Il rapporto tra settore pubblico e privato in sanità è da anni tema di dibattito per via del timore che il rapporto di competizione tra i settori non sia accuratamente vigilato, con possibili ripercussioni negative sulla sanità pubblica.
Il rapporto pubblico/privato, le modalità di accreditamento, l’estensione del privato, la sua concentrazione in particolari settori di cura e la percentuale di spesa ad esso dedicata sono dunque elementi di giudizio sull’assetto dei sistemi sanitari regionali.
Per arrivare a valutazioni oggettive e comunque scevre da pregiudizi “ideologici”, a volte presenti nel dibattito, la tesi ha analizzato due aspetti rilevanti: le modalità di governo del processo di accreditamento a livello regionale e la quantificazione del settore.
63% 40% 36% 42% 26% 54% 22% 44% 74% 32% 5% 36% 11% 5% 2% 6% 3% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
Emilia - Romagna Lazio Lombardia Toscana Veneto
Pubblico assistenza semi- residenziale Pubblico assistenza residenziale Privato accreditato assistenza semi - residenziale Privato accreditato assistenza residenziale 100% 43% 62% 49% 26% 57% 38% 51% 74% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
Emilia - Romagna Lazio Lombardia Toscana Veneto
Assistenza semi - residenziale
Assistenza residenziale Considerando il solo settore privato
accreditato
Figura 48: Distribuzione percentuale dei posti letto interni a istituti o centri di riabilitazione appartenenti al settore pubblico e privato accreditato suddivisi per tipologia di assistenza erogata nel 2018 in Emilia – Romagna, Lazio, Lombardia, Toscana e Veneto.
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Le modalità di governo dell’accreditamento sono molto importanti e nei fatti possono influenzare profondamente sia il dimensionamento quantitativo del privato che la sua presenza qualitativa in particolari zone del sistema sanitario. Il confronto tra Lombardia e regioni comparabili mostra che la scelta della Lombardia è unica rispetto alle altre; la Lombardia ha adottato un modello definibile “libero”, nel senso che l’attestazione di accreditamento viene rilasciata e rinnovata unicamente previo superamento delle verifiche tecniche necessarie, spostando l’atto programmatorio vero e proprio al momento della stipulazione degli accordi contrattuali. Unitamente a ciò, la Lombardia è l’unica tra le Regioni analizzate ad affidare l’intero processo di accreditamento istituzionale a membri della Agenzia di Tutela della Salute (cioè la ASL) territorialmente competente, estromettendo così gli organi regionali da ogni fase; questa caratteristica potrebbe minare l’effettivo rispetto della programmazione regionale visto il minor potere contrattuale delle ATS o addirittura potrebbe portare a modifiche programmatorie centrali per rispondere ai contratti stipulati localmente.
Sinteticamente si può dire che nel modello lombardo:
• per le strutture sanitarie private che lo desiderano l’accreditamento quasi coincide con l’autorizzazione;
• l’accesso al sistema sanitario lombardo è sostanzialmente “self service”;
• il ruolo di programmazione, indirizzamento e sviluppo della regione a livello centrale è quasi nullo.
Ma esattamente quale è la presenza del privato rispetto al pubblico in sanità? Esistono differenze regionali o si assiste alla stessa tendenza su tutto il territorio nazionale? L’analisi economica e dimensionale svolta può rispondere a queste domande.
In generale, la tendenza del settore privato accreditato è a preferire le aree di assistenza distrettuale, tradizionalmente legate a minori spese di investimento strutturale e tecnologico, ma con buone prospettive legate al rimborso delle prestazioni. Se si analizzano i dati dell’assistenza residenziale extra-ospedaliera, emerge che: la presenza esigua talvolta in decrescita del pubblico e la crescente richiesta di assistenza residenziale per anziani e malati terminali hanno spinto il privato ad investire in questo settore aumentando in maniera esponenziale il numero di strutture presenti sul territorio, giungendo così all’88% di presenza in Lombardia, con valori poco inferiori in Emilia – Romagna e Veneto, Regioni dove però
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il numero di strutture accreditate ogni 100.000 abitanti è superiore al dato lombardo (anno 2018).
Scelta similare si riscontra anche nell’assistenza semi-residenziale, campo in cui il privato accreditato ha raggiunto l’82% di presenza in Lombardia e l’88% in Emilia – Romagna; considerazione a sé stante deve esser fatta per il Lazio che non ha ancora previsto uno sviluppo decisivo nell’assistenza semi-residenziale, né da parte del privato accreditato né dal pubblico, ma per la quale si prevede un investimento crescente nel prossimo futuro visto l’andamento riscontrato dal 2013.
