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A livello toracico, inoltre, sono da conside-rare ulteriori complicazioni legate al movimen-to respiramovimen-torio. Per ovviare a quesmovimen-to tipo di pro-blemi sono stati messi a punto sistemi di con-trollo a tracciatura (tracking ottici, a infrarossi, radar, ecc.) a singolo o a multiplo binario (in-tertracking). La procedura di tracciatura con-sente una tecnica di irradiazione chiamata 4D in quanto segue il movimento della lesione tu-morale (target) anche nei suoi movimenti re-spiratori lungo l’asse temporale (quarta dimen-sione).
La procedura, molto complessa, consta di alcune fasi in sequenza variamente articolate.
La procedura inizia già durante la fase di si-mulazione TAC assumendo una serie di imma-gini in varie fasi respiratorie a ciascuna delle quali viene legato un “flag” di tracciatura.
La tracciatura si esegue tramite dei piccoli terminali a riflessione ottica che sono posti sul paziente e che eseguono una mappatura tridi-mensionale legata alle varie fasi temporali-re-spiratorie. Una volta eseguita questa prima fase di mappaggio si procede alla programmazione vera e propria del trattamento, definita stazio-ne di treatment-planning. La procedura poi pro-segue durante il set-up del paziente sul lettino dell’acceleratore lineare. Nel nostro caso ven-gono effettuate delle ri-mappature accordando
i dati acquisiti durante la TAC di simulazione con quelli ottenuti con i sistemi di controllo on line disponibili.
L’unità di terapia utilizzata nel nostro repar-to è dotata di un sistema di rilevamenrepar-to on-line (silicio in matrice amorfa) che, pur non con-sentendo una assunzione di immagini durante la rotazione del gantry dell’acceleratore, consen-te di produrre qualità eccellenti di portal ima-ging. Queste immagini vengono confrontate con le immagini virtuali costruite in treatment plan-ning (DRR) e con il sistema a tracking ottico (Figg. 4-5) presente nel bunker di irradiazione.
Una volta che i dati sono sufficientemente attendibili il trattamento viene iniziato sotto l’at-tento controllo delle telecamere del tracciatore ottico le quali inviano costantemente tali infor-Fig. 2-3: Thomotherapy
Fig. 4: Sistema a tracking ottico La radioterapia moderna nel trattamento dei tumori polmonari
Risultati e prospettive
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precedente irradiazione a dosi radicali.
Esperienza Istituto Nazionale Tumori di Milano - Policlinico di Monza
I primi trattamenti effettuati dal nostro grup-po su lesioni grup-polmonari risalgono all’agosto 1992 (i primi pazienti non encefalici sono stati effettuati in corso di un trattamento sperimen tale su tumori dell’orbita effettuato alla fine degli anni ’80).
Per ovvi motivi i primi pazienti erano porta-tori di lesioni secondarie da varie patologie che non avevano, ovviamente, indicazione chirur-gica.
Dopo un periodo di 10 anni il nostro gruppo si è trasferito presso il Policlinico di Monza dove sono proseguite con maggiore impegno nume-rico (l’intero reparto è devoluto a queste tipolo-gie di trattamento).
Ad oggi sono stati trattate oltre 500 lesioni per 375 pazienti; i trattamenti sono stati effet-tuati principalmente per metastasi di varia pro-venienza con un approccio abbastanza simile in 4 frazioni per un totale di 20 Gy (con l’ecce-zione dei tumori secondari da neoplasia rena-le, colon-retto e del polmone stesso che sono stati sottoposti a radioterapia più aggressiva con dose globale non inferiore a 25-30 Gy).
I dati mostrano le notevoli opportunità di questa tecnica di RT
Materiali e metodi
Dall’agosto 1992 al giugno 1999 sono stati trattati 154 pazienti di cui 124 valutabili (98 maschi e 26 femmine); l’età media dei pazienti risultò essere di 66 anni con un range di 26-87 anni.
