Con l’ampliamento del concetto di patient value che ha quindi incluso il valore e allocativo e sociale sono emersi altri temi oltre a quello del sistema di incentivazione, ovvero come riorganizzare la catena dell’intero servizio sanitario. Se un’appropriata riforma degli incentivi spingesse i soggetti inte-ressati verso l’obiettivo comune del value, quali strumenti e metodologie an-drebbero utilizzare per il raggiungimento dello scopo. Partendo dallo studio delle migliori pratiche di erogazione di servizio europee e statunitensi, Por-ter, nel suo articolo pubblicato nel 2013 su Harvard Business Review dal titolo “The Strategy That Will Fix” propose, con il fine di riorganizzazione della catena del valore dei sistemi sanitari, un programma strategico compo-sto da sei componenti interconnessi, chiamato Value Agenda (Figura 1.16).
Nello stesso articolo Porter asserisce che sebbene molte delle soluzioni sug-gerite dalla Value Agenda siano state in varia misura implementate da di-verse organizzazioni come i principali centri medici accademici o piccole reti territoriali di assistenza, tuttavia nessuna organizzazione ha ancora messo in atto l’intero programma a livello strategico a causa della mancanza di sistemi di incentivazione che guidassero il cambiamento strategico.
Fig. 1.16 – Componenti della Value Agenda
La Value Agenda ha una triplice funzione: governare i processi di miglio-ramento continuo intra organizzativi, fungere da trigger per l’integrazione tra i provider, consentire la disseminazione delle best practices cliniche ed or-ganizzative nel sistema sanitario. In definitiva il VBHC è un modello che punta alla ristrutturazione radicale dei sistemi sanitari mediante due stru-menti assolutamente correlati:
strategie di miglioramento di processi organizzativi e di integrazione dei provider;
sistemi di incentivazione che risolvano i conflitti di interessi;
di seguito verranno discussi entrambi i temi.
La Value Agenda come strumento strategico di cambiamento
La Value Agenda propone sei componenti, indipendenti tra loro ma allo stesso tempo mutualmente rafforzanti. Esse sono:
Organize of medical practice into Integrated Practice Units (IPUs).
Implementare le Unità di Assistenza Integrate significa organizzare le pratiche mediche intorno ad un team dedicato e multidisciplinare che persegue l’unico scopo di creare valore per il paziente seguendo l’in-tero ciclo di cure. Il sistema di cure va basato su percorsi clinici inte-grati gestiti attraverso la multidisciplinarietà del trattamento delle con-dizioni cliniche specifiche. Invece di fornire assistenza in reparti spe-cializzati, si creeranno linee di cura sia per il trattamento della malattia che per le sue complicazioni correlate. L’IPU fornisce non solo cure, ma si assume anche la responsabilità per la consulenza ai pazienti e famiglie, l’attivazione, il coinvolgimento e la formazione dei pazienti.