Un ulteriore campo in cui il privato accreditato è prevalente in quattro delle Regioni analizzate è l’assistenza riabilitativa, campo in cui si osserva, in termini di numero di strutture, una presenza del privato accreditato del 75% in Emilia-Romagna, del 91% in Lombardia, del 95% in Lazio e del 100% in Veneto. Bisogna fare però due ulteriori considerazioni: la prima legata al numero di strutture (rispetto al numero di abitanti) sul territorio e la seconda legata ai posti letto; relativamente al primo punto si osserva, ad esempio, che in Veneto, nonostante la presenza del privato accreditato sia totale, il numero di strutture rispetto alla popolazione è circa la metà del numero di strutture accreditate in Lombardia, sinonimo di un interesse comunque inferiore verso quest’area di assistenza, differenza che aumenta se si paragona la Lombardia con l’Emilia – Romagna, Regione in cui il numero di strutture accreditate è oltre nove volte inferiore al dato lombardo. Se si analizzano i dati dei posti letto per l’assistenza riabilitativa si osserva inoltre che, mentre in Lazio la percentuale di presenza del privato accreditato rimane estremamente alta (circa il 93%), in Lombardia questa scende notevolmente arrivando al 53% dei posti letto totali, a riprova del fatto che in questa Regione il privato accreditato cerca di inserirsi maggiormente nelle aree a minore spesa, quale potrebbe essere in questo caso l’assistenza riabilitativa ambulatoriale; questa affermazione dovrebbe però esser confermata o contraddetta da ulteriori analisi circa il numero di prestazioni extra-ospedaliere effettivamente erogate sia dal privato accreditato che dal pubblico, per poter ottenere una visione più ampia e completa del dimensionamento sanitario.
Nell’assistenza specialistica distrettuale si osserva complessivamente una presenza del privato accreditato inferiore, ma comunque prevalente in Lazio (71%), Lombardia (61%) e Veneto (51%); si riscontra invece una maggioranza del settore pubblico nelle restanti
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Regioni dove il privato raggiunge il 35% di presenza in Toscana e il 38% in Emilia – Romagna. Anche in questo campo di assistenza deve esser tenuto conto del numero di ambulatori e laboratori sul territorio (rapportato alla popolazione), dato che, assumendo valori simili relativamente alle strutture accreditate in Lombardia, Emilia – Romagna e Veneto, rivela la carenza di strutture specialistiche pubbliche in Lombardia rispetto alle altre Regioni analizzate.
L’unica area di assistenza distrettuale in cui ancora non esiste una presenza forte del privato accreditato è quella che comprende le altre aree di assistenza territoriale (tra le cui strutture rientrano centri di dialisi, centri di salute mentale e consultori familiari) per le quali il privato accreditato si attesta al 6% di presenza in Emilia – Romagna e Toscana, al 7% in Veneto, al 18% in Lombardia e al 25% in Veneto (dati 2018); anche in quest’ultima area di assistenza distrettuale, se si confronta la Lombardia con le altre Regioni analizzate si osserva, oltre ad un elevato numero di strutture accreditate sul territorio (rispetto alla popolazione), un numero complessivo di strutture ogni 100.000 abitanti similare al Lazio, ma inferiore alle altre Regioni, tanto che le strutture pubbliche lombarde risultano essere meno della metà (sempre in rapporto alla popolazione) di quelle presenti in Toscana ed Emilia – Romagna, sintomo di una diversa programmazione regionale verso le altre tipologie di assistenza territoriale.
