Lucio Trodella, Michele Fiore, Carlo Greco
2. Interessamento della parete toracica per continuità
2.1 Neoplasie polmonari
Relativamente frequente è l’invasione della parete toracica per continuità da parte di neo-plasie polmonari.
Un caso paradigmatico è il tumore di Pan-coast, neoplasia maligna dell’apice del polmo-ne che infiltra le prime coste, a livello dell’arco posteriore, ed ingloba nel processo neoplastico sia la catena simpatica, determinando la sin-drome di Bernard-Horner (enoftalmo, miosi e ptosi palpebrale), sia la prima radice del plesso brachiale, causando parestesie e dolori al brac-Il trattamento radiante dei tumori della parete toracica
e suoi effetti indesiderati
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cio, lungo il territorio del nervo ulnare.
Già a partire dagli anni ’50 è stato dimostto un ruolo potenzialmente curativo della ra-dioterapia di induzione seguita da resezione
“en-block” della parete toracica.
Shaw e Paulson negli anni ’70 dimostrarono che un’ampia resezione chirurgica preceduta da radioterapia era associata ad una sopravviven-za a 5 anni del 34%. Sulla base di queste evi-denze cliniche, la radioterapia preoperatoria ha rappresentato e rappresenta ancora oggi lo stan-dard nel trattamento dei tumori di Pancoast.
La fattibilità di questo approccio è stata con-fermata da una vasta serie di studi (Tab. 6).
Più recentemente, il vantaggio della radio-chemioterapia di induzione nel trattamento del
NSCLC al terzo stadio ha indotto ad applicare questo approccio anche ai tumori del solco su-periore. L’aggiunta della chemioterapia alla ra-dioterapia preoperatoria è infatti motivata dal razionale di incrementare la resecabilità e di prevenire la diffusione sistemica della malat-tia.
Le reazioni avverse indotte dal trattamento radiante a carico dell’apice polmonare sono di riscontro meno frequente rispetto a quelle che insorgono dopo trattamento in altre sedi del
parenchima polmonare, e tra le principali rea-zioni acute e subacute si osservano alterarea-zioni di tipo broncopneumonitico e pleuritico, di norma non sintomatiche. L’entità e la precoci-tà di queste reazioni sono ovviamente in rap-porto con la dose totale ed il tipo di fraziona-mento, ma anche in questo caso dipendono in larga misura dal volume irradiato. Gli effetti collaterali da radioterapia, in particolare quelli asintomatici e di limitata estensione, possono regredire anche completamente. Quando ciò non si verifica si ha costantemente una evolu-zione in senso sclerotico, di vario grado, che dà luogo a tipici quadri radiologici di fibrosi e re-trazione, i quali tendono a stabilizzarsi dopo 8-10 mesi dalla fine del trattamento.
2.2 Neoplasia mammaria
Nell’ambito dei trattamenti della parete to-racica, la radioterapia ha assunto un ruolo sem-pre più sem-preponderante nella terapia della neo-plasia mammaria.
Negli ultimi venti anni la strategia terapeu-tica del tumore della mammella si è sempre più estesamente rivolta verso la conservazione d’or-gano, favorendo approcci chirurgici meno mu-tilanti e costantemente integrati con la radiote-rapia e con la teradiote-rapia medica antiblastica.
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Il trattamento radiante dei tumori della parete toracica e suoi effetti indesiderati
Tab. 6
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2.2.1 Radioterapia nelle forme iniziali
Nelle lesioni “early”, il trattamento radiante dopo chirurgia conservativa trova indicazione al fine di sterilizzare eventuali focolai neopla-stici multicentrici subclinici della mammella operata o residui neoplastici nel letto operato-rio, riducendo quindi l’incidenza della recidi-va.
L’irradiazione della mammella dopo qua-drantectomia è parte integrante del trattamen-to conservativo e pertantrattamen-to da esso non scindi-bile, se si vogliono ottenere risultati compara-bili a quelli ottenuti con l’intervento demoliti-vo (mastectomia).
2.2.2 Radioterapia nelle forme avanzate La radioterapia trova indicazione anche dopo chirurgia demolitiva allo scopo di ottene-re un maggioottene-re controllo locale della malattia.
é dimostrata infatti l’utilità del trattamento radioterapico adiuvante per la riduzione di cir-ca 2/3 delle recidive locir-cali, mentre è meno evi-dente l’aumento della sopravvivenza.
Recentemente dalla revisione di alcuni stu-di randomizzati iniziati negli anni settanta dai gruppi danese e canadese, si è potuto osservare un miglioramento della sopravvivenza in popo-lazioni selezionate di pazienti ad alto rischio (con linfonodi positivi).
Secondo altri studi, l’indicazione del tratta-mento radiante post-mastectomia a più ampie fasce di popolazione con rischio di ricadute non elevato, ha evidenziato una tossicità, in parti-colare a livello cardiaco, che ha posto dubbi sul suo utilizzo.
