Lepri Irene
Università degli Studi di Milano Bicocca
Alice è una bambina di 5 anni di origini tunisine; non esegue controlli abituali dal curante né controlli di crescita. Da qualche settimana lamenta astenia, perdita di interesse per le attività quotidiane, inappetenza, calo ponderale (circa 2 kg), sporadica addominalgia, cefalea e dolori diffusi. Gli esami ematici prescritti dal curante evidenziano grave anemia macrocitica (Hb 3,5 g/
dL, MCV 106 fL, GB 5.070/mmc, PT 68000/mmc) con componente emolitica (LDH 3400 ui/L, aptoglobina 10 mg/dL). Alice viene ricoverata e trasferita presso il nostro centro per la sospet-ta problematica ematologica con evidenza di pancitopenia periferica (GB 3.02*10^9/L, PTL 72*10^9/L, Hb 3,2 g/dl, reticolociti 5.960 *10^4/uL, LDH 2931 U/l, test di Coombs diretto ed indiretto negativo). Lo striscio periferico mostra una morfologia eritrocitaria con macrocitosi e marcata anisopoichilocitosi (presenza di schistociti, dacriociti, emazie con punteggiature basofila e con anelli di Cabot); la serie leucocitaria non evidenzia atipie.
L’anamnesi alimentare della bambina rivela una dieta estremamente selettiva: assume solo pasta, riso bianco e dolciumi, molto sporadicamente latticini e frutta; mai assunta carne né pesce né verdura o legumi. Inoltre appuriamo che, per ritardo del linguaggio, Alice è seguita sul territorio dal punto di vista neuropsichiatrico per disturbo misto dell’espressione e della comprensione.
Nel sospetto di una pancitopenia megaloblastica carenziale eseguiamo il dosaggio della vitamina B12 e dei folati che risultano francamente deficitari (rispettivamente 100 pg/ml; 1,5 ng/ml). A completamento diagnostico eseguiamo ricerca del sangue occulto fecale e parassitologico delle feci, anticorpi anti-cellule parietali gastriche, TTGr, Parvovirus B19 in sierologia e PCR, Helicobacter Pylori antigene fecale, TSH, tutti nella norma. Su campione pre-trasfusione di emazie concentrate vengono escluse emoglobinopatie e difetti del globulo rosso (elettroforesi dell’emoglobina, EMA binding, resistenze osmotiche eritrocitarie, test di lisi al glicerolo, enzimi eritrocitari). Dato il defi-cit grave di B12 viene appurata l’esecuzione dello screening neonatale esteso (negativo) e dosati gli aminoacidi plasmatici e urinari e gli acidi organici (nella norma). L’elettrocardiogramma risulta nella norma, l’ecografia dell’addome non evidenzia organomegalia. Viene avviato inoltre appro-fondimento neurospichiatrico che conferma il quadro comportamentale e il grave disturbo del linguaggio; la RMN encefalo evidenzia ampi spazi subaracnoidei in entrambi gli emisferi cerebrali, moderata riduzione del volume del corpo calloso e lieve dubbia atrofia del verme; reperti quindi compatibili con danno neurologico da deficit di vitamina B12. Stante la diagnosi, avviamo terapia con idroxicobalamina inizialmente intramuscolo (eseguita 1000 mcg/die per 5 giorni) indi orale e acido folico orale (5 mg/die); promuoviamo una sana ed equilibrata alimentazione mediante valutazione dietistica. Prontamente, assistiamo ad una progressiva ripresa della crasi ematica con normalizzazione dell’emocromo sulle tre serie in 7-10 giorni e scomparsa dell’emolisi.
Nel follow-up Alissa ha mostrato un miglioramento nella dieta che appare al momento varia e ricca; gli esami ematochimici risultano persistentemente stabili e nella norma con la supple-mentazione vitaminica in atto (acido folico 5 mg per 3v/settimana); prosegue inoltre il follow up neurologico che denota un lieve miglioramento; è prevista la ripetizione della RMN encefalo a distanza.
128 Considerazioni
Il difetto di vitamina B12 grave su base carenziale è raro nel bambino in assenza di fattori favo-renti (allattamento materno esclusivo e protratto, dieta gravemente deficitaria, gastrite atrofica nel bambino o nella madre che allatta).
È ben noto l’effetto del difetto sull’emopoiesi e sullo sviluppo neuronale e sul processo di mie-linizzazione. Generalmente i danni neurologici sono reversibili nel tempo soprattutto se lievi.
Nel caso specifico di Alice probabilemnte il deficit si è instaurato cronicamente in tempi lunghi; ci si augura che parte almeno del ritardo cognitivo possa essere imputabile alla carenza ed essere pertanto suscettibile di un margine di recupero progressivo nel tempo.
