BRONCHIECTASIE NEL SOGGETTO ASMATICO

Il riscontro di caratteristiche diagnostiche per la presenza di bronchiectasie nei soggetti asmatici è un dato riportato in letteratura; la percentuale di soggetti con bronchiectasie, in particolare, aumenta nei pazienti con asma severo e non controllato.

L‟asma severo è definito come un tipo di asma che richiede, dal punto di vista terapeutico, l‟impiego di corticosteroidi per via inalatoria ad alto dosaggio associati ad un secondo farmaco sempre per via inalatoria e/o a corticosteroidi sistemici col fine di controllare la sintomatologia, oppure, si definisce asma severo un tipo di asma che resta non controllato nonostante la terapia massimale ottimale (73) .

I pazienti con asma severo presentano frequentemente alterazioni anatomiche secondarie al rimodellamento delle vie aeree che possono essere evidenziate tramite HRCT.

Nei soggetti asmatici, rispetto ai volontari sani, si riscontra un aumentato

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a livello delle vie aeree correla con una maggior gravità della patologia e ne costituisce una stima della gravità stessa.

L‟inspessimento bronchiale, il restringimento del lume delle vie aeree e

l‟intrappolamento aereo visualizzati alla TC sono stati associati a limitazione al flusso aereo, infiammazione bronchiale di tipo neutrofilico, inspessimento

dell‟epitelio bronchiale alla biopsia e risposta al test con broncodilatatore nei soggetti con asma grave.

Altre caratteristiche radiologiche associate all‟asma severo includono l‟infarcimento di muco, la dilatazione bronchiale e le bronchiectasie; la prevalenza di bronchiectasie in soggetti asmatici varia dal 3% all‟80% nei vari studi(73;74) .

Nonostante quanto dimostrato da queste osservazioni la frequenza di anomalie radiologiche nella popolazione affetta da asma grave non è stata ancora ben definita, così come non sono state definite le implicazione cliniche che tali alterazioni

anatomiche comportano (73) .

La coesistenza di asma e bronchiectasie in molti pazienti ha generato implicazioni circa la possibilità di un ruolo causale dell‟asma bronchiale nel determinare lo sviluppo delle bronchiectasie: una chiara relazione eziologia, tuttavia, non è stata precisamente stabilita.

Vi sono diversi meccanismi proposti per spiegare la distruzione delle vie aeree e la dilatazione bronchiale nel soggetto asmatico, i più accreditati riguardano lo squilibrio presente tra le metallo-proteasi della matrice (MMPs) e gli inibitori della stesse (TIMPs) che favorirebbe la degradazione della matrice extracellulare e il conseguente rimodellamento tissutale con successivo possibile sviluppo di bronchiectasie.

A ciò si aggiungerebbe la deficitaria funzione fagocitaria dei macrofagi nei confronti dei batteri che sarebbe alla base della colonizzazione batterica e dell‟infiammazione cronica delle vie aeree. Nei soggetti con asma grave, infatti, è molto comune la presenza di colonizzazione batterica a livello bronchiale e i patogeni ritrovati nell‟espettorato dei soggetti con asma severo differiscono dai controlli sani o con asma lieve-moderato (73) .

Nello studio presentato da Dimakou e colleghi (73) sono stati analizzati 40 soggetti con asma non controllato: il 67,5% dei soggetti (27 su 40) ha ricevuto diagnosi di bronchiectasie dopo l‟indagine radiologica con HRCT torace e il 22,5% ha ottenuto

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positività all‟esame colturale dello espettorato: i patogeni isolati erano prevalentemente Pseudomonas Aeruginosa ed Haemophilus Influenzae. Per la diagnosi radiologica è stato utilizzato il sistema di grading di Smith. La percentuale di soggetti con bronchiectasie è risultata elevata e, inoltre, i soggetti sia asmatici che bronchiectasici presentavano un maggior tasso di colonizzazione

batterica ed un ricorso più frequente alla terapia antibiotica; quest‟ultimo dato è stato a sua volta messo in correlazione con un quadro radiologico più diffuso.

Non è stata trovata, invece, alcuna relazione tra la presenza di bronchiectasie e la funzione polmonare.

I risultati di questo studio suggeriscono che nei soggetti con overlap tra

bronchiectasie ed asma prevalgono le caratteristiche cliniche dovute alla presenza delle bronchiectasie (73) .

Un altro studio condotto da Menzies e collaboratori (74) ha analizzato la frequenza di anormalità macroscopiche delle vie aeree alla HRCT nei soggetti con asma: i

pazienti con bronchiectasie sono stati poi messi a confronto con i pazienti senza bronchiectasie col fine di valutare l‟associazione tra la presenza di bronchiectasie e la sensibilizzazione per Aspergillus Fumigatus.

