PierPaolo Brega Massone, Cosimo Lequaglie, Fabio Presicci, Barbara Magnani,
Marco Pansera, Cinzia Antonini, Gabriella Giudice
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sottoposti ad una radiografia standard del to-race, e per i primi 5 anni di studio anche ad una stratigrafia, ad una fibrobroncoscopia con prelievi cito ed eventualmente istologici se la neoplasia era raggiungibile dallo strumento e ad una TC del torace con m.d.c. con successivo ago-aspirato trans-parietale (Figg. 1-2).
Proprio la TC del torace costituisce, ancora oggi, l’esame più attendibile per la valuta-zione del grado di invasione del tumore nei confronti della parete toracica, e ci permette, nella maggior parte dei casi, di porre l’indica-zione pre-operatoria di resel’indica-zione costale. In casi border-line per eventuale presenza di sconfina-mento nei tessuti molli della parete toracica può essere preso in considerazione un trattamento neo-adiuvante mediante radioterapia e/o che-mioterapia (in caso anche di presenza di ma-lattia linfonodale) per l’ottenimento di un’azio-ne cito-riduttiva. Per uno staging accurato, ten-dente ad escludere secondarismi a distanza, sono state effettuate, inoltre, una TC addome con mdc, una TC encefalo con mdc ed una scin-tigrafia ossea. Negli ultimi anni, questi ultimi esami sono stati sostituiti dalla PET total body per una stadiazione sempre più precisa e meti-colosa. Ad ulteriore completamento dello sta-tus clinico del paziente, tutti i soggetti sono stati valutati dal punto di vista cardiologico e della
funzionalità respiratoria usufruendo di un trat-tamento fisiochinesiterapico postoperatorio. Il tipo di intervento, da noi effettuato, è consisti-to nell’asportazione del tumore primitivo me-diante intervento anatomico (lobectomia o seg-mentectomia) in blocco con gli elementi osteo-muscolari coinvolti nell’infiltrazione della pa-rete toracica. I canoni della radicalità oncolo-gica sono sempre stati rispettati asportando l’intera lesione (tumore primitivo e parete to-racica con coste e piani intercostali invasi) e con i margini prossimali della resezione ma-croscopicamente liberi. All’exeresi è stata as-sociata, in tutti i casi, una linfoadenectomia ilo-mediastinica regionale. Quando necessario, il difetto di parete toracica (anteriore, laterale e posteriore sotto-scapolare) è stato ricostruito mediante alloprotesi (da due o più segmenti costali) o lembo muscolare autologo (in caso di un segmento costale). Non si è proceduto a ricostruzione in caso di difetti di parete poste-riori in regione scapolare.
Risultati
Ventotto soggetti (12%) sono stati sottoposti a radioterapia e/o chemioterapia neo-adiuvan-T3 parete e management oncologico chirurgico
Esperienza multicentrica
Fig. 1: Agobiopsia trans-parietale di neoplasia polmonare sinistra
Fig. 2: Resezione en-bloc
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te. Tutti i 239 pazienti, oggetto del nostro stu-dio, hanno ricevuto l’intervento di resezione polmonare en-bloc con i segmenti costali inte-ressati dalla neoplasia primitiva, e linfo-ade-nectomia ilo-mediastinica (Figg. 2-3-4).
In 138 soggetti il tumore era localizzato a destra (58%) mentre in 101 era a sinistra (42%).
Sono state effettuate 157 lobectomie (66%), di cui 83 superiori destre, 2 medie, 6 inferiori destre, 60 superiori sinistre e 6 inferiori sinistre; 8 bilobectomie (3%), di cui 5 superiori
e 3 inferiori; 14 pneumonectomie (6%), di cui 6 destre e 8 sinistre; 60 segmentectomie (25%), di cui 28 del lobo superiore destro, 5 del lobo inferiore destro, 22 del lobo superiore sinistro e 5 del lobo inferiore sinistro. Venticinque pa-zienti hanno subito l’asportazione di 1 segmento costale (10%), 90 pazienti di 2 segmenti costali (38%), 107 pazienti di 3 segmenti costali (45%), 15 pazienti di 4 segmenti costali (6%) e 2 pa-zienti di 5 segmenti costali (1%), con una me-dia di 2.73+0.98 segmenti asportati (meme-diana:
3 coste, range: 1-5 coste).
