CAPITOLO 2: Tecniche diagnostiche per la valutazione di cardiomegalia
2.1 Valutazione delle dimensioni delle camere cardiache
2.1.2 Ventricolo sinistro
Una delle applicazioni più comuni dell’ecocardiografia in medicina veterinaria ed umana è la valutazione delle dimensioni e della funzione del ventricolo sinistro. Numerose patologie cardiache nel cane, tra cui la MMVD e la CMD, influenzano la sua dimensione e
49
funzione.84,85 Pertanto l’accurata valutazione quantitativa del ventricolo sinistro è cruciale
per la diagnosi clinica, il trattamento e la stima della prognosi in pazienti con malattia cardiaca occulta o clinica.86
2.1.2.1 Dimensione ventricolare sinistra di fine diastole
La dimensione ventricolare sinistra di fine diastole è utilizzata per determinare la presenza o assenza di sovraccarico volumetrico a livello del ventricolo sinistro, ed è espressa come il diametro ventricolare sinistro interno di fine diastole (LVIDD), detto anche diametro ventricolare sinistro di fine diastole (LVEDD). Questa misurazione riflette il momento di massimo riempimento ventricolare.79 Tale misurazione viene effettuata in
immagini M-mode, ottenute da immagini 2D, in scansione parasternale destra asse lungo od asse corto, con il cursore perpendicolare al setto interventricolare e alla parete ventricolare sinistra e localizzato fra i muscoli papillari e gli apici dei lembi della valvola mitrale (Figura 37 e 38). Tale dimensione deve essere misurata a fine diastole. Il termine della fase diastolica corrisponde all’inizio del complesso QRS del monitoraggio ecocardiografico simultaneo e al fotogramma successivo la chiusura della valvola mitrale, nel momento di maggior dilatazione ventricolare del ciclo cardiaco.80,87
Figura 37: Scansione parasternale destra asse lungo tratto di efflusso sinistro in un cane. Freccia: posizionamento del cursore M-mode. RV: ventricolo destro, LV: ventricolo sinistro: IVS: setto interventricolare, AO: aorta, LA: atrio sinistro, LVW: parete ventricolare sinistra.79
50 Figura 38: Immagine M-mode in un gatto. RVW: parete ventricolare destra, RV: ventricolo destro, LV ventricolo sinistro, LVW: parete ventricolare sinistra, CT: corda tendinea, P: pericardio, d: diastole, s: sistole.79
Nei cani adulti si osserva un’elevata variabilità del peso corporeo, correlata alla razza; per questo motivo per poter definire le dimensioni normali cardiache, è necessario tener conto delle variazioni causate dalla differenza nelle dimensioni corporee.88 Il LVIDD può
essere espresso come LVIDD normalizzato al peso corporeo (LVIDDn). Ciò viene messo in atto attraverso l’utilizzo della seguente equazione allometrica: “a = (5 x Y) / (Mb)” ; in cui
‘Y’ rappresenta la misurazione M-mode del diametro ventricolare (cm), ‘M’ il peso corporeo (kg) e ‘b’ è una costante uguale a 0,294. Il risultato (‘a’) deve rientrare in un range di normalità compreso fra 1.27 e 1.85.86
L’associazione fra peso corporeo e misurazioni ecocardiografiche nel gatto è stata esaminata in alcuni studi, i quali hanno suggerito la presenza di un effetto minore del peso corporeo su queste misurazioni.89,90 Tuttavia, i risultati di uno studio recente di
Haggstrom et al. del 2016, mostrano come questo fattore abbia un impatto clinicamente rilevante sulla maggior parte delle misurazioni ecografiche standard nel gatto, compreso il LVIDD. In questo studio è stato calcolato il LVIDDn, applicando la stessa equazione allometrica per la normalizzazione al peso corporeo. Il diametro ventricolare è espresso in millimetri, e nel gruppo di gatti, considerati avere morfologia cardiaca normale, la costante ‘b’ è uguale a 0,262 ed ‘a’ è compreso tra 10,6-10,8.91
