DISCUSSIONI
L’obbiettivo del nostro studio è stato quello di effettuare una comparazione fra i rilievi radiologici ed ecocardiografici di ingrandimento cardiaco, allo scopo di stabilire se le due metodiche forniscono risultati concordi, e valutare la sensibilità e la specificità delle diverse proiezioni radiografiche, singolarmente o in associazione, per la rilevazione di ingrandimento cardiaco.
1. Gruppo specie canina
Nel gruppo di specie canina per quanto riguarda l’ingrandimento di AS e/o VS, la proiezione LL dx ha presentato una Se maggiore (97,2%) rispetto alla proiezione VD/DV (84,5%) (Grafico 3), con una percentuale nettamente inferiore di falsi negativi (Tabella 16).
Falsi positivi Falsi negativi
LL dx 2/71 (2,8%) 2/13 (15,4%)
VD/DV 2/62 (3,2%) 11/22 (50%)
Tabella 16: Falsi positivi e negativi nella rilevazione di ingrandimento di AS e/o VS in proiezione LL dx e VD/DV. LL dx: proiezione latero-laterale destra, VD/DV: proiezione ventro-dorsale o dorso- ventrale.
Tale risultato può considerarsi parzialmente in accordo con uno studio precedente, in cui è stata effettuata una comparazione fra rilevazione radiografica ed ecocardiografica di ingrandimento atriale sinistro nel cane.117 Infatti, uno dei segni per cui è stata appurata
maggior correlazione con l’ecocardiografia, è stato l’aumento dell’altezza del bordo cardiaco caudo dorsale, osservato in proiezione LL dx/LL sn. Un altro segno per cui è stata descritta alta concordanza è la divaricazione dei bronchi caudali in proiezione VD/DV.117
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In tutti soggetti con ingrandimento di AS e/o VS facenti parte del nostro studio, era presente ingrandimento atriale sinistro. Per questo motivo possiamo ipotizzare che la componente atriale abbia avuto un’importante influenza sull’aspetto radiografico dell’ombra cardiaca e che la maggior Se della proiezione LL dx rispetto alla sagittale potrebbe essere conseguente alla gravità di ingrandimento e alla localizzazione anatomica dell’atrio sinistro nel cane. Infatti, in proiezione LL dx l’atrio sinistro si trova in posizione dorso caudale e va a delineare la corrispondente porzione del margine cardiaco caudale. In proiezione sagittale ha una posizione maggiormente centrale e si sovraimpone alla porzione caudale della silhouette cardiaca; soltanto in caso di gradi severi di ingrandimento atriale sinistro si può osservare una dilatazione dell’orecchietta sinistra che determina un bulge a livello delle ore 2-3.16,32 Da notare che tale segno radiologico in
proiezione VD/DV non è sempre stato presente in associazione ai segni primari e secondari di ingrandimento atriale sinistro osservati in proiezione LL dx. Ciò può aver determinato la maggior Se della proiezione LL dx rispetto alla sagittale nella rilevazione di ingrandimento di AS e/o VS.
Nel nostro studio, l’utilizzo delle proiezioni LL dx e VD/DV in associazione per la rilevazione di ingrandimento di AS e/o VS presenta una Se diagnostica concorde con l’utilizzo della proiezione LL dx (Grafico 3).
Per l’ingrandimento di AD e/o VD la proiezione che ha mostrato maggior Se è stata la VD/DV con un valore di 93,1%, rispetto al 72,4% della proiezione LL dx (Grafico 3). Inoltre, l’utilizzo della proiezione VD/DV ha presentato una percentuale significativamente inferiore di falsi positivi e negativi (Tabella 17).
Falsi positivi Falsi negativi
LL dx 6/27 (22,2%) 8/57 (14%)
VD/DV 3/30 (10%) 2/54 (3,7%)
Tabella 17: Falsi positivi e negativi nella rilevazione di ingrandimento di AD e/o VD in proiezione LL dx e VD/DV. LL dx: proiezione latero-laterale destra, VD/DV: proiezione ventro-dorsale o dorso- ventrale.
Tale reperto potrebbe essere conseguente alla difficoltà nello stabilire la presenza di segni radiologici di ingrandimento di AD e/o VD in proiezione LL dx, conseguente all’elevata eterogeneità nella conformazione toracica delle diverse razze. Ciò può aver
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determinato una riduzione della Se e Sp della proiezione LL dx per la rilevazione di tale ingrandimento. Infatti, non esistono al momento parametri oggettivi per stabilire questi segni radiologici nelle diverse razze; per questo motivo potrebbe essere utile creare una standardizzazione più precisa per definire l’aumento del contatto sternale e della convessità del margine craniale.
