L’ASST Bergamo Ovest: il lean per l’ottimizzazione del pro- pro-cesso di raccolta e analisi di tamponi per diagnosi Covid-19 11

L’ASST Bergamo Ovest è stata istituita nel 2016, a seguito della riforma di riordino del SSR della regione Lombardia. L’azienda copre un territorio di 490.000 abitanti su 77 Comuni della porzione sud-occidentale della Provincia di Bergamo. La rete ospedaliera dell’ASST consta di un ospedale hub presso Tre-viglio (402 PL) e di uno spoke presso Romano di Lombardia (191 PL) che ero-gano quasi 22.000 ricoveri l’anno. Nel 2017, le prestazioni ambulatoriali sono state quasi 3.000.000. I dipendenti sono oltre 2.000. L’attività è garantita da quat-tro dipartimenti gestionali ospedalieri (Scienze Chirurgiche, Scienze Mediche, Emergenze/Area Critica, Diagnostica Clinica) e tre dipartimenti del polo territo-riale (Rete Integrata Materno Infantile, Salute Mentale e Dipendenze, Fragilità e Presa in Carico); inoltre, sono stati istituiti due dipartimenti funzionali (Diparti-mento dei percorsi oncologici e di Patologia e Prevenzione).

L’analisi del percorso diagnostico AS -IS

La crescente necessità di diagnosi di positività al Covid-19, a partire dalle primissime fasi dell’emergenza (24 febbraio 2020), unita alla continua muta-zione degli scenari epidemiologici, prima per la fase acuta, poi per le verifiche di negativizzazione, in seguito per i rientri dall’estero e per la riapertura delle scuole, ha reso fin da subito necessario un approccio “snello”, ispirato alle logi-che lean, alla catena di produzione ed analisi dei tamponi naso-faringei. Il vasto territorio di competenza, collocato nella porzione sud-occidentale della Provin-cia di Bergamo, si estende dall’isola bergamasca, alla pianura Ovest con il natu-rale confine con Milano del fiume Adda, fino ad Est fino al Fiume Oglio verso il bresciano, comprendendo 77 Comuni e una popolazione di quasi mezzo mi-lione di abitanti. L’avvento della pandemia, che non coinvolgeva il nostro paese dal secolo scorso, ha generato bisogni diagnostici totalmente nuovi, sia nelle modalità di prelievo che di lavorazione del campione.

Tali ragioni hanno reso necessario una revisione generale ed una ottimizza-zione delle attività (prelievo ed analisi) e un efficientamento generale delle azioni di prevenzione quali comunicazione dell’esito, contact tracing, isola-mento del caso e dei suoi stretti contatti.

Nella fase discendente del picco pandemico, quando è divenuta prioritaria la richiesta di tamponi extraospedalieri legati alla quarantena e al controllo degli

11 Di Andrea Ghedi (Direttore Socio-Sanitario) e Angelo Pesenti (Direttore Dipartimento pa-tologia Clinica), ASST Bergamo Ovest.

stretti contatti, le aziende sanitarie sono state poste davanti ad un nuovo para-digma organizzativo. Il laboratorio analisi, che negli ultimi dieci anni era stato il luogo dell’automation della fase analitica, doveva ora applicare i principi di ot-timizzazione dei processi anche alla raccolta dei campioni, con nuove e più strin-genti necessità dettate dal continuo mutamento dello scenario in atto.

L’analisi AS-IS di un processo così organizzato presentava molte aree criti-che amplificate dalle caratteristicriti-che epidemiologicriti-che ed infettive del virus Co-vid-19.

Il processo così organizzato, rispetto ad un classico prelievo, doveva tener conto di:

 tempi pre/post tampone incomparabili al tempo di esecuzione del tam-pone stesso;

 necessità di evitare assembramenti dei pazienti in sala d’attesa;

 necessità di sanificazione degli ambienti dopo ogni tampone;

 ritorno del paziente al centro di effettuazione dell’esame diagnostico per il ritiro del referto cartaceo;

 domanda di tamponi non trainata dall’offerta diagnostica;

 da questi vincoli derivava una bassa produzione oraria di tamponi, per eccesso di tempi non a valore.