La ricostruzione della parete toracica è sta-ta necessaria in 161 soggetti (67%), di cui 151 con alloprotesi (63%) (Figg. 5-6) e 10 con lem-bo muscolare autologo (4%).
T3 parete e management oncologico chirurgico Esperienza multicentrica
Fig. 4: Resezione con segmenti costali Fig. 3: Linfoadenectomia 2-4R
Fig. 6: Patch di Gore-Tex Fig. 5: Rete di polipropilene
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In 103 casi si è proceduto al posizionamento di una protesi in polipropilene mentre in 38 casi si è apposto un patch in politerafluoroetilene (PTFE Gore-Tex). In ulteriori 10 casi, in cui si è stati costretti all’asportazione di 4-5 segmenti costali, si è posizionata una protesi in polipro-pilene associata a neo-coste in metilmetacrila-to. In 10 pazienti con asportazione di una sola costa si è effettuato un lembo muscolare auto-logo a copertura completa del difetto di parete.
Negli altri 78 pazienti (33%), in cui il difetto era localizzato in regione posteriore, non è sta-ta necessaria alcuna ricostruzione particolare in quanto la copertura della scapola e delle masse muscolari hanno assicurato una con-tenzione del parenchima polmonare residuo con una stabilizzazione della parete toracica soddisfacente, facendo attenzione ad eventuali dislocazioni della scapola nel cavo pleurico.
La mortalità peri-operatoria è stata dell’1%
(2/239). Un paziente è deceduto per infarto del miocardio e l’altro per ictus cerebri. Le compli-canze post-operatorie sono state il 6% (15/239).
Delle 13 complicanze non-fatali: 4 furono foco-lai bronco-pneumonici risoltisi con terapia antibiotica mirata, 4 aritmie cardiache trattate e risoltesi con terapia medica, 1 ischemia cere-brale trattata e risoltasi con terapia medica e 4 infezioni di ferita trattate con lavaggi antibioti-ci locali e risoltesi conservativamente senza ri-muovere protesi alcuna né reinterventi.
L’esame istologico ha diagnosticato 126 ade-nocarcinomi (53%), 82 carcinomi epidermoi-dali (34%) 21 carcinomi a grandi cellule (8%), 3 carcinomi muco-epidermoidali (1.5%), 3 mi-crocitomi (1.5%), 2 tumori neuroendocrini (1%) e 2 carcinomi bronchiolo-alveolari (1%).
Secondo la classificazione TNM del 1997 ri-vista da Clifton F. Mountain, 155 pazienti sono risultati appartenere al gruppo T3N0M0 dello stadio IIB (65%), 71 pazienti al T3N1M0 e 9 al T3N2M0 entrambi appartenenti allo sta-dio III A (33%), e 3 pazienti al T4N0M0 ed 1 al T4N1M0 dello stadio IIIB (2%). Ovviamente
questi ultimi 4 soggetti sono risultati portatori di malattia multifocale nello stesso lobo del tu-more primitivo.
In 22 pazienti, in cui l’esame istologico ha evidenziato malattia microscopica R1 o la re-sezione è risultata essere marginale, è stata eseguita radioterapia sulla parete toracica.
In 48 pazienti con malattia N1 è stata effet-tuata radioterapia sul mediastino.
Nei 9 pazienti con malattia N2 è stata posta indicazione ed eseguita chemioterapia adiuvan-te e/o radioadiuvan-terapia mediastinica.
La probabilità cumulativa di sopravvivenza, calcolata con il metodo attuariale di Kaplan-Meier, è risultata essere per l’intera casistica analizzata (pT3N0-1-2M0 o stadio IIIA del 1986) del 38% a 5 anni (Fig. 7).
