livello nazionale) ... 10

Figura 2 Compensazione dei rischi definitiva 2010: contributi compensativi e tasse di rischio per i singoli gruppi di rischio (a livello nazionale) ... 10

Figura 3 Evoluzione del volume netto di ridistribuzione dal 1996 ... 11

Figura 4 Compensazione dei rischi 2012: costi annuali medi attesi nei singoli gruppi di rischio ... 13

Figura 5 Valutazione del grado esplicativo dei due modelli: il coefficiente di determinazione R² ... 15

Figura 6 Modello attuale e nuovo modello 2012: valutazione dell’incentivo alla selezione dei rischi per assicurati particolarmente esposti alla selezione dei rischi ... 16

Figura 7 Valutazione della trasparenza dei due modelli ... 17

Figura 8 Valutazione della sensibilità alle manipolazioni dei due modelli ... 17

Figura 9 Incentivo all’impiego efficiente dei mezzi: i due modelli a confronto ... 19

Figura 10 Dalla diagnosi al GMG ... 21

Figura 11 Compensazione della struttura dei rischi: il sistema esterno tedesco ... 22

Figura 12 Forfait di base e costi-gravità: esempi di calcolo ... 23

Figura 13 Tipi di costo e loro finanziamento nei Paesi Bassi ... 24

Figura 14 Fattori di compensazione dei rischi considerati nel modello olandese ... 25

Figura 15 Raffronto di modelli che considerano le informazioni diagnostiche ... 27

Figura 16 Perfezionamento del modello 2012: valutazione dell’opzione 1 ... 30

Figura 17 Panoramica dei modelli di classificazione dei medicamenti ... 32

Figura 20 Franchigia come fattore di compensazione (con e senza correzione): esempio di calcolo . 37 Figura 21 Perfezionamento del modello 2012: valutazione dell’opzione 4.1 (cambio di assicuratore) 38 Figura 22 Perfezionamento del modello 2012: valutazione dell’opzione 4.2 (scelta del livello di franchigia) ... 39

Figura 25 Panoramica delle opzioni ... 42

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Indice

1 Situazione iniziale 7

2 Il mercato assicurativo 7

2.1 Caratteristiche di un mercato assicurativo deregolamentato ... 7

2.2 Particolarità del mercato svizzero delle assicurazioni malattie ... 8

2.3 Importanza della compensazione dei rischi sul mercato svizzero delle assicurazioni malattie 8

3 Regolamentazione legale della compensazione dei rischi 9

3.1 Compensazione dei rischi: dalla nascita a oggi ... 9

3.2 Compensazione dei rischi: revisione in vigore dal 2012 ... 11

3.2.1 Lavori parlamentari ... 11

3.2.2 Modifica dell’ordinanza per la definizione del nuovo criterio di compensazione ... 12

3.2.3 Compensazione dei rischi: come funzionerà dal 2012 ... 13

3.3 Compensazione dei rischi: modello attuale e nuovo modello 2012 a confronto ... 14

3.3.1 Incentivo alla selezione dei rischi ... 14

3.3.2 Trasparenza ... 16

3.3.3 Margini di manipolazione ... 17

3.3.4 Incentivo all’economicità ... 18

3.3.5 Incentivo alla prevenzione ... 19

4 Regolamentazione in altri Stati che adottano la compensazione dei rischi nell’assicurazione malattie 20

4.1 L'esempio della Germania ... 20

4.2 L’esempio dei Paesi Bassi ... 23

5 Opzioni di perfezionamento della compensazione dei rischi con un indicatore di morbidità 26

5.1 Sei opzioni per l’ulteriore perfezionamento del sistema ... 26

5.2 Opzione 1: utilizzo di informazioni diagnostiche ... 26

5.2.1 Descrizione del modello ... 26

5.2.2 Valutazione dell’opzione 1 ... 29

5.3 Opzione 2: impiego di informazioni farmaceutiche ... 30

5.4 Opzione 3: impiego di dati relativi alla limitazione della capacità di guadagno ... 34

5.5 Opzione 4: impiego di informazioni sul cambio di cassa e sulla scelta del livello di franchigia35 5.5.1 Descrizione del modello ... 35

5.6 Opzione 5: pubblicazione di dati personali sulla morbidità ... 39

5.7 Opzione 6: utilizzo dei costi per medicamenti dell’anno precedente ... 40

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6 Ulteriore perfezionamento della compensazione dei rischi: prospettive41

6.1 Integrazione dei gruppi di costo farmaceutico nel modello 2012 ... 41

6.2 Passaggio al calcolo con analisi regressiva ... 43

6.3 Passaggio all’inserimento di dati personali nella compensazione dei rischi ... 43

6.4 Rinuncia alla ponderazione di dati relativi a coloro che cambiano assicuratore ... 44

6.5 Raccomandazione per la tempistica di attuazione ... 44

6.6 Raccomandazione per un disciplinamento transitorio ... 45

7 Conclusione 45

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1 Situazione iniziale

Nel 2007, il Parlamento ha deciso – nel quadro della consultazione sul progetto di finanziamento o- spedaliero – di introdurre dal 2012 un fattore supplementare di compensazione dei rischi mirato a ponderare l’accresciuto rischio di malattia. Tale fattore supplementare è rappresentato dalla degenza in un ospedale o in una casa di cura durante l’anno precedente. Le due Camere hanno deliberato di integrare il nuovo fattore nella formula di compensazione dei rischi solo con ricorso alla procedura di appianamento delle differenze, trasmettendo tuttavia il postulato 07.3769, che richiede al Consiglio federale di verificare e riferire, entro il 31 dicembre 2011, in ordine ai possibili effetti dell'introduzione di un fattore di morbidità supplementare nella compensazione dei rischi tra casse malati. In ogni caso, il Consiglio federale è chiamato a proporre entro questa data un indicatore tecnicamente applicabile.

Nel frattempo, nel quadro dei dibattiti relativi al progetto Managed Care, il Parlamento ha deciso di perfezionare ulteriormente il modello di compensazione dei rischi. A tal fine è stato introdotto, quale nuovo fattore rappresentativo dell’accresciuto rischio di malattia, la morbidità degli assicurati determinata secondo appropriati indicatori stabiliti dal Consiglio federale. Contro questo progetto potrà essere indetto il referendum entro il 19 gennaio 2012.

Il presente rapporto del Consiglio federale in adempimento al postulato 07.3769 offre un breve sguar- do sul mercato svizzero delle assicurazioni malattie (cfr. capitolo 2), sulla regolamentazione attuale della compensazione dei rischi e sul suo già deliberato adeguamento a partire dal 2012, mediante l’integrazione nella formula del fattore «degenza in ospedale o casa di cura per oltre tre giorni nell’anno precedente» (cfr. capitolo 3), illustrando inoltre i modelli di compensazione dei rischi adottati in Germania e Paesi Bassi (cfr. capitolo 4) e presentando, con relative valutazioni, vari fattori di compensazione in uso nella ricerca per l’ulteriore perfezionamento della formula oggi in uso (cfr. capitolo 5). Il rapporto si conclude con una prospettiva sull’ulteriore perfezionamento del modello svizzero di compensazione dei rischi (capitolo 6) e una conclusione sui prossimi passi da compiere (capitolo 7).

