ASMA NEL SOGGETTO CON BRONCHIECTASIE

A fronte di numerose evidenze presenti in letteratura circa la presenza di

bronchiectasie nei soggetti con asma severo, sono invece molto pochi gli studi che valutano la presenza di asma nel soggetto con diagnosi primitiva di bronchiectasie; nelle varie fonti la prevalenza di asma nei pazienti bronchiectasici varia dal 2,7 al 42%.

Dati ricavati da studi recenti suggeriscono come la diagnosi di asma quale

comorbilità nel soggetto bronchiectasico si associ ad un aumento della frequenza di riacutizzazioni di malattia rispetto ai soggetti senza la componente asmatica(76;77) . I pazienti con bronchiectasie sono infatti predisposti allo sviluppo di frequenti riacutizzazioni (con infezione e infiammazione a livello delle vie aeree) che spesso richiedono l‟ospedalizzazione.

Dal momento che il susseguirsi di riacutizzazioni può portare ad un progressivo deterioramento della funzione polmonare, diventa di primaria importanza l‟identificazione di tutte le condizioni e di tutti i fattori che si associano ad un aumentato rischio di sviluppo delle stesse.

Lo studio condotto da Bei Mao et al. ha analizzato 463 soggetti con bronchiectasie mettendo a confronto, nell‟ambito della stessa coorte di soggetti, il gruppo dei pazienti con la sola diagnosi di bronchiectasie (76) con il gruppo di soggetti che, oltre alla diagnosi di bronchiectasie, presentava la diagnosi di asma (76) .

I criteri diagnostici utilizzati per l‟individuazione della comorbilità asmatica seguono le linee guida GINA: presenza di caratteristiche cliniche tipiche (episodi di apnea, respiro sibiliante, tosse e dolore toracico), positività al test del broncodilatatore per via inalatoria con reversibilità dell‟ostruzione maggiore del 12% dopo la

somministrazione del farmaco, risposta al test di provocazione bronchiale con riduzione del FEV1 superiore al 20%.

Gli aspetti di base e gli aspetti clinici dei soggetti nei due gruppi sono illustrati nella tabella 7.

37 BE BE con ASMA p Età 55,7 52,0 0,002 BMI 20,0 22,8 <0,001 Fumo 15,3 19,2 N.S. Durata sintomi 15,1 11,7 N.S. Rumori aggiunti (umidi-secchi) 57,0-16,1 35,5-45,8 <0,001 Isolamento P.A. 29,3 19,7 0,022 FEV1 l 1,60 1,69 N.S. FEV1%t 61,4 63,3 N.S. FVC l 2,20 2,52 <0,001 FVC%t 69,3 78,0 <0,001 FEV1/FVC 71,2 65,7 <0,001

Tabella 7 caratteristiche cliniche e funzionali nei gruppi di soggetti con componente asmatica e non (76)

Vi è una differenza significativa nei due gruppi per quanto riguarda età media dei pazienti, durata dei sintomi per anno, anamnesi positiva per storia di rinite allergica, caratteristiche radiologiche e tipologia morfologica di bronchiectasie e percentuale di isolamento di Pseudomonas Aeruginosa.

Un‟ altra differenza sostanziale riguarda il rapporto FEV1/FVC: i pazienti con asma hanno un maggior grado di compromissione della funzione polmonare, specialmente a livello delle piccole vie aeree (76) .

L‟intera coorte di pazienti è stata poi analizzata dal punto di vista delle riacutizzazioni con l‟obiettivo di identificare i fattori ad esse predisponenti e correlati.

Per riacutizzazione di malattia si intende qualsiasi episodio in cui il paziente con bronchiectasie presenta almeno quattro dei seguenti sintomi: modificazione e aumento del volume di espettorato giornaliero, aumento di dispnea e/o tosse, temperatura >38°, aumento dell‟affanno e riduzione della tolleranza allo sforzo, fatigue, malessere, letargia, riduzione della funzionalità polmonare con positività

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all‟esame obiettivo (rumori aggiunti) o modificazioni radiologiche indicative di processo infettivo in atto (76) .

Dall‟analisi dei dati l‟età del paziente, la durata dei sintomi, il FEV1 <50% del predetto, l‟estensione di bronchiectasie superiore a due lobi, l‟isolamento di Pseudomonas Aeruginosa all‟esame dell‟espettorato e, infine, la presenza di asma, risultano essere fattori associati a un‟ aumentata incidenza di riacutizzazioni annue nei soggetti con bronchiectasie non da fibrosi cistica.

Nonostante la popolazione analizzata da questo studio sia ristretta e servano perciò maggiori evidenze per validare tale correlazione, si ha che la presenza di asma è un fattore di rischio indipendente per lo sviluppo di riacutizzazioni nei soggetti con bronchiectasie.