L’IPU consente una rapida cross-fertilization tra specializzazioni, massimizzando in modo efficiente gli outcome clinici. Le singole IPU avranno un’unica struttura amministrativa e di programmazione, ma anche una comune piattaforma di misurazione che sarà utilizzata per monitorare costi e processi. I principali risultati che si rilevano negli ospedali in cui si è implementata una IPU sono: trattamento più rapido, risultati migliori, dovuti al fatto che un aumento del volume di pazienti tenderà ad accrescere le competenze dei medici impattando positiva-mente sulla creazione di valore, costi inferiori e un conseguente incre-mento della domanda. Affinché una IPU possa operare efficacemente e generare risparmi è necessario che all’interno dell’organizzazione vi sia una ristrutturazione organizzativa atta ad aumentare la flessibilità lavorativa e a incoraggiare la collaborazione interdipartimentali. Tra i primi esempi di implementazione di IPU vi è il Virginia Mason Medi-cal Center, a Seattle, la quale ha ottenuto risultati sorprendenti sul
va-lore offerto dalla loro Spine Clinic, rispetto alle medie regionali. I pa-zienti saltano meno giorni di lavoro (4,3 contro 9 per episodio) e ne-cessitano di meno visite di terapia fisica (4,4 contro 8,8). Inoltre, l’uso delle risonanze magnetiche per valutare la lombalgia è diminuito del 23% dal lancio del IPU nella clinica. Una migliore assistenza ha effet-tivamente ridotto i costi ed anche aumentato le entrate attraverso una maggiore produttività e una maggiore domanda. La clinica vede circa 2.300 nuovi pazienti all’anno in più rispetto a quando l’IPU non era stata ancora implementata, e lo fa nello stesso spazio e con lo stesso numero di membri dello staff. La sfida è quella di riuscire a sfruttare al massimo i benefici apportati dalle IPU anche per le cure primarie, complesse perché l’eterogeneità dei bisogni dei pazienti rende diffi-coltosa la misurazione dei risultati e per la gestione delle malattie cro-niche, come ad esempio il diabete;
Measurement of medical outcomes and costs for each patient. Misu-rare risultati e costi per ogni paziente ricorda il concetto che solo ciò che può essere misurato può essere migliorato. Il monitoraggio conti-nuo dei risultati ottenuti è pratica usuale nelle realtà aziendali, che in-fatti utilizzano questi dati per confrontarli con periodi precedenti o con i diretti concorrenti sul mercato. Quindi, al fine di incrementare il va-lore del paziente, le organizzazioni sanitarie dovrebbero misurare i ri-sultati che contano per il paziente lungo l’intero ciclo di assistenza.
Pertanto, l’integrazione di risultati clinici misurati da medici, cartelle cliniche elettroniche, risultati dei rapporti dei pazienti (PRO) e risultati dell’esperienza dei pazienti (PE) sono indispensabili per questa strate-gia. Porter suggerisce di misurare gli outcome, per il trattamento di ogni condizione medica o di prevenzione di cure primarie, sulla base di tre livelli “gerarchici”: i risultati di livello 1 riguardano lo stato di salute raggiunto, ovvero i tassi di mortalità e lo stato funzionale; il livello 2 riguarda l’esecuzione del ciclo di cura e il recupero, ovvero lo stato di riammissione, il livello di disagio durante il trattamento, i tempi per tornare alla vita normale; infine, i risultati di livello 3 riguar-dano la sostenibilità della salute. Ne deriva che l’unico modo per sod-disfare al meglio le esigenze dei pazienti sia quello di partire dalla mi-surazione dei risultati, tramite i quali è anche stato dimostrato che sia tra gli strumenti più efficaci per la riduzione dei costi. Infatti, tramite il miglioramento dei risultati di livello 1, ci sarà una riduzione dei costi inevitabile, come con il miglioramento dei risultati di livello 2 o 3.
Alcuni esempi di risultati misurabili per patologie come per esempio la sostituzione dell’anca sono rappresentati in Figura 1.17.