Passando all’assistenza ospedaliera, si osserva in linea generale il sorpasso del privato accreditato sul pubblico dai primi anni Duemila in termini di numero di strutture, fatto dovuto principalmente all’importante ridimensionamento del pubblico (spesso connesso al fenomeno dell’accorpamento) in concomitanza alla crescita del privato accreditato; questa situazione ha portato il privato accreditato lombardo a raggiungere nel 2018 il 57% di strutture presenti sul territorio, dato inferiore a quello delle Regioni Veneto (60%), Lazio (62%) ed Emilia – Romagna (67%), ma sottodimensionato per via dell’impossibilità di distinguere gli IRCCS privati da quelli pubblici nei dati ministeriali; caso a sé stante è rappresentato dalla Toscana che, grazie alla presenza del settore pubblico già correttamente dimensionata e al calo del numero di strutture private accreditate negli anni, ha sempre previsto (dal 1997 al 2018) la predominanza del pubblico nel campo dell’assistenza ospedaliera che è inoltre andato a crescere, raggiungendo il 61% nel 2018. Nell’analisi della assistenza ospedaliera si possono osservare i dati dei posti letto (pubblici e accreditati) presenti in ogni tipologia di struttura: questi rivelano una percentuale di presenza del privato
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inferiore e pari (nel 2018) al 25% in Lombardia, dato che, seppur minore di quello laziale (46,7%) e similare a quello dell’Emilia – Romagna (24,1%), risulta di diversi punti percentuali superiore a quello del Veneto (18,7%) e della Toscana (16,2%), e porta con sé la limitazione sopra evidenziata di non riuscire a scorporare i posti letto interni agli IRCCS privati da quelli interni agli IRCCS pubblici (dato che per scelta è stato inserito nel settore pubblico), che porterebbe a un incremento della presenza del privato sul territorio lombardo. Un futuro sviluppo di questa analisi potrebbe vertere sull’identificare il numero di prestazioni (o ricoveri) eseguite dalle strutture private accreditate e pubbliche, così da poter identificare con più precisione i campi in cui il privato investe maggiormente, risultati che spiegherebbero in maniera più completa i dati elaborati nell’analisi economica qua proposta: internamente a questo capitolo infatti, si osserva come la Lombardia, nonostante una percentuale di spesa per il privato accreditato decrescente, ha destinato a questo settore una spesa pro capite sempre maggiore, superiore nel 2018 a 569 euro pro capite (escludendo la spesa per la farmaceutica convenzionata), valore elevato rispetto alle altre Regioni analizzate tanto da creare un divario di oltre 228 euro pro capite rispetto alla spesa affrontata dall’Emilia – Romagna, di oltre 250 euro rispetto al Veneto, differenza che arriva circa a 310,76 euro pro capite rispetto alla spesa per altre prestazioni da privato della Toscana. Peraltro, nel 2019 la Lombardia fra tutte le regioni italiane è la prima come percentuale di spesa per prestazioni da privato (Figura 49).
Figura 49: Percentuale di spesa dedicata al settore privato accreditato nel 2019 dalle singole Regioni. Fonte: elaborazione su dai “Il monitoraggio della spesa sanitaria” – Ragioneria Generale dello Stato – Agosto 2020 [60]
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In conclusione, in Lombardia la presenza del privato accreditato è importante, soprattutto se confrontato ai dati della Regione Toscana, tradizionalmente più attenta al dimensionamento del settore pubblico in tutti i campi di assistenza, fatto che in questa Regione si traduce su una minore spesa dedicata al privato accreditato.
Una futura analisi sulla tipologia di prestazioni erogate dal privato accreditato sia nel settore ospedaliero che distrettuale potrebbe aiutare a capire se effettivamente esiste una linea guida generale di investimento del privato in sanità, per poter così rispondere con un adeguato investimento nel settore pubblico dove necessario.
Una minore spesa per il privato accreditato potrebbe però forse esser ottenuta anche gestendo in maniera più controllata la programmazione regionale, definendo non solo gli obiettivi di spesa e le prestazioni prioritarie sul territorio, ma anche vigilando attentamente sulla competizione che si viene a creare tra pubblico e privato, ed è per questo che si propone questa ulteriore area di indagine.
Risulta quindi che non solo la Lombardia dedica al settore privato accreditato una quota di mercato importante, ma (fatto forse ancor più rilevante) che, da una parte, l’interpretazione unica di questa Regione (tra le Regioni analizzate) porta a ridurre il momento programmatorio alla fase di contrattazione e, dall’altra, l’intero processo di accreditamento istituzionale (compresa la stipula dei contratti) non è gestito dalla Regione o da organi esterni deputati, ma a livello locale dalla ATS (ovvero la ASL) territorialmente competente, introducendo la possibilità di situazioni di illegalità sopra ipotizzate correlate al minor potere contrattuale di questi enti rispetto sia alla Regione, sia rispetto ai grandi gruppi privati presenti nella sanità lombarda.
