La Personalità Epilettica

Specifici aspetti personologici inter-ictali sono stati riconosciuti da secoli ed estesamente descritti (Gastaut, Morin & Leserve, 1955; Waxman & Geschwind, 1975; Bear & Fedio, 1977; Bear, 1979). Inizialmente tratti da osservazioni aneddotiche, successivamente sono stati studiati più sistematicamente. Nel tempo, per descrivere questa serie di caratteristiche inter-ictali, sono stati utilizzati termini

differenti come “sindrome comportamentale interictale”, “sindrome di personalità interictale”, “personalità epilettica”.

Occorre sottolineare che queste caratteristiche di personalità inter-ictali si presentano solo in alcuni pazienti affetti da epilessia, mentre nela maggior parte dei casi si ha una normale struttura di personalità. Purtroppo secoli di stigmatizzazione e di informazione errate sull’epilessia hanno condotto ad uno stereotipo persistente e diffuso, secondo cui i pazienti epilettici manifestano invariabilmente un deterioramento cognitivo e comportamentale (Torta & Keller). Queste caratteristiche sono difficili da definire, misurare e studiare. Non è spesso chiaro quali tratti siano attribuibili all’epilessia e quali derivino da altri fattori. Per esempio, lesioni strutturali del cervello quali sclerosi temporale mesiale e tumori possono causare, indipendentemente dall’epilessia, dei cambiamenti di personalità. Inoltre, i farmaci antiepilettici e problemi psicosociali possono influire significativamente sul comportamento. Ancora, è spesso difficile distinguere stati post-ictali dai periodi inter-ictali. Infine è opportuno specificare come nessuna delle caratteristiche inter-ictali in epilessia sia mai risultata specifica dell’epilessia, potendo presentarsi anche in pazienti psichiatrici o affetti da altri disturbi neurologici e soggetti sani (Devinsky & Vazquez, 1993; Devinsky & Najjar, 1999).

Molti pazienti epilettici mostrano alcune singolarità tipiche di personalità pur non rispondendo alla classificazione del DSM-IV per uno specifico disturbo di personalità. Secondo Gibbs (Gibbs et al., 1948) i pazienti affetti da epilessia psicomotoria (si intende con questo termine crisi con automatismi più o meno complessi) manifestano un più alto grado di psicopatologia rispetto a quelli con altre crisi focali o generalizzate. Risale invece ad uno studio del 1955 (Gastaut et al., 1955) l’osservazione secondo cui quasi tre quarti dei pazienti affetti da epilessia psicomotoria manifestavano un’ipoeccitabilità o lentezza globale, in associazione a deficit cognitivi, umore deflesso e iposessualità.

Si segnala come i cambiamenti sessuali tendano a raggiungere un’evidente importanza clinica soprattutto nella rara evenienza di un’inversione dall’iposessualità ad un’ipersessualità dopo eliminazione chirurgica completa della zona epilettogena (Blumer, 1970). Waxman e Geschwind (1975) hanno

descritto fra i pazienti affetti da TLE un sottoinsieme di caratteristiche di personalità che comprendono una intensa emotività, circostanzialità, disturbanti preoccupazioni religiose e sessuali e ipergrafia, attribuendo questi elementi ad una “sindrome del comportamento interictale”. Queste caratteristiche non sono necessariamente maladattative e la sindrome dovrebbe essere vista come una sorta di “cambiamento” piuttosto che un “disturbo” del comportamento.

Le caratteristiche di personalità segnalate più comunemente nsono viscosità, circostanzialità, ipergrafia e, meno frequentemente, iperreligiosità (Devinsky & Vazquez, 1993). La viscosità è più comune in pazienti con focus epilettogeno nel lobo temporale sinistro e si caratterizza per uno stile interpersonale “appiccicoso”, coesivo, e per il bisogno emotivo di cercare e mantenere il contatto con gli altri. La viscosità è associata spesso con circostanzialità e, nell’8% dei pazienti affetti da TLE, con ipergrafia (Waxman et al., 1974). Per ipergrafia s’intende una tendenza verso una scrittura estesa e compulsiva, associata a preoccupazione per i dettagli, definizione precisa delle parole e dei concetti ed eccessiva lunghezza di risposta (Sachdev & Waxman, 1981).