Fig. 1.17 – Esempio di suddivisone di outcome per livello
I° LIVELLO STATO DI SALUTE RAGGIUNTO O MANTENUTO
Sopravvivenza
• Tasso di mortalità Grado di salute o recupero
• Livello funzionale raggiunto
• Livello di dolore raggiunto
• Estensione del ritorno al fisico Attività
• Possibilità di tornare al lavoro
PROCESSO DI RECUPERO Tempo di recupero
• Tempo di iniziare il trattamento
• Tempo di tornare al fisico Attività
• È ora di tornare al lavoro Disutilità di cure o trattamenti
• Ritardi e ansia
• Dolore durante il trattamento
• Durata della degenza ospedaliera
• Infezione
• Embolia polmonare
• Trombosi venosa profonda
• Infarto miocardico
• Necessità di una nuova operazione
II° LIVELLO
III° LIVELLO SOSTENIBILITÀ DELLA SALUTE Sostenibilità della salute o recupero
Natura delle ricorrenze
• Livello funzionale mantenuto
• Capacità di vivere in modo indipendente
• Necessità di revisione o sostituzione Conseguenze a lungo termine di terapia
• Perdita di mobilità dovuta a riabilitazione inade-guata
• Rischio di frattura complessa
• Suscettibilità alle infezioni
• Ginocchio rigido a causa di non riconosciuto Complicazioni
• Sindrome dolorosa regionale
Negli ultimi anni, un numero crescente di provider ha iniziato ad effet-tuare la misurazione degli outcomes utilizzando i Patient Reporter Outcomes Measurement (PROM), questionari sottoposti ai pazienti al fine di monito-rare i risultati raggiunti con le cure a cui sono sottoposti e che vengono poi raccolti all’interno di “set standard” per ogni condizione medica. I PROM sono stati sviluppati dall’International Consortium for Health Outcomes Measurement (ICHOM), fondato nel 2012 con la finalità di misurare veloce-mente risultati su base globale e standardizzata. Tra le cliniche pioniere nell’implementazione di sistemi di rilevazione di outcomes vi è la Cleveland Clinic, che ha per prima pubblicato i propri dati di mortalità sulla cardiochi-rurgia per poi implementare i PROM su altri percorsi di cura. Fin dal 2012 la Clinica pubblica gli “outcomes book” che riportano le prestazioni nel ge-stire un numero crescente di condizioni mediche. Un’altra clinica pioniera nell’implementazione dei PROM è stata il Dartmouth’s Spine Center, la quale pubblica i punteggi dei pazienti per dolore, funzione fisica e disabilità per trattamenti chirurgici e non chirurgici a tre, sei, dodici e 24 mesi per ogni tipo di disturbo lombare. Il primo obiettivo della misurazione dei risultati è quello di informare i medici su come poter migliorare il proprio lavoro. La content analysis e la validazione dei questionari è tra le sfide di maggior ri-lievo per la definizione dei PROM, a cui si aggiunge la sfida di comprendere anche come relazionare queste misurazioni al rischio connesso nel loro errato utilizzo. Altra sfida ardua per le strutture sanitarie riguarda il monitoraggio dei costi, in quanto generalmente i medici non sono a conoscenza né del co-sto diretto delle cure ne sono in grado di valutare i costi indiretti che incidono sui risultati ottenuti. Gli attuali sistemi di rilevazione, che si concentrano sui costi di dipartimento, si sono dimostrati inefficaci, di qui la necessità di mi-surare i costi per la singola condizione medica durante l’intero ciclo di cure;
ciò richiede tuttavia le conoscenze delle risorse utilizzate nel percorso di cura di un paziente, incluso il personale, le attrezzature e le strutture ed i costi diretti ed indiretti ad esse associati. Per misurare i costi per ogni paziente, il calcolo del costo basato sulle attività basato sul tempo (TDABC) è probabil-mente lo strumento più efficace. Questo metodo consente di misurare i costi a livello di condizioni mediche, tenere traccia delle spese lungo l’intero ciclo di cura e guidare la riprogettazione delle cure e il miglioramento dei processi.
Il TDABC integra in modo univoco i costi ospedalieri, ambulatoriali e me-dici e richiede input coordinati di clinici, analisti finanziari e amministratori.
È un metodo particolarmente efficace in quanto spesso le risorse sono utiliz-zate in comune, quindi permette di stimare per ogni singolo paziente quanto tempo ha trascorso con un medico, o quanto materiale è stato effettivamente utilizzato per il trattamento della sua patologia. Porter riporta l’esempio del
Virginia Mason, che ha stimato i costi del proprio personale: $ 4 al minuto per un chirurgo ortopedico o un altro specialista procedurale per eseguire un servizio, $ 2 per un internista generale e $ 1 o meno per un infermiere o un fisioterapista. La comprensione dei costi effettivi consentirà infine ai medici di lavorare con gli amministratori per migliorare il valore dell’assistenza per-mettendo di raggiungere l’obiettivo delle organizzazioni sanitarie.
