7. CLINICA DELLE PATOLOGIE SURRENALICHE NEL CANE
7.4. Diagnostica per immagini
7.4.5. Aspetto ecografico dell’aumento asimmetrico delle surrenali
Oltre ad un ingrandimento omogeneo e diffuso, in corso di iperadrenocorticismo di origine ipofisaria si possono avere casi di iperplasia surrenalica anche con un aspetto multinodulare del parenchima; in un recente studio questi noduli focali avevano diametri variabili, da 3,1 a 10 mm (Chetboul V. et al., 2003; Pagani E. Tursi M. et al., 2016). Il reperto ecografico di una massa surrenalica monolaterale, iso-, ipo- o iper-ecogena, localizzata su una porzione o su tutta la ghiandola, deve far sospettare un tumore surrenalico e bisogna quindi ricercare se c’è o meno
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un’invasione delle strutture circostanti e la presenza di metastasi intra- ed extra-addominali. La perdita localizzata o generalizzata della forma tradizionale di una delle due ghiandole surrenali, qualunque sia l’aspetto, con l’evidenza di un’ecostruttura eterogenea associata alla mancata visualizzazione o all’atrofia della ghiandola controlaterale, sono altrettanti elementi a favore di un processo tumorale, soprattutto se il tumore è attivo dal punto di vista ormonale. Inoltre, bisogna sospettare una massa surrenalica quando la larghezza massima della ghiandola supera 1,5 cm e la stessa si presenta asimmetrica in forma e dimensione rispetto alla ghiandola controlaterale. Tuttavia, come già specificato sopra, l’asimmetria surrenalica può essere presente anche in corso di normale ipertrofia del tessuto, granuloma, ciste, emorragia o nodulo infiammatorio; dunque, bisogna includere tra le diagnosi differenziali anche queste opzioni (Chetboul V. et al., 2003; De Brito Galvao J.F. & Chew D.J., 2011). Secondo uno studio condotto da Pey P. et al., bisogna considerare come segni di malignità se una ghiandola surrenale ecograficamente risulta con una larghezza massima di 4 cm, ha contorni irregolari e mal definiti e in più è presente invasione vascolare. Inoltre, se la ghiandola controlaterale presenta uno spessore ≤ 5 mm, è molto probabile che si tratti di un tumore secernente (Benchekroun G. et al., 2010; Pey P. et al., 2014; Mattoon J.S. & Nyland T.G., 2015). Altri studi riportano che, se si stima il potenziale di malignità di un tumore surrenalico solo sulla base delle sue dimensioni, circa il 90% dei tumori maligni presentavano un diametro maggiore di 40 mm; tuttavia, si dovrebbe sospettare già una lesione potenzialmente maligna quando il suo diametro supera i 20 mm (Pagani E. Tursi M. et al., 2016). Nei cani, tra l’altro, la presenza di segni di calcificazione nel parenchima surrenalico non è comune nei feocromocitomi (circa nel 10% dei casi), mentre è spesso riscontrata in adenomi o carcinomi, tuttavia, presi da soli, questi segni non rappresentano un segno di malignità. I tumori calcificati presentano un aspetto ecografico eterogeneo con dei focolai iperecogeni associati a coni d’ombra. Inoltre, la calcificazione delle ghiandole surrenali si può occasionalmente riscontrare anche in caso di iperplasia surrenalica (Chetboul V. et al., 2003; Mattoon J.S. & Nyland T.G., 2015).
Tra i tumori riscontrabili a livello delle ghiandole surrenali bisogna determinare se questo è di tipo secernente o meno. I tumori surrenalici secernenti sono alla base del 15-20% dell’iperadrenocorticismo nel cane, mentre certi tumori surrenalici sono inattivi dal punto di vista ormonale e possono essere riscontrati casualmente durante un esame ecografico e/o tomografico; per questo motivo vengono chiamati “incidentalomi”. La maggior parte delle volte i tumori surrenalici funzionali si presentano sotto forma di una massa eterogenea contenente
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numerosi focolai ecogenici. L’esame ecografico, dunque, in questi casi è utile per identificare il lato interessato in vista di un’asportazione chirurgica e per la ricerca di eventuali metastasi che controindichino l’intervento chirurgico stesso. Come già scritto sopra, però, l’aspetto ecografico del tumore (dimensione, ecogenicità e mineralizzazione) non permette di differenziare un tumore benigno da uno maligno, in assenza di un’invasione delle strutture circostanti (Chetboul V. et al., 2003). Tuttavia, in recenti studi sono state evidenziate ecograficamente delle caratteristiche tumorali che possono almeno aiutare nella diagnosi differenziale tra tumore benigno o maligno (Pagani E. Tursi M. et al., 2016). In corso di adenoma si possono osservare dei piccoli noduli all’interno della surrenale, ma non sono specifici, poiché possono essere ugualmente riscontrati in caso di feocromocitoma, metastasi, adenocarcinoma e perfino di iperplasia (Chetboul V. et al., 2003). Nello studio condotto da Pagani E. et al., i tumori diagnosticati successivamente come carcinomi adrenocorticali mostravano ecograficamente uno o più noduli, con un diametro medio di 15 mm, una tessitura generalmente eterogenea, con diverse piccole aree di calcificazione interna, ma la forma della ghiandola era mantenuta. L’ecogenità di questi tumori variava da ipo- a iper-ecogena, confrontata con la corticale renale, e questo aspetto è stato associato, in seguito all’esame istopatologico delle surrenali, a delle aree microscopiche e focali di necrosi ed emorragia (Pagani E. Tursi M. et al., 2016). Inoltre, tumori corticosurrenalici e feocromocitomi sono stati riscontrati nella stessa ghiandola all’esame istopatologico, perciò l’aspetto variabile che presentano all’ecografia a volte può essere dovuto anche a questo. Si è visto anche che la diminuzione di dimensione della ghiandola controlaterale non è sempre riscontrabile in caso di masse neoplastiche monolaterali e ciò può essere legato probabilmente alla durata della patologia, visto che l’ipoplasia della ghiandola è indotta gradualmente dall’iperproduzione ormonale del tumore surrenalico secernente e/o dell’iperplasia surrenalica. Infine, i tumori surrenalici funzionali sono associati alle medesime alterazioni epatiche presenti in corso di iperadrenocorticismo di origine ipofisaria, ed è possibile la presenza di trombi venosi o arteriosi (Chetboul V. et al., 2003).