La pubblicazione della metanalisi dell’Early Breast Cancer Trialist’s Collaborative Group (EBCTCG) condotta su circa 20.000 donne, la metà delle quali con linfonodi positivi, confer-ma che il beneficio assoluto di riduzione di mortalità, determinato dal trattamento radian-te adiuvanradian-te, è controbilanciato da un incre-mento del rischio di mortalità per altre cause, principalmente cardiovascolari. In
conclusio-ne, il bilancio globale dei benefici e dei rischi è sfavorevole per le donne con basso rischio di recidiva e per le anziane, mentre è favorevole per le donne più giovani con alto rischio di re-cidiva. é possibile che sui risultati dell’EBCTCG, soprattutto in rapporto alla tossicità, possano aver giocato un ruolo negativo le modalità tec-niche di somministrazione della radioterapia e l’uso di apparecchiature di vecchia generazio-ne, oltre alla minore attenzione alla dosimetria e al treatment planning.
I fattori che contribuiscono all’elevata inci-denza di recidiva nelle pazienti ad alto rischio includono alcune caratteristiche tumorali qua-li la dimensione del tumore, il grado istologico, la presenza di invasione vascolare e/o linfatica, l’estensione dell’interessamento linfonodale, lo stato recettoriale e alcuni parametri biologici insiti nel tumore.
Nelle donne ad alto rischio (neoplasie avan-zate e multiplo interessamento linfonodale) sottoposte a chemioterapia, il rischio di recidi-ve sulla parete toracica e sulla regione clarecidi-veare si mantiene elevato (>20%).
Dopo mastectomia le indicazioni alla radio-terapia loco-regionale sono rappresentate oggi da:
- infiltrazione della cute, e/o al muscolo pet-torale;
- carcinoma infiammatorio;
- margini positivi o “close”;
- tumore di dimensioni > 5 cm;
- interessamento linfonodale di 4 linfonodi.
2.2.3 Effetti indesiderati
Organi critici sono considerati il polmone omolaterale alla regione irradiata e il cuore in caso di irradiazione della mammella sinistra.
Cute e sottocute sono presi in considerazio-ni come orgaconsiderazio-ni critici ai ficonsiderazio-ni del risultato co-smetico.
La tecnica deve tendere a minimizzare l’ir-radiazione agli organi critici, al polmone e al cuore (Figg.11-12-13).
Il trattamento radiante dei tumori della parete toracica e suoi effetti indesiderati
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2.2.3 Effetti indesiderati polmonari
Il volume polmonare incluso nel campo di irradiazione dovrebbe essere mantenuto il più piccolo possibile in ogni trattamento esterno della mammella, così come deve essere posta particolare attenzione nella scelta dell’energia del fascio di elettroni in caso di irradiazione della parete toracica.
La polmonite post-attinica in fase acuta e la fibrosi polmonare localizzata, in fase tardiva, sono i principali effetti collaterali che si posso-no osservare.
La polmonite attinica generalmente si ma-nifesta dopo 4-12 settimane dal termine del trat-tamento radiante e spesso è clinicamente silen-te, sebbene alcune pazienti possano talora rife-rire una modesta dispnea, tosse e febbre.
I fattori di rischio connessi con la manife-stazione del danno polmonare includono il vo-lume di polmone irradiato, la dose totale som-ministrata, il frazionamento e l’eventuale asso-ciazione di chemioterapia od ormonoterapia.
2.2.3 Effetti indesiderati cardiaci
La valutazione del rischio cardiologico da trattamento radiante che è essenzialmente di tipo vascolare, è resa particolarmente comples-sa dal lungo tempo di latenza che occorre per la comparsa di questo effetto collaterale e dalla possibile concomitanza di molteplici fattori
re-lativi sia al trattamento stesso sia alla paziente.
Certamente il primo fattore determinante è il volume di cuore irradiato. Recenti studi hanno dimostrato che nella radioterapia dopo ma-stectomia radicale, le dosi al cuore sono consi-derevolmente minori se si utilizzano le moder-ne tecniche di treatment planning. In partico-lare, i trial danesi hanno prestato attenzione a questa problematica dimostrando che con ade-guate tecniche è possibile limitare al massimo la morbilità e la mortalità cardiaca in caso di neoplasia della mammella sinistra. Come per il parenchima polmonare, anche la dose al mio-cardio deve essere minimizzata in corso di trat-tamento della mammella sinistra e della regio-ne della catena mammaria interna, e regio-nell’ asso-ciazione con farmaci antiblastici cardiotossici, per ridurre l’incidenza di pericarditi e ischemie miocardiche. Se il volume di cuore irradiato è limitato, e non vengono inclusi nel campo tan-genziale i linfonodi della catena mammaria in-terna, la reale incidenza della tossicità cardia-ca nelle donne irradiate sulla mammella sini-stra non sembra essere significativamente su-periore a quella delle pazienti con neoplasia destra. Tuttavia la sempre maggiore diffusione di chemioterapie contenenti antracicline e/o taxani a scopo adiuvante, deve far rimanere costante l’attenzione alla limitazione del volu-me cardiaco irradiato.
