Via anteriore : sfrutta l’intervallo anatomico tra i muscoli tensore della fascia lata (TFL) e sartorio E’ forse la via più “antica” descritta per l’accesso alla cavità

dell’anca. Nella sua versione “moderna” questo approccio è conosciuta come via di Smith Petersen dal nome del chirurgo di Boston che la descrisse nel 1930. Ha subito un notevole ritorno di interesse negli ultimi anni in quanto è stata riproposta nella sua versione mini.

Via chirurgica anteriore all’anca

Il paziente è posizionato supino sul tavolo operatorio che può presentare un supporto sul lato opposto a quello che sarà occupato dall’operatore in modo da permettere una più agevole abduzione dell’arto non soggetto ad intervento durante l’esposizione femorale; generalmente vengono preparati entrambi gli arti inferiori, con le modalità precedentemente descritte.

I reperi anatomici per questa via sono la spina iliaca anteriore superiore (A.S.I.S) e il grande trocantere (G.T); l’incisione cutanea viene praticata 3 cm lateralmente e 3 cm distalmente alla A.S.I.S e si prosegue per 6-7 cm in direzione del tubercolo del Gerdy (Fig. 2.7a). Dopo aver divaricato cute e sottocute grazie a due retrattori Charnley, uno mediale ed uno supero-laterale, si individua il piano fasciale; la fascia viene incisa nella stessa direzione del taglio cutaneo subito lateralmente all’intervallo tra tensore della fascia lata e sartorio (Fig. 2.7b). E’ molto importante eseguire l’incisione della fascia lateralmente all’intervallo intermuscolare, proteggendo in questa maniera il nervo femoro cutaneo che usualmente è adeso alla fascia al di sopra del sartorio. Dopo aver scollato dalla fascia il tensore con strumenti smussi, lo si carica lateralmente posizionando un retrattore (1) lateralmente o superiormente al collo femorale, mentre il sartorio viene caricato medialmente con un divaricatore posto al di sotto del collo che mantiene anche in profondità il muscolo ileopsoas (2). A questo punto è importante identificare e cauterizzare la a. circonflessa laterale (Fig. 2.7d) del femore e porre la massima attenzione al n. femoro cutaneo laterale che passa proprio sopra al sartorio 2,5 cm distalmente alla A.S.I.S.. (Fig. 2.7c)

Viene incisa anche la fascia tra il retto e il TFL (rivelando così il muscolo vasto laterale) e, una volta individuato il grasso sovracapsulare che separa la capsula dal retto anteriore, si esegue un release dell’inserzione del tendine riflesso del retto anteriore con un elettrodo monopolare e strumenti smussi e si introduce un retrattore sovraacetabolare (3) con direzione perpendicolare alla benderella ileopettinea; tale

47 posizionamento riduce sensibilmente il rischio di lesione al nervo femorale o al fascio vascolare. Un quarto retrattore, può essere posizionato inferolateralmente(4) per proteggere i tessuti molli laterali e il vasto laterale; durante queste fasi l’articolazione viene mantenuta leggermente flessa.

A questo punto la capsula è facilmente identificabile, grazie eventualmente anche all’uso di un uncino smusso inclinato a 45°, utilizzato ponendo attenzione ad evitare di entrare nella lacuna muscolare e alla recisione del tendine riflesso del muscolo retto.

Il successivo tempo operatorio prevede la capsulotomia la cui tecnica di esecuzione dipende dalla resistenza della capsula in sé ma anche dall’ esperienza e tecnica preferita dal chirurgo: può essere una capsulotomia totale, una parziale semicircolare (da ore 11 a ore 6) o rettangolare, allo scopo di esporre la testa femorale e la parte prossimale dell’acetabolo. Può adesso essere quindi rimosso il retrattore superolaterale (1), (quello della regine cervicale), per posizionarne uno nuovo, smussato, intracapsulare, nella stessa posizione, allo scopo di proteggere il grande trocantere durante l’osteotomia.

