Trattamento chirurgico

I cani sottoposti ad intervento chirurgico, nel periodo di tempo considerato ai fini dello studio, sono solo 5. Quattro cani di questo gruppo sono stati sottoposti ad esame ecografico per valutare le dimensioni e le caratteristiche del surrene patologico, mentre per il quinto è stata eseguita direttamente una TC addome e torace per una valutazione più accurata. Tre dei quattro cani sottoposti ad ecografia sono stati valutati anche dal punto di vista radiologico, e uno fra questi è stato sottoposto anche a TC completa di addome e torace, in vista della chirurgia. Tutti i cani trattati chirurgicamente presentavano alla diagnostica per immagini una massa surrenalica monolaterale, mentre il surrene controlaterale si presentava in 2 cani normale, in 2 ridotto di dimensioni e nel restante non è stato specificato; solo un cane tra questi presentava all’esame ecografico trombosi della vena cava caudale, mentre negli altri non si evidenziavano invasioni vascolari limitrofe. Prima dell’intervento chirurgico è stato prelevato, inoltre, a ciascun cane un campione di sangue per effettuare delle analisi complete di emogramma, profilo biochimico e profilo coagulativo, e sono stati svolti in tre cani dei test endocrini scelti tra il test di stimolazione con ACTH e la valutazione del rapporto cortisolo/creatinina urinari. Quattro cani sono stati esaminati anche da un punto di vista cardiologico, per una migliore valutazione del rischio anestesiologico in vista della chirurgia. Infine, un cane è stato sottoposto a terapia medica con trilostano (3,75 mg/kg SID) e un altro con ciclofosfamide (2,25 mg/kg SID), prima dell’intervento chirurgico.

La tecnica chirurgica scelta per ottenere un miglior approccio alla neoplasia surrenalica è stata quella con accesso celiotomico. Prima dell’induzione, tutti i cani tranne uno sono stati premedicati con fentanyl (5-10 µg/kg in bolo EV) o remifentanil (0,5-1 µg/kg/min per via EV). Per l’induzione dell’anestesia è stato utilizzato in tutti i casi propofol (2-4 mg/kg per via EV). Dopo l’intubazione tracheale del paziente, si è passati ad un’anestesia di mantenimento di tipo gassoso mediante agente anestetico volatile (isoflurano con concentrazione dal 2% al 2,5% di isoflurano in ossigeno, oppure sevoflurano con concentrazione dal 3,3% al 3,6% di sevoflurano in ossigeno), utilizzando un circuito semi-chiuso di tipo ri-respiratorio, mentre, in un cane, è

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stata mantenuta un’anestesia endovenosa (TIVA, Total Intravenous Anaesthesia) con propofol (4 mg/kg). Come terapia antibiotica sono stati somministrati amoxicillina-acido clavulanico (12,5 mg/kg) e cefazolina (22 mg/kg). In un caso di emorragia intraoperatoria è stato necessario somministrare desametasone (0,1 mg/kg in 6 ore) ed effettuare una trasfusione di emazie (120 ml/h). Per la preparazione del campo chirurgico, a ciascun cane è stata effettuata una tricotomia accurata della regione ventrale dell’addome e della porzione caudale del torace e, dopo aver posizionato il paziente in decubito dorsale, è stata eseguita la disinfezione della cuta mediante 3 passaggi alternati di alcol e iodopovidone al 10%. Per ciascun intervento chirurgico, sono stati utilizzati i seguenti strumenti chirurgici:

 manici di bisturi n.3 e n.4;

 lame di bisturi n.10 o n.19, a seconda della taglia del paziente;  pinze fissateli di tipo Backhaus;

 pinze emostatiche di tipo Kocher e Klemmer;

 forbici acute-smusse e da dissezione Metzenbaum e Mayo;  pinze chirurgiche ed anatomiche;

 pinze Allis;

 porta-aghi Mayo-Hegar;

 divaricatore addominale di Balfour;

 elettrocauterio bipolare o pinza Harmonic Focus®;  aspiratore chirurgico.

Dopo aver drappeggiato il campo chirurgico, è stata praticata un’incisione di cute e sottocute lungo la linea mediana dell’addome a partire da un paio di cm caudalmente al processo xifoideo e terminando a livello della regione pubica. Mediante utilizzo di elettrocauterio o pinza Harmonic Focus® è stata eseguita l’emostasi dei vasi sanguinanti (Figura 28), permettendo il proseguimento della chirurgia, ovvero lo scollamento dei tessuti tramite forbice da dissezione fino alla visualizzazione della linea alba e la dieresi di quest’ultima per poter accedere alla cavità addominale. E’ stato utilizzato, quindi, un divaricatore di Balfour per permettere una migliore visualizzazione dei visceri addominali e per facilitare l’exeresi della massa surrenalica (Figura 29).

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Figura 28 - Emostasi dei vasi sanguinanti del sottocute

mediante pinza Harmonic Focus®. Esperienza personale presso Ospedale Didattico Veterinario “Mario Modenato”; chirurgo Prof. I. Vannozzi.

Figura 29 - Utilizzo del divaricatore addominale di

Balfour per migliorare la visualizzazione della cavità addominale. Esperienza personale presso Ospedale Didattico Veterinario “Mario Modenato”; chirurgo Prof. I. Vannozzi.

