LA SPESA SANITARIA IN PREVENZIONE IN ITALIA

6.2.1 Le stime italiane e il confronto internazionale

I dati OECD sulla spesa sanitaria sono stati oggetto di analisi nei Rapporti Meridiano Sanità 2013 e 2014 in cui si sottolineava la discrepanza tra le stime OECD di percentuale di spesa in prevenzione sul totale della spesa sanitaria rispetto ai dati reali forniti da AGENAS2. Infatti l’OECD collocava l’Italia all’ultimo posto tra i Paesi europei con lo 0,5% del totale della spesa sanitaria destinato alla prevenzione; questo a fronte del dato del 4,2% (2013) e 4,1% (2014) di AGENAS.

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L’interpretazione di questa discrepanza, come dettagliato nei Rapporti Meridiano Sanità precedenti, sta nel fatto che le statistiche OECD paragonano Pae-si con differenti Pae-sistemi sanitari e diverse modalità di finanziamento delle diverse attività: per i PaePae-si dove le iniziative preventive sono condotte nell’ambito dell’assistenza primaria, molte attività di prevenzione potrebbero non essere disgiunte e quindi ricadere sotto altre voci nel rendiconto presentato. Quest’ interpretazione era stata suffragata da Capobianco e Sassi dell’OECD che ribadiscono: “le modalità di raccolta dei dati di spesa sanitaria nell’ambito del «System of Health Accounts» sviluppato da OECD, OMS e Eurostat, non permettono di includere nella spesa per la prevenzione attività svolte in medicina generale, come in Italia o in Spagna, che quindi vengono incluse nelle spese per curative care”.

Ad oggi, complice la discussione sull’argomento tra massimi esperti di salute pubblica stimolata da Meridiano Sanità, le statistiche dell’OECD sono state aggiornate. Come risulta dalla Figura 1 l’OECD riporta per il 2013 una spesa in prevenzione per l’Italia del 2,9% sul totale della spesa sanitaria, collocan-dola al centro della classifica dei Paesi EU (Media UE 2,8%). Differente è il posizionamento dell’Italia se si considera la spesa in prevenzione a livello pro capite come indicato nelle figure seguenti.

Sempre secondo l’OECD ai primi posti si collocano Finlandia (5,9%), Paesi Passi e Belgio (3,2%). Tra i Paesi europei con la minor spesa percen-tuale in prevenzione ritroviamo Grecia (1,1%), Austria (1,9%) e Francia (2%). I dati al 2014 non sono disponibili dall’OECD per nessun paese europeo ad eccezione dell’Italia per la quale si riporta il dato di 2,85%, in linea con la stima dell’anno precedente. Dall’analisi dei dati OECD per l’Italia si registra un aumento percentuale del 12% rispetto al valore del 2000 (2,6% della spesa sanitaria destinato alla prevenzione). La differenza percentuale 2000-2013 riporta una riduzione della quote di spesa destinata alla prevenzione in Francia (-8,6%), Danimarca (-19,7%), Paesi Bassi (-40,8%) e un aumento – oltre all’Italia – in Austria (+20%) e Finlandia (+21%). Tuttavia, per i motivi sopraelencati, questi dati sono da interpretare con cautela.

Figura 1. Quota percentuale della spesa sanitaria destinata alla prevenzione nei Paesi UE-15 (dati di Regno Unito e Irlanda non disponibili), 2013 Fonte: rielaborazione The European House – Ambrosetti su dati OECD, 2015

Meno positivo è il dato dell’Italia nel confronto europeo se si considera il dato di spesa pro capite: con 67,4 euro di spesa pro capite l’Italia si colloca al nono posto.

Figura 2. Spesa pro capite in prevenzione nei Paesi UE-15 (dati di Regno Unito e Irlanda non disponibili), 2013 Fonte: rielaborazione The European House – Ambrosetti su dati OECD, 2015

Si rileva che il dato di OECD non corrisponda ancora perfettamente all’indicatore rilevato a livello nazionale dei dati AGENAS, per cui la quota della spesa sanitaria destinata alla prevenzione in Italia nel 2013 è stata pari a 4,9 miliardi di euro, pari al 4,19 % della spesa sanitaria totale.

