Assistenza ospedaliera

Partendo dalla consapevolezza delle limitazioni descritte nell’introduzione del Capitolo “Confronto dimensionale”, l’analisi del dimensionamento dal 1997 al 2018 partirà dal numero delle strutture di ricovero e cura equiparate alle pubbliche e dalla loro presenza percentuale rispetto alla totalità di strutture che gli “Annuari Statistici” definiscono pubbliche ed equiparate. Ricordiamo che con strutture equiparate si intende l’insieme composto da: IRCCS di diritto privato, Policlinici universitari, ospedali classificati o assimilati ai sensi dell’Art.1 ultimo Comma della L. n. 132/1968, istituti privati a presidio della ASL ed enti di ricerca. Si proseguirà con l’analisi del numero di case di cura private

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accreditate (ovvero gli ospedali privati non interni alla categoria “equiparato al pubblico”) e della percentuale delle case di cura private accreditate rispetto alla loro totalità. Si cercherà infine di capire come l’inserimento del numero di case di cura private internamente ai dati delle altre tipologie di strutture di ricovero e cura influenzi la percentuale di presenza del privato accreditato sul territorio, andando poi ad osservare i dati sul numero dei posti letto accreditati complessivi e la loro presenza percentuale.

I dati relativi alle strutture pubbliche ed equiparate alle pubbliche di cui si discuterà ora sono disponibili nell’Allegato 3. Osservando la Figura 29 si nota che la tendenza generale è stata quella di ridurre il numero di strutture eroganti prestazioni di ricovero e cura per conto del SSN dal 1997 fino agli inizi degli anni Duemila, per poi mantenere una situazione di stabilità nell’ultimo periodo in analisi. Se si comparano questi dati con quelli elaborati in Figura 30, si nota che la riduzione delle strutture eroganti prestazioni per il SSN non è sempre correlata alla riduzione della percentuale delle strutture equiparate alle pubbliche. Caso evidente di quanto enunciato è il Veneto, Regione che tra il 2003 e il 2004 è passata da 16,49 strutture ogni milione di abitanti a 8,13, una riduzione di circa il 50,6% che è stata unicamente a carico del settore pubblico, con un calo da 61 a 23 ospedali a gestione diretta; essendo il numero delle altre tipologie di strutture rimasto inalterato, ne consegue che tra il 2003 ed il 2004 la percentuale di strutture equiparate alle pubbliche sia incrementato, passando rispettivamente dal 16% al 32% del totale. Internamente alla stessa Regione, situazione analoga è avvenuta tra il 2016 ed il 2017, anno in cui si è passati dall’avere 7,33 strutture ogni milione di abitanti a 4,69, con un corrispondente aumento della percentuale di strutture equiparate alle

4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 Nu m ero /1 .0 0 0 .0 0 0 a b . Emilia - Romagna Lazio Lombardia Toscana Veneto

Figura 29: Numero di strutture pubbliche ed equiparate alle pubbliche ogni milione di abitanti presenti in Emilia - Romagna, Lazio, Lombardia, Toscana e Veneto dal 1997 al 2018.

