Fondazione Poliambulanza: l’approccio al Lean per la ge- ge-stione delle aree di degenza 1

Fondazione Poliambulanza è un Istituto Ospedaliero di Brescia, privato, no profit, di ispirazione cattolica. Centro multi-specialistico per acuti dotato di circa 650 posti letto, eroga prestazioni sanitarie all’avanguardia nella cura dei tumori, nel trattamento delle patologie cardiovascolari, nell’area ortope-dica e traumatologica e nel percorso nascita. Come certificato da Joint Com-mission International dal 2013, Fondazione Poliambulanza ha raggiunto standard d’eccellenza in ambito clinico, organizzativo, tecnologico e

forma-1 Di Claudia Baresi (Lean Manager e ICT Project Manager) e Andrea Trenta (Operations Manager), Fondazione Poliambulanza.

tivo. Da oltre un secolo, l’obiettivo dell’ospedale è quello di garantire le mi-gliori cure cliniche consentite dal progresso scientifico, in un contesto sem-pre più moderno, tecnologicamente avanzato e vicino al paziente.

L’evoluzione dell’ospedale, l’incremento delle attività (sia in termini di volumi che di complessità) e la necessità di adattarsi velocemente ai cambia-menti continui del sistema sanitario, hanno comportato la necessità di iden-tificare un nuovo approccio organizzativo e di definire un metodo per la ge-stione e il miglioramento dei percorsi clinici, assistenziali e organizzativi.

Il lean management rappresenta una metodica gestionale che pervade tutta l’azienda e utilizza un approccio all’analisi dei processi trasversale e multidisciplinare, facilitando il superando delle barriere imposte da un ap-proccio “funzionale” tradizionale. Uno dei punti di forza della metodologia lean risiede nell’ampio coinvolgimento di tutte le figure professionali di va-rio ordine e grado che operano direttamente “sul campo”.

Sotto la supervisione della Direzione Aziendale, il Lean Manager coor-dina tutte le attività che riguardano i progetti e l’organizzazione lean.

Fig. 4.1 – Il Lean Team di Fondazione Poliambulanza

Il Lean Team (Figura 4.1) è costituito dai referenti delle seguenti unità organizzative: Qualità e Certificazioni, Servizio Infermieristico e Tecnico, Operations Management, Direzione Sanitaria, Risorse Umane, cui si

uniscono tutti gli attori coinvolti nei processi via via analizzati. La metodo-logia lean si adatta perfettamente ai principi di efficienza, flessibilità, atten-zione al paziente, pragmatismo e lotta agli sprechi che caratterizzano da sem-pre l’approccio di Fondazione Poliambulanza. A questi si uniscono i concetti di standardizzazione e di miglioramento continuo, che sono ormai entrati a far parte della quotidianità gestionale dell’ospedale.

La cultura del miglioramento continuo passa necessariamente per un in-tenso percorso formativo. Ogni progetto inizia con una settimana kaizen in cui si identifica il problema, si analizza la situazione attuale, si definisce il modello finale e si pianificano tutte le attività necessarie per il raggiungi-mento dell’obiettivo. Ogni settimana kaizen è preceduta da un corso di for-mazione (di due giornate) sulla metodologia e sulle sue tecniche che consen-tono alle persone di partecipare attivamente ai progetti lean (Figura 4.2). Ad oggi sono state realizzate 19 settimane kaizen e sono state formate più di 200 persone (pari a circa il 10% dell’intero organico). Una formazione così per-vasiva ha consentito di introdurre la metodologia in tutti i processi aziendali, garantendo la formazione a tutte le figure professionali dell’ospedale (coor-dinatori, infermieri, personale sanitario, medici, farmacisti, personale tec-nico, personale amministrativo, direttori e responsabili).