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La figura 4 mostra la composizione della spesa sanitaria nazionale e la ripartizione della quota destinata all’assistenza collettiva in ambiente di vita e lavoro in 6 macro voci:

Servizio medico legale;

-

Igiene degli alimenti e della nutrizione;

-

Igiene e sanità pubblica;

-

Sanità pubblica veterinaria;

-

Attività di prevenzione rivolte alla persona;

-

Prevenzione e sicurezza negli ambienti di lavoro.

-

La voce preponderante all’interno della spesa sanitaria destinata all’assistenza sanitaria collettiva in ambiente di vita e lavoro è indubbiamente l’igiene e sanità pubblica che impegna un quarto delle risorse (25%). Molto importanti risultano anche le voci relative alla sanità pubblica veterinaria (23%) e l’attività di prevenzione rivolte alle persone (21%).

Figura 4. Ripartizione percentuale della spesa sanitaria nazionale per livello di assistenza sanitaria collettiva in ambiente di vita e di lavoro, 2013 Fonte: rielaborazione The European House – Ambrosetti su Agenas, 2015

Figura 5. Composizione della spesa in prevenzione in Italia (milioni di euro), 2006-2013 Fonte: rielaborazione The European House – Ambrosetti su Agenas, 2015

Figura 6. Spesa del livello di assistenza collettiva in ambiente di vita e di lavoro (milioni di euro), 2013 Fonte: rielaborazione The European House – Ambrosetti su Agenas, 2015

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Figura 7. Spesa pro capite del livello di assistenza collettiva in ambiente di vita e di lavoro (euro), 2013 Fonte: rielaborazione The European House – Ambrosetti su Agenas, 2015

6.2.2 Le declinazioni regionali

L’analisi della spesa in prevenzione a livello regionale conferma l’elevata variabilità: la spesa varia dal 2,7% della spesa sanitaria totale della Provincia Autonoma di Trento al 5,9% della Valle d’Aosta.

Come per l’anno 2012, anche nel 2013 permane una certa distanza con la soglia del 5% stabilita dal Patto della Salute. Solo tre Regioni si collocano al di sopra del 5% (Valle D’Aosta, Molise e Calabria) e 11 al di sopra della media nazionale.

Figura 8. Spesa per il primo livello di assistenza collettiva in ambiente di vita e lavoro nelle Regioni italiane (percentuale della spesa sanitaria nazionale), 2013 Fonte: rielaborazione The European House – Ambrosetti su Agenas, 2015

Le Regioni italiane differiscono sia per la quota di spesa sanitaria destinata alla prevenzione, sia per le politiche di allocazione della spesa tra le 6 macro-voci che compongono l’assistenza sanitaria in ambiente di vita e lavoro. Dieci Regioni Italiane investono in attività di prevenzione e sicurezza degli ambienti di lavoro una quota superiore alla media nazionale che si attesta al 12,3%: le Regioni che più investono in questa macro-voce sono Liguria (20,3%) e Toscana (27,5%).

La Valle D’Aosta, la Lombardia, l’Umbria, la Toscana, la Liguria, il Veneto, il Lazio, la Puglia e il Friuli Venezia Giulia, la Basilicata e la Sicilia, sebbene con intensità diversa in termini di valori assoluti, investono in attività di prevenzione destinate alla persona una quota superiore al 20%: su questa voce la Liguria alloca più del 42%.

Considerando le macro-aree geografiche non si osservano forti scostamenti fra Nord, Centro e Sud Italia: le scelte di allocazione appaiono sostanzial-mente allineate. Le uniche differenze ravvisabili riguardano la spesa per igiene e sanità pubblica e la sanità pubblica veterinaria, voci maggiorsostanzial-mente consistenti in termini percentuali nelle Regioni del Sud. Le Regioni del Nord presentano una struttura media di allocazione incentrata su tre macro-voci: igiene e sanità pubblica (22%), sanità pubblica veterinaria (23%) e le attività di prevenzione rivolte alle persone (24%). Infine, osservando complessiva-mente le scelte di allocazione delle risorse, si nota come le aree di “igiene e sanità pubblica” e “sanità pubblica veterinaria” siano quelle in cui le Regioni investono maggiormente.