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pubbliche dal 28% al 39% in quanto, anche in questo caso, la riduzione del numero delle strutture è stato a carico del settore pubblico, passando da 21 ospedali a gestione diretta a 9. Complessivamente, il Veneto risulta essere sia la Regione con la riduzione maggiore in termini percentuali del numero di strutture rispetto alla popolazione tra il 1997 e il 2018, pari al 74,3%, sia la Regione con la percentuale maggiore di strutture equiparate alle pubbliche nel 2018 (30%). La Regione con il numero maggiore di strutture di ricovero e cura rispetto alla popolazione nel 2018 è la Toscana che, partendo nel 1997 con un numero di strutture contenuto rispetto alle altre Regioni sotto indagine (11,16/milione di abitanti) ha stabilito di diminuire questa grandezza, ma in maniera meno incisiva, tanto da avere nel 2018 10,7 strutture ogni milione di abitanti, una riduzione del 4% sull’intero arco temporale. Nonostante la decrescita descritta, in Toscana la percentuale di strutture equiparate alle pubbliche ha subito un incremento dallo 0% al 3% tra il 1997 e il 1998 per via della comparsa di un ente di ricerca privato e dal 3% del 1998 all’8% del 2011 per via dell’introduzione di due istituti privati presidio della ASL che sono andati ad affiancarsi all’ente di ricerca sopra citato. Con una percentuale similare alla Toscana di strutture equiparate alle pubbliche, abbiamo la Lombardia che nel 2018 ne contava il 9%, una riduzione di 5 punti percentuali rispetto all’analogo dato del 1997; questa riduzione è in parte dovuta alla scomparsa degli istituti residuali psichiatrici nel 1999 e a un forte decremento del numero degli ospedali a gestione diretta, passati in quegli anni da 93 a 20 unità. Analizzando la Figura 29, si nota per la Lombardia in quegli stessi anni una riduzione evidente del numero di strutture di ricovero rispetto alla popolazione, valore passato da 16,49 (1997) a 5,77 (2018) strutture ogni milione di abitanti, calo legato all’eliminazione di 89 strutture di cui 74 associabili al settore pubblico e 15 al settore privato (un ospedale classificato o assimilato, 2 istituti presidio della ASL e 12 istituti psichiatrici residuali), settore che pertanto ha assorbito il 17% del calo totale. Si osserva pertanto per questa Regione la volontà di ridurre il numero di strutture rispetto alla popolazione, ma affidandone il compito prettamente al settore pubblico. Facendo queste considerazioni va però tenuto conto della limitazione descritta nell’introduzione del Capitolo “Confronto dimensionale” inerente all’impossibilità di distinguere (internamente agli

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annuari statistici) il numero degli IRCCS di diritto privato rispetto al dato esposto, numero che sappiamo essere rilevante in Lombardia, dove nel 2008 su 24 IRCCS, 20 appartenevano al settore privato, come rappresentato dalla Figura 31, estrapolata dal Rapporto di ricerca 2011 – 2012 a cura di CERGAS Bocconi

intitolato “Osservatorio sulla sanità privata accreditata in Italia e in Lombardia” [64]; alla luce di queste considerazioni, la percentuale delle strutture equiparate alle pubbliche per alcune Regioni, come la Lombardia, è sottostimata. Anche il Lazio detiene un importante numero di strutture private equiparate alle pubbliche, valore che è passato dall’esser pari al 18% nel 1997 al

22% nel 2018; l’aumento di questa percentuale non è però associato all’aumento del numero di strutture equiparate alle pubbliche, che anzi nel tempo hanno visto una leggera decrescita, ma all’importante calo del numero di strutture pubbliche. In particolare, il Lazio ha registrato tra il 1997 e il 2018 una riduzione di 34 strutture, di cui 30 afferenti al settore pubblico, che pertanto ha assorbito l’88% del calo complessivo. Se però osserviamo la tipologia delle strutture equiparate che sono state ridotte tra il 1997 e il 2018, notiamo che una è un istituto presidio della ASL, mentre le restanti tre sono istituti psichiatrici residuali; pertanto, non tenendo in considerazione quest’ultima tipologia di struttura la cui sparizione era già programmata a livello nazionale, la percentuale di riduzione delle strutture assorbita dal

0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% Emilia - Romagna Lazio Lombardia Toscana Veneto

Figura 30: Percentuale di strutture equiparate alle pubbliche presenti in Emilia - Romagna, Lazio, Lombardia, Toscana e Veneto dal 1997 al 2018.

Figura 31: Peso IRCCS di diritto privato e Policlinici privati per numerosità di strutture (2008) – Fonte: Rapporto CERGAS 2011 – 2012 [64].

