Il presidio ospedaliero Valle d’Itria – Martina Franca –: il lean per l’efficientamento e la sicurezza del percorso del

pa-ziente Covid-19 in sala operatoria²

Il presidio ospedaliero “Valle d’Itria” di Martina Franca è classificato nel piano regionale sanitario come Ospedale di I livello. Negli ultimi due anni risultano in crescita tutti i dati in riferimento alla qualità e quantità degli in-terventi chirurgici.

La posizione geografica pone l’ospedale all’apice di un triangolo che in-crocia le province di Bari, Brindisi e Taranto. Questo ha favorito la sua cre-scita come punto di riferimento della zona per l’attività chirurgica.

Il periodo di emergenza Covid-19 ha poi esaltato la vocazione per le pa-tologie oncologiche e d’urgenza trattate dalle chirurgie.

Il blocco operatorio è attualmente in via di ampliamento e ad oggi la su-perficie utile è di circa 300 m², con quattro sale operatorie, dalla superficie globale di circa 110 m². Dall’analisi dei dati sugli interventi il tempo effettivo degli atti chirurgici è circa il 50% del totale, il restante è suddiviso tra razione del paziente, induzione e risveglio dall’anestesia, lavaggio e prepa-razione della sala operatoria. Il periodo di emergenza sanitaria Covid ha strutturalmente modificato l’utilizzo della sala operatoria, facendo

2 Di Antonio Rubino (Direttore S.C Anestesia e Rianimazione), Massimo Buonfantino (Di-rettore S.C. Chirurgia Generale) e Nicola Pellicani (Di(Di-rettore S.C. Ortopedia), Presidio Ospe-daliero “Valle d’Itria” – Martina Franca.

aumentare in modo importante i tempi non chirurgici della sala operatoria, in primis per la disposizione di non aver pazienti in attesa in presala, dovendo il precedente paziente essere già rientrato in reparto.

Il presente lavoro si basa, quindi, su un attento lean process per migliorare le performances e nella precisa individuazione di un percorso “sicuro” per operare pazienti Covid positivi o sospetti Covid in attesa di tampone. Questo percorso si riferisce a tutto il personale di sala operatoria ed al personale che dovrà garantire la sanificazione dei locali utilizzati.

La letteratura attuale non chiarisce il vero rischio che il paziente Covid po-sitivo intubato e in condizioni di ventilazione assistita genera verso tutti gli altri operatori. Anche se il maggior rischio può essere riferito agli anestesisti ed infermieri di anestesia che lavorano in prossimità delle vie aeree del pa-ziente, sicuramente tutto il personale seguirà le norme di seguito presentate.

Il lean process nell’organizzazione sanitaria

Il Lean Thinking è costituito da cinque principi di base (value, map, flow, pull, perfection) e da un insieme di tecniche che ne permettono l’applica-zione anche nel campo sanitario. Vista la necessità costante di ottimizzare i processi e i costi delle prestazioni nell’ambito sanitario, negli ultimi anni si è reso necessario adottare modelli di gestione utili a migliorare e mantenere i livelli di assistenza ottimizzando i costi e i tempi delle prestazioni. Il lean management si presta a tale scopo permettendo di mantenere dei percorsi studiati per limitare la possibilità di errori, ottimizzare costi, tempi e il livello della assistenza.

Il periodo di emergenza sanitaria Covid-19, ha imposto una maggiore at-tenzione oltre che alla ottimizzazione dei percorsi sanitari anche alla sicu-rezza degli operatori e dei pazienti per ridurre al massimo il rischio del dif-fondersi della pandemia. Nel nostro ospedale, pur non essendoci un ufficio dedicato all’organizzazione lean, si è voluto studiare e proporre un processo utile a integrare l’ottimizzazione di tempi e attività della sala operatoria e tutti i processi necessari per il rispetto delle norme previste per il conteni-mento del contagio utilizzando alcuni dei pillar della lean attraverso il ciclo di Deming che è uno strumento di problem solving che si integra con la filo-sofia lean e si presta all’applicazione in ambito sanitario.

Questo ciclo permette l’applicazione delle strategie di ottimizzazione dei processi, minimizzando gli errori e consentendo la standardizzazione e il mi-glioramento continuo dell’assistenza considerando ogni soggetto coinvolto nella produzione, nelle attività e in ogni problematica correlata.

