Atrio sinistro

L’ingrandimento atriale sinistro rappresenta probabilmente l’ingrandimento camerale più frequente ed è causato prevalentemente da dilatazione.

Nella proiezione LL la dilatazione dell’atrio sinistro determina un cambiamento nell’aspetto dorso caudale della silhouette cardiaca: normalmente il margine cardiaco in questa regione si dirige cranio dorsalmente verso la biforcazione tracheale; in questo caso assume una direzione maggiormente dorsale o dorso caudale, con la possibile formazione di una concavità a livello del margine cardiaco caudale (Figura 22). Inoltre, la dilatazione atriale sinistra causa un aumento dell’altezza del margine caudo dorsale del cuore e dislocazione dorsale della biforcazione tracheale. Nel caso di grave dilatazione si può avere dislocazione dorsale del bronco principale diretto al lobo caudale sinistro.16

Figura 22: Proiezione LL dx in un cane con displasia della valvola mitrale. È possibile osservare la dilatazione atriale sinistra. LL dx: latero-laterale destra. [Fonte: Ospedale Didattico “Mario Modenato”, Dipartimento di Scienze Veterinarie]

Nella proiezione VD o DV l’atrio sinistro giace sulla linea mediana fra i due bronchi principali diretti ai lobi caudali. La sua dilatazione determina una divaricazione di quest’ultimi con aumento dell’ampiezza dell’angolo fra i due;60 _{in caso di dilatazione}

marcata è possibile visualizzare un aumento della radiopacità a livello della sua area di proiezione creando un aspetto a “doppia parete”. In corso di dilatazione dell’orecchietta

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atriale sinistra, questa è visualizzabile come un aumento della convessità del margine cardiaco focale alle ore 2-3 (Figura 23).16

Figura 23: Proiezione VD di un cane meticcio di Jack Russell, con insufficienza mitralica grave. È possibile visualizzare il bulge dell’orecchietta sinistra a livello delle ore 2-3. VD: ventro-dorsale. [Fonte: Ospedale Didattico “Mario Modenato”, Dipartimento di Scienze Veterinarie]

Nel gatto un ulteriore segno radiologico di dilatazione atriale sinistra è rappresentato dall’aspetto del cuore a “Valantine Shape”, visualizzabile nella proiezione VD o DV, in cui la silhouette cardiaca presenta una forma simil triangolare e con apice dislocato sulla linea mediana (Figura 24). Tale alterazione può essere presente anche in corso di dilatazione biatriale, anche se con minor frequenza.41,61,62

Figura 24: Proiezione VD in un gatto di razza comune europeo con cardiomiopatia restrittiva e dilatazione biatriale. VD: ventro-dorsale. [Fonte: Ospedale Didattico “Mario Modenato”, Dipartimento di Scienze Veterinarie]

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1.3.2 Ventricolo sinistro

Il ventricolo sinistro può apparire aumentato di dimensioni in corso di ipertrofia o dilatazione. In corso di ipertrofia concentrica è possibile non avere segni radiografici specifici, a differenza dell’ipertrofia eccentrica, che determina un’elongazione del ventricolo sinistra in LL con sollevamento della trachea intratoracica a livello della biforcazione e riduzione dell’angolo fra quest’ultima e la colonna vertebrale, fino a diventare parallela.16,32 _{Inoltre è possibile osservare anche un’elevazione della vena cava}

caudale.63 _{(Figura 25)}

Figura 25: Proiezione LL dx di un cane meticcio con insufficienza mitralica grave. Si osserva un ingrandimento atrio-ventricolare sinistro e pattern alveolare peri ilare e interstiziale ai lobi caudale, compatibile con edema polmonare cardiogeno. LL dx: latero-laterale destra. [Fonte: Ospedale Didattico “Mario Modenato”, Dipartimento di Scienze Veterinarie]

In VD o DV l’apice cardiaco appare più arrotondato e si osserva una maggior convessità del margine cardiaco di sinistra (Figura 26). In caso di dilatazione ventricolare i segni radiologici possono essere similari, per questo motivo è più sicuro ricorrere all’ecocardiografia per poter differenziare correttamente fra le due.16

37 Figura 26: Proiezione VD di un cane di razza Rottweiler con stenosi subaortica. In questa proiezione è possibile osservare ingrandimento ventricolare sinistro. VD: ventro-dorsale. [Fonte: Ospedale Didattico “Mario Modenato”, Dipartimento di Scienze Veterinarie]