Di questi pazienti 68 (55%) erano portatori di gravi disturbi della funzionalità respiratoria e non erano quindi candidabili a interventi chi-rurgici di asportazione anche solo resezione Fig. 5: Terminali a riflessione ottica in rosso
mazioni ad una consolle situata nella sala co-mandi dell’acceleratore.
Ogni qualvolta il movimento respiratorio, o accidentale, del paziente eccede le dimensioni massime di errore impostato il sistema allerta l’operatore e questi interrompe il trattamento fino al ripristino delle condizioni ottimali.
Altro progresso tecnologico introdotto negli
ultimi anni è (Fig. 6) il sistema di erogazione a modulazione della intensità di dose (IMRT).
Con questa metodologia sono stati effettuati
trattamenti in situazioni di dose-constraint molto critici come per lesioni vicine al midollo spinale, al cuore o a grossi vasi già sottoposti a Fig. 6: Sistema di erogazione a modulazione della intensità di dose (IMRT)
La radioterapia moderna nel trattamento dei tumori polmonari Risultati e prospettive
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segmentaria, 20 pazienti (16%) erano recidiva-ti a precedenrecidiva-ti trattamenrecidiva-ti radianrecidiva-ti e poliche-mioterapia, 25 (20%) erano già stati sottoposti a precedente chirurgia non ripetibile per resi-duo funzionale inaccettabile o per altre moti-vazioni cliniche mentre infine per 11 pazienti (8%), si trattava di recidiva dopo chirurgia-ra-dioterapia e chemioterapia variamente combi-nate.
L’istologia principale rilevata fu l’adenocar-cinoma in 43 casi (34%), carl’adenocar-cinoma spinocel-lulare in 33 (26%), alti istotipo in 18 (14%), solo presenza di cellule tumorali maligne in 17 (13.7%), e istologicamente o citologicamente non accertato in 13 (10%).
La maggior parte dei pazienti, 101 (81,5%) in particolare, sono stati trattati con tecnica conformazionale esclusiva alla dose globale di 20 Gy in 3 sedute (range 10-56 Gy in 1-20 sedu-te), mentre 23 pazienti (18,5%) sono stati sot-toposti a radioterapia convenzionale (40 Gy in 20 frazioni) seguita da un boost conformazio-nale di 20 Gy in 4 sedute.
Il software utilizzato nel piano di trattamen-to è statrattamen-to l’Ergo - Dynamic Multileaf (3D Line International srl) Plato - RTS (Nucletron).
La tecnica di irradiazione consisteva in 3-6 archi non complanari sviluppati principalmente secondo il piano obliquo destro e sinistro e sul piano sagittale.
Ogni trattamento è stato preceduto da una simulazione TAC seguita da studio delle oscil-lazioni respiratorie in simulazione convenzio-nale.
L’errore di riposizionamento conforme alla tecnica di controllo utilizzato (check film o Beam view plus) andava da 1 a 3 cm, compren-dente un errore di riposizionamento isotropico di 4 mm (Nederland Institute – Underberg -Haasbeek) a cui si somma un margine di 0.6-2.6 cm secondo i margini respiratori basati sul controllo delle oscillazioni durante la TAC e controllati con una sessione convenzionale
(4D). Il decremento tra un margine isotropico di 1-3 cm e un margine di 0.4 + il 4D è però trascurabile sul piano pratico.
Oggigiorno il controllo avviene con portal on-line con pannelli a silicio in matrice amorfa;
quasi tutti i trattamenti sono stati effettuati con studio preliminare con PET o SPECT. Con l’uti-lizzo di queste due tecniche di imaging siamo riusciti a guadagnare in termini di CTV, PTV, ITV in maniera consistente.