Da subito è parsa evidente la necessità di applicazione della metodologia Lean e dei relativi tools per ottimizzare il processo per ridurre i tempi di pro-cesso, ottimizzare la capacità produttiva garantendo adeguati standard di sicu-rezza per i pazienti e i professionisti sanitari. Date le caratteristiche appena descritte, si rendeva necessario che il flusso diagnostico fosse di tipo Pull, in cui la capacità diagnostica del laboratorio “tirasse” l’esecuzione dei tamponi, gestendo il processo in anticipo rispetto al fabbisogno che via via si andavano definendo.

Fig. 4.7 – Effettuazione del Tampone naso-faringeo presso Ambulatorio dedicato

L’analisi del percorso diagnostico TO-DO

A partire dal mese di marzo 2020, dopo un periodo di circa un mese in cui i tamponi venivano inviati in service presso altri laboratori regionali ac-creditati (Pavia, Bergamo, Brescia), ci si è resi conto della necessità di ricon-durre in-house la metodica diagnostica al fine di avere un riscontro rapido di positività e procedere all’eventuale isolamento del caso e dei contatti.

Il laboratorio dell’ASST di Bergamo Ovest disponeva, in casa, di un si-stema di estrazione a ventiquattro posizioni e un termociclatore da trentadue;

la preparazione dei campioni era interamente manuale e permetteva di pro-durre circa quaranta esiti ogni quattro ore, per un totale di circa 150 cam-pioni/giorno.

Il costante aumento della richiesta, soprattutto legato alle verifiche di ne-gativizzazione dei pazienti (doppio tampone), rendeva necessario una moda-lità di raccolta snella ed efficace in una condizione in cui l’ospedale era an-cora totalmente destinato alla gestione dei pazienti Covid in regime di rico-vero. Tramite la tecnica della Value Stream Mapping si è giunti all’identifi-cazione del valore per il paziente individuando i punti di maggior spreco, dando priorità agli interventi di miglioramento.

La pandemia Covid-19 aveva introdotto nuovi vincoli e necessità quali:

 il distanziamento sociale tra un paziente e l’altro;

 la necessità di sanificazione della postazione;

 la trasmissione del referto ad ATS per la liberazione da quarantena.

Questi vincoli contribuivano a ridurre il valore per il paziente ed in più riducevano enormemente la capacità di “produzione oraria” dei tamponi.

L’unico elemento a valore per il paziente rimaneva la mera esecuzione del tampone ed era in questa direzione che il modello a tendere “To-Be” avrebbe dovuto andare.

La risposta operativa nasce dalla visione al telegiornale di un servizio sulla Corea del Sud, ove i tamponi venivano eseguiti ai semafori, con i pa-zienti all’interno della propria automobile. Da questa idea veniva sviluppato un modello che, ispirato al passaggio delle macchine di Formula 1 ai box, viene definito a livello aziendale “Drive-Throught” (Figura 4.8). Per la rea-lizzazione ci si è avvalsi di un tendone 10mt  5 mt, dotato di pedana sopra elevata, aperto ai lati, posto all’interno di un ampio parcheggio con viabilità dedicata in ingresso e uscita.

Fig. 4.8 – Tendone

Fig. 4.9 – Drive- Throught Covid

I pazienti noti, in quanto positivi in quarantena, venivano pre-accettati sul LIS (Laboratory Information System); nel tendone erano presenti due figure:

un infermiere professionale a cui era demandata l’esecuzione del tampone (doppia narice e faringe) ed un OSS per lo svolgimento delle pratiche ammi-nistrative e di supporto. Il LIS pre-stampava tre etichette con l’anagrafica del paziente e barcode: una da apporre al campione, la seconda al consenso in-formato a firma del paziente, la terza sulla ricevuta di effettuazione tampone in caso di verifica da parte delle forze dell’ordine. Il paziente rimaneva se-duto nell’autovettura ed il tampone eseguito attraverso il finestrino abbas-sato. Una tale configurazione permetteva una produzione oraria di circa 20/30 tamponi, con una media di esecuzione di 2,5 minuti a tampone (tempo tampone). Il referto veniva garantito su FSE (Fascicolo sanitario elettronico) e nel flusso ATS/Prefettura entro 24 ore.

Fig. 4.10 – Effettuazione del Tampone naso- faringeo Drive through Covid

La prima attivazione del sistema drive è avvenuta nel comune di Cara-vaggio in ambito extra ospedaliero, è da subito risultata efficiente, tanto che l’impianto, negli slot lasciati liberi dalle attività di ASST, veniva impegnato anche dall’ATS provinciale.