Move to bundled payments per care cycles. Con il modello attuale di pa-gamento, soprattutto negli Stati Uniti, si viene pagati in base all’aumento del volume di cure che vengono fornite, il che non assicura un incremento del valore destinato al paziente ed evidentemente non è efficace in quanto rappresenta un disincentivo all’innovazione. Il “Bundled payment” è una modalità di pagamento che copre l’intero ciclo di assistenza allineandolo al valore ed incoraggiando il lavoro di squadra e la condivisione dei rischi mantenendo o migliorando i risultati. Questo sistema di pagamento non è ancora molto diffuso, specialmente nei paesi con sanità pubblica univer-sale, tuttavia i governi, gli assicuratori e il sistema sanitario hanno imple-mentato alcuni progetti pilota per testare il modello di pagamento. La Cle-veland Clinic, Geisinger, la Mayo Clinic, il Mercy Hospital (a Spring-field, Missouri), Scott & White e Virginia Mason sono esempi di ospedale che abbracciano i pagamenti in bundle. Questi ospedali hanno capito la necessità di integrazione tra i servizi sanitari ospedalieri e territoriali, in modo che potessero prendersi cura dei loro pazienti senza che gli stessi andassero nelle cliniche.
Integrated care delivery across separate facilities. Esistono enormi op-portunità per migliorare il valore man mano che i fornitori integrano i loro sistemi per risolvere i problemi riguardanti la frammentazione e duplica-zione delle prestazioni sanitarie. A tal fine è possibile effettuare quattro set di scelte, che sono la base dell’integrazione del sistema:
i. definire l’ambito dei servizi: determinare la portata complessiva dei servizi che un fornitore può effettivamente fornire, concentrando il volume in meno posizioni operative tramite la riduzione o l’elimina-zione di servizi di cui una determinata clinica non è in grado di assi-curare il raggiungimento di un valore elevato;
ii. concentrare il volume in meno posizioni: l’attuale modello di forni-tura basato sull’assistenza orientata al paziente tramite la prossimità locale, avvicinando le cure al territorio, si è dimostrato un cattivo in-centivo per la creazione di valore, che invece necessita di un alto vo-lume di concentrazione per formare unità specializzate su determinate condizioni mediche, come dimostrato da numerosi studi. I pazienti
infatti sono disposti ad effettuare lunghi viaggi pur di ottenere assi-stenza da coloro che hanno sviluppato forti competenze mediche;
iii. scegliere la posizione giusta per ciascun servizio: fornire assistenza per una condizione medica nell’ospedale o nelle cliniche che assicura il maggior valore e trasferendo i servizi di routine o meno complessi verso strutture a basso costo esterne agli ospedali. Progetti di imple-mentazione in alcuni ospedali americani hanno dimostrato una ridu-zione dei costi di circa il 30% ed un aumento della produttività del personale;
iv. integrare l’assistenza sul territorio. Le cure dovrebbero essere dirette dalle IPU, ma i servizi ricorrenti non devono aver luogo in un’unica posizione bensì sul territorio. Questo vuol dire che mentre l’opera-zione principale viene effettuata direttamente dal team dell’IPU, suc-cessivamente le terapie connesse possono essere svolte in centri più vicini al paziente, ma pur sempre sotto la gestione e la competenza dell’IPU di riferimento, permettendo la creazione di meccanismi di integrazione e l’adozione di protocolli comuni che garantiscano l’alto valore dell’assistenza in modo coordinato e conveniente.
Vi sono due ragioni principali per ricercare l’integrazione dei fornitori:
l’evidenza che i volumi dei servizi di assistenza sono correlati positivamente ai risultati clinici e perché il coordinamento dei percorsi di cura riduce l’uso delle risorse, ottimizza i percorsi di cura e aumenta la conoscenza delle esi-genze del paziente.