Figura 9. Allocazione della spesa sanitaria destinata alla prevenzione e quota prevenzione/spesa sanitaria totale in alcune Regioni italiane Fonte: rielaborazione The European House – Ambrosetti su Agenas, 2015

6.2.3 Spesa e consumi dei vaccini in Italia

La spesa sanitaria pubblica per vaccini è allocata all’interno della voce relativa all’attività di prevenzione rivolta alle persone, che nel 2013 è stata pari a 1 miliardo di euro (nel 2012 era pari a 984 milioni di euro). Secondo l’ultimo Rapporto Osmed sull’uso dei farmaci in Italia, la spesa per vaccini in Italia nel 2014 è stata pari a 291 milioni di euro: poco meno del 30% della spesa per attività di prevenzione rivolte alle persone e in diminuzione del 10% rispetto all’anno precedente.

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Analizzando questi dati ne deriva che nel 2014 la spesa pro capite per vaccini è stata di 4,8 euro (era 5,4 per l’anno 2013). Un valore decisamente ridotto se si considera che la spesa pro capite per farmaci in Italia (già comunque relativamente bassa rispetto agli altri Paesi europei) è pari a 438 euro3. Dei 26,6 miliardi spesi complessivamente per farmaci nel 2014, circa il 15% sono stati impegnati per l’acquisto dei farmaci cardiovascolari (4 miliardi di euro, un valore inferiore di 900 milioni di euro all’intera spesa in prevenzione in Italia), di quelli neoplastici (14,6%), di quelli gastro-intestinali e metabolici (14,2%) e del sistema nervoso centrale (12,1%). L’incidenza dei vaccini, sul totale della spesa farmaceutica, è dell’1,1%.

Figura 10. Composizione della spesa farmaceutica totale italiana per classe terapeutica (dimensione = spesa pro capite), 2014 Fonte: rielaborazione The European House - Ambrosetti su dati Osmed, 2015

Analizzando in maggior dettaglio la spesa in vaccini emerge che la quota maggioritaria è impegnata da quelli pneumococcici (29%) e gli esavalenti (26%).

Figura 11. Composizione della spesa in vaccini (percentuale su totale), 2014 Fonte: rielaborazione The European House - Ambrosetti su dati Osmed, 2015

Figura 12. Vaccini: prescrizione per categoria terapeutica e per sostanza nel 2014 Fonte: rielaborazione The European House - Ambrosetti su Rapporto Osmed, 2015

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6.3 LA PREVENZIONE VACCINALE

6.3.1 L’efficacia della prevenzione vaccinale e il contesto internazionale4

Le evidenze scientifiche dimostrano che i vaccini sono, ad oggi, il più efficace degli interventi in campo medico mai scoperti dall’uomo5,6, secondi solo alla potabilizzazione delle acque in termini di riduzione della mortalità umana7 e in grado ancora oggi di evitare oltre 2,5 milioni di morti ogni anno8. I dati storici raccolti e analizzati dai Centers for Disease Control and Prevention (CDC), Agenzia Federale Americana per la Sanità Pubblica9 indicano che per 14 malattie infettive prevenibili con vaccini ci sono state riduzioni significative del numero di casi dopo pochi anni dall’inizio delle campagne vaccinali; per 11 di esse la riduzione è stata superiore al 90% e per due di esse del 100%. Anche i dati storici italiani – riportati dal Rapporto Meridiano Sanità già nel 201310 confermano lo stesso trend. Si tratta di crolli verticali di malattie a volte mortali o in grado di generare cronicizzazioni e complicanze gravi come tumori (epatite B), paralisi permanenti (poliomielite e tetano), malformazioni congenite (rosolia). E’ emblematico il caso dell’epatite B - offerta universalmente in Italia a partire dal 1991 e con il plauso dell’OMS - che ha permesso di evitare migliaia di casi di tumori del fegato ed epatiti croniche; malattie che, oggi, sono curabili con terapie molto costose. Gli studi di costo-efficacia sulle vaccinazioni - anche se non sempre di facile esecuzione - mostrano risultati unidirezionali. Un esempio viene offerto dalla vaccinazione antinfluenzale per la quale è stato calcolato che in Italia, vaccinando tutta la popolazione tra i 50 e i 64 anni, l’investimento massimo sarebbe di 76 milioni di euro con un risparmio per il SSN di 746 milioni di euro durante la stagione influenzale per attività di diagnosi, cura e ricoveri ospedalieri, con un rapporto costo/beneficio di 1 a 105.