Un’altra metodica per l’interpretazione del LVIDD è quella della sua espressione sotto forma di indice, derivato dalla divisione del valore di LVIDD per la dimensione della radice aortica. Quest’ultima può essere rappresentata dalla misurazione cardiaca diretta (Aom),
oppure essere messa in relazione al peso corporeo (Aow). Per calcolare l’Aow viene
51
corporeo (kg); per tale calcolo è utilizzato lo stesso principio utilizzato per il calcolo della
Body Surface Area (BSA), ma in questo caso il valore ottenuto è una lunghezza e non
un’area di superficie. Nel cane è considerato range di normalità LVIDD/Aom = 1.608 ±
0.202 e LVIDD/Aow = 1.601 ± 0.183, nel gatto LVIDD/Aom = 1.589 ± 0.174 e LVIDD/Aow =
1.587 ± 0.179.92
2.1.2.2 Volume ventricolare sinistro
La quantificazione del volume ventricolare sinistro e della funzione sistolica può essere effettuata tramite numerose metodiche in ecocardiografia, tra cui misurazioni effettuate in M-mode, in 2D e in 3D.86 Il metodo Teichholz93 utilizza misure lineari in immagini M-
mode (Figura 39), e non coinvolge direttamente la misurazione della dimensione longitudinale del ventricolo sinistro. Ciò può determinare una sovrastima o sottostima del volume rispettivamente in cani con cuori globosi o allungati.94 Il diametro ventricolare
viene misurato a fine diastole e fine sistole. Il volume ventricolare di fine diastole (EDV) e
di fine sistole (ESV) vengono quindi calcolati con l’equazione di Teichholz: ”V = [7.0/2.4 +
D] x (D3)”, dove ‘V’ rappresenta il volume e ‘D’ il diametro interno ventricolare.93
52
Fra le metodiche 2D sono presenti il metodo Simpson modificato e il metodo area- lunghezza. Il metodo Simpson (Figura 40) prevede di tracciare il bordo endocardiale del ventricolo sinistro, dopodiché un sistema computerizzato considera il lume ventricolare come una serie di dischi; a questo punto viene calcolato il volume di ogni singolo disco e la loro somma fornisce il volume totale. Tali misurazioni vengono effettuate su due proiezioni ortogonali apicali (due e quattro camere).
Figura 40: Metodo di Simpson modificato, misurazioni effettuate in proiezione sinistra apicale quattro camere. LA: atrio sinistro, LV: ventricolo sinistro.72
Con il metodo area-lunghezza (Figura 41) viene utilizzata un’unica scansione, dove l’area del ventricolo è determinata tracciando la superficie endocardiale e la lunghezza è misurata dall’annulus mitrale all’apice; dopodiché si applica la seguente equazione: “Volume = 0.85 x A2 / L”, dove “A” corrisponde all’area del ventricolo sinistro e ‘L’ alla
lunghezza del ventricolo sinistro. In entrambe le metodiche le misurazioni vengono effettuate a fine diastole e fine sistole. 93,94
Figura 41: Metodo area-lunghezza, misurazioni effettuate in proiezione sinistra apicale quattro camere. LA: atrio sinistro, LV: ventricolo sinistro.72
53
Dai valori di EDV e ESV è possibile calcolare l’indice del volume di fine diastole (EDVI) e di fine sistole (ESVI). Uno studio di Serres et al. del 2008 propone nel cane come valore normale di EDVI (ml/m2) e ESVI (ml/m2) rispettivamente 80,4±18,6 e 23,4±7,3 (metodo
Teichholz), 47,6±8,4 e 15,9±3,9 (metodo Simpson modificato), 49,5±10,3 e 16,9±4,3 (metodo area-lunghezza). L’ESVI è considerato un utile parametro per la valutazione della funzione sistolica.94
L’utilizzo dell’ecocardiografia 3D in veterinaria al momento non è ampiamente disponibile; tuttavia in uno studio di Scollan et al. del 2016, sono state messe a confronto le misurazioni del volume ventricolare sinistro ottenute con le metodiche M-mode, B- mode, 3D (ecocardiografia real-time biplanare e ecocardiografia real-time 3D), con l’angiografia mediante tomografia computerizzata multistrato (MDCT). I valori di EDV e ESV ottenuti con l’ecocardiografia 3D hanno mostrato la più alta correlazione con i valori ottenuti tramite MDCT, dimostrando come tale metodica fornisca valori più precisi.94