Riscontri clinici e diagnostica di laboratorio

L’età media dei pazienti era 10,7 anni, con un’età minima di 3 anni e una massima di 16 anni. Il peso corporeo medio era 23,8 kg, con un minimo di 4 kg e un massimo di 62 kg; alla visita clinica è stato segnalato anche il Body Condition Score (BCS) di ciascun animale, prendendo in considerazione una scala da 1 a 9, e risultava una media di 5,7/9, con un minimo di 3/9 e un massimo di 9/9. Alla visita clinica, dalla raccolta dell’anamnesi si può evincere che 43 cani (57,3%) presentavano segni clinici relativi all’iperadrenocorticismo, di cui i più frequenti erano: polidipsia, poliuria, polifagia o disappetenza, perdita di peso, vomito, abbattimento, debolezza muscolare, ipotricosi o alopecia, e addome globoso. Solo 5, invece, mostravano segni di ipertensione. Alla valutazione dell’emogramma, 30 pazienti presentavano il tipico leucogramma da stress (neutrofilia, linfopenia, eosinopenia e monocitosi) e una condizione più o meno accentuata di trombocitosi. Per quanto riguarda il profilo biochimico, i valori alterati risultavano soprattutto la fosfatasi alcalina (ALP), l’alanina aminotransferasi (ALT), il colesterolo e i trigliceridi; in 22 soggetti, inoltre, sono stati riscontrati valori elevati anche per l’aspartato aminotransferasi (AST, per la concomitante epatopatia degenerativa) e/o per la glicemia (in caso di concomitante diabete mellito). All’analisi delle urine, i parametri di maggiore rilevanza riscontrati erano l’ipostenuria, la proteinuria e l’elevato rapporto PU/CU. I restanti 32 cani sul totale dei pazienti (42,7%) non mostravano, invece, segni clinici relativi all’iperadrenocorticismo, ma segni clinici aspecifici correlati il più delle volte all’invasività della massa surrenalica, oppure quest’ultima è stata riscontrata alla diagnostica per immagini senza che si fosse manifestato alcun segno esteriore, rientrando nei casi del cosiddetto “incidentaloma surrenalico”. E’ stato riscontrato, infine, che 12/75 cani (16%) erano affetti da altre patologie endocrine concomitanti (diabete mellito e ipotiroidismo). In particolare, tra i 43

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cani affetti da iperadrenocorticismo, in 7 (circa il 16%) è stato diagnosticato anche diabete mellito concomitante.

13.2. Diagnostica per immagini

Durante l’esame ecografico eseguito sui 73 pazienti, la ghiandola surrenale sinistra è stata visualizzata in 69 casi (94,5%), mentre la surrenale destra in 67 casi (91,8%). Sul totale dei pazienti in cui è stato eseguito almeno un esame ecografico e/o un esame tomografico, è stata riscontrata, inoltre, la seguente incidenza: 33 cani (44%) presentavano un ingrandimento bilaterale delle ghiandole surrenali, di cui 21 (63,6%) presentavano caratteristiche surrenaliche tipiche dell’iperplasia, come riscontrato da precedenti studi (Chetboul V. et al., 2003; Pagani E. Tursi M. et al., 2016), mentre 9 (27,3%) presentavano caratteristiche tumorali (con comportamento benigno o maligno); infine, in 3 casi (9,1%) non si poteva stabilire con certezza la natura dell’ingrandimento surrenalico dalle sole caratteristiche riscontrate alla diagnostica per immagini. Altri 42 cani (56%) presentavano un ingrandimento surrenalico monolaterale, di cui 16 cani (38,1%) presentavano un interessamento monolaterale del surrene destro, mentre 25 (59,5%) presentavano un interessamento del surrene sinistro; infine, in 1 caso (2,4%) è stata riscontrata ecograficamente una massa retroperitoneale di pertinenza di uno dei due surreni, ma non è stato possibile con la sola ecografia distinguere quale dei surreni fosse interessato dalla massa neoplastica. Dei 43 cani che presentavano una patologia surrenalica funzionale, è risultato che: 21 soggetti (48,8%) presentavano caratteristiche tipiche, sia cliniche sia alla diagnostica per immagini, dell’iperplasia surrenalica; 20 soggetti (46,5%) presentavano, invece, caratteristiche ecografiche e/o tomografiche sospette di un interessamento tumorale delle ghiandole surrenali; infine, in 2 cani (4,7%) non è stato possibile stabilire con certezza quale fosse la natura della patologia diagnosticata ai surreni.

