BENESSERE PISCOLOGICO E SALUTE MENTALE TRA LE PRIORITÀ DEL PIANO NAZIONALE DELLA PREVENZIONE

6.5.1 La salute mentale e l’impatto della crisi economico-finanziaria

Secondo un recente rapporto dell’Harvard School of Public Health, i disturbi mentali, intesi sia come patologie psichiatriche quali ansia, depres-sione o disturbi bipolari, che neurologici, come Alzheimer e demenze, sono già nei Paesi ad alto reddito la principale causa di perdita di anni di vita per morte prematura e disabilità (17,4%), seguiti dal cancro (15,9%), dalle malattie cardiovascolari (14,8%), dagli infortuni (12.9%) e dalle malattie muscolo-scheletriche (9,2%)48. Secondo i dati forniti dall’OECD, nel suo focus “Fare i conti con la salute mentale”, la depressione grave, il disturbo bipolare, la schizofrenia e le altre malattie mentali gravi riducono la speranza di vita in media di 20 anni rispetto alla popolazione generale, in modo analogo a malattie croniche come le malattie cardiovascolari. La depressione è la quarta causa di disabilità nel mondo e da sola spiega il 12,0% del carico di malattia globale, la prima nei Paesi ad alto reddito. Secondo i dati dell’OMS, la frequenza di disturbo depressivo maggiore è in aumento ed affligge oggi più di 350 milioni di persone a livello globale. Il 5% della popolazione mondiale in età lavorativa ha una severa malattia mentale e un ulteriore 15% è affetto da una forma più comune. Si stima che una persona su due, nel corso della vita, avrà esperienza di un problema di salute mentale e ciò ridurrà le prospettive di occupazione, la produttività e i salari48. A livello europeo, uno studio recentemente ripreso dalla testata The Economist, ha stimato che il 38% della popolazione (paesi EU più Svizzera, Norvegia e Islanda), ossia 165 milioni di persone, soffre di un disturbo mentale49. Tra questi il disturbo più comune è la depressione che colpisce 30 milioni di cittadini europei, ossia il 6.9% della popolazione49. In linea con questi dati, le stime elaborate nell’ambito del progetto europeo Esemed (European Study on the Epidemiology of Mental Disorders) – il più grosso studio multicentrico sui disturbi mentali in Europa – riportano una prevalenza di depressione maggiore e distimia in Europa del 4,2%.

I dati dimostrano che gli stati di salute mentale compromessa determinano un forte impatto sugli individui, le famiglie, la società, i sistemi sanitari e l’economia di molti paesi. In particolare, il maggior burden della patologia mentale nei paesi OECD è legato a disturbi depressivi e d’ansia di grado lieve-moderato la cui prevalenza, largamente superiore ai disturbi mentali gravi su cui spesso si tende a concentrare l’attenzione, è aumen-tata in concomitanza della recessione economico-finanziaria degli ultimi anni, con costi diretti ed indiretti associati ingenti.

48 Fonte: Quotidianosanita’ 2015.

49 Fonte: Wittchen HU, Jacobi F, Rehm J, Gustavsson A, Svensson M, Jonsson B, et al. The size and burden of mental disorders and other disorders of the brain in Europe 2010. Eur Neuropsychopharmacol. 2011 Sep;21 (9):655-79.

Figura 29. Depressione: dimensione del fenomeno a livello mondiale per età e genere (espresso in anni vissuti con disabilità x1000) Fonte: rielaborazione The European House – Ambrosetti su dati The Global Burden of Disease, 2013

Evidenze dimostrano come periodi di recessione economica influenzino lo stato di salute della popolazione generale. La letteratura riporta che l’attuale crisi economica ha avuto un impatto negativo sulla salute mentale in alcuni Paesi europei. I meccanismi che mediano quest’associazio-ne sono legati alle condizioni socioeconomiche e all’organizzazioquest’associazio-ne dei servizi sanitari. Recenti studi condotti in Grecia, in Spagna e quest’associazio-nel Regno Unito hanno dimostrato come la crisi economico-finanziaria abbia influito negativamente sulla salute mentale della popolazione, accompagnan-dosi ad aumentati tassi di suicidi. In particolare, uno studio inglese pubblicato sul British Medical Journal ha applicato modelli di regressione mul-tivariata ad un disegno di studio ‘time trend’ per stimare l’eccesso di suicidi dovuti alla recessione rispetto a quelli attesi in base ai trend pre-crisi osservati50. Gli autori hanno dimostrato che tra il 2008 e il 2010 si è verificato in UK un eccesso di 846 suicidi tra la popolazione maschile e 155 tra la popolazione femminile rispetto ai trend di suicidio pre-crisi. Associando questo incremento all’incidenza della crisi economico-finanziaria, si stima che ogni 10% di incremento nel tasso di disoccupazione si associa ad un aumento percentuale dell’1,4% nel tasso di suicidi e che un quinto dei suicidi registrati in UK tra il 2008 e il 2010 sia mediato dall’aumentata disoccupazione50. Dati di altre casistiche e in altri Paesi europei si stanno accumulando, a dimostrazione dell’impatto della crisi economico finanziaria su outcome di salute mentale. I meccanismi attraverso cui