Si può quindi procedere con l’osteotomia cervicale: utilizzando una sega chirurgica si effettua un’osteotomia prossimale e una più distale, parallela alla prima, a distanza di circa 1 cm, in modo da ottenere un “disco” dalla componente cervicale. Questa porzione di collo viene rimossa mediante clamp chirurgica, applicando quindi una trazione longitudinale costante mantenendo l’arto in leggera tensione ed abbassando il collo con un retrattore ventrale, si può dunque procede con la rimozione della testa dopo averla agganciata con un chiodo vite (Fig. 2.7e). Per facilitare questo passaggio vengono, ove necessario, rimossi i residui capsulari e gli eventuali osteofiti acetabolari. Se presente, in questa fase si seziona anche il legamento rotondo.

Si procede quindi alla preparazione dell’acetabolo; tutti i retrattori vengono rimossi e ne viene posizionato uno ventrale ad abbassare il collo femorale, uno medialmente all’acetabolo, che passa sotto al legamento trasverso dell’acetabolo, e uno lateralmente all’acetabolo. Esposto quindi l’acetabolo si procede alla rimozione del labbro cotiloideo e della rimanente capsula.

48 Si esegue quindi, come in tutte le vie, l’alesatura dell’acetabolo con frese progressive, e, raggiunta la giusta profondità ed il giusto diametro di fresatura, vengono posizionate le coppe curve di prova e quindi la componente definitiva. Per questo tipo di via è necessario l’utilizzo di una guida per l’alesatore dotata di offset (Fig. 2.7f).

Si inizia allora l’esposizione del femore. In questa fase, che può essere eseguita con l’ausilio di particolari tavoli operatori che permettono la trazione, o più semplicemente con comuni tavoli spezzabili, si posiziona l’anca in estensione di circa 35-40°. Con l’ausilio di elettrobisturi si esegue accurato release del collo femorale aiutandosi con un uncino posizionato agganciato all’interno del canale femorale in corrispondenza del calcar, e con un divaricatore con doppia punta posizionato sotto il gran trocantere (elevatore femorale). L’esposizione deve essere mirata al sollevamento del femore per permettere quindi l’ingresso delle brocce.

Durante la fase di release e durante la successiva preparazione del cenale femorale si extraruota e adduce la coscia, (mettendo praticamente l’arto operato sotto il contro laterale che viene iperaddotto, nella posizione del “4”) al fine di mantenere questa extrarotazione, tenendo però in estensione l’articolazione del ginocchio per ridurre la tensione muscolare sui muscoli della loggia anteriore della coscia ottimizzando quindi l’esposizione del femore prossimale (Fig. 2.7g).

Questa manovra è utile per ridurre la necessità di dover eseguire un ulteriore release posteriore rischiando di sezionare l’inserzione del piriforme.

Un ulteriore retrattore (7) può essere posizionato lateralmente al femore prossimale allo scopo di allontanare i tessuti molli laterali e favorire l’ingresso delle brocce.

Una volta ottenuta una sufficiente esposizione del femore, si rimuove l’uncino dal canale femorale e si procede alla preparazione del trocantere con una curette angolata e quindi si procede con la preparazione del canele tramite brocce progressive. Così come per le guide degli strumenti atti alla preparazione dell’acetabolo, anche il manico portabroccia per la preparazione femorale deve essere dotato di offset, se si esegue un intervento per via anteriore (Fig. 2.7h).

Come nelle altre vie una volta posizionata la corretta taglia, si valuta la geometria, la stabilità e l’articolarità dell’impianto con le componenti di prova e si posizionano quindi le componenti definitive.

49 Si procede allora alla chiusura per strati partendo dalla capsula (se questa viene conservata), quindi la fascia muscolare, ponendo attenzione a non inglobare il nervo femoro cutaneo nella sutura, ed infine sottocute e cute.

Fig.2.7: Alcuni dei tempi salienti dell’intervento di protesi d’anca per via anteriore diretta: in particolare (a) sede dell’incisione; (b) identificazione dello spazio di Smith-Petersen tra sartorio e TFL ; (c) identificazione del N. femoro cutaneo laterale; (d) identificazione e cauterizzazione dell’arteria circonflessa laterale del femore; (e) rimozione della testa femorale; (f) preparazione acetabolare con strumentario dedicato; (g) posizionamento degli arti nella posizione del “4”; (h) preparazione del canale femorale con apposito strumentario

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