Tra i 33 casi di ingrandimento surrenalico bilaterale diagnosticato con l’esame ecografico sono stati riscontrati aspetti variabili: in 2 (6,1%) cani è stato rilevato un aumento di dimensioni di entrambi i surreni, che si presentavano ipoecogeni e disomogenei, ed era presente anche un’area rotondeggiante a margini netti, ipoecogena, a livello del polo craniale del surrene destro (Figura 35); in 1 (3%) si riscontrava, invece, un aumento di dimensioni bilaterale, con ecostruttura disomogenea; 15 cani (45,4%) presentavano solo un aumento bilaterale delle

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dimensioni dei surreni, ma l’ecogenicità e l’ecostruttura erano rispettate; in 4 cani (12,2%) l’aumento di dimensioni interessava principalmente il polo caudale dei surreni, con aspetto nodulare ed ecostruttura disomogenea; in 4 cani (12,2%) le surrenali si presentavano entrambe aumentate di dimensioni e globose, con aspetto nodulare, ipo- o iper-ecogene e con ecostruttura disomogenea (Figura 36); in 2 cani (6,1%), la surrenale sinistra si presentava aumentata di dimensioni, con ecostruttura disomogenea, mentre la surrenale destra presentava un aumento di dimensioni a livello del polo caudale, ecostruttura disomogenea, e un peduncolo invadente la vena frenico-addominale e la vena cava caudale; 1 (3%), invece, presentava il surrene sinistro aumentato di dimensioni con parenchima iperecogeno e forma irregolare, che invadeva il lume della vena frenico-addominale suboccludendola, fino al lume della vena cava caudale, e il surrene destro di dimensioni aumentate, ma forma, ecogenicità ed ecostruttura nella norma; 1 cane (3%) mostrava un aspetto asimmetrico delle due surrenali, di cui la sinistra si presentava con polo caudale globoso, aumentato di dimensioni, e parenchima disomogeneo, mentre la destra si mostrava aumentata di dimensioni, con aspetto nodulare, forma alterata e globosa, e determinava una compressione della vena cava caudale senza apparente invasione del lume vascolare; 1 (3%) mostrava, come prima, un’asimmetria delle ghiandole surrenali, di cui la destra si presentava lievemente aumentata di dimensioni, con forma ed ecostruttura nella norma, mentre la sinistra mostrava la presenza di una massa, con centro lacunare, infiltrante la vena cava caudale, occludendone quasi completamente il lume ed ostruendone il flusso, che si continuava con una lesione retroperitoneale a margini non definiti, disomogenea, in parte lacunare, che si estendeva caudalmente fino alla biforcazione dell’aorta (quadro compatibile con neoplasia surrenalica sinistra ed emorragia retroperitoneale); 1 cane (3%), invece, mostrava il surrene sinistro con forma e dimensioni alterate dalla presenza di una massa disomogenea e prevalentemente iperecogena, con formazioni iperecogene formanti cono d’ombra posteriore e aree ipoecogene interne, mentre il surrene destro presentava a livello del polo craniale una lesione nodulare con centro mineralizzato; infine, in 1 cane (3%) è stata messa in evidenza la presenza di due masse (sospette forme neoplastiche) a margini mal definiti, interessanti entrambi i surreni, con quadro occlusivo/subocclusivo di vena e arteria renali di entrambi i reni, della vena cava caudale e con probabile parziale interessamento anche dell’aorta.

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Figura 35 - Immagini ecografiche di due ghiandole surrenali aumentate di

dimensioni in un cane con surrene sinistro con diametro trasverso di 12,6 mm (sopra) e surrene destro con diametro trasverso di 10,8 mm (sotto). Esperienza personale presso Ospedale Didattico Veterinario “Mario Modenato”.

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Figura 36 - Immagini ecografiche del polo craniale del surrene destro (circa 3,2 cm di

diametro) di un cane che presentava un aumento bilaterale delle dimensioni surrenaliche (sopra), con sospetta invasione vascolare a livello della vena cava caudale (VCC) (sotto). Esperienza personale presso Ospedale Didattico Veterinario “Mario Modenato”.