Secondo questo studio i soggetti con asma vanno incontro a riacutizzazioni 2,6 volte di più rispetto ai soggetti che non presentano l‟asma come comorbilità. L‟asma risulterebbe quindi possedere una valenza prognostica per i soggetti con bronchiectasie (76) .

Dal momento che la comorbilità asmatica nei soggetti con bronchiectasie determina un forte impatto sulla storia clinica del paziente e sulla sua prognosi, è di primaria importanza dimostrarne la presenza nei soggetti con bronchiectasie.

La diagnosi di asma nel soggetto bronchiectasico, infatti, non risulta affatto semplice. Benchè le due patologie differiscano teoricamente dal punto di vista delle

manifestazioni cliniche, è noto come i segni e i sintomi respiratori siano

estremamente aspecifici e, considerando l‟importante eterogeneità della popolazione, si rende impossibile diagnosticare l‟una o l‟altra patologia polmonare sulla base del solo dato clinico.

Anche le prove di funzionalità respiratoria possono essere insufficienti e inadeguate. La positività al test di reversibilità con broncodilatatore può infatti essere presente sia nel soggetto asmatico che nel soggetto con bronchiectasie; il test di provocazione bronchiale con metacolina, la cui positività è tipica del soggetto asmatico, ha una sensibilità estremamente elevata a fronte di una specificità molto più bassa e, di conseguenza, può essere positivo anche nel bronchiectasico.

Sono quindi necessarie indagini diagnostiche aggiuntive. Un nuovo approccio consiste nella valutazione delle componente infiammatoria a livello delle vie aeree. E‟ possibile valutare il pattern infiammatorio tramite prelievo ematico o attraverso l‟analisi dell‟espettorato spontaneo o indotto. Il riscontro di una componente

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infiammatoria eosinofilica dovrebbe essere indicativo di asma, sfortunatamente però non tutti i soggetti con asma hanno un pattern infiammatorio di questo tipo.

Un nuovo strumento proposto per la valutazione della componente infiammatoria a livello delle vie aeree dei pazienti e per la diagnosi della componente asmatica nel soggetto con bronchiectasie è la misurazione dei livelli di ossido nitrico esalato (FeNO).

L‟ossido nitrico è un importante mediatore infiammatorio a livello delle vie aeree. I livelli di ossido nitrico esalato risultano elevati nei soggetti asmatici mentre non si riscontrano differenze tra i livelli di ossido nitrico nei soggetti con bronchiectasie rispetto ai soggetti sani, anzi, nei soggetti bronchiectasici con positività per colonizzazione da micobatteri non tubercolari, i livelli di ossido nitrico esalato risultato addirittura ridotti rispetto ai controlli sani (78) .

La misurazione dei livelli di ossido nitrico esalato è quindi un indicatore fedele del grado di infiammazione a livello delle vie aeree ma può costituire inoltre un importante elemento per discriminare la presenza di asma nei soggetti con bronchiectasie (78) .

Uno studio condotto di recente ha dimostrato come i livelli di FeNO nei soggetti con bronchiectasie senza asma fossero significativamente più bassi (21.0 ppb) rispetto ai livelli riscontrati nei pazienti con asma e bronchiectasie (40.05 ppb). Dall‟analisi di questo dato è stato poi stabilito un valore cut-off di FeNO >22.5 par per billion (ppb) per differenziare i soggetti con asma e broncheictasie dai soggetti con la sola

presenza di bronchiectasie; tale valutazione ha una sensibilità del 90.0% e una specificità del 62,5% (78) .

Mettendo quindi a confronto le caratteristiche delle due diverse popolazioni di pazienti, soggetti asmatici con bronchiectasie e soggetti bronchiectasici con componente asmatica, emergono alcune differenze.

I soggetti asmatici che hanno sviluppato le bronchiectasie come complicanza della loro patologia primitiva sono in media più anziani rispetto ai pazienti facenti parte dell‟altro gruppo e, inoltre, hanno una funzione polmonare maggiormente

compromessa; di contro, i soggetti bronchiectasici con caratteristiche asmatiche sono tendenzialmente più giovani, possiedono una funzione polmonare migliore, una

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minor positività per colonizzazione da Pseudomonas Aeruginosa e, infine, vanno incontro a un maggior numero di riacutizzazioni per anno.

In entrambe le popolazioni i livelli di IgG sono inferiori rispetto alla norma. Per quanto riguarda il gruppo di soggetti bronchiectasici con caratteristiche tipiche dell‟asma è tuttavia maggiormente rilevante il confronto con i soggetti

esclusivamente bronchiectasici, per valutare come incida la componente asmatica sulla patologia primitiva, sia dal punto di vista clinico-diagnostico che dal punto di vista terapeutico. Sono già stati riportati precedentemente i dati provenienti dagli studi presenti in letteratura riguardo a questa comorbilità.