2 Il mercato assicurativo

2.1 Caratteristiche di un mercato assicurativo deregolamentato

Le prestazioni sanitarie sono beni di natura particolare: nell’ottica economica presentano infatti pecu- liarità che possono condurre al fallimento del mercato in fase di formazione dei prezzi. A sua volta, un mercato deregolamentato delle assicurazioni malattie presenta debolezze strutturali che possono implicare un troppo scarso livello di copertura sanitaria. A rendere necessario l’intervento dello Stato su questo mercato sono segnatamente gli aspetti elencati qui di seguito.

 Ripartizione asimmetrica delle informazioni: si tratta della situazione in cui due contraenti, all’atto della stipulazione e/o dell’adempimento di un contratto, non dispongono delle medesi- me informazioni. Nell’ambito dell’assicurazione malattie, questa fattispecie è riscontrabile nel rapporto tra medico e paziente, ma anche in quello tra assicuratore e cliente in sede di conclusione del contratto: l’assicuratore, se non è in grado di distinguere a priori tra clienti sani e malati, basa su entrambi i gruppi il calcolo dei valori attesi e offre l’assicurazione al prezzo in tal modo determinato. A tale prezzo, tuttavia, l'assicurazione risulterebbe conveniente solo per il gruppo dei clienti malati e l’assicuratore si vedrebbe poi costretto ad aumentare le tariffe per essere in grado di coprire i costi. Dal canto loro, i clienti sani non sarebbero disposti a stipula- re un’assicurazione malattie e sosterrebbero di tasca propria gli eventuali costi sanitari; per e- vitare questa situazione è possibile introdurre, come in Svizzera, un’assicurazione obbligatoria.

 Generale sottovalutazione delle necessità future: sovente, le persone giovani sane non sono disposte ad accantonare sufficienti riserve finanziarie per la cura di eventuali future malattie; di regola però, le spese per prestazioni sanitarie aumentano con l’età e non possono essere fronteggiate autonomamente da tutti gli interessati con il reddito disponibile al momento

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dell'insorgenza della malattia; prevedibilmente, su un mercato libero la domanda di assicurazioni malattie risulterebbe perciò troppo scarsa e, anche in questo caso, un'assicurazione obbligatoria rappresenta uno dei possibili antidoti al problema.

 «Moral hazard»: con questo termine si definisce il problema del cambiamento di atteggiamen- to da parte di un assicuratore nei confronti di un rischio; in caso di copertura da parte di un’assicurazione malattie, a seguito della separazione tra causa ed effetto (ossia tra compor- tamento e responsabilità), gli assicurati non sono incentivati – o lo sono in misura insufficiente – a limitare ad esempio occupazioni rischiose nel tempo libero, giacché è la comunità solidale dell’assicurazione malattia a sostenere i costi di cura. A questo fenomeno, definito «ex-ante moral hazard» nell’economia sanitaria, se ne aggiunge un altro, chiamato «ex-post moral hazard»: in un sistema assicurativo esiste il pericolo che i pazienti ricorrano a prestazioni ecces- sive per il fatto stesso che essi non devono sostenere del tutto o in parte i costi che ne deriva- no; si tratta di un fenomeno che può essere contrastato, come in Svizzera, con il meccanismo della partecipazione ai costi; il «moral hazard» può tuttavia manifestarsi anche sul versante dei fornitori di prestazioni: poiché i costi non vengono pagati direttamente dal paziente, ma dalla sua assicurazione, il «provider» può sentirsi incentivato a fornire prestazioni superflue e/o troppo costose; efficaci per la prevenzione di questo fenomeno si rivelano i modelli di remunerazione forfettari (importi forfettari per singolo caso, «capitation» o corresponsabiità per i budget).

2.2 Particolarità del mercato svizzero delle assicurazioni malattie

I limiti di un mercato deregolamentato delle assicurazioni malattie sono stati ravvisati in breve tempo. I fallimenti del mercato (cfr. capitolo 2.1) e riflessioni di politica sociale hanno condotto a interventi sta- tali sul mercato svizzero delle assicurazioni malattie, che si presenta oggi fortemente regolamentato.

Nella legge federale del 18 marzo 1994 sull’assicurazione malattie (LAMal, RS 832.10), sono ancorati i seguenti principi: tutte le persone domiciliate in Svizzera sono tenute ad assicurarsi contro le malattie (obbligo d’assicurazione); i diversi assicuratori malattie privati sono tenuti a offrire, nell’ambito dell‘assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (AOMS), il medesimo catalogo standardiz- zato delle prestazioni; gli assicurati possono scegliere liberamente l’assicuratore (libertà di scelta); gli assicuratori malattie sono tenuti per legge ad accettare tutte le persone domiciliate nella loro regione di attività (obbligo di ammissione); inoltre, essi devono applicare un premio unico cantonale e regionale per i tre gruppi di età: bambini, giovani e anziani (premio unico); per gli assicurati con bassi redditi, i premi sono sovvenzionati dallo Stato (riduzione dei premi); gli assicurati devono partecipare alle spese di malattia (franchigia, aliquota percentuale e contributo ospedaliero).

2.3 Importanza della compensazione dei rischi sul mercato svizzero delle assicurazioni malattie

Il premio unico che gli assicuratori malattie percepiscono non rispecchia, per sua natura, i rischi insiti nel portafoglio di assicurati. Pertanto, essi hanno convenienza ad assicurare persone che causano spese di malattie solo minime o perfino nulle e, di riflesso, sono incentivati a selezionare i rischi. Gli assicuratori che dispongono di una buona struttura dei rischi sono avvantaggiati sul mercato.

Al fine di contrastare la desolidarizzazione è stata introdotta una compensazione dei rischi tra assicuratori-malattie. Si tratta di un meccanismo compensativo tra assicuratori che presentano un portafoglio di assicurati a più basso e rispettivamente a più alto rischio di malattia. Tale meccanismo ha lo scopo di compensare le differenze strutturali dei portafogli di assicurati che conducono a differenti oneri di malattia e, di riflesso, a differenti premi. La compensazione dei rischi intende disincentivare, del tutto o in parte, gli assicuratori che mirano a procurarsi un vantaggio di mercato attraverso la selezione dei rischi.

È il disciplinamento della determinazione dei premi a imporre una compensazione dei rischi, che consente di correggere gli effetti indesiderati di tale disciplinamento.

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3 Regolamentazione legale della compensazione dei rischi

3.1 Compensazione dei rischi: dalla nascita a oggi

In Svizzera, la compensazione dei rischi fa la sua comparsa ufficiale con il decreto federale del 13 dicembre 1991 concernente provvedimenti temporanei contro la desolidarizzazione nell’assicurazione contro le malattie, entrato in vigore il 1° gennaio 1993.

La sua integrazione nel diritto ufficiale risale al 1996, con l’introduzione della LAMal, che inizialmente la prevedeva per un primo periodo di dieci anni e limitatamente ai fattori «età» e «sesso».