50 Fonte: Barr B, Taylor-Robinson D, Scott-Samuel A, McKee M, Stuckler D. Suicides associated with the 2008-10 economic recession in England: time trend analysis. BMJ (Clinical research ed). 2012;345:e5142.

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questa associazione si esplica sono molteplici, schematicamente sintetizzabili in due componenti:

1. A livello individuale - l’effetto che il ridotto income ha sugli stili di vita ed i fattori di rischio comportamentali, includendo l’effetto che la disoccupazione e la paura di perdere il lavoro hanno sugli indici di stato psicologico e mentale;

2. A livello dei sistemi sanitari - l’effetto che la crisi economica ha sull’offerta di servizi sanitari (i.e. prevenzione, diagnosi, presa in carico e trattamento) e in generale sulla spesa pubblica.

Nel caso della salute mentale, gli effetti a breve termine della recessione possono essere spiegati dall’aumento dell’insicurezza del posto di lavoro e si evidenziano con indizi preliminari di un aumento di occorrenza di indicatori sfavorevoli in termini di suicidi, depressione, forme di dipendenza51. Per quan-to riguarda gli effetti delle misure di austerità sulla spesa pubblica, in particolare di quella sanitaria, si rilevano riduzioni dell’uso del livello di assistenza specialistica e farmaceutica, associate soprattutto all’aumento della compartecipazione alla spesa51.

6.5.2 Il quadro di riferimento della salute mentale in Italia

La caratterizzazione della salute mentale nella popolazione italiana è desumibile da dati clinici e di popolazione. I dati di popolazione provenienti dal Sistema di Sorveglianza Passi dell’Istituto Superiore di Sanità52 e dalle Indagini Multiscopo Istat sulla salute e il ricorso ai servizi sanitari53 permettono di descrivere le dimensioni e gli andamenti della patologia mentale nel nostro Paese.

Passi pone sotto sorveglianza i sintomi depressivi fondamentali utilizzando un test validato, il Patient Health Questionnaire 2 (PHQ-2), che è in grado di individuare la presenza di episodio depressivo maggiore con buona sensibilità e specificità49. Il PHQ-2 è in grado di apprezzare le differenze tra gruppi a maggior rischio, le differenze territoriali e i trend temporali.

Nel 2013, Passi rileva che il 6,1% della popolazione italiana adulta (18-69 anni) riferisce sintomi di depressione e percepisce come compromes-so il proprio benessere psicologico. La prevalenza di compromes-soggetti con sintomi depressivi aumenta all’aumentare dell’età ed è significativamente più elevata nella fascia di età 50-69 (7,9%), nel genere femminile (7,8%), nei soggetti con comorbidità fisiche di tipo cronico (12,9%), tra coloro che dichiarano di vivere da soli (9%) e nelle categorie a basso status socio-economico: basso titolo di studio (11,1%), difficoltà economiche (13,2%) e senza un impiego regolare (8,4%). L’analisi multivariata conferma l’associazione dei sintomi depressivi con la presenza di cronicità, con le difficoltà economiche, con il basso livello di istruzione, con il vivere da soli, con il genere femminile e rileva anche l’associazione con la cittadinanza italiana. Se condotta separatamente per genere, questa analisi consente di mettere in evidenza che fra le donne la condizione lavorativa ha meno importanza, mentre per gli uomini perdono di rilevanza il livello di istruzione e la cittadinanza nell’associazione con i sin-tomi depressivi. La distribuzione della prevalenza dei sinsin-tomi depressivi non disegna un chiaro gradiente geografico e la variabilità regionale è piuttosto contenuta, tuttavia tra le Regioni si rilevano alcune significative differenze: in Sardegna si registra la prevalenza più alta (8,6%) e nella Provincia Autonoma di Trento la più bassa (2,9%). La qualità della vita percepita delle persone che riferiscono sintomi depressivi è deci-samente peggiore del resto della popolazione: infatti, nella popolazione con sintomi di depressione solo una persona su tre (33%) descrive il proprio stato di salute come “buono” o “molto buono” contro il 71% della popolazione senza sintomi depressivi. Oltre alla salute psicologica,