T3 parete e management oncologico chirurgico Esperienza multicentrica
Fig. 7: Sopravvivenza nel IIIa secondo TNM 1986
Fig. 8: Sopravvivenza nel IIb e IIIa sec. TNM 1997
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In particolare ed a conferma della revisione della classificazione TNM del 1997, la soprav-vivenza a 5 anni del T3N0M0 (stadio IIB) è ri-sultata essere del 44%, contro il 21% del T3N1-2M0 (attuale stadio IIIA) (Fig. 8).
Discussione
I primi risultati di resezioni in blocco della parete toracica per neoplasia polmonare con basse percentuali di mortalità perioperatoria con significative sopravvivenze a lungo termine ri-salgono agli anni 1966 e 1967 riguardando due casistiche separate presentate rispettivamente da Grillo e da Geha (4-5) (Figg. 9-10).
Sulla base di tali esperienze è parso logico, anche ad altri Autori, estendere l’indicazione all’intervento chirurgico anche per le neopla-sie polmonari infiltranti la parete toracica. In accordo con questa nuova strategia terapeuti-ca, dal 1970 un trattamento decisamente più aggressivo che prevedeva la resezione “en bloc”
del parenchima polmonare e delle strutture parietali invase fu adottato (6-7). Per l’esecu-zione di tale intervento è risultato particolar-mente importante l’accurata definizione pre-operatoria del limite dell’interessamento parie-tale. L’indagine TC, alla quale vengono routina-riamente sottoposti tutti i pazienti affetti da neoplasia polmonare, ha permesso lo studio dettagliato dei rapporti e dell’estensione della neoformazione polmonare adesa alla parete toracica. Il miglioramento e l’affinamento del-la TC con risoluzioni d’immagini sempre più precise, associata anche alla RMN, ha poi per-messo un migliore e più definita valutazione dei rapporti tra il tumore e la parete toracica, portando ad una indicazione chirurgica sem-pre più adeguata e corretta alla situazione ri-scontrata (8). Anche le tecniche bioptiche TC guidate sono diventate sempre più affidabili permettendo il raggiungimento di una diagno-si di certezza in particolare nei cadiagno-si di non in-dicazione chirurgica in prima battuta (9-10).
L’avvento della 18-FDG-PET total body e della TC-PET poi hanno permesso, oltre che una ac-curata stadiazione pre-operatoria per lo studio di eventuali metastasi a distanza, una alta defi-nizione e valutazione della presenza di even-tuali metastasi linfonodali con esclusione dei casi positivi dalla chirurgia e l’invio al tratta-mento neo-adiuvante per una successiva riva-lutazione ed eventuale riconversione (11).
L’incidenza dell’invasione parietale da parte di un tumore broncogeno è risultata essere, nella nostra casistica, del 4%, in accordo con i dati riportati in bibliografia che prevedono percentuali variabili dal 4 all’8% (1-2). I risul-tati bibliografici, ottenuti nell’arco dell’ultimo T3 parete e management oncologico chirurgico
Esperienza multicentrica
Fig. 9: Hermes C. Grillo, M.D. Professor Eme-ritus of Surgery Harvard Medical School 2 ottobre 1923 - 14 ottobre 2006
Fig. 10: Alexander S. Geha, M.D.
Professor and Chief of Cardiovascular and Tho-racic Surgery University of Illinois College of Medicine at Chicago
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ventennio, hanno permesso di evidenziare la validità del trattamento chirurgico con intento radicale proposto per malattia con estensione loco-regionale come il T3 parete (12-13).
L’utilità di questa scelta terapeutica è risul-tata particolarmente evidente nei casi che non presentavano interessamento metastatico lin-fonodale tanto da essere proposto, nel 1997 da Mountain (14), una revisione del TNM con spo-stamento allo stadio II del sottogruppo di pa-zienti T3N0M0 nei quali la sopravvivenza a 5 anni variava, in letteratura, tra il 25% ed il 67%
(15-16).