In passato è stata notata, in un piccolo gruppo dei pazienti affetti da TLE, un’attenzione insolitamente pronunciata alle preoccupazioni morali o religiose (iperreligiosità) (Devinsky & Vazquez, 1993). Un particolare nesso fra l’epilessia e la religione era stato riconosciuto già da Ippocrate e descritto in alcune classiche monografie sul misticismo (Leuba, 1925). Risaputo è il fatto che certi disturbi cerebrali (per esempio, epilessia temporolimbica) e alcune situazioni (quali ad esempio ingestione di allucinogeni) possono produrre sensazioni di depersonalizazione, derealizzazione, estasi, assenza di tempo e spazio ed altre esperienze che promuovono un’interpretazione religiosa. Un rapporto forte fra potere profetico ed epilessia (Devinsky et al., 1991) è stato frequentemente suggerito, ad esempio dalle improvvise conversioni religiose riferite a crisi (Dewhurst & Beard 1970).

Bear e Fedio (1977) hanno elaborato uno strumento specifico per valutare queste ed altre caratteristiche di personalità: il Bear-Fedio Inventory (BFI). Il questionario prende in esame 18 tratti che rappresentano le caratteristiche di comportamento, pensiero ed affettività che sono state associate dalla letteratura a

TLE. Ogni caratteristica è stata valutata con cinque items vero-falso, con scores che variano da 0 a 5. (Tab. 2.7).

TRATTO OSSERVAZIONE CLINICA

Viscosità Appiccicosità, tendenza alla ripetizione Mancanza di umorismo,

sobrietà ^{Esagerate e generalizzate preoccupazioni, mancanza}d’umorismo Tristezza/depressione Tendenza al pianto, autosvalutazione, scoraggiamento Rabbia Irritabilità, aumento dell’irascibilità

Aggressività Aperta ostilità, attacchi di rabbia, crimini violenti, assassinio

Alterato interesse sessuale Perdita della libido, iposessualità

Circostanzialità Loquacità, pedanteria, esagerazione nei dettagli Paranoia Sospettosità, interpretatività degli eventi

Colpa Tendenza all’autoesame e all’autorecriminazione Iperreligiosità Profonde credenze religiose

Senso di un destino speciale

Egocentrismo, tendenza a caricare di eccessiva importanza gli eventi personali.

Ipergrafia Tenere diari estesi, annotazioni ricche di dettagli Interesse filosofico Speculazioni metafisiche o morali

Euforia Grandiosità, umore euforico

Emotività accentuata Profondità in tutte le emozioni, intensa affettività Dipendenza, passività Grave senso di impotenza, sentirsi “nelle mani del

destino”

Ossessività Attenzione compulsiva ai dettagli, metodicità, ritualismo

Ipermoralismo Attenzione alle regole con incapacità a distinguere le infrazioni significative da quelle minori.

Tabella 2.7: caratteristiche prese in esame dal BFI (tratta da Swinkels et al., 2005)

Le frequenze di tutte e 18 le caratteristiche sono risultate maggiori in pazienti con TLE, rispetto a controlli sani e soggetti con altri disturbi neurologici. Le differenze più significative sono mancanza di umorismo, circonstanzialità, dipendenza e senso di un destino particolare. Anche famigliari o amici hanno identificato i pazienti di TLE come significativamente differenti dai controlli su 14 caratteristiche, in particolare per quanto riguarda circostanzialità, ossessivismo e dipendenza. Bear (1979) e Fedio (1977) suggeriscono che questi cambiamenti di personalità derivano dal fatto che il focus epilettico conduce a aumentate associazioni tra affetti e stimoli. In parte questo appare l’opposto di quanto

avviene nella sindrome di Klüver-Bucy (Klüver & Bucy, 1939) in cui la disfunzione limbica conduce al fallimento nell’attribuire l’appropriato significato emotivo agli stimoli. Da allora molti studi sono stati svolti usando il BFI con risultati misti.