51 Fonte: Costa G, Marra M, Salmaso S. [Health indicators in the time of crisis in Italy]. Epidemiol Prev. 2012 Nov-Dec;36 (6):337-66. 52 Fonte: Istituto Superiore di Sanita’. Sistema di Sorveglianza Passi, 2015.

anche la salute fisica delle persone con sintomi depressivi risulta decisamente compromessa, se paragonata al resto della popolazione adulta54.

Figura 30. Sintomi depressivi per caratteristiche socio-demografiche (2013). Popolazione. 18-69 anni. Prevalenze e relativi IC 95% (n=39.463) Fonte: rielaborazione The European House – Ambrosetti su Sistema di Sorveglianza Passi, 2015

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Figura 31. Sintomi depressivi per Regione di residenza (2013). Popolazione 18-69 anni. Prevalenze standardizzate per sesso ed età e relativi IC 95% (n=39.463) Fonte: rielaborazione The European House – Ambrosetti su Sistema di Sorveglianza Passi, 2015

All’interno dell’Indagine Multiscopo Istat sulla salute e il ricorso ai servizi sanitari, condotta con periodicità quinquennale su un campione rappresentativo dell’intera popolazione italiana, vengono rilevati l’indice di stato psicologico e l’indice di salute mentale attraverso lo strumento Sf12 (Short form health survey)55,56. Il confronto tra i dati del 2005 e quelli del 2013, con un disegno di studio pre-post, permette di stimare l’impatto che la crisi economico-finanziaria che ha inciso in Italia e nei paesi europei a partire dal 2008 ha avuto sulla salute mentale dei cittadini.

Nel 2013, l’indice di stato psicologico e mentale della popolazione adulta peggiora rispetto al 2005 (l’indice medio standardizzato si riduce di 0,7 punti). La diminuzione dell’indice di stato psicologico si rileva soprattutto tra i giovani fino a 34 anni (in particolare tra gli uomini), gli adulti di 45-54 anni e i residenti al Sud. Tra gli anziani, invece, l’indice di stato psicologico non mostra flessioni. Questi dati suggeriscono come la crisi economico-finanziaria abbia colpito prevalentemente la popolazione maschile attiva nel mercato del lavoro e come l’associazione con il peggiorato benessere psichico della popolazione sia verosimilmente mediato dallo status di disoccupazione. Infatti, nel 2005, il valore dell’indice di salute mentale era più alto, mediamente, di 1,6 punti (71,8 il punteggio controllato per età). Similmente all’indice di stato psicologico, l’indice si è ridotto soprattutto tra i giovani fino ai 34 anni (-2,7 punti), in misura maggiore tra i maschi e tra gli adulti di 45-54 anni (-2,6); si tratta di segmenti di popolazione maggiormente colpiti nel mondo del

55 Fonte: The World Health Organization. Regional Office for Europe. European Vaccine Action Plan 2015–2020.

lavoro dal periodo di congiuntura economica sfavorevole. Le condizioni di salute mentale della popolazione presentano un quadro fortemente disomo-geneo a livello territoriale, con un evidente svantaggio per le persone residenti nel Mezzogiorno57.

Figura 32. Indice di salute mentale per classe di età e sesso (punteggi medi), 2005 e 2013 Fonte: rielaborazione The European House – Ambrosetti su Istat 2015

6.5.3 La spesa sanitaria per servizi di salute mentale: la dimensione internazionale e il contesto italiano

I costi diretti e indiretti della malattia mentale, secondo le statistiche OECD, possono superare il 4% del Prodotto Interno Lordo (PIL). I costi indiretti inclu-dono le spese mediche, dovute a una maggiore necessità di assistenza sanitaria, e i costi per servizi sociosanitari come l’assistenza a lungo termine. La salute mentale inoltre può far lievitare il costo dei trattamenti per altre patologie, ad esempio la terapia del diabete è più costosa quando il paziente soffre anche di depressione e le persone con una salute mentale non buona hanno maggiori probabilità di soffrire anche di cancro e di malattie cardiovascola-ri58. Tra le malattie mentali, a livello globale, le demenze sono la seconda causa di disabilità tra la popolazione di età superiore ai 70 anni, con una stima di 44 milioni di persone affette da demenza in tutto il mondo. La demenza è destinata a diventare il 50% più comune nei paesi ad alto reddito e l’80% più comune nei paesi a basso e medio reddito entro il 2030. È la principale causa di più rapida crescita delle disabilità a livello mondiale e il costo per la società - già stimato in 645 miliardi di dollari USA - è destinato a crescere ulteriormente58.