A livello internazionale ed europeo, numerosi atti sono stati recentemente compiuti sia sul piano politico che tecnico per promuovere le politiche vacci-nali ed i programmi di immunizzazione. Il Global Vaccine Action Plan 2011-202011, approvato dai 194 Stati membri dell’Organizzazione Mondiale della Sanità nel maggio 2012, è una direttiva per prevenire milioni di morti entro il 2020 attraverso l’accesso più equo ai vaccini esistenti per le persone in tutte le comunità a livello globale. Tra gli obiettivi strategici c’è quello di aiutare individui e comunità a comprendere il valore dei vaccini e a considerare la vaccinazione come un diritto e una responsabilità.

La declinazione europea, più recente del Piano, è lo European Vaccine Action Plan 2015–202012, approvato all’unanimità durante la 64esima sessione del Comitato Regionale per l’Europa dell’OMS nel settembre 2014, in cui vengono definiti i 5 obiettivi strategici e i 7 goal (correlati dai rispettivi indicatori e targets) per arrivare “ad un’Europa libera da patologie prevenibili da vaccini, dove ciascun paese garantisca equo accesso a vaccini sicuri, di qualità, a buon mercato nonché a servizi vaccinali efficienti durante l’intero corso della vita”.

4 Fonte: Signorelli C. Vaccines: building on scientific excellence and dispelling fasle myths. Epidemiol Prev. 2015; 39: 198-201.

5 Fonte: Ward BJ. Vaccine adverse events in the new millennium: is there reason for concern? Bull World Health Organ.2000; 78(2):205-15.

6 Bonanni P, Boccalini S, Battista T, Conversano M. Vaccini, politiche e strategie vaccinali. Due casi modello: HPV e influenza stagionale. In: Fondazione Smith Kline. Rapporto Prevenzione 2013 - L’economia della prevenzione. Il Mulino, Roma, 2013.

7 Fonte: Plotkin SL, Plotkin SA. “A short history of vaccination,” In: Plotkin S, Orenstein W, Offit PA. Vaccines, 5th edition, Philadelphia: Saunders, 2008. 8 Fonte: World health statistics report 2008. Geneva, World Health Organization, 2008. ISBN: 978 92 4 0682740.

9 Fonte: Centers for Disease Control and Prevention. Epidemiology and Prevention of Vaccine-Preventable Diseases. Atkinson W, Wolfe S, Hamborsky J, eds. 12th ed., second printing. Washington DC: Public Health Foundation, 2012.

10 Fonte: Goad JA, Taitel MS, Fensterheim LE, Cannon AE. Vaccinations administered during off-clinic hours at a national community pharmacy: implications for increasing patient access and convenience. Ann Fam Med. 2013 Sep-Oct;11(5):429-36.

11 Fonte: World Health Organization. Global Vaccine Action Plan 2011-2020.

Figura 13. Vision, Goal e obiettivi del Nuovo Piano europeo dei vaccini 2015-2020 Fonte: rielaborazione The European House – Ambrosetti su Organizzazione Mondiale della Sanità 2014

6.3.2 La leadership italiana nelle politiche vaccinali internazionali ed europee

Negi ultimi due anni l’Italia ha rivestito un ruolo di leader nella promozione delle politiche vaccinali a livello internazionale ed europeo. Durante il semestre italiano di Presidenza del Consiglio dell’Unione Europea (1 Luglio-31 Dicembre 2014), il Consiglio Occupazione, politica sociale, salute e consumatori dell’Unione Europea (EPSCO) – con un decisivo impulso del Ministro della Salute Beatrice Lorenzin che lo ha presieduto - ha adottato in