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pubblico sale al 96,7%. Facendo queste considerazioni deve però essere tenuto conto che in questa Regione tra le strutture equiparate alle pubbliche vengono incluse anche quelle strutture legate alla Chiesa Cattolica che in Lazio rappresentano oltre il 50% (il 67% dal 2007) di quest’ultime; pertanto, il calo quasi totalmente a carico del pubblico può esser in parte spiegato dalla volontà di non incidere sugli istituti ecclesiastici, che anzi in questa Regione sono rimasti otto nel periodo temporale considerato. La Regione che ha compiuto una scelta differente dalle altre sotto analisi tra il 2004 e il 2013 è l’Emilia – Romagna, che ha deciso di non possedere sull’intero territorio regionale strutture di ricovero e cura private equiparate alle pubbliche, eliminando difatti, successivamente alla scomparsa già nel 1998 dell’unico istituto psichiatrico residuale, l’unico istituto privato presidio della ASL presente; va però detto che nel 2016 la situazione descritta è venuta meno e la percentuale delle strutture equiparate alle pubbliche ha raggiunto il 4% (Figura 30). Sempre tra il 2004 e il 2013 si può osservare per l’Emilia – Romagna dalla Figura 29 una situazione di sostanziale stabilità nel numero di strutture rispetto alla popolazione, passate dal 6,80 al 6,35 ogni 1.000.000 di abitanti, situazione che però, se consideriamo come inizio del periodo di analisi l’anno 1997, ha subito una forte decrescita: questa grandezza è infatti passata da 12,53 a 5,16 strutture ogni milioni di abitanti tra il 1997 ed il 2018, comportando una riduzione del 58,8%, pari ad un calo di 26 strutture, di cui 25 pubbliche.

Considerate come categorie a parte internamente agli Annuari Statistici, si trovano le case di cura private di cui come dato si ha a disposizione il numero di strutture accreditate rispetto al totale presente nelle singole Regioni (Figura 33); da questo dato si ricaverà la percentuale delle case di cura accreditate (Figura 32). Tutti questi dati sono disponibili all’utilizzo nell’Allegato 4. Una prima considerazione può essere fatta sulla percentuale delle case di cura accreditate in Lazio: come si nota dalla Figura 32 il Lazio tra il 1997 e il 2018 ha accreditato tra il 68% e il 74% delle case di cura, percentuale inferiore a quelle delle altre Regioni sotto analisi che hanno accreditato tra l’80% ed il 95% delle case di cura sui territori. Se si considerano gli estremi del nostro arco temporale si osserva che il Lazio ha deciso pressoché di mantenere la stessa percentuale di case di cura accreditate, percentuale che però

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deve essere messa in correlazione con il numero effettivo delle case di cura presenti: analizzando le sole strutture accreditate, in Lazio è stata registrata una decrescita del 46% di questo dato tra il 1997 e il 2012 dovuta al passaggio da 19,5 a 10,5 strutture accreditate/1.000.000 abitanti; il numero di strutture accreditate si è poi stabilizzato, raggiungendo nel 2018 le 10 strutture ogni milione di abitanti, il 48,5% in meno rispetto al 1997. Questo calo non ha influenzato sulla percentuale di case di cura accreditate in quanto contemporaneamente si è registrata una decrescita delle strutture non accreditate altrettanto importante. È interessante notare che la decrescita registrata in Lazio non ha eguali se confrontata con le altre Regioni sotto analisi, ma questo ridimensionamento si era reso necessario per adeguare l’eccessivo numero di case di cura accreditate presenti sul territorio laziale con quello presente nelle altre Regioni (Figura 33); nonostante ciò nel 2007 la

65% 70% 75% 80% 85% 90% 95% 100% Emilia - Romagna Lazio Lombardia Toscana Veneto 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 Nu m ero /1 .0 0 0 .0 0 0 a b . Emilia - Romagna Lazio Lombardia Toscana Veneto

Figura 33: Andamento tra il 1997 e il 2018 del numero di case di cura private accreditate ogni milione di abitanti in Emilia - Romagna, Lazio, Lombardia, Toscana e Veneto.

Figura 32: Andamento tra il 1997 e il 2018 della percentuale di case di cura private accreditate sulla totalità di queste strutture per le Regioni Emilia - Romagna, Lazio, Lombardia, Toscana e Veneto.