La maggior parte dei pazienti (83,4%) presentava alterazioni morfologiche alla TC e in 47 di questi (35,3%) veniva evidenziata la presenza di bronchiectasie; la

distribuzione delle bronchiectasie nei soggetti era variabile, in 21 soggetti era centrale e in 26 periferica.

Dall‟analisi del sottogruppo di 47 pazienti presentanti sia asma che bronchiectasie si ricavano alcune informazioni: una minor risposta al test del broncodilatatore per via inalatoria in questi pazienti rispetto agli altri e una maggior frequenza, pari al 53,7%, di sensibilizzazione per Aspergillus Fumigatus in questo gruppo di soggetti rispetto ai casi senza overlap tra le due patologie.

La sensibilizzazione per Aspergillus Fumigatus è associata ad un HR pari a 2,01 di sviluppo di bronchiectasie come complicanza nei soggetti con asma severo (figura 5).

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Figura 5 Confronto tra pazienti con bronchiectasie e senza bronchiectasie per colonizzazione da Aspergillus Fumigatus (74)

Sette dei pazienti presentanti sia sensibilizzazione per Aspergillus Fumigatus che bronchiectasie, pari al 31,8%, rispecchiavano inoltre tutti i criteri necessari per la diagnosi di ABPA.

Non c‟è alcuna associazione tra il grado di sensibilizzazione per A. Fumigatus (misurato attraverso i livelli di IgE specifiche) e altri markers di severità di malattia. I dati ricavati da questo studio circa la frequenza di bronchiectasie e

sensibilizzazione per A.Fumigatus nella popolazione dei soggetti con asma severo rispecchiano i risultati ritrovati in letteratura; è impossibile tuttavia dedurre dai dati suddetti l‟esatto meccanismo alla base dello sviluppo di bronchiectasie nell‟asmatico ed individuare un rapporto di causalità tra le due condizioni.

La conclusione a cui si arriva è quindi quella che identifica la sensibilizzazione per Aspergillus Fumigatus come fattore di rischio statisticamente significativo per lo sviluppo di bronchiectasie come complicanza nel soggetto con asma non controllato; la sensibilizzazione per A. Fumigatus non è stata invece correlata ad un aumentato rischio di sviluppo di altre complicanze di malattia (74) .

L‟aumento dell‟ insorgenza di bronchiectasie nel soggetto asmatico è stata anche associata al profilo terapeutico dei pazienti: in particolare, mettendo a confronto pazienti asmatici steroido- dipedenti (SDA) e pazienti asmatici non-steroido- dipendenti (NSDA), è stato riscontrato come la prevalenza di bronchiectasie sia significativamente più elevata nei soggetti che necessitano di terapia steroidea cronica nei quali, inoltre, alle prove di funzionalità respiratoria, il grado di ostruzione

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bronchiale risulta essere più severo. Nello studio a cui si fa riferimento la

valutazione dei livelli di immunoglobuline (IgG) nei due gruppi ha dimostrato come i livelli delle stesse siano più bassi nel gruppo dei soggetti SDA e, a tal proposito, il deficit di IgG è stato proposto come meccanismo patogenetico per l‟aumentata insorgenza di bronchiectasie nel primo gruppo rispetto al secondo (75) (tabella 5).

SDA NSDA p FEV1 l (%) 1,52 (52,1) 2,02 (78,13) 0,01 FVC l (%) 2,70 (82,62) 2,92 (84) N.S. FEV1/FVC % 56,27 69,38 <0,01 IgA (N=70-400) 207 155 0,03 IgM (40-230) 152 113 N.S. IgG (700-1600) 784 1032 <0,001

Tabella 5 Valori spirometrici e delle classi di immunoglobuline nei gruppi SDA e NSDA (75)

Tale dato è stato poi confutato da valutazioni successive che hanno confrontato, nel contesto del gruppo dei soggetti SDA, i livelli di IgG di coloro che presentavano bronchiectasie con i livelli dei soggetti che non avevano ricevuto tale diagnosi senza riscontrare alcuna differenza significativa tra i due sottogruppi.

Se ne deduce che la dipendenza da steroidi costituisce un fattore di rischio per lo sviluppo di bronchiectasie nel soggetto con asma severo e che lo sviluppo ti tale condizione non è dovuto al calo dei livelli circolanti di immunoglobuline (75) (tabella 6). ASMA + BE Solo BE p Età 65 56 <0,05 T. per diagnosi 30,14 16,98 <0,05 FEV1 l 1,34 1,82 <0,05 FEV1% 61,9 70,9 N.S. FVC l 2,51 2,85 N.S. FVC% 83,7 83,2 N.S. FEV1/FVC 52,7 63,9 0,01 IgM 309 110 <0,01

Tabella 6 condizioni di base, valori spirometrici e IgM tra soggetti bronchiectasici con o senza componente asmatica (75)

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