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Indice delle Figure
Figura 1: Schema riassuntivo del funzionamento del SSN secondo la L.883/1978. ... 2 Figura 2: Schema riassuntivo del funzionamento del SSN successivamente ai D.lgs. n.502/1992 e 517/1993. ... 5 Figura 3: Schema riassuntivo del processo di accreditamento a seguito del D.lgs. n.229/1999... 6 Figura 4: Schema riassuntivo del processo di accreditamento istituzionale attuale in Emilia - Romagna descritto dalla Legge Regionale n.22/2019. ... 17 Figura 5: Schema riassuntivo del processo di accreditamento istituzionale attuale in Lazio descritto dal Regolamento Regionale n. 20/2019... 23 Figura 6: Schema riassuntivo dell’evoluzione del processo di accreditamento istituzionale in Lombardia descritto dalla D.g.r. n.2955/2018. ... 28 Figura 7: Schema riassuntivo dell’evoluzione del processo di accreditamento istituzionale in Toscana descritto dalla Legge Regionale n.50/2016 e dal Regolamento definito dal D.p.g.r. n.79/2016. ... 34 Figura 8: Schema riassuntivo dell’evoluzione del processo di accreditamento istituzionale in Veneto a seguito della D.G.R. n. 420/2018. ... 39 Figura 9: Andamento al 2002 al 2018 della percentuale di spesa sanitaria regionale dedicata al settore pubblico da Emilia – Romagna, Lazio, Lombardia, Toscana e Veneto. ... 49 Figura 10: Andamento dal 2002 al 2018 della spesa pro capite [euro] dedicata al settore pubblico dalle Regioni Emilia – Romagna, Lazio, Lombardia, Toscana e Veneto. ... 49 Figura 11: Andamento dal 2002 al 2018 della percentuale di spesa sanitaria regionale dedicata al settore “medicina generale convenzionata” da Emilia – Romagna, Lazio, Lombardia, Toscana e Veneto. ... 51 Figura 12: Andamento dal 2002 al 2018 della spesa pro capite [euro] dedicata al settore medicina generale convenzionata dalle Regioni Emilia – Romagna, Lazio, Lombardia, Toscana e Veneto. ... 51 Figura 13: Andamento dal 2002 al 2018 della percentuale di spesa sanitaria regionale dedicata al settore “privato accreditato” dalle Regioni Emilia – Romagna, Lazio, Lombardia, Toscana e Veneto. ... 53 Figura 14: Andamento dal 2002 al 2018 della spesa pro capite [euro] dedicata al settore privato accreditato dalle Regioni Emilia – Romagna, Lazio, Lombardia, Toscana e Veneto. ... 54 Figura 15: Andamento dal 2002 al 2018 della percentuale di spesa dedicata alla farmaceutica convenzionata sulla corrispondente spesa complessiva per il settore privato accreditato per le Regioni Emilia – Romagna, Lazio, Lombardia, Toscana e Veneto. ... 56 Figura 16: Andamento dal 2002 al 2018 della spesa pro capite [euro] dedicata alla farmaceutica convenzionata dalle Regioni Emilia – Romagna, Lazio, Lombardia, Toscana e Veneto. ... 56 Figura 17: Andamento dal 2002 al 2018 della percentuale di spesa privata accreditata dedicata alle altre prestazioni da privato accreditato dalle Regioni Emilia – Romagna, Lazio, Lombardia, Toscana e Veneto. . 58 Figura 18: Andamento dal 2002 al 2018 della spesa pro capite [euro] dedicata alle altre prestazioni da privato accreditato dalle Regioni Emilia – Romagna, Lazio, Lombardia, Toscana e Veneto... 58
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Figura 19: Andamento dal 2004 al 2012 della percentuale di spesa dedicata all’assistenza integrativa e protesica erogata da privato accreditato rispetto alla spesa del settore privato accreditato nelle Regioni Emilia – Romagna, Lazio, Lombardia, Toscana e Veneto. ... 61 Figura 20: Andamento dal 2004 al 2012 della spesa pro capite [euro] relativa all’assistenza integrativa e protesica erogata da privato accreditato nelle Regioni Emilia – Romagna, Lazio, Lombardia, Toscana e Veneto. ... 61 Figura 21: Andamento dal 2004 al 2012 della percentuale di spesa privata accreditata relativa all’assistenza riabilitativa erogata da privato accreditato nelle Regioni Emilia – Romagna, Lazio, Lombardia, Toscana e Veneto. ... 