Fig. 4.2 – La formazione Lean in Fondazione Poliambulanza

Gestione dei posti letto per percorsi assistenziali: l’ospedale per percorsi e intensità di cura

Una delle aree dell’azienda che è stata maggiormente interessata dall’ap-plicazione delle logiche lean è quella a supporto della gestione delle aree di degenza.

Il progetto di riorganizzazione dei posti letto di Fondazione Poliambu-lanza è stato pensato secondo la filosofia Lean con l’obiettivo di porre al centro il paziente, di creare dei percorsi di cura per tipologia di paziente (Va-lue Based Healthcare), di ridurre gli sprechi (Lean-Thinking) e di ottimizzare l’utilizzo del posto letto, inteso come risorsa critica.

Nel modello per intensità di cura, gli assistiti sono aggregati in base alla loro complessità clinica ed assistenziale, superando la logica dell’organizza-zione delle divisioni per specialità clinica. In termini di responsabilità, al me-dico rimane quella diagnostico-terapeutica e all’infermiere quella assisten-ziale per tutto l’arco della degenza.

Fino a febbraio 2020 la quasi totalità delle aree assistenziali era suddivisa per specialità. La chirurgia generale era l’unica unità operativa che applicava già il principio della distribuzione dei pazienti per aree di intensità di cura, sulla base di alcuni criteri definiti quali la stabilità clinica, la complessità assistenziale e la durata degenza.

A seguito dell’emergenza Covid, che ha visto Fondazione Poliambulanza in prima linea nella risposta ai bisogni di assistenza dei pazienti dell’area bresciana fortemente colpita dal virus, è emersa la necessità di rivedere il modello di organizzazione delle degenze. Da aprile 2020 l’organizzazione ha visto un cambiamento tale per cui l’intero ospedale si è allineato al prin-cipio dei percorsi e dell’intensità di cura ed è stato riorganizzato per macro-aree (Area Medica, Area Chirurgica e Interventistica, Area Cardiovascolare, Area Riabilitazione, Area Materno Infantile). I reparti di degenza sono stati completamente riorganizzati perdendo spesso il legame biunivoco con la specialità; i pazienti vengono ricoverati in base a precisi percorsi di cura e assistenziali in un’area che, per intensità di cura, tipologia e durata dell’assi-stenza, risulta adeguata alla loro gestione a prescindere dalla specialità di pertinenza.

In questo modo, il paziente riceve assistenza specializzata quando ne ha bisogno e, allo stesso tempo, è aiutato nel passaggio graduale dall’ospedale al proprio domicilio. Dal punto di vista del medico, vi è una maggiore garan-zia che il paziente stia ricevendo un’adeguata qualità delle cure e che vi sia la possibilità di un incremento del livello assistenziale, qualora fosse neces-sario. L’infermiere può fare un uso efficace delle proprie competenze clini-che e può svolgere al meglio la propria attività finalizzata a soddisfare i

bi-sogni del paziente, avvalendosi di una migliore pianificazione dell’assistenza in un contesto di bisogni piuttosto uniformi ed in presenza di un efficace programma formativo specifico per tipologia di livello di cura. L’ospedale, infine, trae beneficio dall’uso appropriato delle risorse umane e strutturali che possono essere rese disponibili ad un maggior numero di pazienti.

L’analisi SWOT

L’adozione di percorsi di cura multi-specialistici e di conseguenza l’or-ganizzazione dei pazienti per intensità di cura si scontra con alcune criticità cliniche, oltre che logistico organizzative.

In primis, la “dispersione” dell’attività del medico e la distribuzione dei pazienti della stessa specialità su più aree fisiche di degenza: è necessario superare il paradigma storico del “reparto”, con i suoi vantaggi e svantaggi, per passare ad una visione del paziente al centro del percorso di cura, con la sua complessità e le sue necessità.