“Ad un piccolo pertugio puose l’occhio…”
Pangallo Elisabetta, Limido Francesca
Scuola di specializzazione in Pediatria, Università degli Studi di Milano Bicocca
Caso clinico
Jacopo, 2 anni. Ad inizio aprile 2021 compariva febbre associata a faringo-tonsillite: gli esami ema-tici mostravano leucocitosi neutrofila e piastrinosi con indici di flogosi negativi. Dopo plurime valutazioni, sia dal Pediatra curante che in Pronto Soccorso, veniva iniziata terapia antibiotica ini-zialmente con amoxicillina, poi sostituita da amoxicillina/acido clavulanico, senza miglioramento della curva termica. Jacopo veniva pertanto ricoverato e posta diagnosi di malattia di Kawasaki incompleta sulla base della persistenza di febbre, della presenza di tre criteri clinici (cheilite, linfoadenopatia laterocervicale e rash cutaneo al tronco) e del riscontro ecocardiografico di aneurisma delle coronarie. Jacopo veniva quindi trattato con immunoglobuline endovena, ASA a dosaggio antiinfiammatorio e metilprednisolone. Per la successiva comparsa di segni di irri-tazione meningea, veniva eseguita una TC encefalo, risultata negativa ; si soprassedeva invece all’esecuzione della rachicentesi per la presenza di un emangioma lombo-sacrale mediano con ipertricosi e fossetta a fondo cieco. In considerazione però del nuovo dato clinico e della per-sistenza di febbre, veniva avviata la terapia antibiotica con ceftriaxone e antivirale con aciclovir.
Persistendo la febbre si decideva di effettuare una seconda dose di immunoglobuline endovena e di proseguire la terapia con metilprednisolone, senza tuttavia un miglioramento. Ad ulteriore approfondimento diagnostico venivano estesi gli accertamenti infettivologici e autoimmunitari, risultati tutti negativi. Veniva quindi eseguita una PET total body con riscontro di ipercaptazione del canale vertebrale in corrispondenza di L2 e L3 di circa 2 cm, di probabile natura flogistica. A miglior definizione della lesione veniva effettuata una RMN lombo-sacrale che documentava in S1-S2 un seno dermico dotato di enhancement e, tra D12 e S1, una lesione multi-compartimen-tata di natura epidermoide spinale intradurale, probabilmente sovrainfetta. Nel sospetto quindi di una infezione a partenza cutanea la terapia antibiotica veniva modificata con levofloxacina e cefazolina ottenendo una defervescenza persistente. Il successivo intervento neurochirurgico di rimozione del seno dermico e drenaggio di materiale infetto ha portato alla completa risolu-zione del quadro.
Discussione
I difetti di chiusura del tubo neurale (DTN) vengono classificati in DTN aperti e DTN chiusi, dei quali fa parte il seno dermico; si tratta di difetti causati da una mancata separazione tra l’ectoderma neurale e l’ectoderma cutaneo tra la 3^ e la 5^ settimana di vita dell’embrione.
L’incidenza è di 1 caso su 1000 nati vivi. I DTN sono potenzialmente causati da differenti fattori di rischio, genetici e non genetici, tra cui il deficit di acido folico e condizioni materne quali il diabete insulino-dipendente e l’obesità. Il seno dermico, in particolare, si caratterizza per un’in-completa chiusura delle strutture della linea mediana durante lo sviluppo e per la presenza di un tramite fistoloso; la sua incidenza è pari a 1/2500 nati vivi, con prevalente localizzazione a livello del rachide lombo-sacrale (32-54%). Le anomalie cutanee congenite sono relativamente comuni nell’area sacro-coccigea (2-4%), pertanto è importante riconoscere e fare un attento follow-up clinico e radiologico, considerando che solo il 2,8% dei bambini sani con stigmate cutanee della linea mediana è affetto da un DTN. I principali segni cutanei di allarme per sospetta presenza di seno dermico sono: fossetta cutanea atipica (maggiore di 5 mm, a fondo cieco, associata a
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stigmate cutanee, fossette multiple), anomalie della pigmentazione cutanea, ipertricosi, emangio-ma e possibile flogosi cutanea con sovra-infezione. La RMN è il gold standard diagnostico per i DTN chiusi e l’eventuale strategia chirurgica, sebbene nei neonati l’utilizzo dell’ultrasonografia abbia una specificità del 98%. Il gold standard terapeutico è neurochirurgico, con esplorazione e rimozione del tramite fistoloso e di eventuali masse associate. In caso di sovra-infezione, come nel nostro paziente, deve essere inoltre considerata la terapia antibiotica ad ampio spettro.
Conclusione
Di fronte a un bambino con segni cutanei di allarme lungo la linea mediana, considerare sem-pre difetti di chiusura del tubo neurale e, in caso di sem-presenza di segni clinici sospetti, anche di eventuali complicanze come le sovra-infezioni. I pediatri e gli specialisti coinvolti devono valutare attentamente i markers ad alto rischio di DTN considerando la possibilità di eseguire la RMN spinale per lo screening di eventuali DTN chiusi anche nei bambini asintomatici.