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Dicembre 2014 un documento conclusivo (Council Conclusion) sulle vaccinazioni come efficace strumento di sanità pubblica13. Le conclusioni del Con-siglio costituiscono un passo decisivo verso il rafforzamento delle politiche europee di sanità pubblica; la risoluzione infatti ribadisce l’importanza delle politiche vaccinali nei paesi della UE e la necessità che l’approccio ad esse sia globale includendo aspetti formativi, apporti dei diversi stakeholder (tra cui università e comunità scientifiche), condivisione delle strategie col personale sanitario, trasparenza degli studi e introduzione di nuovi vaccini quando esistono solide evidenze scientifiche. Le conclusioni adottate dal Consiglio costituiscono un tassello fondamentale nella definizione dell’agenda sanitaria europea nonché un passaggio politico importante a supporto degli Stati Membri impegnati nell’implementazione di programmi di immunizzazione. Il Consiglio sollecita la Commissione Europea affinché: i) risorse sufficienti siano allocate alla ricerca in ambito vaccinale, ii) le competenze tecniche e scientifiche delle agenzie europee siano più accessibili agli Stati Membri e iii) la collaborazione tra l’Organizzazione Mondiale della Sanità, il Centro Europeo per la Prevenzione e il Controllo delle Malattie Infettive (ECDC) e gli Stati Membri venga rafforzata con il fine di diffondere le buone pratiche e migliorare i programmi vaccinali a livello europeo.

Sempre nel contesto della Presidenza del Consiglio, il Ministero della Salute Italiano e l’Associazione Italiana del Farmaco (AIFA) hanno organizzato a Roma il 3 Novembre 2014 la conferenza internazionale ‘The State of Health of Vaccination in the EU’14 cui hanno partecipato alti rappresentati del Centers for Disease Control and Prevention (CDC) e i rappresentanti del Dipartimento di Salute del Governo degli Stati Uniti, della Commissione Europea, dell’Europe-an Center for Disease Prevention dell’Europe-and Control (ECDC), dell’accademia, delle associazioni di pazienti, degli operatori sdell’Europe-anitari e dell’industria farmaceutica. Sono stati ribaditi i vantaggi dell’accesso gratuito ai vaccini, soprattutto per le fasce più fragili, della semplificazione burocratica, della firma del dissenso informato per i genitori che decidono di non vaccinare i propri figli e della promozione di iniziative finalizzate a incentivare l’accesso all’immunizzazione. In una visione internazionale ancora più ampia, in Settembre 2014 presso la Casa Bianca e alla presenza del Presidente Barak Obama per l’Italia è stata formalizzata la leadership mondiale del piano d’azione per l’immunizzazione dalla Global Health Security Agenda, promossa dagli Stati Uniti d’America, all’interno della quale il nostro Paese è stato designato capofila delle strategie vaccinali a livello mondiale per i prossimi cinque anni15.

L’impegno del Ministero della Salute e del Ministro in prima persona a sostegno delle politiche vaccinali si è esplicitato con decisione anche sul fronte nazionale, dove, tra le iniziative promosse, si menziona il convegno ‘La sanità in Italia, falsi miti e vere eccellenza’, svoltosi il 22 Aprile 2014 a Roma e inaugurato dal Ministro. Inteso come una giornata di confronto tra istituzioni, mondo scientifico, media e cittadini sulla potenza dei luoghi comuni in sanità a danno della salute, ampio spazio è stato dedicato al tema della vaccinazioni e alle evidenze scientifiche che sfatano il falso mito che le offerte vaccinali siano dettate da ragioni commerciali invece che da bisogni sanitari e sociali16.

6.3.3 Il crescente fenomeno della vaccine hesitancy: evidenze e strategie

Lo scetticismo nei confronti delle vaccinazioni - definito in inglese come Vaccine Hesitancy - è un fenomeno, che – in crescita negli ultimi anni – ha compromesso le coperture vaccinali in molti paesi ad alto reddito, inclusa l’Italia. Fattori alla base del crescente fenomeno della vaccine hesitancy sono la distorta percezione del rischio di eventi avversi ai vaccini, sostenuta dalla facilità con cui informazioni non supportate da evidenze scientifiche sono diffuse sul web ed amplificata dall’eco dei movimenti anti-vaccinatori. Il motto che i vaccini sono vittime del loro successo ha molte verità: dove i vaccini

13 Fonte: Conferenza Stato-Regioni. Accordo tra il Ministro della sanità e le Regioni e Province autonome di Trento e Bolzano sulle linee - guida concernenti la prevenzione, la diagnosi e l’assistenza in oncologia. Repertorio Atti n. 1179 dell’8 marzo 2001.