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Regione Lazio venne commissariata e nuovi vincoli furono imposti dallo Stato. Nel 2018 il Lazio ha raggiunto un numero di case di cura accreditate similare a quello dell’Emilia – Romagna, che in quell’anno registrava 9,9 strutture ogni 1.000.000 di abitanti, dato prossimo a quello del 1997; questo andamento è sinonimo della volontà di mantenere costante l’offerta sul territorio, rispondendo all’aumento della popolazione con l’accreditamento di 5 nuove case di cura, incrementando in questo modo la percentuale di case di cura con accreditamento, passata dall’85% nel 1997 al 94% nel 2018 (con picchi del 96% tra il 2009 e il 2013). Con 3,4 strutture ogni milione di abitanti nel 2018 in meno rispetto all’Emilia – Romagna abbiamo la Lombardia, che nel tempo ha cercato, come l’Emilia – Romagna, di mantenere costante il numero di strutture rispetto alla popolazione, passando tra il 1997 e il 2018 rispettivamente da 6,2 a 6,5 case di cura accreditate ogni 1.000.000 di abitanti, prevendo una crescita di 10 strutture accreditate per rispondere all’aumento demografico. L’aumento in termini assoluti appena descritto si correla alla crescita della percentuale di case di cura accreditate rispetto al totale, passata rispettivamente dal 85% nel 1997 all’88% nel 2018, valori lontani dal 95% dell’Emilia – Romagna, sintomo di una presenza importante del privato in Lombardia. Con un andamento similare alla Lombardia, ma con valori superiori ad essa fino al 2014 in termini di percentuale di case di cura accreditate si trova la Toscana, la quale tra il 1997 e il 2012 ha registrato un aumento di ben 10 punti percentuali, passando rispettivamente dall’83% al 93%, ma che negli anni successivi ha previsto una forte diminuzione di questa grandezza fino a giungere ad un valore pari all’ 81%. Questa decisione regionale si rispecchia nella volontà di diminuire il numero di case di cura accreditate rispetto alla popolazione, valore che è passato da 8,6 strutture ogni milione di abitanti nel 1997 a 5,6 nel 2018, una variazione pari al 34,5%, seconda solo al Lazio. Bisogna però sottolineare che nonostante la percentuale di strutture accreditate fosse aumentata notevolmente tra il 1997 e il 2012, in quegli stessi anni la Toscana aveva già previsto di diminuire il numero di strutture accreditate rispetto alla popolazione, raggiungendo le 7,3 ogni 1.000.000 di abitanti nel 2012. Con un numero di strutture al 2018 inferiore di 2,2 strutture ogni milione di abitanti rispetto alla Toscana, di 3 rispetto alla Lombardia e di circa 6,6 strutture rispetto all’ Emilia – Romagna e al Lazio, si trova il Veneto, Regione che tra il 1997 e il 2018 ha puntato a mantenere costante questa grandezza, passando rispettivamente da 3,6 a 3,5 strutture ogni milione di abitanti. A questo dimensionamento contenuto appena illustrato, corrisponde una percentuale di strutture accreditate crescente di 9 punti percentuali

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nel ventennio considerato (dall’80% nel 1997 al 89% nel 2018), crescita che però è stata ancora più marcata tra il 1997 e gli anni compresi tra il 2011 e il 2016, durante i quali la percentuale di case di cura accreditate è arrivata al 94%, 14 punti percentuali in più rispetto all’anno iniziale considerato. Ma come il numero di case di cura private accreditate influisce sulla percentuale di presenza del privato accreditato nel campo dell’assistenza ospedaliera? L’influenza è importante in tutte le Regioni e in tutti gli anni considerati, tanto da portare la percentuale di strutture private accreditate da un valore abbastanza contenuto alla superiorità. I dati completi sono disponibili nell’Allegato 5, ma per facilità di visualizzazione si propone in Figura 34 il cambiamento della percentuale di presenza dei due settori nel 2018 se si inseriscono le case di cura accreditate internamente alle strutture di ricovero e cura inizialmente considerate. Come si osserva, la variazione dei risultati è lampante: in Veneto la percentuale del privato accreditato è incrementata di 30 punti percentuali, in Lazio di 40 e in Lombardia di 48, questo cambiamento ancora più evidente in Emilia – Romagna, Regione in cui il privato accreditato guadagna 63 punti percentuali. Si osserva pertanto, in linea generale, il sorpasso del privato accreditato sul pubblico dai primi anni Duemila in termini di numero di strutture di ricovero e cura, fatto dovuto principalmente all’importante ridimensionamento del pubblico (spesso connesso al fenomeno dell’accorpamento) in concomitanza alla crescita del privato accreditato; questa situazione ha portato il privato

