L’Azienda Universitaria di Pisa: la strategia lean per la ge- ge-stione del percorso ambulatoriale 3

La mission dell’Azienda Ospedaliera Universitaria di Pisa (di seguito AOUP) è quella di contribuire a garantire ai cittadini i più elevati livelli di salute possibili nel territorio di riferimento. Fulcro e centro di attrazione d’Area Vasta, Regionale e Nazionale per le attività d’alta specializzazione, l’AOUP mantiene da sempre una forte vocazione chirurgica e trapiantologica ed è sede di numerosi centri di eccellenza in quasi tutte le aree cliniche attive.

3 Di Silvia Briani (Direttore Generale) e Jacopo Guercini (Dirigente Ingegnere gestionale), Azienda Ospedaliera Universitaria di Pisa.

Di seguito alcuni dei principali dati relativi all’attività 2019: circa 5.000 di-pendenti, 50.000 ricoveri, 1.134 posti letto, più di 4,5 milioni di prestazioni ambulatoriali per esenti e più di 3,5 milioni per interni, poco meno di 7 mi-lioni di prestazioni di laboratorio e circa 250.000 prestazioni di diagnostica per immagini.

L’AOUP dal 2011 ha sviluppato un’area specifica (Area di Gestione Ope-rativa) finalizzata a garantire l’uso razionale ed efficiente degli asset di pro-duzione alla quale attribuire la funzione di gestione delle risorse strutturali e organizzative disponibili.

A partire dal 2019 è stato costituito un Lean Team composto dai profes-sionisti che negli anni si sono formati tramite la partecipazione corsi di per-fezionamento universitari sul Lean Management in sanità⁴ e che si sono con-traddistinti per l’implementazione degli strumenti snelli ai processi aziendali.

Si tratta di un gruppo multiprofessionale del quale fanno parte dodici profes-sionisti, tra ingegneri gestionali, infermieri, tecnici, fisioterapisti e medici. Il gruppo opera sotto il coordinamento diretto del Direttore Generale e Diret-tore Sanitario e articola le proprie attività su tre pilastri:

 crescita e apprendimento (train the trainer);

 sviluppo progetti (project management);

 coinvolgimento dei professionisti (empowerment development).

Tale modello consente di sviluppare e diffondere competenze di mappa-tura, analisi e miglioramento dei processi sanitari tramite la formazione rivolta a tutto il personale (train the trainer). Sono stati lanciati corsi lean base e corsi evoluti rivolti al personale coinvolto nei progetti di miglioramento aziendali. I corsi sono accreditati e strutturati su una singola giornata durante la quale si alternano momenti di didattica frontale a simulazioni e role playing game. Lo strumento cardine attorno al quale è costruito il corso base è l’A3 Report: alla fine della prima giornata i professionisti sono in grado di comprendere e con-tribuire alla compilazione della scheda progettuale. Nel corso evoluto, invece, vengono approfonditi strumenti di mappatura dei processi (Value Stream Map) e tecniche di miglioramento (5S, Visual management e Kanban). In seguito alla pandemia da Covid-19 la Direzione Aziendale ha creato un gruppo di lean thinkers⁵ coordinati dal lean team con l’obiettivo di implementare cantieri 5S all’interno delle aree ambulatoriali. Lo scopo è quello di migliorare l’ergono-mia degli ambienti facilitando il rispetto delle norme di distanziamento e

4 Nello specifico, il Master universitario di II livello in Lean Healthcare Management https://lhcm.diism.unisi.it.

3 Tecnici ed infermieri che, in seguito alla partecipazione ai corsi di formazione, si sono di-mostrati particolarmente attivi con l’implementazione di progetti di miglioramento.

sanificazione evitando quindi una drastica riduzione della capacità di offerta di prestazioni. Infine, particolarità di AOUP è il grande impegno del lean team per il coinvolgimento delle persone per portare a bordo dei progetti numerosi professionisti e creare l’effetto palla di neve per una crescita progressiva delle competenze di problem setting e problem solving.