14 Fonte: talian Minisry of Health. The State of Health of Vaccination in the EU. Final report, 2014.

15 Fonte: Broeders M, Moss S, Nystrom L, Njor S, Jonsson H, Paap E, et al. The impact of mammographic screening on breast cancer mortality in Europe: a review of observational studies. J Med Screen. 2012;19 Suppl 1:14-25.

sono stati usati bene le malattie sono scomparse e le popolazioni perdono la percezione dei rischi reali.

La definizione di Vaccine Hesitancy comprende i concetti di indecisione, incertezza, ritardo, riluttanza alla pratica vaccinale. Riconoscendo la rilevanza che questo fenomeno ha nel raggiungimento degli obiettivi di salute prefissati, lo Strategic Advisory Group of Experts (SAGE) on Immunization dell’Organizzazione Mondiale della Sanità, nel 2012 ha creato un gruppo di lavoro specifico sul tema, guidato da un Segretariato congiunto Oms/Unicef. Il materiale prodotto è raccolto e pubblicato, ad agosto 2015, su un numero monografico della rivista Vaccine dedicato interamente all’esitazione vaccinale e intitolato “WHO Recommendations Regarding Vaccine Hesitancy”17. Il SAGE sottolinea che è urgente e necessario sviluppare sistemi istituzionali e competenze organizzative a livello locale, nazionale e globale al fine di identificare, monitorare e indirizzare proattivamente l’esitazione vaccinale, di rispondere tempestivamente ai movimenti anti-vaccinatori in caso di disinformazione o di potenziali eventi avversi. Un altro aspetto sottolineato dalla monografia è l’urgenza di condividere il più possibile, coinvolgendo il maggior numero di stakeholder nel processo decisionale sui programmi vaccinali e nel processo comunicativo relativo all’organizzazione e alla fornitura dei servizi vaccinali.

Le raccomandazioni finali del SAGE si concentrano in tre categorie principali: 1. capire i determinanti della Vaccine Hesitancy;

2. evidenziare gli aspetti organizzativi che facilitano l’adesione; 3. valutare gli strumenti necessari per contrastare questo fenomeno.

Il progetto internazionale di ricerca “The Vaccine Confidence Project” – finanziato dall’Organizzazione Mondiale della Sanità e dalla Bill & Melinda Gates Foundation ha in Febbraio 2015 pubblicato i risultati di analisi condotte sui determinanti della Vaccine Hesitancy a livello mondiale proponen-do un indice globale condiviso per misurare la fiducia nei confronti delle vaccinazioni, il “Global Vaccine Confidence Index”18.

6.3.4 Le coperture vaccinali in Italia a tre anni dal Piano Nazionale di Prevenzione Vaccinale 2012-14: bilancio e sfide future

Il Piano Nazionale della Prevenzione Vaccinale (PNPV) 2012-2014, è stato approvato con Intesa Stato-Regioni nella seduta del 22 febbraio 2012 e pubblicato nel supplemento ordinario della Gazzetta Ufficiale del 12 marzo 2012. Obiettivo del Piano era fornire uno strumento alle Regioni per armonizzare le strategie vaccinali in atto nel nostro Paese e garantire l’offerta attiva e gratuita delle vaccinazioni prioritarie per la popola-zione generale. A oltre tre anni e mezzo dall’uscita del PNPV 2012-14, un lavoro congiunto tra il Ministero della Salute e la Società Italiana di Igiene, Medicina Preventiva e Sanità Pubblica (SItI) presentato il 14 Ottobre 2015 al Congresso Nazionale SItI, ha raccolto ed analizzato i dati sulle coperture vaccinali in Italia e valutato l’attuazione del PNPV 2012-201419. Il lavoro ha analizzato i trend delle coperture vaccinali per le 14 vaccinazioni offerte attivamente a tutta la popolazione incluse nel Calendario Nazionale delle Vaccinazioni del PNPV 2012-2014. I dettagli sono riportati nelle figure 14-18; complessivamente dai dati emerge il calo delle coperture in quasi tutte le Regioni per le vaccinazioni dell’infanzia: per