1.3.3 Atrio destro

L’ingrandimento dell’atrio destro è poco comune nel cane nel gatto, si osserva occasionalmente in corso di displasia tricuspidale ed è generalmente causato da dilatazione. In LL è possibile visualizzare un aumento della convessità del margine cranio dorsale dell’ombra cardiaca16 _{e un aumento della radiopacità dei tessuti molli a questo}

livello conseguente ad un’aumentata sovrapposizione dell’atrio dilatato col ventricolo. Un segno secondario che può essere presente è l’elevazione della porzione di trachea dorsale all’atrio destro. (Figura 27) 32 _{Tale segno radiologico non è specifico di ingrandimento}

atriale destro; infatti la presenza di una massa a livello della base cardiaca (e.g. chemodectoma, neoplasia dell’atrio destro, linfoadenomegalia dei linfonodi mediastinici craniali) può determinare una dislocazione dorsale della trachea cranialmente alla biforcazione.64

38 Figura 27: Proiezione LL dx di un cane meticcio con ipertensione polmonare pre capillare grave e ingrandimento atrio-ventricolare destro. Si osserva un aumento della convessità del margine cardiaco craniale e dislocazione dorsale della trachea cranialmente alla biforcazione. LL dx: latero- laterale destra. [Fonte: Ospedale Didattico “Mario Modenato”, Dipartimento di Scienze Veterinarie]

Nelle proiezioni VD o DV può essere presente un aumento della convessità del margine cardiaco destro a livello delle ore 9-11.16

1.3.4 Ventricolo destro

L’ingrandimento del ventricolo destro può essere conseguente a ipertrofia o dilatazione. L’ipertrofia è una risposta all’aumento del post-carico, come in corso di stenosi polmonare o ipertensione polmonare, la quale è spesso presente in corso di dirofilariosi. Il ventricolo destro è normalmente in contatto con lo sterno e in corso di ingrandimento si osserva un aumento del contatto sternale. Nel cane il range di normalità è da 2.5 a 3 spazi intercostali, se è superiore a 3 è indicativo di ingrandimento ventricolare destro (Figura 28). È importante porre attenzione al fatto che la conformazione toracica può influenzare questo range: alcune razze a “torace profondo” possono avere da 1.5 a 2 spazi intercostali di contatto sternale, altre a “torace largo” da 3 a 3.5 spazi intercostali. È possibile inoltre osservare una dislocazione dorsale dell’apice cardiaco.16

39 Figura 28: Proiezione LL dx di un cane meticcio con ipertensione polmonare pre capillare e ingrandimento atrio-ventricolare destro. Si osserva un aumento del contatto sternale e della convessità del margine cardiaco craniale. LL dx: latero-laterale destra. [Fonte: Ospedale Didattico “Mario Modenato”, Dipartimento di Scienze Veterinarie]

In VD o DV si osserva un aumento della convessità del margine cardiaco a livello delle ore 5-9;58 _{in base al grado di ingrandimento ventricolare destro l’ombra cardiaca può}

assumere un aspetto a “D rovesciata” (Figura 29).16

Figura 29: Proiezione VD di un cane meticcio di affetto da filariosi cardio polmonare. Si osserva un aumento della convessità del margine cardiaco destro, che conferisce all’ombra cardiaca un aspetto a “D rovesciata”. VD: ventro-dorsale. [Fonte: Ospedale Didattico “Mario Modenato”, Dipartimento di Scienze Veterinarie]

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1.3.5 Cardiomegalia generalizzata

Un ingrandimento generalizzato della silhouette cardiaca può essere determinato da combinazioni di ingrandimento camerale o di tutte e quattro le camere cardiache; una causa comune è la cardiomiopatia dilatativa. La silhouette cardiaca appare aumentata di dimensioni e segni di ingrandimento camerale specifici possono essere presenti oppure no.16 _{In caso di ingrandimento tetracamerale l’aspetto radiografico è caratterizzato}

dall’aumento di dimensioni di tutti i settori cardiaci, riscontrabili in entrambe le proiezioni.59

Fra le diagnosi differenziali particolare attenzione va posta al versamento pericardico, il quale può alterare la dimensione e la forma cardiaca. In questo caso la silhouette cardiaca assume un aspetto globoso, con margini ben distinti e delineati. Nel caso sia sospettata radiologicamente, l’esame ecocardiografico dovrebbe essere utilizzato per confermare la presenza e l’identificazione di anomalie cardiache.16