Per quanto riguarda il feocromocitoma, esso è riscontrato spesso incidentalmente, sia durante un esame ecografico dell’addome sia nel corso di un esame necroscopico. I feocromocitomi presentano un’ecogenicità variabile e non possono essere distinti con certezza dai tumori della corticale del surrene, tuttavia appaiono spesso sotto forma di una massa omogenea, tendenzialmente ipoecogena, sferica, talvolta con contorni irregolari e perdita della normale forma e struttura del parenchima, e sono raramente calcificati (Chetboul V. et al., 2003;
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Fossum T.W. et al., 2013; Pagani E. Tursi M. et al., 2016). Considerato il loro carattere di malignità, carcinomi e feocromocitomi possono invadere le strutture vicine: in primo luogo la vena cava caudale per la surrenale destra, il rene adiacente e più raramente l’aorta per la surrenale sinistra (Figura 14). Tale invasione deve essere sistematicamente ricercata in caso di tumore surrenalico mono- o bi-laterale. E’ stato riscontrato che si ha invasione vascolare regionale in circa l’82% dei casi di feocromocitomi e tra l’11% e il 41% dei casi di tumori adrenocorticali. In recenti studi, la presenza di trombi associati al tumore è stata collegata ad una minore sopravvivenza. Inoltre, si è visto che la maggior parte dei trombi erano presenti in concomitanza a masse surrenaliche più grandi di 5 cm. Tuttavia, la presenza di trombi nella vena cava caudale in assenza di tumori surrenalici dovrebbe essere considerata collegata allo stato di ipercoagulabilità del paziente che accompagna l’iperadrenocorticismo (Davis M.K. et al., 2012; Mattoon J.S. & Nyland T.G., 2015).
Secondo i seguenti criteri sono stati stabiliti quattro stadi tumorali:
T0: tumore non visibile macroscopicamente;
T1: tumore visibile macroscopicamente e riguardante solo la ghiandola;
T2: tumore visibile macroscopicamente e invasione delle strutture circostanti, esclusi i vasi;
T3: tumore visibile macroscopicamente e invasione delle strutture circostanti, compresi i vasi.I feocromocitomi, per esempio, hanno spesso la tendenza a invadere le strutture adiacenti, poiché il 39% di essi sono classificati in T2-T3. Dal 13 al 28% danno origine a metastasi, principalmente a livello dei linfonodi, del fegato, del polmone, del rene, della milza, del tessuto osseo e del cuore. Inoltre, carcinomi corticosurrenalici o feocromocitomi possono essere soggetti a rottura spontanea, esitando in ematomi o estese emorragie nello spazio retroperitoneale o nella cavità peritoneale (Chetboul V. et al., 2003). Inoltre, come detto sopra, le ghiandole surrenali possono essere oggetto di metastasi a distanza di tumori che colpiscono altri organi; le metastasi surrenaliche di solito sono bilaterali e si presentano come noduli multifocali ed eterogenei con margini irregolari (Figura 15) (Pagani E. Tursi M. et al., 2016). Pertanto, in caso di sospetto tumore surrenalico è necessario sistematicamente effettuare un esame ecografico addominale completo, per valutare eventuali patologie ad altri organi,
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radiografie del torace e un’ecocardiografia, poiché quest’ultima permette in più la scoperta di alterazioni cardiache secondarie alle complicazioni dell’ipertensione arteriosa sistemica (Chetboul V. et al., 2003). Infine, sono descritti alcuni tumori surrenalici bilaterali di origine corticale o midollare. In questi casi, le metastasi loco-regionali possono essere bilaterali. Tuttavia, un’iperplasia può comportare la trasformazione delle surrenali in masse fino a 3 cm di diametro, talvolta asimmetriche e con modificazioni eterogenee di ecogenicità; si tratta del cosiddetto iperadrenocorticismo di origine ipofisaria “atipico”, che rappresenta circa il 5% dei casi (Chetboul V. et al., 2003).