Articolo 105 capoverso 1 LAMal:

Gli assicuratori il cui effettivo di donne e di persone anziane assicurate è inferiore a quello medio dell’insieme degli assicuratori devono versare un contributo all’istituzione comune (art. 18) a favore degli assicuratori il cui effettivo di donne e di persone anziane assicurate supera questa media; detto contributo è destinato a compensare integralmente le differenze medie dei costi tra i gruppi di rischio determinanti.

La limitazione temporale della compensazione del rischio era soprattutto da ricondurre alla prevista, progressiva riduzione delle differenze tra gli assicuratori in relazione all’età e al sesso, attraverso il meccanismo del libero passaggio. Questa ipotesi non ha tuttavia trovato conferma nei fatti, tant’è che nell’ottobre 2004 il Parlamento ha approvato la proroga di cinque anni della compensazione dei rischi (sino a fine 2010), nell’ottica di un suo perfezionamento nel quadro del progetto di finanziamento o- spedaliero. Con la modifica della LAMal del 21 dicembre 2007, la compensazione dei rischi nella sua forma attuale è stata prorogata di un ulteriore anno, allo scopo di garantire un passaggio in regime di continuità al modello 2012.

Per il calcolo della compensazione dei rischi, che viene effettuato su base cantonale, gli assicurati sono ripartiti in 30 gruppi di rischio. Dapprima si provvede alla loro suddivisione in 15 gruppi di età, il primo dei quali comprende gli assicurati da 18 a 25 anni; quelli da 26 a 90 anni vanno a formare gruppi di cinque anni ciascuno, mentre l’ultimo gruppo accoglie gli assicurati a partire dai 91 anni. In se- conda battuta, ogni gruppo di età viene differenziato in funzione del sesso. I giovani sotto i 18 anni non sono considerati.

Ai fini del calcolo della compensazione dei rischi vengono dapprima determinati i costi medi del gruppo di riferimento che comprende tutti gli assicurati adulti (= media generale), tenendo presente che fanno stato gli oneri al netto della partecipazione ai costi. Nella figura 1 sono indicati, per tutti i 30 gruppi di rischio, i costi medi per assicurato nella compensazione dei rischi definitiva relativa all’anno 2010.

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Figura 1 Compensazione dei rischi definitiva 2010: costi annuali medi nei singoli gruppi di ri- schio (a livello nazionale)

Fonte: istituzione comune LAMal, 2011, statistica definitiva compensazione dei rischi 2010.

I dati evidenziano chiaramente che i costi medi aumentano proporzionalmente all’età e che quelli relativi alle donne, a eccezione di quattro gruppi di età (61-65, 66-70, 71-75 e 76-80) si situano sempre al disopra di quelli degli uomini.

In seguito si procede al calcolo dei costi medi per ciascun gruppo di età e al raffronto con i costi medi del gruppo di riferimento (media generale). Se i costi medi del gruppo di rischio risultano superiori a quelli del gruppo di riferimento, l’assicuratore riceve un contributo compensativo pari alla differenza per ogni assicurato del relativo gruppo di rischio, mentre se risultano inferiori a quelli del gruppo di riferimento l’assicuratore deve versare una tassa di rischio pari alla differenza per ogni assicurato del relativo gruppo di rischio. La figura 2 presenta, per i singoli gruppi di rischio, i contributi compensativi e le tasse di rischio annuali relativi alla compensazione dei rischi definitiva 2010.

Figura 2 Compensazione dei rischi definitiva 2010: contributi compensativi e tasse di rischio per i singoli gruppi di rischio (a livello nazionale)

Fonte: istituzione comune LAMal, 2011, statistica definitiva compensazione dei rischi 2010.

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L’importo che un assicuratore paga o riceve nell’ambito della compensazione dei rischi risulta da un calcolo a pareggio: la formula è definita in modo tale che il saldo calcolato su tutti gli assicuratori dia zero. Ciò significa che tutti gli assicuratori malattie tenuti a pagare tasse di rischio nette forniscono un apporto esattamente uguale al totale di mezzi da versare agli assicuratori beneficiari di contributi netti (= gioco a somma zero). Il volume netto di ridistribuzione, ossia i pagamenti effettivi tra gli assicuratori, ha denotato dal 1996 l’evoluzione seguente.

Figura 3 Evoluzione del volume netto di ridistribuzione dal 1996

Fonte: istituzione comune LAMal, 2011, compensazione dei rischi, http://www.kvg.org/ra/default.htm.

Come la figura 3 illustra, il volume netto di ridistribuzione ha denotato dal 1997 al 2009 un costante aumento, sostanzialmente imputabile alle trasformazioni strutturali delle casse malati per effetto della selezione dei rischi, ma anche al rincaro dei costi in ambito AOMS. Dopo questa lunga fase di ascesa, nel 2010 il dato è apparso per la prima volta in calo. Nella compensazione dei rischi definitiva 2010 sono stati ridistribuiti complessivamente 1546 milioni di franchi tra gli assicuratori, contro i 1561 milioni dell’anno precedente. L’immutata crescita del volume lordo di ridistribuzione, ossia dei pagamenti tra gli assicurati (senza riguardo per le casse malati di appartenenza), fa ipotizzare che le strutture dei portafogli degli assicuratori abbiano cominciato a riavvicinarsi.

Nella compensazione dei rischi definitiva 2010, 55 assicuratori (pari al 68 %) hanno pagato tasse di rischio mentre 26 (32 %) hanno ricevuto contributi compensativi.

3.2 Compensazione dei rischi: revisione in vigore dal 2012

3.2.1 Lavori parlamentari

In occasione della seduta della Commissione della sicurezza sociale e della sanità del Consiglio degli Stati (CSSS-S) del 24 gennaio 2005, Erika Forster ha richiesto di valutare, nel quadro delle consulta- zioni sul progetto di finanziamento ospedaliero, l’introduzione di ulteriori criteri per la compensazione dei rischi, inoltrando una relativa proposta di modifica della legge (introduzione di un nuovo articolo 18a nella LAMal). La Sottocommissione per il finanziamento ospedaliero, incaricata di valutare appro- fonditamente la questione del perfezionamento della compensazione dei rischi, ha richiesto la consulenza di esperti e ha elaborato una revisione della LAMal, che ha posto in consultazione nel settembre 2005.

Nel successivo dibattito parlamentare è stata in particolare discussa la possibile introduzione, nella formula di compensazione, di un ulteriore criterio – accanto a quello già proposto «degenza in ospedale o casa di cura» – nonché la sua eventuale precisazione già a livello di legge. Nell’aprile 2007

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l’amministrazione ha lanciato l'idea di discutere la possibile introduzione di un pool di rischi elevati. La CSSS-N ha tuttavia deciso di non valutare tale questione come alternativa o integrazione al perfezionamento della compensazione dei rischi. Le contrastanti posizioni dei due Consigli hanno imposto il ricorso alla procedura di appianamento delle differenze e una conferenza di conciliazione. In sede di votazione finale, il Consiglio degli Stati ha accolto la proposta con 41 voti a favore e zero contrari (due astenuti), mentre il Consiglio nazionale con 117 voti a favore e 78 contrari (tre astenuti). A partire dal 2012, nel calcolo della compensazione dei rischi sarà considerato, accanto ai consueti criteri «età» e

«sesso», anche l’accresciuto rischio di malattia, da determinarsi in funzione dalla degenza in un ospedale o in una casa di cura durante l’anno precedente². A tale proposito è stata deliberata la seguente modifica della legge.