A questo si affianca la necessità di avere aree multi-specialistiche dell’ospedale, sia in termini di infrastruttura (postazioni di lavoro condivise, sale visite usate per più specialità, ecc.) che di competenze professionali. La-vorando sulla formazione e sulla presenza di personale trasversale, quest’ul-timo aspetto può arrivare ad essere un punto di forza della struttura. Ad esem-pio, la presenza del medico internista di reparto che solleva i chirurghi da una serie di incombenze, può essere un innegabile vantaggio per il fluire dell’attività ma anche per l’assistenza del paziente. Dal punto di vista infer-mieristico, lo sviluppo di competenze pluri-specialistiche può essere di grande aiuto nella gestione del paziente complesso, e può contribuire a rag-giungere ottimi livelli di soddisfazione ed efficienza.

Come ultimo aspetto, può esserci una minore identità in termini di re-parto/specialità, e di conseguenza visibilità e riconoscimento, che viene com-pensata dalla qualità delle cure ricevute dal paziente.

La mappatura del processo di riorganizzazione dei reparti dell’intero ospedale è stata eseguita attraverso l’utilizzo dell’analisi SWOT, uno stru-mento di pianificazione strategica usato per valutare i punti di forza (Streng-ths), le debolezze (Weaknesses), le opportunità (Opportunities) e le minacce (Threats) di un progetto o in un’impresa o in ogni altra situazione in cui un’organizzazione o un individuo debba svolgere una decisione per il rag-giungimento di un obiettivo.

In Tabella 4.1, si riportano i principali risultati dell’analisi SWOT relativa all’attivazione dell’assetto organizzativo per aree ad intensità assistenziale in Fondazione Poliambulanza.

Tab. 4.1 – SWOT analisi

Strenghts – elementi di forza Weaknesses – elementi di debolezza

• Efficientamento dell’occupazione dei posti letto e con-seguente riduzione dei posti letto necessari a mante-nere lo stesso volume di produzione

• Utilizzo funzionale dei posti letto

• Flessibilità del numero di posti letto assegnati alle spe-cialità chirurgiche in funzione dei piani di produzione e dell’affluenza dei pazienti in Pronto Soccorso con con-seguente miglioramento dei livelli di occupazione com-plessivi

• Coerenza del minutaggio assistenziale infermieristico rispetto all’area di degenza del paziente (effettiva ade-renza tra alta, media e bassa complessità)

• Risposta alla necessità di tornare a volumi di produ-zione chirurgica che consentano il raggiungimento della sostenibilità economica;

• Possibilità di incrementare in maniera selettiva alcune tipologie di intervento (es. protesica) scalando altri in-terventi su posti letto compatibili in aree chirurgiche

• Resistenza al cambiamento da parte del personale

• Elementi strutturali (ambienti condivisi e predispo-sizione di postazioni di lavoro e sale visita promi-scue)

• Promiscuità di genere nell’ambito di reparti/corsie ove si curano patologie espressamente legate al genere e storicamente dedicati a donne o uomini (ad es. senologia, ginecologia, urologia)

• Minore “identità” di reparto/specialità e conse-guente minore visibilità e riconoscimento dall’esterno

Opportunities – opportunità Threats – rischi

• Multidisciplinarietà nella gestione di pazienti ad alta complessità

• Raggruppamento di pazienti con durate di degenza si-mili, garantendo da un lato la gestione di setting ad alto turnover e dall’altro la stabilità per pazienti con degenze elevate

• Condivisione di risorse e tecnologie (es. ecografi, blad-der scanner, monitor multiparametrici)

• Possibilità di avvalersi di percorsi di cura omogenei e standardizzati

• Dispersione forza lavoro medica

• Distribuzione dei pazienti della stessa specialità su più aree fisiche di degenza

• Necessità di sviluppare competenze infermieristi-che pluri-specialistiinfermieristi-che

Il bed management

Uno degli elementi che ha consentito di supportare il nuovo modello or-ganizzativo adottato è stata l’introduzione del bed management. È tipico della filosofia lean l’introduzione di un nuovo ruolo organizzativo che au-menti il valore per il paziente, favorendo l’eliminazione degli sprechi.