63 Figura 22: Andamento dal 2004 al 2012 della spesa pro capite [euro] relativa all’assistenza riabilitativa erogata da privato accreditato nelle Regioni Emilia – Romagna, Lazio, Lombardia, Toscana e Veneto... 63 Figura 23: Andamento dal 2004 al 2012 della percentuale di spesa dedicata all’assistenza specialistica erogata da privato accreditato rispetto alla spesa del settore privato accreditato nelle Regioni Emilia – Romagna, Lazio, Lombardia, Toscana e Veneto. ... 65 Figura 24: Andamento dal 2004 al 2012 della spesa pro capite [euro] relativa all’assistenza specialistica erogata da privato accreditato nelle Regioni Emilia – Romagna, Lazio, Lombardia, Toscana e Veneto. ... 65 Figura 25: Andamento dal 2004 al 2012 della percentuale di spesa dedicata ad “altra assistenza erogata da privato accreditato” rispetto alla spesa del settore privato accreditato nelle Regioni Emilia – Romagna, Lazio, Lombardia, Toscana e Veneto. ... 67 Figura 26: Andamento dal 2004 al 2012 della spesa pro capite [euro] relativa ad “altra assistenza erogata da privato accreditato” nelle Regioni Emilia – Romagna, Lazio, Lombardia, Toscana e Veneto. ... 67 Figura 27: Andamento dal 2004 al 2012 della percentuale di spesa dedicata all’assistenza ospedaliera erogata da privato accreditato rispetto alla spesa del settore privato accreditato nelle Regioni Emilia – Romagna, Lazio, Lombardia, Toscana e Veneto. ... 69 Figura 28: Andamento dal 2004 al 2012 della spesa pro capite [euro] relativa all’assistenza ospedaliera erogata da privato accreditato nelle Regioni Emilia – Romagna, Lazio, Lombardia, Toscana e Veneto... 69 Figura 29: Numero di strutture pubbliche ed equiparate alle pubbliche ogni milione di abitanti presenti in Emilia - Romagna, Lazio, Lombardia, Toscana e Veneto dal 1997 al 2018. ... 73 Figura 30: Percentuale di strutture equiparate alle pubbliche presenti in Emilia - Romagna, Lazio, Lombardia, Toscana e Veneto dal 1997 al 2018. ... 75 Figura 31: Peso IRCCS di diritto privato e Policlinici privati per numerosità di strutture (2008) – Fonte: Rapporto CERGAS 2011 – 2012 [64]. ... 75 Figura 32: Andamento tra il 1997 e il 2018 della percentuale di case di cura private accreditate sulla totalità di queste strutture per le Regioni Emilia - Romagna, Lazio, Lombardia, Toscana e Veneto. ... 77 Figura 33: Andamento tra il 1997 e il 2018 del numero di case di cura private accreditate ogni milione di abitanti in Emilia - Romagna, Lazio, Lombardia, Toscana e Veneto. ... 77 Figura 34: Variazione della percentuale di presenza del pubblico e privato accreditato nel 2018 inserendo tra le strutture di ricovero e cura equiparate alle pubbliche le case di cura accreditate. Dati relativi alle Regioni: Emilia -Romagna, Lazio, Lombardia, Toscana e Veneto. ... 79
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Figura 35: Andamento dal 1997 al 2018 del numero ogni 1.000 abitanti di posti letto (PL) appartenenti a strutture equiparate alle pubbliche e alle case di cura private accreditate in Emilia – Romagna, Lazio, Lombardia, Toscana e Veneto. ... 81 Figura 36: Andamento dal 1997 al 2018 della percentuale di posti letto (PL) appartenenti a strutture equiparate alle pubbliche e alle case di cura private accreditate in Emilia – Romagna, Lazio, Lombardia, Toscana e Veneto. ... 82 Figura 37: Andamento dal 1997 al 2018 della percentuale delle strutture del settore privato accreditato appartenenti alle altre tipologie di assistenza territoriale in Emilia - Romagna, Lazio, Lombardia, Toscana e Veneto. ... 84 Figura 38: Andamento dal 1997 al 2018 del numero ogni 100.000 abitanti di ambulatori e laboratori appartenenti al settore privato accreditato in Emilia - Romagna, Lazio, Lombardia, Toscana e Veneto. ... 86 Figura 39: Andamento dal 1997 al 2018 della percentuale di ambulatori e laboratori appartenenti al settore privato accreditato in Emilia - Romagna, Lazio, Lombardia, Toscana e Veneto. ... 86 Figura 40: Distribuzione percentuale degli ambulatori e laboratori effettuanti nel 2018 attività clinica, diagnostica e di laboratorio in Emilia - Romagna, Lazio, Lombardia, Toscana e Veneto. ... 