A livello Italiano, per l’AIFA questi dati confermano la necessità di far fronte all’impatto di queste patologie non solo sulla salute e sulla qualità della vita della popolazione, ma anche sulla sostenibilità dei costi dell’assistenza, delle terapie farmacologiche e di supporto, anche in considerazione dei livelli an-cora troppo bassi di aderenza ai trattamenti che si registrano ad esempio in Italia58. Con riferimento alla depressione, diversi studi osservazionali condotti sul territorio italiano hanno dimostrato che la quota di pazienti che assumono antidepressivi in modo continuativo e appropriato è appena il 20%, mentre circa il 50% sospende il trattamento nei primi 3 mesi di terapia e oltre il 70% nei primi 6 mesi. Questo comporta una ridotta efficacia del trattamento farmacologico con conseguente aumento di complicanze, nonché un aggravio di spesa per il Servizio Sanitario Nazionale58.

57 Fonte: Istituto Nazionale di Statistica. Le Dimensioni della Salute in Italia. Determnanti sociali, politiche sanitarie e differenze territoriali. 2015. 58 Fonte: Quotidianosanita’ 2015.

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A. Posti di degenza in servizi di salute mentale nei paesi OECD (per 100.000 abitanti)

B. Personale infermieristico impiegato in servizi di salute mentale nei paesi OECD (per 100.000 abitanti)

6.5.4 Le politiche di salute mentale e le strategie di prevenzione

In linea con la definizione di salute dell’Organizzazione Mondiale della Sanità “stato di completo benessere fisico, psichico e sociale e non semplice assenza di malattia”, le organizzazioni internazionali hanno recentemente riconosciuto l’importanza di politiche sanitarie attente a migliorare la salute mentale dei singoli e della collettività. La 66esima Assemblea Mondiale della Sanità che riunisce i Ministri della Salute dei 194 Paesi Membri dell’Orga-nizzazione Mondiale della Sanità ha approvato in Maggio 2013 il piano globale Mental Health Action Plan 2013-2020. Il piano è basato su un approccio “per la Vita” alla salute mentale e stressa l’importanza della prevenzione in questo campo. In particolare, l’implementazione di strategie preventive in salute mentale è identificato nel Piano come un dei quattro obiettivi prioritari da perseguire59.

Obiettivi prioritari fissati nel Piano Globale per la Salute Mentale dell’OMS, 2013

Obiettivo #1. Rafforzare l’effettiva leadership e la governance per la salute mentale

Obiettivo #2. Fornire, a livello di comunità, servizi di salute mentale ed assistenza sociale completi, integrati e reattivi Obiettivo #3. Attuare strategie di promozione e prevenzione in salute mentale

Obiettivo #4. Rafforzare i sistemi informativi e la ricerca per la salute mentale

In Luglio 2015, con l’obiettivo di monitorare a livello globale il raggiungimento dei target stabiliti nel Piano, l’OMS ha pubblicato il Mental Health Atlas 2014. Come sottolineato nel documento, nonostante circa 1 persona su 10 soffra di disturbi mentali, solo l’1% della forza lavoro sanitaria globale lavora su queste tematiche. In Europa, secondo le stime dell’Atlante, il personale sanitario impiegato nel settore della salute mentale è 43,5 per 100.000 abi-tanti (media mondiale pari a 9/100.000). L’Atlante fornisce informazioni aggiornate sulla disponibilità dei servizi e sulle risorse a livello mondiale (tra cui gli stanziamenti finanziari, le risorse umane e le strutture specializzate)60.

59 Fonte: World Health Organization. Mental Health Action Plan 2013-2020. 60 Fonte: World Health Organization. Mental Health Atlas 2014, Geneva 2015.

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A. Programmi di prevenzione e promozione della salute Mentale nei Paesi dell’OMS per tipo di prevenzione

B. Distribuzione dei Programmi di Prevenzione nei Paesi dell’OMS per età

Figura 34. A-B Prevenzione nei Paesi dell’OMS - Fonte: rielaborazione The European House – Ambrosetti su dati OMS, 2015