Cifra 2, capoversi 1 e 2 delle disposizioni transitorie della modifica del 21 dicembre 2007 (compensa- zione dei rischi):

1 Gli assicuratori il cui effettivo di assicurati donne, persone anziane e persone con un rischio di malat- tia elevato è inferiore a quello medio dell’insieme degli assicuratori devono versare un contributo all’istituzione comune (art. 18) a favore degli assicuratori il cui effettivo di assicurati donne, persone anziane e persone con un rischio di malattia elevato supera questa media; il contributo è destinato a compensare integralmente le differenze medie di rischio tra i gruppi di rischio determinanti.

2 Il criterio determinante per valutare il rischio di malattia elevato è la degenza di oltre tre giorni in un ospedale o in una casa di cura (art. 39) nel corso dell’anno precedente.

La modifica della LAMal del 21 dicembre 2007 ha condotto anche all’integrazione di due vigenti disposizioni della legge nonché all’introduzione di una nuova norma, allo scopo di assicurare un trattamento conforme, da parte di assicuratori e istituzione comune, dei dati degli assicurati – segnatamente quelli personali degni di particolare protezione (dati concernenti la salute) – nonché dei profili della persona- lità (cfr. art. 57 cpv. 7, art. 84 frase introduttiva e lett. i nonché art. 84b LAMal). La trasmissione di dati degli assicurati, compresi quelli personali particolarmente degni di protezione (dati concernenti la salute), nonché di profili della personalità da parte degli assicuratori all’istituzione comune LAMal per il calcolo della nuova compensazione dei rischi è inoltre disciplinata dal già vigente articolo 84a capo- verso 1 lettera a LAMal.

3.2.2 Modifica dell’ordinanza per la definizione del nuovo criterio di compensazione La deliberata modifica della legge ha di conseguenza imposto una revisione dell’ordinanza sulla compensazione dei rischi nell’assicurazione malattie (OCoR, RS 832.112.1).

Nell’ambito di quest’ultima, il criterio per l’accresciuto rischio di malattia è stato precisato come segue.

Articolo 2a OCoR, considerazione del rischio elevato di malattia:

1 Quale criterio per il rischio elevato di malattia è determinante una degenza della durata minima di tre notti successive in un ospedale o in una casa di cura.

2 Una degenza in un ospedale o in una casa di cura in Svizzera ai sensi dell’articolo 39 della legge è preso in considerazione nella misura in cui durante tale degenza sono fornite prestazioni a carico dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie.

3 La degenza per maternità ai sensi dell’articolo 29 capoverso 2 lettera b della legge non è preso in considerazione.

4 Per l’attribuzione della degenza a un anno civile è determinante la data del trattamento. Nel caso di una degenza che si protrae oltre la fine di un anno civile, la sua durata è calcolata fino al termine di tale anno. La parte della degenza che si situa nel nuovo anno civile è attribuita a quest’ultimo. Una degenza con una durata compresa tra tre e cinque notti che si protrae oltre la fine di un anno civile viene attribuita all’anno civile nel quale sono state trascorse il maggior numero di notti; se il numero di notti per anno è pari, il soggiorno è attribuito all’anno d’ammissione.

2 Cfr. Parlamento, Amtliches Bulletin - Die Wortprotokolle von Nationalrat und Ständerat,

http://www.parlament.ch/ab/frameset/d/s/4801/262653/d_s_4801_262653_262693.htm?DisplayTextOid=262694

(15)

Nel quadro della revisione della OCoR sono state altresì deliberate le seguenti modifiche:

 per l’attribuzione delle degenze e dei relativi costi a un determinato anno civile fa ora stato la data di trattamento (cfr. art. 2a cpv. 4 e art. 6 cpv. 1bis OCoR), mentre in precedenza la de- terminazione di costi e partecipazioni ai costi era basata sulla data di conteggio;

 ai sensi delle nuove disposizioni, il calcolo della compensazione dei rischi viene effettuato prospettivamente; ciò significa che le aliquote applicate per le tasse di rischio e i contributi compensativi della compensazione dei rischi provvisoria, calcolati nell’anno di compensazione, vengono poi assunte nell’anno successivo per il calcolo della compensazione dei rischi definitiva; pertanto, il pareggio tra tasse di rischio e contributi compensativi (gioco a somma zero) non viene automaticamente raggiunto nella compensazione dei rischi definitiva;

l’istituzione comune LAMal deve quindi provvedere, attraverso una correzione, affinché tale pareggio sia ottenuto; gli assicuratori che devono versare tasse di rischio e quelli che ricevono contributi compensativi devono assumere in parti uguali la differenza; l’assunzione da parte dei singoli assicuratori avviene in ragione proporzionale alle proprie tasse o ai propri contributi (cfr. art. 6 cpv. 3 OCoR)³.

3.2.3 Compensazione dei rischi: come funzionerà dal 2012

Per effetto del nuovo criterio di compensazione, adottato mantenendo la già vigente ripartizione in classi di età, il numero dei gruppi di rischio per Cantone si raddoppia a 60. Ai fini della ripartizione nei gruppi di rischio vanno considerate anche le loro degenze nell’anno precedente mentre erano affiliati a un altro assicuratore (cfr. art. 6 cpv. 2bis OCoR).

Sulla base dei risultati dei test svolti dall’istituzione comune LAMal in relazione alla nuova compensazione dei rischi, si prospetta la seguente ripartizione dei costi nei singoli gruppi di rischio.

Figura 4 Compensazione dei rischi 2012: costi annuali medi attesi nei singoli gruppi di rischio

Fonte: Istituzione comune LAMal, 2011, statistica del secondo test per la nuova compensazione dei rischi, analisi proprie.

3 Cfr. Ufficio federale della sanità pubblica, 2009.

(16)

Per la nuova compensazione dei rischi ne risulta perciò quanto segue:

 gli assicurati con una degenza in ospedale o casa di cura superiore a tre giorni conducono all’accredito di contributi compensativi, indipendentemente da età e sesso;

 gli assicurati senza una degenza in ospedale o casa di cura superiore a tre giorni conducono all’accredito di contributi compensativi solo in età avanzata;

 per gli assicurati senza una degenza in ospedale o casa di cura superiore a tre giorni, gli assicuratori ricevono contributi compensativi molto più ridotti nei gruppi di età più alti;

 i criteri di compensazione precedentemente adottati (età e sesso) diventano meno importanti.

Sulla scorta dei risultati del test svolto dall’istituzione comune LAMal, è prevedibile una leggera crescita del volume netto di ridistribuzione rispetto a quello ottenuto con il metodo attuale. Sul piano dei singoli assicuratori si prospettano considerevoli spostamenti, legati alla quota in portafoglio di assicurati con degenze in ospedali o case di cura nell’anno precedente⁴.