96% 78% 91% 93% _70% 4% 22% 9% 8% _30% 0% 20% 40% 60% 80% 100%

Emilia - Romagna Lazio Lombardia Toscana Veneto

Privato accreditato Pubblico 33% 38% 43% 61% 40% 67% 62% 57% 39% 60% 0% 20% 40% 60% 80% 100%

Emilia - Romagna Lazio Lombardia Toscana Veneto

Privato accreditato

Pubblico

Inserendo le case di cura private accreditate…

Figura 34: Variazione della percentuale di presenza del pubblico e privato accreditato nel 2018 inserendo tra le strutture di ricovero e cura equiparate alle pubbliche le case di cura accreditate. Dati relativi alle Regioni: Emilia -Romagna, Lazio, Lombardia, Toscana e Veneto.

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accreditato lombardo a raggiungere nel 2018 il 57% di strutture presenti sul territorio, dato inferiore a quello delle Regioni Veneto (60%), Lazio (62%) ed Emilia – Romagna (67%), ma sottodimensionato per via dell’impossibilità di distinguere gli IRCCS privati da quelli pubblici nei dati ministeriali; caso a sé stante è rappresentato dalla Toscana che, grazie alla presenza del settore pubblico già correttamente dimensionata e al calo del numero di strutture private accreditate negli anni, ha sempre previsto (dal 1997 al 2018) la predominanza del pubblico nel campo dell’assistenza ospedaliera che è inoltre andato a crescere, raggiungendo il 61% nel 2018.

Un’ultima area di analisi sul dimensionamento dell’assistenza ospedaliera riguarda il numero di posti letto accreditati presenti sul territorio. Osservando i dati dei posti letto complessivi (Allegato 6) si nota l’indirizzo comune di ridimensionare il settore ospedaliero, con una riduzione tra il 1997 e il 2018 compresa tra il 35,3% della Toscana, che però ha sempre avuto negli anni un numero di posti letto inferiore rispetto alle altre Regioni analizzate, e il 55,4% del Lazio, che tuttavia nel 1997 possedeva 6,80 posti letto ogni mille abitanti, il valore più elevato registrato quell’anno. Ma quanto di questa riduzione è stata a carico del settore privato accreditato? Escludendo il numero di posti letto degli istituti psichiatrici residuali, si può effettuare la differenza dei valori registrati nel 2018 con quelli del 1997 sia per quanto riguarda il numero complessivo di posti letto, sia per quanto riguarda i soli accreditati ed ottenere successivamente la percentuale della riduzione riscontrata a carico del privato accreditato. I dati così elaborati sono visibili in Tabella 7.

1997-2018 Differenza PL/ 1.000 ab.

complessiva privato % a carico privato

Emilia - Romagna -1,93 -0,20 10,6%

Lazio -3,70 -2,36 63,8%

Lombardia -2,10 -0,32 15,4%

Toscana -1,57 0,45 0%

Veneto -2,29 -0,13 5,5%

Tabella 7: Riduzione del numero di posti letto complessivi ed accreditati tra il 1997 e il 2018 in Emilia -

Romagna, Lazio, Lombardia, Veneto e Toscana.