Attualmente stiamo utilizzando e testando un sistema a tracking ottico radiologico inter-tracked che permetterà un ulteriore guadagno volumetrico (la procedura è però molto dispen-diosa sul piano pratico per la durata di oltre 45 minuti a frazione)
Sono stati utilizzati sempre fotoni da 6 Mv con schermature preconformate nel periodo pre-Mulileaf preferendo in questo caso lesioni a sim-metria semplice. A partire dal 1997 l’utilizzo del collimatore multilamellare ha permesso anche l’irradiazione di lesioni più complesse.
La terapia è stata nel complesso sempre ben tollerata con una modesta rilevanza di brevi e rari picchi febbrili in 4 pazienti entro il primo mese (per dosi\frazione elevate). La sopravviven-za mostra una mediana di circa 1000 giorni ed un upper quartine di oltre 1600 giorni (Fig: 7).
Considerando il quadro usuale di partenza, sono stati trattati pazienti con riserva
funzio-Fig. 7: Mediana di sopravvivenza di 962 giorni calcolata secondo Kaplan-Meier
La radioterapia moderna nel trattamento dei tumori polmonari Risultati e prospettive
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nale compromessa (Figg. 8-9 e 10-11), il risul-tato ottenuto suggerisce, a nostro giudizio, un maggiore utilizzo anche nelle situazioni clini-che più favorevole dal punto di vista respirato-rio con una prevedibile promozione a tratta-mento radiante di prima linea.
Conclusioni
La sopravvivenza in questo gruppo selezio-nato di pazienti e la buona tollerabilità del trat-tamento osservate suggerisce l’applicazione di tale metodica a pazienti sfuggiti a precedenti terapie o comunque ad una promozione al trat-tamento radiante di prima linea: attualmente,
Fig. 8-9: Effetto della radioterapia conformazionale (CMRT) su neoplasia del segmento apicale del lobo inferiore destro
Fig. 10-11: Effetto necrotico della CMRT su T ed N del segmento apicale del lobo inferiore sinistro presso la nostra struttura, tutti i trattamenti vengono effettuati utilizzando questa tecnica ab initio.
Da alcuni anni, per migliorare l’impatto del-la radioterapia, ma anche deldel-la chemioterapia, a livello toracico è stata introdotta una nuova
tecnica, la Ipertermia a Radiofrequenza che consente, scaldando il core tumorale fino a cir-ca 43° C di bilanciare gli effetti biologici anche dove vi è carenza di O2 e le cellule sono in fase G0, notoriamente resistenti alla radioterapia.
La radioterapia moderna nel trattamento dei tumori polmonari Risultati e prospettive
Il cancro del polmone rappresenta la neo-plasia più frequente nei paesi industrializzati ed è una delle poche la cui incidenza è in co-stante e continuo aumento. Negli USA è la prin-cipale causa di morte nel sesso maschile ed ha ormai superato il cancro della mammella nel sesso femminile (Fig.1).
La sopravvivenza a 5 anni varia tra il 10% ed il 30% in base allo stadio della malattia alla dia-gnosi. Ciò indica una mortalità ancora alta e, infatti, in Europa circa il 30% di tutte le morti per cancro è dovuto alle neoplasie polmonari.
In particolare, in Italia si stima che ci siano cir-ca 31000 morti/anno per cir-cancro del polmone (1).
I principali responsabili dell’incremento
del-l’incidenza dei tumori polmonari sono l’inqui-namento atmosferico, l’esposizione ad agenti tossici di origine industriale e, soprattutto, l’au-mento costante del consumo di sigarette. È sti-mato che il fumo di tabacco sia responsabile dell’80-90% dei nuovi casi di cancro al polmo-ne. La correlazione dose-risposta è evidenziata
da vari fattori, poiché il rischio di neoplasia polmonare aumenta con il numero di sigarette giornaliere fumate, gli anni di fumo, l’inizio del fumo in giovane età, il contenuto di nicotina e l’utilizzo di sigarette senza filtro.
Anche i non fumatori sono a rischio per il fumo di sigaretta passivo; in particolare, si ri-tiene che l’esposizione passiva al fumo di