Se la cultura è uno degli elementi che maggiormente influenzano l’azione organizzativa, sia attraverso elementi taciti, sia mediante meccanismi

espli-citi, fondamentale è stata per noi la condivisione degli obiettivi all’interno del gruppo di lavoro che, con grande partecipazione, ha rispettato tutte le fasi del cambiamento.

Percorso del paziente chirurgico sospetto Covid-19 nel P.O. “Valle d’Itria”

– Martina Franca

Il percorso del paziente chirurgico in caso di sospetta infezione Covid-19 e contestuale urgenza chirurgica, dopo attenta analisi degli spazi a disposi-zione nel P.O. “Valle d’Itria” Martina Franca e in consideradisposi-zione delle pro-cedure di sicurezza raccomandate per il contenimento dei contagi da infe-zione Covid-19 è stato così programmato.

La criticità strutturale iniziale è stata l’assenza di un settore del Quartiere Operatorio completamente indipendente, da poter dedicare ai pazienti Covid o sospetti Covid. Per l’incalzare dell’epidemia e del rischio crescente di do-ver operare in urgenza dei pazienti Covid, abbiamo dovuto, con un po’ di creatività ed in tempi ristretti, disegnare dei percorsi nel Blocco Parto adia-cente al Blocco Operatorio, unico che potesse essere isolato adeguatamente (Figura 4.3).

Fig. 4.3 – Approntamento dei percorsi paziente ed operatori

Si è quindi definito, in accordo con l’Ufficio Rischio clinico, il seguente percorso.

Il paziente, dopo valutazione nella tenda pre-triage da cui si evince una sintomatologia da sospetto Covid-19, viene trasferito presso la Tenda di Iso-lamento situata all’ingresso del P.O., dove viene eseguita la visita medica e

il tampone NF che deve essere immediatamente inviato al Laboratorio di Pa-tologia Clinica del P.O. SS Annunziata di Taranto.

Nella Tenda di Isolamento, il paziente sospetto Covid-19, munito di ma-scherina chirurgica, cappellino e guanti monouso viene sottoposto a consu-lenza dagli specialisti di competenza chirurgica ed a tutti gli accertamenti clinici, specialistici, laboratoristici e strumentali richiesti, rimanendo in ca-rico al Pronto Soccorso.

Il personale intervenuto utilizzerà tutti i DPI adeguati: calzari, guanti (dopo sanificazione delle mani), mascherina FFP2, tuta impermeabile, se-condo paio di guanti, copricapo, occhiali o visiera protettiva.

Si specifica che il paziente deve attendere, nella Tenda di Isolamento, l’esito degli esami laboratoristici e strumentali con rivalutazione dello spe-cialista chirurgo, ovvero non può essere trasferito nel reparto chirurgico.

All’esito della visita chirurgica e degli esami eseguiti, se il paziente neces-sita di intervento chirurgico in emergenza o urgenza non differibile, viene at-tivato l’anestesista e l’infermiere di anestesia, il paziente viene ricoverato nella struttura di competenza e trasferito, munito di mascherina chirurgica, calzari, copricapo e guanti monouso (dopo sanificazione delle mani), dalla Tenda di Isolamento al Blocco Parto, usando l’ascensore montacarichi dedicato.

Il trasferimento viene effettuato dall’anestesista e dall’infermiere di ane-stesia, che hanno precedentemente indossato gli adeguati DPI: calzari, guanti (dopo sanificazione delle mani), filtrante FFP3 e mascherina chirurgica so-vrapposta, camice impermeabile, secondo paio di guanti, copricapo, occhiali o visiera protettiva.

Tutto il percorso del paziente, dall’uscita della Tenda di Isolamento fino al Blocco Parto, deve essere interdetto al personale sanitario, a pazienti e visitatori, impiegando gli addetti alla vigilanza giurata. Il transito del pa-ziente al/dal Blocco Parto deve essere il più rapido e breve possibile, per minimizzare il rischio di infezione/contaminazione. Il percorso stesso deve essere immediatamente sanificato e ripristinato all’uso consueto.