Molto probabilmente, la nuova compensazione dei rischi è uno dei fattori alla base della già avvenuta e persistente concentrazione di mercato, ma anche del crescente abbandono della strategia delle

«casse a buon mercato» da parte degli assicuratori.

3.3 Compensazione dei rischi: modello attuale e nuovo modello 2012 a con- fronto

Qui di seguito è proposto un confronto, sulla base di diversi criteri, tra la regolamentazione attuale e quella in vigore a partire dal 2012. Questi criteri sono:

1. incentivo alla selezione dei rischi;

2. trasparenza;

3. margini di manipolazione;

4. incentivo all’economicità;

5. incentivo alla prevenzione.

3.3.1 Incentivo alla selezione dei rischi

L’obiettivo della compensazione dei rischi è quello di mitigare l'incentivo alla selezione dei rischi. Poi- ché essa compensa i costi solo fino alla media dei rispettivi gruppi di rischio, per l’assicuratore risultano particolarmente interessanti gli assicurati che presentano un livello di costo inferiore a tale media.

Anche se l’incentivo alla selezione dei rischi non può essere del tutto neutralizzato neppure in un regime di compensazione, il metodo adottato per mitigarne gli effetti risulta tanto più efficace, quanto maggiore è la capacità dei criteri di compensazione adottati di pronosticare i costi degli assicurati.

Questo particolare aspetto è stato approfondito mediante analisi regressive e, in particolare, sulla base dei due seguenti criteri per la valutazione dell’incentivo residuo alla selezione dei rischi.

A) Grado esplicativo della formula di compensazione dei rischi in rapporto all’intera popola- zione

Un primo parametro per la valutazione dei rimanenti incentivi alla selezione dei rischi è rappresentato dalla precisione dei valori pronosticati in rapporto alla popolazione generale. In questa ottica si deter- mina l’ammontare della quota dei costi spiegabili con i fattori adottati nella formula di compensazione dei rischi attraverso il coefficiente R² (coefficiente di determinazione)⁵. Se una parte considerevole delle differenze di costo tra gli assicurati legate alla morbidità risulta compensata, il beneficio finanzia-

4 Cfr. Istituzione comune LAMal 2011, risultati del secondo test.

5 In statistica, il coefficiente di determinazione R² esprime la frazione di variabilità spiegata di una variabile Y correlata attraverso un modello statistico. Indirettamente, essa consente di misurare anche il rapporto tra le variabili correlate e non correlate.

(17)

rio ottenibile mediante la selezione dei rischi è limitato. I modelli con un maggiore grado esplicativo sono quindi in grado di ridurre più efficacemente l’incentivo alla selezione dei rischi.

Il coefficiente di determinazione R² adottato nella formula di compensazione attuale e in quella del 2012 è stato oggetto di differenti stime negli scorsi anni. La tabella seguente mostra i risultati di diversi studi svolti su entrambi i modelli di compensazione.

Figura 5 Valutazione del grado esplicativo dei due modelli: il coefficiente di determinazione R²

Fonte Formula di compensa-

zione attuale (età, ses- so)

Formula di compensazio- ne 2012 (età, sesso, de- genza in ospedale/casa di cura nell’anno preceden- te)

Verisk Health 2010⁶ 3,15 % stima

3,09 % pronostico

6,28 % stima 6,06 % pronostico

Spycher 2002 6,5 % 10,9 %

Beck 2011 10,3 % 17.4 %

Fonte: Verisk Health 2010, Spycher 2002, Beck 2011.

Il modello svizzero di compensazione dei rischi attualmente in uso (criteri: età, sesso) si presenta in una luce più favorevole se il suo grado esplicativo viene determinato sulla base di dati relativi alla Svizzera, come nel caso di Spycher e Beck. Il motivo risiede nel fatto che gli assicuratori malattia elve- tici finanziano solo il 50 per cento degli (elevati) costi ospedalieri. Ne risulta quindi una minore varianza dei dati svizzeri e un maggiore grado esplicativo del modello basato sui fattori «età» e «sesso».

Raddoppiando le prestazioni ospedaliere e compiendo una nuova regressione, il coefficiente R² dimi- nuisce di circa quattro punti percentuali⁷.

I soli criteri «età» e «sesso» consentono però di esplicare solo in minima parte la varianza. Tutti gli studi esaminati indicano che il grado esplicativo della formula di compensazione dei rischi può essere nettamente aumentato mediante l’assunzione del nuovo criterio «degenza in ospedale o casa di cura nell’anno precedente». I valori di Spycher o di Beck subiscono un aumento più consistente rispetto a quelli di Verisk. Quest’ultimi, infatti, si basano su dati tedeschi e non prendono pertanto in considerazione il fatto che oltre la metà dei costi ospedalieri in Svizzera sono assunti dai Cantoni, il che si tra- duce in un abbassamento del valore stimato.

Occorre inoltre considerare che, in ogni caso, è pronosticabile solo una parte dei costi; questi ultimi possono infatti verificarsi anche casualmente. Spycher stima la quota di costi pronosticabili a circa il 35,8 per cento. Calcolando la quota dei valori R² stimati in rapporto ai costi pronosticabili si ottiene, secondo Spycher, il 18 per cento per il modello di compensazione attuale e il 30 per cento per in nuovo modello 2012⁸.

B) Precisione prognostica per assicurati particolarmente esposti alla selezione dei rischi Un secondo parametro di valutazione dei rimanenti incentivi alla selezione dei rischi risulta dall’analisi dei costi pronosticati per assicurati più vulnerabili a questo fenomeno. Qui di seguito è illustrato il grado di precisione con il quale i due modelli di compensazione dei rischi sono in grado di pronosticare i costi di questi assicurati, presumendo che un assicuratore ricorra alla selezione dei rischi solo se il gruppo interessato di assicurati possiede un certo peso finanziario⁹. Per questo tipo di analisi vengono quindi selezionati gruppi che generano in totale i massimi costi in rapporto all‘intero portafoglio di assicurati. Tuttavia, per evitare equivoci, occorre precisare che questa selezione non riflette di per sé la particolare onerosità delle singole caratteristiche prescelte in rapporto ad altre: questa loro onerosità

6 Stima effettuata con dati degli anni 2006 e 2007. A seguito della scarsa variazione dei costi per gruppo di rischio constatata nei due anni, il modello prospettico ha espresso valori prognostici di qualità analoga alla stima.

7 Cfr. Beck 2004.

8 Cfr. Spycher 2002.

9 Cfr. Beck et al. 2006.

(18)

molto elevata si manifesta infatti solo se moltiplicata per il numero di assicurati che presentano tali caratteristiche.

La tabella seguente, allestita con i risultati dello studio di Verisk ¹⁰, illustra i costi medi rilevati nel 2008 per assicurati attribuibili a una determinata caratteristica sulla base dei dati 2007. Il raffronto con i costi medi pronosticati con i due modelli di compensazione dei rischi indica la loro qualità prognostica in relazione ai costi imputabili a questi gruppi di assicurati.