Devinsky e Najjar (1999) sono giunti ad alcune conclusioni generali. In primo luogo, il BFI discrimina costantemente soggetti con epilessia da controlli sani e da individui affetti da disturbi somatici, ma non riesce a distinguere tra epilettici e pazienti psichiatrici. In secondo luogo, i confronti fra pazienti affetti da TLE e da crisi epilettiche primarie generalizzate sono inconcludenti. Da questi risultati, può concludersi che il BFI non sembra definire una sindrome di personalità specifica a TLE. Tuttavia, alcune caratteristiche sembrano manifestarsi più frequentemente o più intensamente in pazienti epilettici rispetto alla popolazione generale. La maggior parte di queste persone ha crisi parziali ad origine dal lobo temporale. Alcuni di questi aspetti (per esempio viscosità, ipergrafia, circonstanzialità, iperreligiosità e dipendenza) assomigliano alle caratteristiche dei disturbi di personalità della serie del cluster C, come il disturbo ossessivo-compulsivo. Da molti studi emerge nella popolazione epilettica una minor prevalenza di disturbi psichiatrici di Asse II, rispetto a quelli di Asse I, e, all’interno dei disturbi di personalità, si evidenziano maggiormente quelli appartenenti al Cluster C. Questi dati risultano comunque in linea con quelli rilevati nella popolazione generale (Swinkels et al., 2005).

Le prevalenze dei disturbi di personalità in epilessia variano tra il 4 e il 38%, ma nella maggior parte degli studi non è utilizzato un campione di controllo (Fiordelli, Beghi, Bogliun & Crespi, 1993; Victoroff, 1994; Manchanda, et al., 1996, Schwartz & Cummings, 1988; Lopez-Rodriguez et al., 1999, Krishnamoorthy, Brown & Trimble, 2001; Swinkels, Duijsens & Spinhoven, 2003). Alcuni lavori, che hanno analizzato la prevalenza di disturbi di personalità nella popolazione comune, riportano tassi di tra il 5,9 e il 13,4% (Samuels et al., 1994; Samuels et al., 2002; Jackson & Burgess, 2000). Pertanto, comparata con questi dati, la prevalenza di disturbi di personalità in pazienti epilettici sembra leggermente aumentata.

L’alta comorbilità di disturbi di personalità non sembra esser la conseguenza di una patologia medica cronica. E’stato ipotizzato che questi disturbi di personalità potrebbero essere il risultato di: conseguenze psico-sociali, come una reazione maladattativa a un disturbo cronico; un malfunzionamento neuronale; una combinazione dei fattori suddetti.

Secondo lo studio di Lopez-Rodriquez, (Lopez-Rodriguez et al., 1999) tra le variabili relative all’epilessia, solo la presenza di un’aura è positivamente correlata alla probabilità di avere un disturbo di personalità. In un altro studio non sono state evidenziate correlazioni tra localizzazione della zona epilettogena e disturbi di personalità (Swinkels, et al., 2003).

In sintesi, dagli studi sui disturbi di personalità sappiamo che quelli appartenenti al cluster C si osservano frequentemente in pazienti con l’epilessia (Harden et al., 2009). Sembra possibile quindi che le caratteristiche descritte dal BFI siano connesse con i disturbi di personalità (in particolare del Cluster C). Inoltre, parecchie delle caratteristiche di personalità osservate in pazienti affetti da TLE (e in modo particolare viscosità, ipergrafia, circostanzialità, dipendenza e iperreligiosità) hanno elementi psicopatologici, quali ad esempio perseveranza, ripetitività, compulsività, che sono collegabili con lo spettro dei disturbi ossessivo-compulsivi (OCDs) (Swinkels et al., 2005).

In accordo con la teoria serotoninergica sul OCD, alcuni disturbi del comportamento in pazienti con TLE possono essere trattati efficacemente con gli agenti serotoninergici (quale la inibitori serotonina selettiva del reuptake, SSRIs), che inoltre dimostrano avere una buona sicurezza in pazienti epilettici (Torta & Keller, 1999).