Da tale analisi apparirebbe evidente che l’in-vasività loco-regionale, come l’infiltrazione della parete toracica per contiguità, rimanga una malattia ancora potenzialmente curabile in modo radicale. Ovviamente il giudizio progno-stico diventa assai più severo in presenza di metastasi linfonodali; la sopravvivenza a di-stanza mostra un andamento assai significa-tivo, come già riportato, in relazioni alla pre-senza o meno di metastasi linfonodali; infatti, la sopravvivenza degli N1 e degli N2 risulta su-bire un decremento significativo già nei primi tre anni. Nei pazienti classificati N1-N2 viene, infatti, riportata una sopravvivenza distanza variante tra il 0% ed il 26% (17-18); questi dati confermano precedenti studi sul valore predit-tivo dell’interessamento linfonodale e sottoline-ano la natura sistemica del tumore del polmo-ne e l’associaziopolmo-ne tra estensiopolmo-ne locale del tumore e la possibile presenza di metastasi occulte al momento della diagnosi.
Una più corretta e precisa valutazione della funzionalità respiratoria legata a presidi tera-peutici come il trattamento fisiochinesiterapi-co pre e post-operatori, permettono di miglio-rare e recupemiglio-rare pazienti che in un recente passato non sarebbero stati giudicati non ido-nei per la chirurgia.
Il ruolo delle terapie adiuvanti nei tumori polmonari invadenti la parete toracica è, anco-ra oggi, argomento dibattuto e controverso.
Sono stati notati miglioramenti della sopravvi-venza dopo radioterapia associati, in alcuni casi, alla riduzione dell’incidenza di recidive loco-regionali, soprattutto nei pazienti N0. Oggi il trattamento post-chirurgico appare più standar-dizzato ed anche noi proponiamo per radiote-rapia sulla parete toracica solo i pazienti con R1 o con evidenza di radicalità marginale, con eventuale allargamento al mediastino nelle for-me N1-N2 (19). Non vengono trattati i pazienti con margini di radicalità oncologica adeguata.
Nelle forme N+, ed in particolare N2, viene effettuato un trattamento chemioterapico adiu-vante (20).
Anche i risultati da noi presentati conferma-no il potenziale curativo e terapeutico delle re-sezioni parenchimali en-bloc con toracectomia dei segmenti costali interessati in caso di neo-plasia polmonare invadente la parete toracica.
Gli interventi eseguiti sono stati tutti anatomi-ci. In particolare si è effettuato lobectomie (in-tervento d’elezione, nella maggior parte dei casi), segmentectomie (quando il tumore era particolarmente periferico con interessamento parenchimale minimo e prevalente estensione verso la parete toracica), bilobectomie e pneu-monectomie (in una percentuale minore). La ricostruzione della parete è avvenuta con ma-teriale protesico (polipropilene e PTFE) quan-do il difetto di parete era anteriore, laterale o posteriore al di fuori della regione scapolare per l’ottenimento di una stabilità della gabbia tora-cica ed un buona funzionalità respiratoria sen-za respiro paradosso. Nei 10 casi in cui la tora-cectomia ha previsto l’asportazione di quattro o più coste, si è provveduto ad integrare la pro-tesi stessa con metacrilato (neo-coste). In altret-tanti 10 casi, in cui l’asportazione è stata di un solo segmento costale, in regione anteriore o laterale, si è effettuato un lembo di muscolo autologo a copertura del difetto mobilizzando il gran pettorale. La mortalità peri-operatoria è stata dell’1% e dovuta a cause extra-chirurgi-che. Le complicanze post-operatorie hanno oc-T3 parete e management oncologico chirurgico
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cupato il 6% della casistica e le non-fatali si sono risolte con trattamenti medici e conservativi.
La stadiazione pre-operatoria è risultata essere essere accurata portando al tavolo operatorio il 65% dei pazienti compresi in tutta la casisti-ca con malattia N0. In realtà anche i 4 pazienti classificati allo stadio IIIB (per malattia T4 multifocale nello stesso lobo) sono risultati es-sere N0 (2%). Solo il 9% dei pazienti operati ha eseguito una radioterapia sulla parete toracica per R1 o resezione marginale. La sopravviven-za a 5 anni dei pazienti N0 (Stadio IIB) è risul-tata essere del 44%, tra le più elevate, in accor-do con la bibliografia recente. Si conferma il fattore prognostico negativo della malattia lin-fonodale (21% a 5 anni), ancora più severo in casi di N2 (8%).
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