Figura 6 Modello attuale e nuovo modello 2012: valutazione dell’incentivo alla selezione dei rischi per assicurati particolarmente esposti alla selezione dei rischi

Gruppo Quota di

assicura- ti

Costi medi effettivi 2008

Formula di compensa- zione dei rischi attua- le (età, ses- so)

Formula di com- pensazione 2012 (età, sesso, de- genza in ospeda- le/casa di cura nell’anno prece- dente)

Donne, 66-70 5,88 % 2630 2496 2490

Uomini, 66-70 3,05 % 3088 2947 2945

Degenza in ospedale per 3 e più giorni 10,86 % 5017 2152 4796

HRxG10 (antinfettivi orali) 33,01 % 2251 1663 1775

HRxG5 (principi attivi antiinfiammatori non steroidei)

25,86 % 2506 1876 2016

HRxG48 (betabloccanti) 17,23 % 3227 2421 2580

HRxG139 (inibitori della pompa proto- nica)

11,61 % 4097 2194 2654

HRxG41 (inibitori dell’ACE) 10,06 % 3551 2595 2816

PCG2 (glaucoma) 9,10 % 2724 2071 2196

PCG4 (antidepressivi) 5,17 % 4049 1990 2366

PCG12 (malattie cardiache) 3,74 % 5498 3006 3505

PCG5 (ipercolesterolemia) 5,97 % 2910 2541 2652

PCG16 (diabete tipo 1) 2,32 % 6249 2474 2904

HMG091 (ipertonia) 17,10 % 2945 2453 2559

Fonte: Verisk Health 2010.

Entrambi i modelli di compensazione dei rischi sottovalutano i costi effettivi causati da gruppi di assicurati maggiormente onerosi. Un esempio: per le persone nel gruppo PCG16 (diabete tipo 1), che nel 2008 hanno cagionato costi medi pari a 6249 euro, il modello attuale stima i costi medi a 2474 euro e quello 2012 a 2904 euro, presentando quindi una stima leggermente migliore. Tuttavia, poiché vengono computate solo le persone con degenze ospedaliere, molti assicurati che cagionano costi elevati ma che ricorrono unicamente a trattamenti ambulatoriali non vengono considerati nel modello. Non deve sorprendere che il modello di compensazione dei rischi 2012, perfezionato con il nuovo fattore di degenza in ospedale o casa di cura nell’anno precedente, sia in grado di stimare molto meglio i costi di coloro che nel 2007 hanno trascorso tre o più giorni all’ospedale.

3.3.2 Trasparenza

La compensazione dei rischi deve risultare comprensibile e logica per tutti gli attori interessati se si intende assicurarne l’accettazione. La tabella seguente propone un raffronto tra le due formule di compensazione dei rischi – quella attuale e quella in via di adozione dal 2012 – inun’ottica di trasparenza.

10 Cfr. Verisk Health 2010.

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Figura 7 Valutazione della trasparenza dei due modelli Formula di compensa- zione dei rischi attuale (età, sesso)

Formula di compensazione 2012 (età, sesso, degenza in ospedale/casa di cura nell’anno precedente)

Trasparenza elevata media

Alla luce della sua maggiore complessità, la formula 2012 risulterà meno trasparente e comprensibile per le parti interessate. Tuttavia, al fine di sopperire a questo aspetto negativo, l'UFSP ha provveduto a informare con opportuno anticipo in merito ai cambiamenti e ai previsti effetti del nuovo modello di compensazione dei rischi.

3.3.3 Margini di manipolazione

Le tasse di rischio o i contributi compensativi nell’ambito del sistema rappresentano una parte notevo- le del budget di un assicuratore malattia. Possono quindi crearsi incentivi a influenzare a proprio favore le basi di calcolo attraverso manipolazioni. A tale proposito, sul piano generale occorre distinguere tra manipolazione fraudolenta di dati e sfruttamento aggressivo di tutti i margini discrezionali. La prima è teoricamente praticabile in uguale misura per tutti i fattori di compensazione, ma fin dall’inizio il Con- siglio federale ha preso atto consapevolmente dei requisiti molto rigorosi che i dati forniti dagli assicuratori all’istituzione comune LAMal, nella sua funzione di organo esecutivo, avrebbero dovuto adem- piere. Proprio per questo ha integrato nella OCoR opportune disposizioni mirate ad assicurare la qua- lità di tali dati: la loro esattezza e completezza, oltre a essere confermata dagli stessi assicuratori, deve essere certificata anche dai rispettivi uffici di revisione mediante un apposito rapporto da inoltra- re all’istituzione comune LAMal. Inoltre, i dati forniti vengono verificati a campione da revisori incaricati da quest’ultima e, infine, la stessa istituzione comune LAMal sottopone autonomamente a test di plau- sibilità i dati forniti dagli assicuratori.

Lo sfruttamento dei margini discrezionali può invece verificarsi soprattutto in presenza di caratteristiche di attribuzione «indefinite» degli assicurati ai fini della compensazione dei rischi, ossia quando la loro classificazione non può essere effettuata inequivocabilmente sulla base di criteri oggettivi e, pertanto, quando esiste la possibilità di assegnare gli assicurati ai gruppi più «redditizi» in termini di contributi («upcoding»). La tabella seguente propone una valutazione dei fattori di compensazione dei rischi descritti nel capitolo 3 nell’ottica della loro sensibilità alle manipolazioni.

Figura 8 Valutazione della sensibilità alle manipolazioni dei due modelli Modello di compensa-

zione dei rischi

Sensibilità alle manipo- lazioni

Osservazioni Formula di compensa-

zione dei rischi attuale (età, sesso)

Molto scarsa I criteri «età» e «sesso» non lasciano spa- zio a interpretazioni.

Formula di compensa- zione 2012 (età, sesso, degenza in ospeda- le/casa di cura nell’anno precedente)

Scarsa Il criterio della degenza è chiaramente definito nell’ordinanza e nella guida

dell’istituzione comune LAMal, ma la durata precisa della degenza necessaria non è esattamente definibile sulla base di criteri oggettivi. Tuttavia, gli assicuratori non hanno praticamente alcuna influenza sugli o- spedali e i margini di manipolazione ap- paiono quindi scarsi.

Il modello attuale di compensazione dei rischi, grazie alla sua semplicità, offre margini di manipolazione molto scarsi. Tuttavia, anche il nuovo modello 2012, perfezionato con il fattore di degenza in ospedale o casa di cura nell’anno precedente, appare difficilmente manipolabile: infatti, l’ordinanza e la guida dell’istituzione comune LAMal definiscono chiaramente se un assicurato adempie o meno al

(20)

criterio di degenza in una struttura ospedaliera ai sensi dell’articolo 2a OCoR. Ciò malgrado, per molti assicurati non è possibile determinare con esattezza, sulla base di criteri oggettivi, la durata necessaria della degenza: teoricamente esiste quindi il rischio che i pazienti vengano trattenuti in ospedale una notte in più al solo scopo di ottenere i contributi compensativi. A tale proposito occorre però se- gnalare che, in Svizzera, gli assicuratori non esercitano alcuna influenza sugli ospedali. In un sistema di remunerazione forfettario come quello in via di introduzione su scala nazionale a partire dal 2012 (importi forfettari per singolo caso), appare assai improbabile che un ospedale prolunghi la degenza di un paziente al solo scopo di far percepire all’assicuratore maggiori contributi compensativi¹¹.