L’associazione delle proiezioni LL dx e VD/DV mostra un valore concorde con la LL dx per l’ingrandimento AS e/o VS (97,2%), e maggiore per l’ingrandimento AD e/o VD (96,5%). Nel nostro studio l’utilizzo di LL dx e VD/DV aumenta la sensibilità diagnostica di ingrandimento AD e/o VD del 3,4% dei casi rispetto all’utilizzo della proiezione VD/DV. (Grafico 3)
Grafico 3: Se delle proiezioni LL dx, VD/DV e LL dx + VD/DV per la rilevazione di Ingrandimento di AS e/o VS e di AD e/o VD. LL dx: proiezione latero-laterale dx, VD/DV: proiezione ventro-dorsale o dorso-ventrale, AS: atrio sinistro, VS: ventricolo sinistro, AD: atrio destro, VD: ventricolo destro.
Risultati parzialmente diversi sono stati invece ottenuti per i tre gruppi ICS, ICD e ICB. In corso di ICS la proiezione che ha presentato maggior Se è la LL dx (85,4%), messa a confronto con la VD/DV (74,5%).
Relativamente all’ICD la proiezione VD/DV ha presentato più alta Se (76,9%), rispetto alla proiezione LL dx (61,5%).
Per l’ICB la proiezione VD/DV ha mostrato Se maggiore (93,7%), rispetto alla LL dx (68,8%). 97,2 72,4 84,5 93,1 97,2 96,5 0 20 40 60 80 100 120
Ingrandimento AS e/o VS Ingrandimento AD e/o VD
Se n si b ili tà (%) LL dx VD/DV LL dx + VD/DV
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L’utilizzo delle proiezioni LL dx e VD/DV in associazione ha determinato un aumento della Se diagnostica del 6,3 % rispetto alla proiezione VD/DV in corso di ICB, mentre ha presentato valori concordi con la proiezione LL dx per il rilievo di ICS, e con la proiezione VD/DV per il rilievo di ICD. (Grafico 4)
Grafico 4: Se delle proiezioni LL dx, VD/DV e LL dx + VD/DV per la rilevazione di ICS, ICD e ICB. LL dx: proiezione latero-laterale dx, VD/DV: proiezione ventro-dorsale o dorso-ventrale, ICS: ingrandimento cardiaco sinistro, ICD: ingrandimento cardiaco destro, ICB: ingrandimento cardiaco bilaterale.
Relativamente al VHS, un rilievo interessante è stato che su 13 cani con ICD, 3 hanno un valore di VHS che cade all’interno del range di riferimento, mentre nel 100% dei soggetti con ICS e ICB il VHS è risultato aumentato. Questi tre soggetti sono 1 di razza Labrador, 1 di razza Bulldog francese e 1 di razza Siberian Husky. In tutti e tre i casi all’esame ecocardiografico era presente ingrandimento atriale e ventricolare destro.
Tale rilievo potrebbe essere correlato al grado di gravità di ingrandimento camerale, parametro che non è stato preso in considerazione nel nostro studio. Un’altra possibilità è che possa essere conseguente alla misurazione in sé di asse lungo e corto cardiaco per il calcolo del VHS in proiezione LL dx. Infatti, l’asse lungo include atrio sinistro e ventricolo sinistro, mentre l’asse corto atrio destro e le camere cardiache sinistre. Ne consegue che all’interno delle due misurazioni non è incluso in ventricolo destro. (Figure 44 e 45)
85,4 61,6 68,8 74,5 76,9 93,7 85,4 76,9 100 0 20 40 60 80 100 120
ICS ICD ICB
Se n si b ili tà % LL dx VD/DV LL dx + VD/DV
75 Figure 44 e 45: L'angiocardiografia mostra che la dimensione massima dell'asse corto nel terzo medio del cuore comprende l'atrio destro e le camere cardiache sinistre. La misurazione dell'asse lungo tra la biforcazione tracheale e l'apice cardiaco comprende l'atrio sinistro e il ventricolo sinistro. S: asse corto, L: asse lungo, RA: atrio destro, LA: atrio sinistro, LV: ventricolo sinistro.44
2. Gruppo specie felina
Per quanto riguarda il gruppo dei gatti, in corso di ingrandimento di AS e/o VS la maggior concordanza fra conclusioni ecocardiografiche e radiologiche è stata osservata con la proiezione VD (92,85%), rispetto alla proiezione LL dx (64,3%) (Grafico 5). Anche in questo caso in tutti i soggetti era presente ingrandimento atriale sinistro. Per questo motivo tale risultato potrebbe essere in parte conseguente alla localizzazione anatomica dell’atrio sinistro nel gatto. Infatti, in proiezione sagittale, a differenza del cane, il corpo dell’atrio sinistro si trova localizzato a delineare il margine cardiaco sinistro alle ore 2-3 e in corso di ingrandimento determina un aumento della convessità del margine e dislocazione dell’apice cardiaco in posizione mediana. In proiezione LL inoltre per quanto riguarda i segni secondari, in corso di ingrandimento atriale sinistro può essere sì presente una dislocazione dorsale della trachea a livello della biforcazione, ma generalmente di lieve entità, e normalmente non si osserva uno shifting dei bronchi diretti ai lobi polmonari caudali.41,38 Tali fattori considerati nel complesso possono aver determinato una maggior
concordanza con la diagnosi ecocardiografica della proiezione VD, rispetto alla LL dx. Tale risultato risulta essere in accordo con uno studio condotto su 100 gatti da Schober et al. del 2013, in cui l’ingrandimento atriale sinistro è stato rilevato nel 48% dei casi in proiezione LL e nel 53% dei casi in proiezione VD.118
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L’utilizzo delle due proiezioni in associazione ha determinato valori concordi con l’utilizzo della proiezione VD singolarmente (Grafico 5).