Figura 11; 12; 13: 11. La paziente viene trattata in posizione supina e con il braccio alzato in posi-zione fissa e costante mediante appositi immobilizzatori. L’acquisiposi-zione dei dati anatomici è esegui-ta mediante TC di centratura per poi delineare accuraesegui-tamente i volumi di interesse, 12, e gli organi critici.
Il trattamento radiante dei tumori della parete toracica e suoi effetti indesiderati
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Scopo della moderna terapia conservativa rimane quello di ottimizzare il controllo locale e minimizzare la tossicità cardiaca tardiva. In assenza di studi clinici prospettici e con suffi-ciente follow-up, non è ancora chiaro quale li-vello di dose al cuore sia accettabile.
Negli ultimi dieci anni sono stati introdotti importanti avanzamenti tecnologici nella pra-tica clinica radioterapica.
In particolare, si sono moltiplicati gli studi che hanno permesso di affiancare alle tecniche convenzionali dei metodi innovativi, che con-sentono di irradiare il target risparmiando gli organi critici, come cuore e polmone o i tessuti normali vicini. Molti progressi sono stati già fatti, e la tendenza proseguirà nei prossimi anni.
In alcuni Centri sono in corso valutazioni del trattamento radiante per la neoplasia mamma-ria in posizione prona, che sembra minimizza-re la dose agli organi sani.
Risultati preliminari hanno mostrato la fat-tibilità del trattamento e il beneficio in termini di risparmio polmonare e cardiaco.
2.2.3 Effetti indesiderati cutanei
L’arrossamento e l’infiammazione della cute nella fase terminale del trattamento sono even-ti frequeneven-ti, di solito rapidamente e facilmente recuperabili con adeguato trattamento topico e con la conclusione della terapia.
Raramente l’effetto acuto della radioterapia sulla cute raggiunge un grado elevato (aree di
disepitelizzazione o di ulcerazioni) che obbli-gano ad un’interruzione del trattamento. Talo-ra in fase tardiva possono comparire zone di teleangectasia nella sede irradiata (Fig. 14).
La fibrosi della ghiandola mammaria dura e dolente è solitamente tardiva e amplificata dal ristagno linfatico (Fig. 15).
Pazienti sottoposte a mastoplastica additiva o a ricostruzione mammaria con protesi sono di sempre più frequente osservazione, grazie anche allo sviluppo e al miglioramento tecnico e qualitativo delle protesi e alla tecnica chirur-gica ottimizzata per questi interventi.
Occorre sottolineare che il trattamento ra-diante può determinare complicanze in queste pazienti a causa della perdita di elasticità cuta-nea che la radioterapia stessa può indurre.
La radioterapia dopo ricostruzione con im-pianto protesico comporta una percentuale più alta di complicanze maggiori, come la contrat-tura capsulare (Baker di grado III-IV).
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Fig. 15
Fig. 14
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Le prime sperimentazioni sull’utilizzo delle tecniche stereotassiche, nell’irradiazione dei tumori polmonari, ed extraencefalici in gene-re, sono iniziate nei primi anni ‘90 sulla base degli ottimi risultati conseguiti nell’irradiazio-ne stereotassica dei tumori encefalici (primiti-vi e secondari).
Il distretto toracico fu senza dubbio uno dei settori che meglio si prestava ad una irradia-zione di questo tipo, infatti, il torace in senso lato seguì (nella maggior parte delle esperienze mondiali compresa la nostra iniziata presso l’Istituto Nazionale per lo Studio e la Cura dei Tumori di Milano) di pochi mesi l’esperienza già acquisita nel settore del distretto cervico facciale, per il quale erano stati ideati dei siste-mi di localizzazione dedicati ottenuti sempli-cemente allungando quelli precedentemente utilizzati in neuro-oncologia.
Il polmone, infatti, pur non potendo essere localizzato in maniera semplice come per i di-stretti cefalo-encefalici, consentiva l’utilizzo di sistemi di controllo on-line (essenzialmente rap-presentati da check-film o intensificatori di bril-lanza in serie tipo “beam-view plus”) e la loca-lizzazione della malattia parenchimale veniva effettuata così direttamente al lettino di tratta-mento del lineare.
Nei primi trattamenti si doveva solo consi-derare una balistica a controllo ortogonale gra-zie al “beam-view” (Siemens) che poteva per-mettere una valutazione balistica dinamica
durante la irradiazione (anche se con limita-zioni dovute alle potenziali collisioni per ango-li soango-lidi molto ampi). Attualmente questo tipo di irradiazione può essere eseguito tramite strutture robotizzate dedicate, molto costose e limitate (Cyber-Knife Fig. 1 o Tomotherapy, Figg. 2-3) oppure con apparecchiature molto meno costose e più duttili come i collimatori microlamellari montati su acceleratori lineari.
Fig. 1: Cyber-Knife
Esistono anche altre apparecchiature diver-se quali gli acceleratori di particelle (ancora più costosi dei precedenti ) come gli Adroni o come gli ioni pesanti il cui utilizzo nel settore toraci-co è previsto seppur toraci-con molti limiti.