In seguito alla prima fase emergenziale, per ottimizzare ancor più il flusso di personale e tamponi, la struttura è stata spostata presso il parcheggio dell’ospedale di Treviglio.

Come si è detto ASST Bergamo Ovest è un’azienda socio-sanitaria terri-toriale, per tale ragione, onde non farsi trovare impreparati alla seconda on-data Covid, al primo tendone, nell’autunno 2020, se ne sono affiancati altri tre, distribuiti sul territorio di competenza. Tale scelta di “prossimità” ha

permesso di agevolare l’utenza negli spostamenti e distribuire il carico di affluenza.

Fig. 4.11 – Distribuzione dei tendoni nel territorio dell’ASST Bergamo Ovest

Il miglioramento continuo del processo ha permesso di eliminare anche la fase di pre-accettazione e ad oggi alcune categorie di pazienti, tra cui gli allievi degli istituti scolastici, giungono ad accesso libero, al fine di garantire una rapida diagnosi a fronte dei sintomi previsti.

Per altre categorie, quali i viaggiatori di rientro da paesi a rischio, che possono calendarizzare il proprio tampone in base alle esigenze di viaggio, è stata creata una semplice App/sito web, ove è possibile fissare l’appunta-mento.

Allo stato attuale il paziente non attende mediamente più di 6 minuti (+/-2) per l’attesa e l’esecuzione del tampone (tempo tampone ed eventuale breve attesa).

L’andamento in continua crescita della richiesta di tamponi e la necessità di una pronta risposta ad una eventuale “seconda ondata” hanno spinto ad un

nuovo approccio lean, questa volta utile ad ottimizzazione ed aumentare la capacità analitica del laboratorio analisi-sezione di biologia molecolare. La volontà era quella di passare da un modello push, in cui erano i pazienti a spingere l’attività analitica, ad uno pull, in cui è il laboratorio a tirare la pro-duzione.

Va premesso che l’attività analitica di determinazione della presenza di virus Covid-19, passa attraverso l’identificazione di uno o più geni, nel no-stro caso per un maggior sensibilità si è deciso di lavorare sulla ricerca di due geni.

Per far ciò sono necessarie tre distinte fasi:

 preparazione del campione partendo dal tampone (nel nostro caso ini-zialmente manuale);

 amplificazione;

 estrazione.

Fig. 4.12 – Determinazione della presenza del Virus Covid-19

Come già esposto, nella prima fase dell’emergenza, la nostra ASST di-sponeva di un piccolo estrattore ed un amplificatore messi da subito al lavoro con numerosi cicli quotidiani, la durata totale dell’intero ciclo preparazione-estrazione-amplificazione era di circa quattro ore.

Il limite produttivo delle apparecchiature pretendeva che le stesse funzio-nassero sempre a pieno carico, con una ottimizzazione tra la fase di raccolta e quella di analisi. Grazie a donazioni da parte del territorio, è stato possibile acquisire un secondo amplificatore da 96 posizioni e un ulteriore estrattore da 48, infine, è stata resa automatica anche la fase di preparazione dei cam-pioni tramite un preparatore automatico.

L’obiettivo odierno è quello di giungere, con le macchine a disposizione ed un approccio lean, ad una catena produttiva, a doppia linea da 800/1.000 tamponi giorno. Grazie ad apparecchiature di diversa capacità di carico, sarà possibile garantire sempre le massime prestazioni.

Conclusione

L’esperienza pregressa al “pensiero snello” e l’uso sistematico del lean come strumento di lavoro, ha fatto in modo che davanti a processi completa-mente nuovi ed in situazione emergenziale, il management aziendale fosse già dotato di strumenti “pronti all’uso”. L’utilizzo dei tool lean, come stru-menti intrinsechi nel bagaglio culturale dei servizi socio-sanitari, ha quindi reso possibile, in una fase unica nella storia, l’ottimizzazione dei processi. Il successo dell’esperienza di ASST Bergamo Ovest è stato talmente vincente che il sistema Drive-Throught è oggi il gold standard in Italia per l’esecu-zione di tamponi naso-faringei.

4.7. Il ruolo delle regione nella promozione di approcci per il