Risulta strategico, in un’organizzazione di questo tipo, che ci sia una fi-gura, il bed manager, in grado di gestire la risorsa posto letto sulla base di alcuni elementi contemporaneamente, tra cui, per i ricoveri in elezione, la classe di priorità di ricovero, la disponibilità delle sale operatorie, le liste d’attesa e la disponibilità dei posti letto a livello dipartimentale.

Il bed manager gestisce il percorso del paziente all’interno dell’ospedale al fine di allocarlo nel setting assistenziale adatto ed è, quindi, quella figura in grado di coordinare e garantire un corretto patient flow, nonché di attuare

ogni possibile iniziativa per ottimizzare l’utilizzo dei letti di degenza, con particolare attenzione all’accoglienza dei pazienti urgenti.

All’interno di Fondazione Poliambulanza, il bed manager ricopre le se-guenti responsabilità:

 coordinamento ricoveri da pronto soccorso;

 coordinamento trasferimenti tra reparti;

 supporto programmazione letti per pazienti in elezione;

 supporto accettazione ricoveri\ambulatoriale per pazienti in elezione.

I bed manager sono due infermieri esperti, in staff all’Operations Mana-gement, in grado di collaborare a stretto contatto con il pronto soccorso e i coordinatori e i referenti delle varie unità per tutto ciò che riguarda l’orga-nizzazione della degenza dei pazienti in termini di posti letto e livello assi-stenziale.

A disposizione dei bed manager ci sono gli evoluti strumenti informatiz-zati di gestione clinica del paziente e dei principali asset aziendali:

 Sistema informativo ospedaliero e cartella clinica elettronica;

 ER: sistema di gestione clinica dei pazienti di pronto soccorso;

 Poliplanning: sistema integrato di gestione della pianificazione chi-rurgica, delle sale operatorie e dei posti letto;

 Statlab: sistema di monitoraggio dell’esecuzione ed esito dei tamponi nasofaringei e degli esami sierologici;

 Dashboard Covid e oggi Dashboard ospedaliera: sistema di monito-raggio dell’occupazione dei posti letto con gestione della pianifica-zione degli spostamenti tra reparti o da pronto soccorso a reparto.

La formazione sanitaria propria di queste figure è stata affiancata da una formazione organizzativa e sugli strumenti da utilizzare che, unita ad una buona predisposizione personale, gli ha consentito di essere di grande sup-porto all’organizzazione aziendale anche nelle fasi più critiche dell’emer-genza Covid.

Il nuovo modello organizzativo ha consentito all’ospedale di riprendere l’attività chirurgica e medica tornando al 100% della propria “capacità produt-tiva” pre-Covid, ma con 40 posti letto in meno (pari a circa il 6% dei posti letto dell’ospedale) con un innegabile vantaggio economico ed organizzativo.

Il modello per intensità di cura garantisce anche un incremento qualitativo dei seguenti aspetti:

 la competenza professionale (qualità tecnica);

 la capacità di soddisfare le aspettative ed i valori delle persone assi-stite, dei loro familiari e dei dipendenti (qualità percepita);

 l’uso razionale delle risorse disponibili (efficienza tecnica e alloca-tiva);

 la gestione del rischio, intesa come minimizzazione dei rischi per i pazienti.

A tal proposito, un sistema di valutazione delle performance legato uni-camente ad obiettivi economici e di budget “verticali” (ovvero legati alle singole unità operative) risulta alla lunga incoerente con la visione orizzon-tale dell’organizzazione e può costituire un freno importante al cambia-mento.

Il sistema di gestione degli asset aziendali verrà integrato con un sistema di valutazione orizzontale, che distribuisca “la performance” su tutti gli attori coinvolti nel processo di cura del paziente e consenta in tempo quasi reale il monitoraggio degli obiettivi indicati.

4.3. Il presidio ospedaliero Valle d’Itria – Martina Franca –: il