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Nei restanti 40 casi, invece, sono state riscontrate ecograficamente delle lesioni solo ad uno dei due surreni, mentre il controlaterale era nella norma o ridotto di dimensioni, a seconda dello stato funzionale o meno della ghiandola surrenale patologica. Anche in questi casi sono stati riscontrati aspetti variabili delle surrenali: in 3 cani (7,5%), uno dei due surreni si presentava alterato nella forma, nelle dimensioni, nell’ecogenicità e nell’ecostruttura da una lesione nodulare ad ecogenicità mista iper-ipoecogena, con presenza di spots iperecogeni riferibili a mineralizzazioni parechimali, ed invadeva o meno la vena cava caudale; 2 cani (5%) presentavano il surrene sinistro aumentato di dimensioni, con profilo irregolare e mal definito, ed ecostruttura alterata dalla presenza di alcune lesioni millimetriche, iperecogene e formanti cono d’ombra posteriore, riferibili ad aree di mineralizzazione intraparenchimale (Figura 37); mentre, 12 cani (30%) presentavano uno dei due surreni completamente alterato per forma e dimensioni, margini bozzellati ed ecostruttura disomogenea, invadente o meno il lume della vena frenico-addominale e della vena cava caudale (Figura 38); in 1 cane (2,5%) era presente, invece, una massa retroperitoneale disomogenea, parzialmente mineralizzata, di probabile pertinenza di uno dei due surreni, che infiltrava tutto il retroperitoneo, invadendo il lume dell’uretere destro, comprimendo il sinistro e invadendo in forma multifocale il lume della vena cava caudale; mentre, in 2 cani (5%), la massa retroperitoneale, di probabile pertinenza di uno dei surreni, presentava un aspetto disomogeneo e numerose aree lacunari anecogene interne, frammiste o meno ad aree iperecogene, e invadeva il lume della vena cava caudale, determinando ostruzione parziale del flusso venoso; 16 cani (40%) presentavano un aumento di dimensioni di uno dei due surreni, di tipo diffuso o nodulare, con aspetto del parenchima disomogeneo, ma senza invasione della vena cava caudale; mentre, 3 cani (7,5%) presentavano un aumento di dimensioni di tipo nodulare di uno dei due surreni, iperecogeno, e presentante una propaggine iperecogena aggettante nella vena cava caudale ed ostruendone quasi completamente il lume; infine, 1 cane (2,5%) presentava il surrene destro di dimensioni nella norma, ma con mineralizzazione strutturata intraparenchimale associata a patologia neoplastica ghiandolare.

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Figura 37 - Immagini ecografiche del surrene sinistro di un cane in cui è stata

diagnosticata una massa surrenalica monolaterale. Il polo caudale della surrenale sinistra risulta leggermente aumentato di dimensioni (diametro 9,6 mm) (sopra), mentre il polo craniale della stessa surrenale risulta molto aumentato di dimensioni (quasi 4 cm di diametro) (sotto); sono presenti inoltre calcificazioni multiple intraparenchimali e l’ecostruttura risulta disomogenea. Esperienza personale presso Ospedale Didattico Veterinario “Mario Modenato”.

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Figura 38 - Immagini ecografiche delle ghiandole surrenali di un cane in cui è stato

diagnosticato un ingrandimento surrenalico monolaterale con la ghiandola controlaterale ridotta di volume. Il surrene destro, in questo caso, presenta un aumento di volume (circa 2 cm di diametro), con forma globosa e irregolare (sopra), mentre il surrene sinistro risulta diminuito di dimensioni (3,4 mm di diametro) (sotto). Esperienza personale presso Ospedale Didattico Veterinario “Mario Modenato”.

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I rilievi riscontrati nei 6 cani sottoposti ad esame tomografico sono i seguenti: 1) vista la presenza, all’esame ecografico dell’addome, di iperplasia surrenalica bilaterale, con maggiore interesse del surrene destro, è stata eseguita una TC del cranio con scansioni pre- e post- contrasto, mediante la quale è stata riscontrata una lesione (di 0,8 cm, con rapporto h/area cerebrale di 0,43) con presa di contrasto omogenea a livello della sella turcica, riferibile a massa ipofisaria; 2) vista la difficoltà di localizzare con certezza tramite ecografia la lesione occupante spazio in addome, è stata eseguita una TC di torace e addome con scansioni pre- e post-contrasto in cui è stata riscontrata una lesione nella porzione dorsocraniale destra dell’addome, contigua al fegato, che determinava compressione ventrocaudale del rene destro e compressione della vena cava caudale (lesione riferibile al polo craniale della surrenale destra); la lesione, inoltre, captava mezzo di contrasto solamente nella porzione caudale, ed era presente anche una piccola falda di versamento retroperitoneale destro (Figura 39); 3) è stata eseguita una TC di addome e torace, in cui è stata riscontrata la presenza di una grande massa retroperitoneale di 7,5 cm di diametro, disomogenea, con enhancement misto, che abbracciava l’arteria e la vena renali, che risultavano dilatate e si estendevano dorsalmente all’aorta fino a prendere contatto con il corpo vertebrale corrispondente; la massa, inoltre, dislocava ventrocaudolateralmente il rene destro e ventromedialmente la vena cava caudale, che risultava scarsamente perfusa; nel torace erano anche presenti delle lesione millimetriche rotondeggianti iperdense, non captanti mezzo di contrasto, riferibili a metastasi polmonari; 4) è stata eseguita una TC di addome e torace con scansioni pre- e post-contrasto iodato endovenoso con slices di 3 mm, in cui è stata riscontrata la presenza di una massa retroperitoneale (riferibile al surrene sinistro), craniomediale al rene sinistro, a margini netti e irregolari, globosa nella porzione craniale con presenza di peduncolo caudale, di 11 cm di lunghezza, 4,5 cm di larghezza e 10 cm di altezza; la lesione mostrava enhancement estremamente disomogeneo con aree ipodense a livello della porzione cranioventrale e di tutta la porzione caudale (compatibili con focolai necrotico/emorragici); la lesione risultava, inoltre, essere attraversata dalla vena frenico-addominale sinistra, la vena cava caudale risultava compressa medialmente a livello dell’entrata delle due vene renali, in assenza di difetti di riempimento; infine, la surrenale destra si presentava ridotta di dimensioni e a livello toracico non si evidenziavano lesioni a carico del parenchima polmonare riferibili a metastasi; 5) visto che all’ecografia era stata evidenziata una forma alterata del rene destro per la presenza di una massa retroperitoneale fortemente disomogenea con aree anecogene frammiste ad aree iperecogene, di oltre 7 cm di diametro, e non erano state visualizzate le ghiandole surrenali, è