La riprogettazione dei percorsi ambulatoriali: definizione dell’ambito Nel mese di novembre 2019 l’AOUP ha deciso di avviare un progetto⁶ di riorganizzazione delle attività ambulatoriali volto al miglioramento della qua-lità delle cure e dei servizi erogati. Tale progetto si colloca in un momento storico particolarmente rilevante per l’Ospedale in quanto è in corso la realiz-zazione del “Nuovo Cisanello⁷“: un ospedale che si trasforma dai “padiglioni”

alla logica del monoblocco orizzontale, con un importante focus su integra-zione percorsi di cura e separaintegra-zione dei flussi e dei percorsi con particolare attenzione ad un elevato comfort alberghiero e tecniche di green efficiency.

In questo contesto, la specialistica ambulatoriale ricopre sicuramente un ruolo sempre più rilevante anche nell’ottica della progressiva trasformazione dei ricoveri in regime ambulatoriale, sulle particolarità dei Centri Clinici e dei Percorsi e per l’introduzione graduale dell’innovazione tecnologica. Per specifici percorsi diagnostico-terapeutico assistenziali, caratterizzati da ele-vato bisogno di multidisciplinarietà e integrazione professionale, l’AOUP ha, infatti, creato dei centri di coordinamento e direzione funzionale la cui responsabilità̀ è attribuita dal direttore generale ad un direttore delle unità operative facenti parte del percorso. Questo modello organizzativo è attivo dal 2011 e facilita l’organizzazione per processi.

A partire dal 2015 l’AOUP si è contraddistinta nel panorama italiano per l’introduzione di un modello innovativo di erogazione dell’offerta ambulato-riale denominato Open Access (OA)⁸. Tale approccio consiste nell’erogazione entro tre giorni (per casi clinicamente motivati a 5/7 giorni) delle prestazioni ambulatoriali monitorate dal Piano Regionale di Governo delle Liste di Attesa (PRGLA) agendo sul bilanciamento della domanda e dell’offerta sul territorio zonale⁹. Diversamente dal pensiero comune secondo il quale il problema delle liste di attesa si possa risolvere solo con l’aumento delle risorse e dell’offerta, il modello OA prevede un’attenta analisi e razionalizzazione dell’offerta tra-mite un’agenda unica, costruita con l’aiuto di tutti gli erogatori.

6 È stato nominato project manager un dirigente ingegnere gestionale.

7 Investimento da 358 Mln€.

8 Liste di attesa in sanità. La soluzione dell’Open Access Tomassini C. R., Il Pensiero scien-tifico editore (EAN 9788849006407). 2019.

9 Ambiti di Garanzia definiti nel PRGLA.

Criticità organizzative

Sono stati individuati alcuni punti di criticità a partire dai quali impostare la strategia di miglioramento tramite l’utilizzo di tecniche ed approcci tipici del Lean Thinking. In “epoca” pre-Covid il focus principale è stato riversato sui tempi di attesa alla luce di quanto previsto dal Piano Nazionale di Go-verno delle Liste di Attesa 2019-2021 (PNGLA) e di conseguenza il Piano Regionale (PRGLA). Questo tema è strettamente correlato con criticità quali l’assenza di collegamento tra sistemi informativi, l’analisi frammentata dei dati e delle informazioni, la mancata separazione tra percorsi di I e II accesso e il disallineamento tra domanda di prestazioni (prescrizioni) ed offerta am-bulatoriale (tramite agende elettroniche).

In seguito alla pandemia Covid-19 sono parzialmente modificate le prio-rità di intervento del progetto: temi quali la digitalizzazione, la telemedicina, la separazione dei flussi e l’allineamento tra processi sanitari e processi tec-nico-amministrativi sono diventati di fondamentale importanza. Gli stessi percorsi di accesso e di presa in carico da parte degli utenti diventano fonda-mentali nel ripensare all’organizzazione nel rispetto dei nuovi criteri di di-stanziamento e monitoraggio degli accessi.

Strumenti lean utilizzati

Le piattaforme ambulatoriali si contraddistinguono tipicamente per un’importante parcellizzazione delle attività e frammentazione dei dati. Le attività vengono svolte da un’equipe multiprofessionale e la macchina orga-nizzativa amministrativa deve “correre” alla stessa velocità di quella sanita-ria per garantire lo scorrimento dei processi e l’erogazione di servizi di va-lore. Strumenti come il Value Stream Mapping sono stati di fondamentale importanza per mappare e migliorare i processi più complessi. Tramite le carte di controllo viene monitorato settimanalmente l’andamento della do-manda di prestazioni derivante delle prescrizioni dematerializzate dei medici di medicina generale (MMG) e da parte dei medici specialisti. Nell’esempio sottostante (Figura 4.4) si può osservare il monitoraggio della prescrizione di prima visita Cardiologica nelle settimane.