88 Figura 41: Andamento dal 1997 al 2018 della percentuale delle strutture eroganti assistenza semi-residenziale appartenenti al settore privato accreditato in Emilia - Romagna, Lazio, Lombardia, Toscana e Veneto. ... 89 Figura 42: Andamento dal 1997 al 2018 del numero ogni 100.000 abitanti di strutture eroganti assistenza semi- residenziale appartenenti al settore privato accreditato in Emilia - Romagna, Lazio, Lombardia, Toscana e Veneto. ... 89 Figura 43: Andamento dal 1997 al 2018 della percentuale delle strutture eroganti assistenza residenziale appartenenti al settore privato accreditato in Emilia - Romagna, Lazio, Lombardia, Toscana e Veneto. ... 91 Figura 44: Andamento dal 1997 al 2018 del numero ogni 100.000 abitanti di strutture eroganti assistenza residenziale appartenenti al settore privato accreditato in Emilia - Romagna, Lazio, Lombardia, Toscana e Veneto. ... 91 Figura 45: Andamento dal 1997 al 2018 del numero ogni 1.000.000 abitanti di strutture eroganti assistenza riabilitativa appartenenti al settore privato accreditato in Emilia - Romagna, Lazio, Lombardia, Toscana e Veneto. ... 93 Figura 46: Andamento dal 1997 al 2018 della percentuale di strutture eroganti assistenza riabilitativa appartenenti al settore privato accreditato in Emilia - Romagna, Lazio, Lombardia, Toscana e Veneto. ... 95 Figura 47: Andamento dal 1997 al 2018 del numero di posti letto accreditati ogni 100.000 abitanti interni strutture eroganti assistenza riabilitativa in Emilia - Romagna, Lazio, Lombardia, Toscana e Veneto. ... 95 Figura 48: Distribuzione percentuale dei posti letto interni a istituti o centri di riabilitazione appartenenti al settore pubblico e privato accreditato suddivisi per tipologia di assistenza erogata nel 2018 in Emilia – Romagna, Lazio, Lombardia, Toscana e Veneto. ... 98 Figura 49: Percentuale di spesa dedicata al settore privato accreditato nel 2019 dalle singole Regioni. Fonte: elaborazione su dai “Il monitoraggio della spesa sanitaria” – Ragioneria Generale dello Stato – Agosto 2020 [60] ... 102
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Indice degli Allegati
Allegato 1: Costi del Servizio Sanitario Nazionale (SSN) – Funzioni di spesa (milioni di
euro)………...112
Allegato 2: Costi del Servizio Sanitario Nazionale (milioni di euro) – settore privato accreditato………..114 Allegato 3: Strutture di ricovero e cura pubbliche ed equiparate alle pubbliche………..116
Allegato 4: Case di cura private………119
Allegato 5: Strutture di ricovero e cura pubbliche e private accreditate ...…………...121
Allegato 6: Posti letto (PL) internamente alle strutture di ricovero e cura pubbliche, equiparate alle pubbliche e alle case di cura private accreditate………....123 Allegato 7: Altre tipologie di strutture territoriali – numero di strutture………125
Allegato 8: Ambulatori e laboratori – numero di strutture e tipologia di attività svolta....127
Allegato 9: Assistenza semi-residenziale – numero di strutture……….129
Allegato 10: Assistenza residenziale – numero di strutture………...131
Allegato 11: Istituti o centri di riabilitazione………..133
Bibliografia
[1] M. Crivellini e M. Galli, in Sanità e salute: due storie diverse, FRANCOANGELI/Sanità, 2016.
[2] Legge n. 883/1978, Istituzione del servizio sanitario nazionale, 23 dicembre 1978.
[3] Legge n. 67/1988 Articolo 19, Disposizioni per la formazione del bilancio annuale e pluriennale dello
Stato, 11 marzo 1988.
[4] Ministero della Sanità, «Relazione sullo stato sanitario del paese 1999» 2000.
[5] Decreto n. 502/1992, Riordino della disciplina in materia sanitaria, a norma dell'articolo 1 della legge
23 ottobre 1992, n. 421, 30 dicembre 1992.
[6] Legge delega n.421/1992 Articolo 1, Delega al Governo per la razionalizzazione e la revisione delle
discipline in materia disanità, di pubblico impiego, di previdenza e di finanza territoriale, 23 ottobre
1992.
[7] Legge n. 724/1994, Misure di razionalizzazione della finanza pubblica, 23 dicembre 1994.