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stata eseguita anche una TC per descrivere con maggiore accuratezza la lesione; la TC di addome e torace con scansioni pre-contrasto a 3 mm e scansioni post-contrasto a 2 mm ha messo in evidenza una voluminosa massa occupante spazio a carico del retroperitoneo in regione surrenalica destra, di dimensioni 6,8 x 7,6 x 11,7 cm; la lesione si estende da pochi cm caudalmente al lobo caudato del fegato fino all’area ovarica destra; la vena renale risultava dilatata con marcato difetto di riempimento; la lesione appariva disomogenea nelle scansioni pre-contrasto con aree di mineralizzazione prevalentemente periferiche, presentava enhancement scarso e disomogeneo e prevalentemente periferico; la vena cava caudale appariva gravemente dilatata con marcato difetto di riempimento causato da materiale ipodenso che appariva in continuità con la lesione descritta, da pochi cm prima della confluenza delle iliache fino a pochi cm caudalmente all’ingresso in torace; inoltre, erano presenti piccole falde di versamento addominale e di reattività retroperitoneale, la surrenale sinistra risultava nella norma e a livello toracico si evidenziava la presenza di numerose lesioni rotondeggianti iperdense diffuse a tutto il parenchima polmonare, compatibili con lesioni metastatiche polmonari (Figura 40); 6) è stata eseguita TC in fase pre- e post-contrasto del torace e dell’addome, con scansioni da 3 mm, per motivi diversi dalla patologia alle surrenali, che evidenziava entrambe le ghiandole aumentate di dimensioni, maggiormente la sinistra che presentava 15 mm di diametro, con margini netti ed enhancement omogeneo; a livello toracico non si riscontravano lesioni nodulari polmonari o linfonodali.

Figura 39 - Immagini tomografiche dell’addome di un cane in cui è stata evidenziata una massa a livello del polo

craniale della surrenale destra, che determina compressione ventrocaudale del rene destro e compressione della vena cava caudale. Esperienza personale presso Ospedale Didattico Veterinario “Mario Modenato”.

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Dalla diagnostica per immagini, si riscontra un’incidenza di invasione vascolare pari al 40,4% dei casi di tumore surrenalico (21/52), mentre il restante 59,6% (31/52) non presentava alcun segno di invasione vascolare e, tra questi, solo in 4 cani (12,9%) è stata riscontrata una compressione della parete vascolare della vena cava caudale, senza difetti di riempimento, a causa delle dimensioni aumentate della surrenale patologica adiacente.

Figura 40 - Immagine tomografica dell’addome di un cane in cui è stata

evidenziata una massa di notevole dimensioni a livello surrenalico destro, con invasione vascolare della vena renale e della vena cava caudale.

Nell’immagine sono messe in evidenza dalle frecce la massa surrenalica destra e la vena cava caudale (VCC). Esperienza personale presso Ospedale Didattico Veterinario “Mario Modenato”.

123 Iperplasia surrenalica Neoplasia surrenalica monolaterale Neoplasia surrenalica bilaterale Dubbia natura della patologia surrenalica bilaterale Totale Patologia secernente 21 18 2 2 43 Patologia non secernente 0 24 8 0 32 Totale 21 42 10 2 75