2. Ecocardiografia

L’ecocardiografia è considerata il miglior strumento diagnostico per la valutazione dell’anatomia e della funzione cardiaca, e per l’investigazione di patologie cardiache nei piccoli animali.65

L’esame ecocardiografico ha come obbiettivo l’identificazione dei processi patologici e la raccolta di parametri quantitativi indispensabili per la valutazione oggettiva della cardiopatia. Importante è che l’esecuzione dell’esame avvenga in condizioni standard, per trarre deduzioni attendibili dal confronto di misure ottenute in tempi diversi nello stesso paziente.66 _{Si tratta di un esame non invasivo che permette di valutare morfologia,}

cinetica e dimensioni del cuore attraverso misurazioni bidimensionali (2D),

monodimensionali (M-mode) e Doppler.66

L’ecocardiografia bidimensionale fornisce un’immagine realistica del cuore in movimento, attraverso il riconoscimento di immagini realizzate sotto forma di sezioni; ciò avviene tramite l’emissione di un fascio ultrasonoro che attraversa il torace, e la recezione degli echi riflessi dalle diverse strutture.66,67 _{Nelle immagini longitudinali la sezione cardiaca}

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“asse lungo”; quelle trasversali mostrano la larghezza del cuore e sono definite ad “asse corto”. Ci sono inoltre numerose sezioni oblique che possono essere performate.68

Ciascuna scansione è definita in base all’approccio eseguito (parasternale o apicale) ed è distinta a seconda dell’orientamento spaziale delle strutture registrate.66

Convenzionalmente l’esame ecocardiografico inizia dalla scansione parasternale destra

asse lungo quattro camere, immagine in cui l’apice cardiaco si trova alla sinistra

dell’osservatore e la base alla destra. Questa scansione permette di osservare le morfologie atrioventricolari sinistre e della valvola mitrale, di parte delle camere cardiache destre e della valvola tricuspide. Con una rotazione antioraria del trasduttore è possibile evidenziare la sezione longitudinale del tratto di efflusso, della valvola aortica e della radice aortica (Figura 30).66,69

Figura 30: Rappresentazione schematica della proiezione parasternale destra asse lungo quattro camere. RV: ventricolo destro; RA: atrio destro; TV: valvola tricuspide; PM: muscolo papillare; IAS: setto interatriale; IVS: setto intervetricolare; LA: atrio sinistro; LV: ventricolo sinistro; MV: valvola mitrale.70

Successivamente, eseguendo una rotazione antioraria di 90° si ottiene la scansione

parasternale destra asse corto, con la quale, inclinando la sonda dorsalmente e

ventralmente si possono visualizzare l’apice ventricolare sinistro, i muscoli papillari, le corde tendinee, la valvola mitrale e aortica.69

La scansione parasternale sinistra apicale quattro camere è caratterizzata dalla visualizzazione di entrambi gli atri e i ventricoli e mostra i ventricoli in prossimità del

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trasduttore e gli atri in posizione opposta, con il cuore orientato verticalmente e le camere cardiache sinistre a destra e quelle destre a sinistra. Modificando la posizione del trasduttore è possibile visualizzare il tratto di efflusso ventricolare sinistro e l’aorta (scansione parasternale sinistra apicale cinque camere).67 _{Da questa scansione, ruotando}

il trasduttore in senso antiorario, si ottiene la scansione parasternale sinistra apicale due

camere in cui si visualizzano atrio sinistro, ventricolo sinistro e valvola mitrale.66,69

Con la scansione parasternale sinistra craniale asse lungo si ottiene un’immagine con il ventricolo sinistro a sinistra e l’aorta a destra ed è possibile evidenziare il tratto di efflusso ventricolare destro, la valvola aortica e l’aorta discendente. Inclinando la sonda ventralmente rispetto all’aorta si ottiene un’immagine obliqua di ventricolo sinistro, atrio destro, valvola tricuspide e di parte del ventricolo destro, mentre inclinandola dorsalmente si visualizzano il tratto di efflusso ventricolare destro, la valvola polmonare e l’arteria polmonare. Ruotando la sonda di 90° in senso orario si ottiene un’immagine in cui il cuore destro circonda l’aorta visualizzata in posizione centrale (scansione

parasternale sinistra asse corto).69