Fig. 4.4 – Monitoraggio della prescrizione di prima visita Cardiologica

0 100 200 300

23° 24° 25° 26° 27° 28° 29° 30° 31° 32° 33° 34° 35° 36° 37° 38° 39°

Settimana

Numerosi sono stati anche i cantieri 5S attivati nelle aree ambulatoriali per salvaguardare l’offerta alla luce delle nuove norme di distanziamento im-posta della pandemia. Ad esempio, la piattaforma ambulatoriale dedicata all’erogazione delle prestazioni di Endocrinologia è costituita da numerosi ambulatori molto vicini tra di loro: tramite la tecnica della standardizzazione è stato possibile uniformare le dotazioni nelle diverse stanze in modo da ren-derli equivalenti in termini di utilizzabilità. Questo ha permesso di non dover ridurre il numero di prestazioni erogabili a causa del distanziamento.

La tecnica della Spaghetti Chart è stata di fondamentale importanza per ripensare i flussi degli utenti, dei professionisti, delle informazioni e dei ma-teriali secondo la logica della separazione dei flussi e della semplificazione degli accessi.

Sono stati testati anche strumenti più innovativi come la tecnica SMED (Single Minute Exchange of Die) per la gestione del tempo di sanificazione degli ambulatori tra una prestazione e la successiva.

Nell’ottica, invece, della supply chain, si è trovato un importante applica-zione del concetto del kanban per la gestione e la distribuapplica-zione dei dispositivi di protezione individuale (DPI) e dei Dispositivi Medici (DM) nelle diverse fasi della pandemia.

Risultati raggiunti ed obiettivi futuri

Il progetto di riorganizzazione della piattaforma ambulatoriale è in corso e le sfaccettature sono numerose: si va, infatti, dalla riorganizzazione dei processi alla digitalizzazione fino alla telemedicina. Un esempio particolar-mente rilevante derivante dall’applicazione dei principi lean è stato il “self-accettazione”: si tratta di uno snellimento del percorso di accesso alle presta-zioni ambulatoriali tramite l’eliminazione della fase dell’accettazione ammi-nistrativa dell’utente propedeutica all’erogazione della prestazione sanitaria.

In particolare, a Settembre 2020 è stato avviato un progetto pilota all’interno del Dipartimento Cardio-Toraco-Vascolare che vede coinvolti gli utenti che accedono alle prestazioni di prima visita o controllo di Cardiologia, Chirur-gia Vascolare e PneumoloChirur-gia. A distanza di due settimane sono stati più di 300 gli utenti che hanno beneficiato del servizio risparmiando mediamente 30 minuti di attesa prima della visita.

In definitiva, a quasi un anno dall’avvio del progetto, il risultato più si-gnificativo è la riduzione dei tempi di attesa per l’accesso alle prestazioni.

Nella Tabella 4.2 sottostante si può osservare come le progettualità lean e l’estensione del modello Open Access hanno impattato sulle prime visite monitorate dal PRGLA. Per ogni prestazione, il riempimento dei riquadri in-dica la percentuale di prestazioni prenotate con un tempo di attesa ex ante

all’interno dei limiti definiti dal Ministero e dalla Regione Toscana. Il tempo di attesa ex ante misura la differenza temporale tra il tempo di contatto e la prima disponibilità offerta. Per tutte le prestazioni monitorate dal PRGLA adesso l’AOUP è in grado di rispettare i tempi di attesa previsti.

Tab. 4.2 – Tempi d’attesa per prestazione (confronto 2019-2020) Tempi di ATTESA

2019 2020

Prestazione Luglio Agosto Luglio Agosto

Visita Oculistica

Visita Dermatologica

Visita Cardiologica

Visita Ortopedica

Visita Pneumologica

Visita Ginecologica

Visita ORL

Visita Allergologica

Visita Neurologica

Visita Reumatologica

Visita Urologica

Visita Chirurgica Generale

Visita Endocrinologica

Visita Gastroenterologica

Visita Chirurgia vascolare

Legenda

> 95%

Tra 85% e 95%

Tra 70% e 85%

< 70%

4.5. L’IRCCS Oncologico di Bari “Giovanni Paolo II”: il lean