Expand geographic reach. L’espansione geografica può essere decli-nata in due modelli:
i. Hub&Spokes: è un modello che organizza le risorse sanitarie e di erogazione del servizio in una rete costituita da un istituto di an-coraggio che offre una gamma completa di servizi e da istituti se-condari che offrono array di servizi più limitati, indirizzando i pa-zienti che necessitano di servizi più intensivi all’hub per il mento. La valutazione iniziale e lo sviluppo del piano di tratta-mento vengono eseguiti in Hub, quindi i pazienti possono ricevere assistenza in un luogo più conveniente ed economico. Ciò con-sente la centralizzazione delle risorse più costose e garantisce che gli interventi più complicati siano gestiti in Hub;
ii. Affiliazione clinica: aiuta a ridurre la duplicazione delle risorse condividendo le strutture tra più partner IPU e migliora il processo di comunicazione e fecondazione incrociata semplificando il pro-cesso di benchmark. Tra gli esempi riportati da Porter, MD
An-derson utilizza questo approccio nella sua collaborazione con Ban-ner Phoenix attraverso modelli ibridi che includono l’approccio adottato da MD Anderson nel suo programma satellitare regionale, tramite l’affitto di strutture ambulatoriali situate nei campus ospe-dalieri della comunità e l’utilizzo in base alle necessità di sale ope-ratorie, mentre le consociate locali beneficiano dell’esperienza e della reputazione dell’IPU principale;
Build an enabling information technology platform. La tecnologia in-formatica dovrebbe essere incentrata sul paziente, accessibile a tutte le parti coinvolte nelle cure, facile da usare, modulare e compatibile con i programmi già in uso, dovrebbe comprendere tutti i tipi di dati dei pa-zienti, utilizzare un metodo standardizzato per la definizione e l’estra-zione dei dati. È necessario che, per apportare valore all’organizzal’estra-zione, le piattaforme tecnologiche abbiano sei elementi essenziali:
i. centralità del paziente: il sistema informatico deve essere pensato intorno al paziente e deve seguire tutti i passaggi lungo il suo ciclo di cura, in modo da ottenere dati aggregati attorno ad esso, e non al dipartimento;
ii. definizione di dati comuni: tutti i dati raccolti devono essere carat-terizzati da una terminologia standardizzata;
iii. comprende tutti i tipi di dati dei pazienti: qualsiasi tipo di docu-mento medico ottenuto durante il processo di cura di un paziente deve essere inserito in una cartella omnicomprensiva (immagini, diagnosi, storia clinica, prescrizioni terapeutiche, etc.);
iv. la cartella clinica è accessibile a tutte le parti coinvolte nelle cure:
tutto il personale medico che assisterà il paziente durante il ciclo di cura deve avere accesso alla documentazione raccolta;
v. modelli e sistemi specializzati per ogni condizione medica: si rende più semplice ed efficiente per i team IPU l’immissione e la ricerca di dati, l’esecuzione di procedure, l’utilizzo di serie di or-dini standard e la misurazione di risultati e costi tramite sistemi che permettono di identificare velocemente le procedure ed i set di risultati connessi alla condizione medica;
vi. l’architettura del sistema semplifica l’estrazione di informazioni:
tramite l’elaborazione dei dati diventa più semplice controllare i fattori di rischio del paziente e tener traccia dei costi associati.
Le Cleveland Clinics, che sono riconosciute come le prime realtà ad aver implementato un sistema informativo rispondente ai requisiti descritti prece-dentemente, hanno ottenuto come risultati: lo snellimento dei percorsi di
cura, l’incremento della qualità dell'attività di monitoraggio delle condizioni cliniche dei pazienti (monitoraggio che avviene anche a livello territoriale) e l’incremento della partecipazione attiva dei pazienti nel loro percorso di cura.
Inoltre, la standardizzazione delle attività mediante l’utilizzo dell’Enterprise resource planning (ERP) ha consentito all’organizzazione di incrementare la sua efficacia e flessibilità di intervento in caso di attività in urgenza.