Dati preliminari provenienti da uno studio caso-controllo condotto su coorti di pazienti da Pisa e Barcellona mostrano, invece, come il vero impatto della componente asmatica nel soggetto bronchiectasico riguardi il trattamento farmacologico richiesto dal paziente per ottenere un buon controllo della sintomatologia.

I soggetti con caratteristiche asmatiche necessitano infatti di terapia corticosteroidea per via inalatoria nella quasi totalità dei casi e, spesso, devono ricorrere a

corticosteroidi per via sistemica ed a terapia antibiotica a lungo termine. Questo dato conferma nuovamente l‟importanza del riconoscimento di questa comorbilità.

Come già ampiamente illustrato nei paragrafi precedenti, non è semplice riconoscere le caratteristiche asmatiche in un soggetto con bronchiectasie dal momento che non ci sono significative modificazioni per quanto riguarda l‟aspetto radiologico, gli score di severità di malattia e la clinica, se non per l‟aumentata incidenza di riacutizzazioni.

Deve quindi essere condotta un‟analisi a trecentosessanta gradi dove tutti gli aspetti possibili, dalla storia clinica alla terapia in atto, devono essere valutati.

L‟anamnesi, ancora una volta, costituisce un primo step fondamentale il cui obiettivo è quello di risalire a eventuali sintomi suggestivi pregressi o ad una pregressa

diagnosi di patologia asmatica in giovane età, un‟anamnesi patologica remota positiva è infatti fortemente indicativa.

Le prove di funzionalità respiratoria e la ricerca della positività per sensibilizzazione ad Aspergillus, tramite misurazione dei livelli di IgG ed IgE specifiche, seguono l‟indagine anamnestica e, pur nella loro aspecificità, aumentano il sospetto

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diagnostico di asma. Ad essi si affiancano le indagini strumentali funzionali: il test di reversibilità con salbutamolo e il test di provocazione bronchiale con metacolina. Di grande importanza, infine, è la valutazione della componente infiammatoria a livello delle vie aeree: i livelli di ossido nitrico esalato elevati e l‟alta percentuale di eosinofili nell‟espettorato costituiscono markers specifici di attività e presenza di malattia e sono, ad oggi, diventate indagini fondamentali per il riconoscimento della componente asmatica.

Nonostante l‟assenza di un gold standard diagnostico sono molti, perciò, gli strumenti a disposizione del clinico e la combinazione delle informazioni ricavate dalle singole indagini costituisce un buon metodo per l‟individuazione dell‟asma come comorbilità.

Riguardo alla terapia assunta dal paziente deve essere effettuato un discorso a parte: spesso il riconoscimento della componente asmatica è tardivo e il medico, nel

tentativo di migliorare la sintomatologia del paziente, introduce nel piano terapeutico farmaci che presentano l‟indicazione per il trattamento dell‟asma senza che questa sia stata ancora diagnosticata; in questo caso anche la valutazione della terapia e il riscontro, tra i farmaci prescritti, di principi attivi utilizzati per il trattamento dell‟asma fornisce un ulteriore elemento per aumentare il sospetto diagnostico e favorire la successiva diagnosi. Diverso invece è il caso contrario in cui la diagnosi viene effettuata precocemente: il riconoscimento della componente asmatica sarà in questo caso ancora più importante perché porterà esso stesso alla modificazione della terapia, e non viceversa, con la possibilità di introdurre farmaci mirati quali

corticosteroidi per via inalatoria, anti-leucotrieni e, per i casi più gravi, omalizumab, i quali potranno migliorare significativamente le condizioni cliniche del paziente favorendo un maggior controllo della malattia.

Deve essere fatta una puntualizzazione anche per quando riguarda l‟identificazione di bronchiectasie nel soggetto con asma grave: anche in questo caso non è semplice sospettare la presenza di questa complicanza dal momento che non vi sono chiari indicatori di malattia; così come nella condizione inversa occorre quindi avvalersi di quanti più elementi possibili a disposizione ponendo particolare attenzione alle caratteristiche cliniche e laboratoristiche.

Vi sono vari fattori che, qualora individuati in un soggetto asmatico, possono indirizzare il sospetto verso la presenza di bronchiectasie ed evitare il ritardo

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che indirizzano il sospetto a cui si fa riferimento sono la presenza di asma grave e non controllato dalla terapia steroidea, la clinica caratterizzata da abbondante espettorazione, l‟aumentata incidenza di riacutizzazioni e di infezioni a livello delle vie aeree ed, infine, il riscontro di infiammazione di carattere neutrofilico tramite analisi dell‟espettorato.

La relazione tra bronchiectasie ed asma è quindi biunivoca e molto complessa, l‟impatto che ha sulla clinica, la terapia e la prognosi dei pazienti affetti è notevole al punto tale da giustificare ulteriori ricerche e studi a riguardo.