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Successivamente, si è passati alla ricerca della ghiandola surrenale patologica, esteriorizzando dapprima il pacchetto intestinale utilizzando delle pezze laparotomiche sterili e spostando con cautela i visceri sovrastanti il surrene patologico (Figura 30). Una volta visualizzata la surrenale aumentata di volume, è stato controllato lo stato degli altri visceri, come il fegato e la ghiandola controlaterale, per valutare la presenza di anomalie o di metastasi. Inoltre, prima di cominciare con l’exeresi della massa, è stato esaminato lo stato della porzione della vena cava caudale adiacente al surrene, per controllare la presenza o meno di invasione vascolare o di un trombo (Figura 31). Dopo aver visualizzato i vasi e l’uretere del rene ipsilaterale per evitare di danneggiarli, si è cominciato a recidere tramite bisturi o per via smussa la massa dai tessuti sani circostanti, utilizzando, in alcuni casi, anche la pinza Harmonic Focus® come ausilio nell’exeresi del tumore, evitando di provocare la rottura della capsula del surrene (Figura 32).

Figura 30 - Spostamento dei visceri

addominali per la ricerca del surrene patologico. Esperienza personale presso Ospedale Didattico Veterinario “Mario Modenato”; chirurgo Prof. I. Vannozzi.

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Figura 31 - Valutazione di vasi e tessuti adiacenti

alla massa prima di procedere all’exeresi della stessa. Esperienza personale presso Ospedale Didattico Veterinario “Mario Modenato”; chirurgo Prof. I. Vannozzi.

Figura 32 - Emostasi dei vasi sanguinanti durante l’exeresi della massa

surrenalica, utilizzando una pinza Harmonic Focus®. Esperienza personale presso Ospedale Didattico Veterinario “Mario Modenato”; chirurgo Prof. I. Vannozzi.

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Man mano che si procedeva a scollare i tessuti circostanti dalla massa surrenalica, sono stati aspirati i liquidi presenti nei pressi del tumore per evitare il diffondersi di eventuali cellule neoplastiche nella cavità addominale (Figura 33). Dopodiché è stata ultimata la resezione della massa dai tessuti circostanti ed è stata rimossa dalla sua sede anatomica (Figura 34). Solo in un caso, inoltre, è stato necessario asportare un trombo dalla vena cava caudale nella porzione limitrofa al tumore surrenalico. Dopo aver eseguito dei lavaggi della cavità addominale mediante soluzione fisiologica sterile riscaldata e aver controllato che non ci fossero ulteriori sanguinamenti, è stata fatta un’ultima valutazione generale dell’addome e si è proceduto con la sintesi della parete addominale mediante sutura continua semplice con filo monofilamento riassorbibile e successivamente del sottocute mediante sutura a punti staccati di rinforzo con filo monofilamento riassorbibile e, infine, della cute mediante sutura continua a sopraggitto con filo monofilamento non riassorbibile o mediante punti metallici utilizzando suturatrice automatica.

Figura 33 - Utilizzo dell’aspiratore

per rimuovere liquidi presenti nei pressi della massa surrenalica. Esperienza personale presso Ospedale Didattico Veterinario “Mario Modenato”; chirurgo Prof. I. Vannozzi.

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Una volta asportata la massa surrenalica, questa è stata immersa il più rapidamente possibile in soluzione acquosa di formalina al 10% tamponata (pH 7) e, successivamente, il campione è stato processato e, dopo colorazione standard con ematossilina-eosina, sottoposto ad esame istologico per determinare la natura del tumore ed identificare la presenza o meno di segni di infiltrazione.

Per l’analgesia post-operatoria sono stati somministrati metadone (0,2 mg/kg IM ogni 4 ore) o eptadone (0,2 mg/kg IM ogni 5 ore) a tutti i pazienti, mentre due cani sono stati trattati anche con ketamina e dexmedetomidina in infusione endovenosa (0,5-1 mg/kg/h) o lidocaina in infusione endovenosa (0,5 mg/kg/h). Nel post-operatorio, i pazienti chirurgici sono stati trattati con fluidoterapia, analgesico (metadone, 0,2 mg/kg IM o SC ogni 4 ore), antibiotici (cefazolina, 22-25 mg/kg EV o amoxicillina acido-clavulanico, 12,5 mg/kg SC o enrofloxacina, 5 mg/kg EV o rifampicina, 10 mg/kg EV), antipertensivi (benazepril, 0,25 mg/kg PO o amlodipina, 0,25 mg/kg PO), diuretico (furosemide, 1 mg/kg EV), gastroprotettori (ranitidina, 2 mg/kg EV o metoclopramide, 0,2 mg/kg SC), corticosteroidi (desametasone, 0,1 mg/kg EV o metilprednisolone, 0,5 mg/kg EV), e anticoagulante (eparina, 50-100 UI/kg SC). Dopo le dimissioni, ad un cane è stato prescritto, inoltre, di continuare la terapia con un cortisonico (prednisone; 0,06 mg/kg EOD inizialmente, poi a scalare se cortisolemia >2 mg/dL) e con un gastroprotettore (pantoprazolo; 0,7-1 mg/kg SID); un altro paziente è stato trattato, invece, con Figura 34 - Ultimata la resezione della massa surrenalica dai tessuti circostanti (sinistra), si procede a rimuoverla

dalla cavità addominale (destra). Esperienza personale presso Ospedale Didattico Veterinario “Mario Modenato”; chirurgo Prof. I. Vannozzi.

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desametasone (0,05 mg/kg SID) e successivamente con fludrocortisone (0,01 mg/kg BID), poichè ha sviluppato in seguito alla chirurgia un’insufficienza surrenalica.