3.3.4 Incentivo all’economicità

Per essere incentivati all’economicità, gli assicuratori devono essere nella condizione di ottenere vantaggi concorrenziali attraverso un impiego efficiente dei mezzi. Da un lato, nel caso di una scarsa compensazione dei rischi la competitività di un assicuratore sarebbe legata alla salute dei propri assicurati; dall’altro, la presenza in portafoglio di molti assicurati malati non gli consentirebbe di operare con successo sul mercato, neppure lavorando con efficienza. In questa situazione, gli incentivi a investire in nell’efficienza dei trattamenti sono piuttosto scarsi, mentre sono invece molto forti quelli alla selezione dei rischi. I programmi di Managed Care vengono offerti soprattutto allo scopo di reclutare clienti sani. Quelli specificamente orientati ai bisogni di assicurati affetti da malattie croniche non hanno alcuna possibilità di affermarsi sul mercato¹². Si tratta di una situazione insoddisfacente, poiché proprio questi assicurati potrebbero soprattutto approfittare di una gestione più efficiente e di un migliore coordinamento delle loro cure¹³. Occorre quindi un sistema di compensazione dei rischi con sufficiente forza esplicativa affinché gli assicuratori sfruttino con efficienza i potenziali di risparmio.

Tuttavia, non basta che esso preveda la compensazione di differenze di costo legate alla morbidità per consentire agli assicuratori di procurarsi vantaggi concorrenziali attraverso un impiego efficiente dei mezzi. Il sistema deve anche assicurare che non vengano compensate quelle differenze di costo derivanti da una maggiore efficienza dei trattamenti e che devono invece andare a beneficio degli assicurati sotto forma di riduzioni di premio o di sconti su programmi di Managed Care. In questa prospettiva, sarebbero ottimali fattori di compensazione dei rischi che adempiono ai due requisiti seguenti.

 Indipendenza da determinati trattamenti: i pagamenti di compensazione non devono essere legati a determinati tipi di trattamento, poiché altrimenti viene a crearsi l’incentivo a utilizzare le forme di trattamento previste nella formula di compensazione dei rischi (p.es. degenze o- spedaliere) anche se altre soluzioni (p.es. trattamenti ambulatoriali) risulterebbero più efficienti¹⁴. Ne risulterebbero penalizzati i modelli di Managed Care che consentono di evitare le degenze ospedaliere mediante un maggiore ricorso ai trattamenti ambulatoriali¹⁵.

 Nessuna ridistribuzione di differenze di costo da ascrivere all’efficienza: tali differenze, risul- tanti da trattamenti più efficienti, non devono essere compensate. Questo requisito viene a- dempiuto se i risparmi dovuti ai guadagni di efficienza riguardano tutte le classi di compensazione dei rischi oppure se la quota di assicurati che beneficiano della maggiore efficienza dei trattamenti è sufficientemente piccola in seno a una determinata classe¹⁶. Se entrambi i requisiti non vengono adempiuti, si rende necessaria una correzione.

La figura 9 propone una valutazione dei fattori di compensazione dei rischi descritti nel capitolo 3 nell’ottica dell’impiego efficiente dei mezzi.

13 Cfr. Bodenheimer, Wagner, and Grumbach 2002.

14 Cfr. Weissman, Wachterman, and Blumenthal 2005.

15 Cfr. Schoder, Sennhauser, and Zweifel 2009.

16 Cfr. Van Kleef, Beck, and Buchner 2008.

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Figura 9 Incentivo all’impiego efficiente dei mezzi: i due modelli a confronto Modello di compensazione

dei rischi

Incentivo all’impiego efficien- te dei mezzi

Osservazioni Formula di compensazione

dei rischi attuale (età, sesso)

Piuttosto scarso La considerazione dei due soli fattori «età» e «sesso», pur non creando incentivi indesiderati a favore di un determinato tipo di trattamento, non offre incentivi a investire in modelli di Managed Care specificamente destinati a malati cronici.

Formula di compensazione 2012 (età, sesso, degenza in ospedale/casa di cura nell’anno precedente)

Scarso Il modello 2012 pondera solo i

trattamenti ospedalieri. Gli inve- stimenti in Managed Care destinati a evitare onerose degenze ospedaliere non sono premiati.

L’introduzione del nuovo criterio ridimensiona leggermente l’incentivo per gli assicuratori a impegnarsi per evitare le degenze ospedaliere, ad esempio promuovendo reti di cure integrate. Nell’ambito della nuova compensazione dei rischi, infatti, i pagamenti sono legati proprio alle degenze ospedaliere.

Queste ultime sono quindi privilegiate a scapito dei trattamenti ambulatoriali, poiché per gli assicurati con degenza ospedaliera risulta un pagamento di compensazione più elevato; un aspetto da valutare con spirito critico nell’ottica dell’incentivo all’economicità, soprattutto perché già la regolamentazione del finanziamento degli ospedali spinge gli assicuratori a erogare maggiormente trattamenti in degenza¹⁷. Tuttavia, anche se come già accennato l’influsso degli assicuratori malattie sugli ospedali è da ritenersi trascurabile, nell’ottica della promozione delle cure integrate appare importante completare la formula di compensazione dei rischi con fattori di morbidità non esclusivamente basati su trattamenti ospedalieri.

3.3.5 Incentivo alla prevenzione

Il ruolo da affidare alla compensazione dei rischi in sede di definizione degli incentivi per gli assicuratori a investire nella prevenzione è un tema controverso. Si distinguono due punti di vista contrappo- sti¹⁸.

1. Opinione normativa: intravede nell’orientamento alla morbidità in primis uno strumento per garantire una concorrenza delle casse malati senza che intervenga una selezione dei rischi. Una decisa introduzione di criteri di compensazione legati alla prevenzione viene pertanto rifiutata, per cui gli obiettivi di prevenzione andrebbero perseguiti attraverso altre misure di politica sanitaria.

2. Opinione di politica sanitaria: ritiene che una compensazione dei rischi consenta comunque una gestione dei flussi finanziari, di modo che la considerazione di obiettivi di prevenzione nel suo ambito sarebbe pertinente e adeguata, visto che la compensazione orientata alla morbidi- tà senza obiettivi di prevenzione tende ad appiattire gli incentivi alla medesima. In proposito, gli strumenti per introdurre obiettivi di prevenzione possono essere i seguenti; a) selezione delle malattie/diagnosi compensabili: attraverso l’esclusione di malattie suscettibili di prevenzione, questo meccanismo consentirebbe di indurre le casse malati a gestire le rispettive malattie in prospettiva di un abbattimento dei costi; tuttavia, oltre alla difficoltà intrinseca a defini- re le malattie in parola, si rischierebbe di consentire ancora una volta una selezione dei rischi a scapito dei malati cronici; b) selezione di criteri appropriati per la formula di compensazione:

se si considera la partecipazione di assicurati a programmi di Managed Care come fattore nel

17 I Cantoni partecipano al finanziamento degli ospedali, ma non contribuiscono a finanziare i trattamenti ambulatoriali.