Grafico 5: Numero di soggetti concordi e non concordi all’esame radiografico con le conclusioni ecocardiografiche, in corso di Ingrandimento di AS e /o VS. LL dx: proiezione latero-laterale dx, VD: proiezione ventro-dorsale, AS: atrio sinistro, VS: ventricolo sinistro, AD: atrio destro, VD: ventricolo destro.
Prendendo in considerazione la suddivisione nei due gruppi ICS e ICB, la proiezione che ha presentato maggior concordanza per il rilievo di ICS è stata la VD (88,9%), mentre per il rilievo di ICB è stata l’associazione di LL dx e VD (80%). In questo caso l’analisi di proiezione LL dx e VD in associazione ha aumentato la concordanza diagnostica del 40% rispetto sia al singolo utilizzo della proiezione LL dx sia della proiezione VD.
Per quanto riguarda il VHS, esso è risultato aumentato oltre il cut off nel 100% dei casi. Tale differenza rispetto al gruppo di cani può essere dovuta al fatto che nel gruppo di specie felina sono presenti soltanto soggetti con ICS e ICB, oppure al ridotto numero di casi. Infatti, nello studio di Schober et al. precedentemente citato, su 97 gatti il VHS è risultato essere oltre il cut off in 87 soggetti, e quindi non nel 100% dei casi.118
9 13 13 5 1 1 0 2 4 6 8 10 12 14 LL dx VD LL dx + VD Ingrandimento AS e/o VS
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3. Limiti dello studio
La soggettività nello stabilire la maggior parte dei segni radiologici di ingrandimento cardiaco può rappresentare una limitazione del nostro studio. Nel nostro caso le radiografie toraciche sono state valutate da un unico radiologo veterinario. La valutazione di quest’ultime da parte di più radiologi veterinari, potrebbe mitigare in parte l’effetto della soggettività sui risultati, considerando i segni radiologici di ingrandimento cardiaco come tali solo in caso di concordanza fra quest’ultimi.
Un altro limite può essere rappresentato dal fatto che la valutazione di ingrandimento cardiaco destro in ecocardiografia è stata effettuata soggettivamente, mancando al momento dello studio dei valori di referenza comunemente accettati delle dimensioni del cuore destro. Ciò potrebbe rendere difficile un’eventuale comparazione di questo studio con altri lavori, relativamente all’ingrandimento cardiaco destro.
Alcuni limiti del nostro studio sono relativi gruppo di specie felina. Il principale limite è rappresentato dal numero esiguo dei soggetti (14), conseguente ai criteri di inclusione applicati. Con un numero così limitato di pazienti l’eterogeneità delle patologie cardiache nel gruppo è stata estremamente bassa e in nessuno dei nostri pazienti presi in esame è stato messo in evidenza ICD all’esame ecocardiografico. Per questo motivo è stato possibile valutare soltanto la concordanza fra esame radiografico e ICS, ICB e ingrandimento di AS e/o VS e non è stato possibile effettuare un’analisi statistica.
Infine, un altro limite del nostro studio è stato l’alta varietà di razza nel gruppo di specie canina. Ciò ha sicuramente influito sulla conformazione toracica, la quale può avere un’influenza sulle dimensioni radiografiche del cuore, e quindi in parte sulla sua valutazione. Altro aspetto che può aver avuto un’influenza sulle dimensioni cardiache all’esame radiologico è stato l’eterogeneità d’età, in entrambi i gruppi.
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