Prima che il paziente giunga al Quartiere Operatorio, situato al secondo piano, bisogna predisporre quanto segue:

 le eventuali pazienti in travaglio presso il blocco parto dovranno essere trasferite nel blocco operatorio;

 si effettuerà, inoltre, il trasferimento dell’isola neonatale e dell’incu-batrice dal blocco parto alla pre-sala c del blocco operatorio, per l’eventuale gestione di un contemporaneo travaglio di parto o taglio cesareo Non-Covid;

 le porte dell’atrio di accesso del blocco operatorio, a sinistra, dovranno essere entrambe chiuse e possibilmente transennate con nastro segna-letico;

 l’equipe chirurgica effettuerà nella zona filtro la vestizione, indos-sando: calzari protettivi al ginocchio, filtrante FFP3 e mascherina chi-rurgica sovrapposta, primo paio di guanti chirurgici lunghi, tuta con cappuccio monouso per protezione biologica, occhiali o visiera pro-tettiva;

 nella zona filtro vi è un armadio con i kit individuali di dpi e soluzione igienizzante delle mani;

 è importante ridurre al minimo il numero degli operatori impegnati nel blocco parto.

Raggiunto il pianerottolo del Quartiere Operatorio, la barella con il pa-ziente attraversa la porta REI a sinistra del montacarichi e svolta subito a destra verso il Blocco Parto, dove è aperta la porta d’ingresso. Il paziente entra nella Sala Operatoria del Blocco Parto, nella quale sono presenti solo gli strumenti e le attrezzature sanitarie strettamente necessarie.

Subito dopo il transito del paziente, le porte di tutto il Blocco Parto de-vono essere immediatamente chiuse.

Con la chiusura della porta d’ingresso principale del Blocco Parto, si pro-cede all’immediata bonifica delle zone B1.

Tale bonifica consentirà il pronto accesso alle sale del Blocco Operatorio adiacente, per la gestione di interventi in urgenza contemporanei, ovvero per la gestione di un travaglio di parto, che avverrà nella sala operatoria, con isola neonatale ed assistenza neonatologica nella pre-sala.

Al termine della procedura chirurgica e con la porta della sala operatoria chiusa viene effettuata la bonifica della zona B2.

L’équipe chirurgica passa a coppie nella zona svestizione, ove smaltisce i DPI monouso negli appositi contenitori come da protocollo di svestizione ed indossa un secondo paio di calzari per allontanarsi dal Blocco Parto.

Prima di uscire la strumentista in sala operatoria ripone i ferri chirurgici nell’apposita vasca con liquido decontaminante e la richiude.

Il paziente attenderà l’esito del tampone in sala operatoria, assistito dall’anestesista e dall’infermiere di anestesia.

Paziente che necessita di terapia intensiva post-operatoria:

 se l’esito del tampone è positivo, qualora il paziente necessiti di Tera-pia Intensiva Post-Operatoria, lo stesso verrà accompagnato dall’ane-stesista ed infermiere, con l’ambulanza dedicata, presso il reparto di

Rianimazione del P.O. Moscati, dove sono allestiti posti letto di isola-mento provvisti di zona filtro;

 se l’esito del tampone è negativo, il paziente verrà trasferito nel reparto di rianimazione del P.O. SS Annunziata di Taranto.

Paziente immediatamente trasportabile:

 se l’esito del tampone è positivo, nel caso in cui il paziente sia imme-diatamente trasportabile e non necessiti di trattamento intensivo, lo stesso verrà trasferito, in condizioni di biocontenimento, accompa-gnato dallo specialista chirurgo di competenza e da infermiere, tramite l’ambulanza dedicata, presso l’Area Medica Covid-19 del P.O. Mo-scati. Nel reparto di degenza Covid-19, l’assistenza medica ed infer-mieristica sarà a carico del reparto Covid-19 accettante, mentre la ge-stione chirurgica con eventuali consulenze sarà a carico dei sanitari del reparto chirurgico che hanno avuto in carico il paziente;

 se l’esito del tampone è negativo, il paziente verrà trasferito nel reparto chirurgico di pertinenza.

Non appena il paziente viene trasferito dalla sala operatoria, il percorso del paziente e l’intero Blocco Parto devono essere sottoposti a bonifica (aree B1, B2, B3).

A fine bonifica la vasca di decontaminazione dei ferri chirurgici viene disinfettata con Clorexidina alcoolica e trasferita dalla Sala Operatoria del Blocco Parto nell’area lavaggio ferri. Qui i ferri verranno lavati e sottoposti a termodisinfezione nell’apposita lavaferri. A questo punto potranno essere trasferiti in autoclave per la sterilizzazione finale.

4.4. L’Azienda Universitaria di Pisa: la strategia lean per la