Aspetti Clinici

2.2.1.1 Depressione Pre-ictale.

Spesso sintomi prodromici come umore deflesso o irritabilità si manifestano in un tempo variabile da alcune ore ad alcuni giorni prima di una crisi e sono spesso alleviati dalla crisi stessa (Lambert & Robertson, 1999). Questa evenienza era già stata descritta da Grule nel diciannovesimo secolo: “…physician and attendants do hope for a seizure in these often very difficult patients, which comes like salvation for everybody: the patient is much more bearable for weeks thereafter..”

(Grule, 1930). Spesso, infatti, i sintomi terminano con l’arrivo della crisi, anche se, in alcuni casi, possono persistere per ore o giorni dopo la convulsione (Devinsky & Bear, 1991). Ancora non è chiaro se questi sintomi possano essere parti subcliniche delle crisi stesse o se, invece, siano indotte da processi neurobiologici, responsabili sia dei sintomi affettivi che dell’abbassamento della soglia convulsiva (Blanchet & Frommer, 1986).

2.2.1.2 Depressione Ictale

La depressione può essere una componente della crisi stessa. Williams (Williams, 1956) ha osservato in circa l’1% di 2.000 pazienti epilettici sintomi depressivi che si manifestano come componente dell’aura (in crisi parziali semplici), anche se il sentimento ictale più comune è rappresentato da una sensazione di timore.

La Depressione Ictale sembra più comune in pazienti con TLE, in cui sono stati segnalati tassi superiori al 10% (Weil, 1959; Devinsky et al., 1991). Non è stata invece riportata un’associazione con la lateralità del focus (Williams, 1956; Weil, 1959; Devinsky et al., 1991). Anche rara è la segnalazione di pianto ictale (anche detta epilessia diacristica) (Luciano et al., 1993). Talvolta i cambiamenti dell’umore rappresentano la sola espressione di crisi parziale semplice e, di conseguenza, può essere difficile riconoscerli come fenomeni epilettici. Essi sono tipicamente brevi, ad inizio improvviso, stereotipati, non hanno relazione con il contesto situazionale e risultano associati ad altri fenomeni ictali (Kanner, 2003). La gravità della sintomatologia depressiva varia da sentimenti di tristezza a profonda disperazione e mancanza di speranza (Devinsky & Bear, 1991). I sintomi più frequenti sono sentimenti di anedonia, colpa e ideazione suicidaria. Più tipicamente tuttavia i sintomi ictali di depressione sono seguiti da un’alterazione della coscienza quando l’evento evolve da una crisi semplice a una complessa (Betts, 1081; Daly, 1958; Weil 1955, Kanner, 2003). Talvolta le crisi depressive possono accompagnarsi ad allucinazioni complesse; Williams (1956) e Weil (1959) hanno segnalato un’associazione fra allucinazioni olfattive e depressione ictale. Talvolta sintomi di tipo depressivo possono rappresentare la manifestazione di uno stato di male non convulsivo di tipo parziale (Lim et al., 1986; Monaco & Mula, 2004). In questo caso, possono esser presenti senso di

colpa, profonda disperazione, ideazione suicidaria ed elementi psicotici rappresentati da un delirio strutturato sintonico con l’affettività del paziente (Preuter & Norra, 2005; Mendez & Doss, 1992). Dal momento che il trattamento con farmaci antidepressivi potrebbe ulteriormente peggiorare la sintomatologia critica, è fondamentale effettuare una corretta diagnosi ricorrendo anche all’utilizzo di EEG (Monaco & Mula, 2004).

2.2.1.3 Depressione Post-ictale

I cambiamenti di umore in fase post-ictale sono comuni, frequentemente si accompagnano a fenomeni psicotici e possono essere una componente di un episodio di delirium post-ictale (Marsh & Rao, 2002). Le depressioni post-ictali tendono a perdurare più a lungo rispetto ad altri eventi psichiatrici post-ictali, da ore a settimane dopo le crisi (Williams, 1956; Robertson, 1998).

L’intensità dei sintomi depressivi varia da lieve a grave. In certi casi possono avvenire tentativi di suicidio (Mendez et al., 1992; Hancock et al., 1971) e la presenza di fenomeni psicotici aumenta il rischio che questi si verifichino (Kanemoto et al., 1999).

Un case report ha identificato depressione post-ictale dopo scariche a partenza dal lobo temporale sinistro e mania post-ictale dopo scariche temporali destre (Hurwitz et al., 1985). Altri studi suggeriscono un’associazione con foci temporali o frontali unilaterali (Kanner & Nieto, 1999).

In uno studio (Soto et al., 1997) condotto in un Centro di terzo livello, gli autori riportano sintomi depressivi, con una durata media di 37 ore, in 56 pazienti su 100 che presentano difficoltà nel controllare crisi focali semplici. In fase postictale può anche manifestarsi ansia acuta, ma meno comunemente rispetto ad uno stato depressivo (Kanner et al., 1996).

Non vi è prova che i cambiamenti affettivi postictali siano semplicemente reazioni emotive alla crisi recente, benchè le famiglie ed i pazienti stessi possano invocare questa interpretazione. Secondo l’ipotesi proposta da Blumer (1992) la depressione postictale è una conseguenza di meccanismi inibitori responsabili del completamento della crisi epilettica. Essa è inoltre associata a disturbi psichiatrici e ad una frequenza critica inferiore a una crisi al mese (Kanner & Palac, 2000).

Trattamento

Le depressioni preictale e ictale solitamente non necessitano di un trattamento con antidepressivi in quanto, solitamente, già il solo miglioramento nella frequenza critica è in grado di ridurre l’occorrenza di tali forme depressive (Lambert & Robertson, 1999).

Nella depressione postictale Blumer suggerisce come trattamento di scelta l’utilizzo di farmaci antidepressivi proconvulsivanti a basse dosi, unitamente ad un ottimo controllo della patologia epilettica (Blumer, 1992; Blumer et al., 1995).

2.2.1.4 Depressione Inter-ictale

I Disturbi dell’Umore Inter-ictali sono fra le più comuni e serie complicanze psichiatriche connesse con la patologia epilettica. Essi variano da episodi transitori di umore deflesso o elevato a persistenti disturbi dell’umore connessi con segni e sintomi neurovegetativi, quali cambiamenti nel sonno, nell’appetito, nel peso, nell’energia e/o nella concentrazione. I Disturbi dell’Umore Inter-ictali comprendono depressione maggiore, disturbo distimico e disturbo bipolare. Sintomi affettivi bipolari sono molto rari mentre episodi di depressione maggiore e distimia sono più comuni. Molti autori ritengono che la depressione interictale non possa venir classificata seguendo i classici sistemi classificatori. (Lambert & Robertson, 1999; Kanner & Nieto, 1999; Kanner & Palac, 2000).

La depressione interictale è la forma depressiva più comune in pazienti epilettici (Kanner & Nieto, 1999; Lambert & Robertson, 1999); anche se la prevalenza reale del disturbo non è nota, in letteratura si stima si aggiri attorno al 20-70% a seconda del campione preso in esame (Manchanda et al., 2002). Le cause di depressione sono probabilmente multifattoriali includendo fattori biologici, psicologici e iatrogeni. La depressione maggiore si associa ad un rischio 6 volte maggiore di sviluppare crisi spontanee (Hesdorffer et al, 2000).