Dalla Tabella 7 risulta evidente che le Toscana abbia previsto la riduzione dei posti letto totalmente a carico del settore pubblico, prevendo inoltre l’inserimento di posti letto accreditati aggiuntivi. Non bisogna però soffermarsi a questo dato: se si considera il numero di posti letto accreditati (Figura 35) e la loro percentuale sul totale (Figura 36), si può osservare che, non solo il numero di posti letto accreditati in Toscana è stato il dato più basso tra le Regioni sotto analisi dal 1997 (0,75/1.000 ab.) al 2018 (0,45/1.000 ab.), ma anche che

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i posti letto accreditati compongono il 16,2% del totale (nel 2018). La Toscana, pertanto, nonostante abbia diminuito il numero di posti letto pubblici e non privati, ne ha sempre contenuto il numero sul territorio regionale, tanto che la percentuale di essi rispetto al totale ha sempre rappresentato un valore inferiore a quello delle altre Regioni. Con valori simili alla Toscana si trova il Veneto, Regione che ha sempre contenuto il numero di posti letto accreditati, passati da 0,78/1.000 abitanti nel 1997 a 0,59/1.000 abitanti nel 2018; sebbene questa Regione abbia predisposto un calo di posti letti accreditati, la percentuale di posti letto accreditati rispetto al totale è cresciuta dal 14,1% del 1997 al 18,7% nel 2018 per il fatto che la riduzione di questa grandezza è stata principalmente a carico del settore pubblico, destinando al privato accreditato il 5,5% della riduzione complessiva. Con valori superiori a Toscana e Veneto per tutte le grandezze sotto analisi si trovano Emilia – Romagna, Lombardia e Lazio. In Emilia – Romagna si è registrato un incremento della percentuale di posti letto accreditati rispetto al totale, passata dal 19,8% nel 1997 al 24,1% nel 2018; questo dato però, analogamente a quanto riscontrato in Veneto, si deve non a un incremento dai posti letto accreditati, ma a una riduzione del numero di posti letto principalmente a carico del settore pubblico (che ha assorbito l’89,4% della riduzione complessiva). Nonostante il numero di posti letto accreditati risulta comunque contenuto (0,87/1.000 abitanti nel 2018), se consideriamo l’insieme del privato accreditato con il pubblico, il numero di posti letto presenti sul questo territorio risulta essere al 2018 maggiore rispetto alle Regioni analizzate,

0,00 0,50 1,00 1,50 2,00 2,50 3,00 3,50 4,00 P L /1 .0 0 0 a b . Emilia - Romagna Lazio Lombardia Toscana Veneto

Figura 35: Andamento dal 1997 al 2018 del numero ogni 1.000 abitanti di posti letto (PL) appartenenti a strutture equiparate alle pubbliche e alle case di cura private accreditate in Emilia – Romagna, Lazio, Lombardia, Toscana e Veneto.

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pari a 3,59 ogni mille abitanti; data l’alta presenza del privato accreditato, si auspica una riduzione del numero di posti letto maggiormente a carico di questo settore, in particolare internamente alle case di cura private che possiedono il 23,2% dei posti letto regionali (dato 2018). La Lombardia pur avendo una percentuale di posti letto accreditati al 2018 molto similare a quella dell’Emilia – Romagna, pari al 25%, ha visto nel tempo una sostanziale stabilità di questa grandezza, con picchi superiori al 26% tra il 2004 e il 2006. È importante anche in questo caso ribadire l’influenza degli IRCCS su questo dato, strutture che in Lombardia nel 2018 detenevano il 20,2% dei posti letto totali (in continua crescita dal 1997), ma di cui non è possibile (stando ai dati degli Annuari Statistici) distinguere i posti letto accreditati da quelli pubblici; è quindi probabile una sottovalutazione della percentuale dei posti letto ospedalieri accreditati, non potendo distinguere l’influenza del settore privato in questo campo. Sebbene la riduzione dei posti letto tra il 1997 e il 2018 a carico del privato accreditato sia stata superiore a quella dell’Emilia – Romagna (15,4% vs 10,6%), al 2018 il numero di posti letto accreditati (0,84/1.000 ab.) e complessivi (3,36/1.000 ab.) è similare a quelli di quest’ultima Regione; analogamente a quando detto precedentemente, una riduzione di questa grandezza per avvicinarsi ai valori della Toscana è possibile e può essere affrontata riducendo il numero di posti letto accreditati interni alle case di cura private che