18 Cfr. Jacobs and Cassel 2009.

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sistema di compensazione dei rischi, è indubbio che verrebbe a crearsi un incentivo a realiz- zare questi programmi e a iscrivervi gli assicurati.

Optando per la posizione di politica sanitaria si dovrebbero in ogni caso adottare decisioni a favore o contro singole patologie. Viceversa, la posizione normativa lascerebbe alle casse malati la sovranità in tema di copertura sanitaria.

In virtù delle considerazioni esposte sopra, nel presente rapporto non si analizzerà ulteriormente l’incentivo alla prevenzione dei due modelli di compensazione dei rischi.

4 Regolamentazione in altri Stati che adottano la compensa- zione dei rischi nell’assicurazione malattie

4.1 L'esempio della Germania

In Germania, la compensazione dei rischi (chiamata anche compensazione della struttura dei rischi) è stata introdotta in concomitanza con l’adozione della libertà di scelta della cassa malattia attraverso la legge sulla struttura sanitaria, nel 1994. A seguito della storica «matrice corporativa» del settore delle casse malati, le aliquote contributive presentavano notevoli differenze e l’obiettivo di questa compensazione era di livellarle, andando inoltre a rafforzare il principio di solidarietà ancorato nella legge sull’assicurazione malattie. Questo primo modello di compensazione dei rischi era formato da due componenti:

1. la compensazione della forza finanziaria («Finanzkraftausgleich»), un dispositivo redditometri- co che imponeva alle casse malati dotate di portafogli di assicurati con redditi sopra la media di versare contributi compensativi a quelle dotate di portafogli di assicurati con redditi sotto la media;

2. la compensazione del fabbisogno contributivo («Beitragsbedarfsausgleich»), attraverso un’aliquota calcolata sulla base di età, sesso e percepimento di una pensione d'inabilità.

Tecnicamente si trattava di un metodo di clustering simultaneo («concurrent»), attraverso il quale per ciascun cluster (cella) formato sulla base dei fattori di morbidità veniva determinato il fabbisogno contributivo medio di ogni assicurato appartenente a tale cluster. Le casse malati calcolavano in seguito il fabbisogno contributivo totale mediante l'addizione dei singoli fabbisogni contributivi degli assicurati in tal modo determinati. Le casse malati con fabbisogno contributivo superiore alla loro forza finanziaria diventavano beneficiarie della compensazione; viceversa, quelle con una forza finanziaria superiore al fabbisogno contributivo erano tenute a pagamento.

Dalla sua introduzione, il sistema di compensazione tedesco ha subito diverse riforme: dal 2003 il modello è stato perfezionato con un ulteriore fattore di compensazione, la partecipazione degli assicurati a programmi di terapia strutturati (Disease Management Program) e, inoltre, con un pool per assicurati con malattie particolarmente onerose (ossia con un fabbisogno contributivo di oltre 20 000 euro l’anno).

A partire dal 2009, dopo una regolamentazione transitoria per il 2008, il sistema tedesco di compensazione dei rischi è passato a una procedura di attribuzione prospettica, nel cui ambito la compensazione avviene su base retroattiva in funzione dei seguenti fattori: età, sesso, gruppi di morbidità gerarchizzati (GMG), gruppi di inabilità (GI) e gruppi di assicurati differenziati sulla base delle indennità giornaliere di malattia percepite. A questi fattori si aggiungono gruppi speciali per assicurati all’estero e prestazioni forfetizzate per coloro che cambiano cassa malati. L’attribuzione ai GMG avviene sulla base di codici diagnostici ICD10, che vengono validati mediante il raffronto delle diagnosi con corri- spondenti prescrizioni farmaceutiche o eventualmente con le necessarie degenze ospedaliere. Questi criteri di convalida, chiamati «Aufgreifkriterien» (criteri di rispondenza), devono essere adempiuti per l’attribuzione di un assicurato a un GMG a seguito di una diagnosi¹⁹.

19 Cfr. Verisk Health 2010.

(23)

Questo meccanismo è schematicamente illustrato nella seguente figura 10.

Figura 10 Dalla diagnosi al GMG

Fonte: Bundesversicherungsamt 2008.

I GMG previsti dal modello di compensazione tedesco sono basati su un elenco di 80 malattie. I rispettivi codici ICD-10 vengono gerarchizzati all’atto del raggruppamento, ottenendo in tal modo 112 GMG, ossia una cifra decisamente superiore a quella delle malattie. In altri termini: non tutte le diagnosi sono classificate. Si tratta di un sistema di classificazione particolare, denominato grouper «in- completo».

Per la consulenza scientifica e l'ulteriore perfezionamento della compensazione dei rischi orientata alla morbidità è stato creato un apposito comitato che ha avviato i suoi lavori nel 2007. Questo organo si riunisce mensilmente ed è primariamente preposto a conferire contenuto scientifico ai concetti san- citi dalla legge, indicando quindi un percorso metodico per la loro operazionalizzazione. Il comitato pubblica rapporti regolari con i risultati della propria attività di consulenza. La selezione delle malattie è stata effettuata in funzione dei seguenti criteri²⁰:

 chiara definibilità;

 «onerosità cronica»;

 gravità;

 onerosità sul piano dei costi (a prescindere dai fattori «cronicità» e «gravità»);

 rilevanza ai fini della copertura sanitaria e dei costi per le casse malati.

Sulla base di un campione di 4,5 milioni di assicurati si è quindi proceduto all’operazionalizzazione quantitativa²¹ di questi criteri e alla scelta delle malattie. Quest’ultima ha dato adito ad accese polemi-

20 Cfr. Glaeske 2008.

21 «Onerosità cronica»: per rispondere a questo requisito, una malattia doveva essere documentata in due trimestri successivi per almeno il 50 % delle persone interessate e i derivanti costi standardizzati legati al fattore età, ponderati con la prevalenza, dovevano ammontare a oltre il 70 % dei costi superiori di una volta e mezzo alla media dei costi per tutti gli assicurati; «gravità»:

una malattia era considerata grave se causava costi «cronicamente onerosi» e un ricovero in ospedale per almeno il cinque per cento degli interessati; «onerosità sul piano dei costi» a prescindere dalla «gravità»: per rispondere a questo requisito una malattia doveva causare costi di una volta e mezzo superiori alla media dei costi di tutti gli assicurati^.

Diagnosi

(stazionarie e ambulatorie)

ICD - 10

Controllo di plausibilità

Filtro di malattia - definibili- tà - gravità - cronico - onerosità sul piano dei costi

- soglia 30 fino a 80 malattie Ca. 3800 diagnosi

Criteri di rispondenza Validazione delle diagnosi con medicamenti

Modello di classificazione Supplementi - 40 gruppi di età e di sesso - 6 gruppi d’inabilità - 106gruppi di morbidità gerarchizzati

Principio attivo Codici ATC